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Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:
3. ANTECEDENTES PERSONALES Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes:
5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES 5.1. rea cognitiva: Padres: Cmo describen el carcter del nio, su manera de ser?
Cules considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a?
Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar:
Nio/a: Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser:
Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? Que edad te gustara tener?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? Puedes explicarme en qu se diferencia un nio de una nia?
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella:
5.2. rea afectiva: Padres: Qu cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a?
Cmo expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc.)?
Nio/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza:
Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente:
5.3. rea somtica: Padres: Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso:
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control de esfnteres:
Nio/a: Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca:
Cmo se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores?
Cules son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos?
5.5. rea conductual: Padres: Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y cmo actan ante las mismas (castigos y premios)?
Nio/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta ms del colegio y qu asignaturas se le dan mejor/peor y cmo se lleva o le parecen sus profesores:
Pedirle que nos cuente con qu actividades, juegos y personas se los pasa mejor:
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y televisin son sus preferidos y que les gusta de ellos:
Pedirle al nio que seleccione los juguetes que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).
Problemas socioeconmicos:
6. DIAGNOSTICO
Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)