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Un caso de infarto agudo de miocardio tratado con EMDR combinado con T.I.C.

1-Introduccin La enfermedad coronaria ateroesclertica es uno de los principales problemas de salud en el mundo occidental industrializado y el infarto agudo de miocardio (IAM) es una de sus ms graves manifestaciones. Se sabe que en los individuos afectados puede producir potencialmente la muerte,discapacidad total o parcial, prdida de das laborales, importantes gastos para el sistema de salud y un trauma psquico individual y familiar. En el momento actual el IAM es un importante foco de investigacin en todo el mundo, tanto en lo referido al diagnstico precoz como a su tratamiento integral y a su prevencin. [Revista Federal Argentina de Cardiologa, 2004]. Muchos profesionales de la salud afrontan en la actualidad la bsqueda de tratamientos adecuados e integrales a estas situaciones dramticas que ponen en peligro la vida. Actuar de manera rpida para evitar las consecuencias psquicas del trauma- pnico, depresin- se va convirtiendo en una apreciada medida curativa y preventiva. No existe en nuestro pas un registro sistemtico de psicoterapia en individuos con IAM realizadas inmediatamente despus de sufrir el acontecimiento traumtico. En consecuencia adopto una decisin estratgica basada en "mis intenciones y mis creencias" . En la eleccin de EMDR como mtodo convergen varios factores: 1- El reconocimiento como un tratamiento eficaz para el trastorno de estrs postraumtico por la Interrnacional Society for Traumatic Stress Studies, el Israel Nacional Council for Mental Health y el Northern Ireland Department of Health. 2- Estudios controlados randomizados que proveen apoyo emprico fuerte para su uso en una extensa gama de situaciones traumticas. 3- El conocimiento del mtodo por parte del mdico clnico derivador del caso. 4- Mi entrenamiento en el mtodo, teniendo especial cuidado en el "rigor" de su aplicacin, a travs de Protocolos y Procedimientos Estandarizados de EMDR, lo que me permite una evaluacin permanente de la marcha y de los resultados. 5- el Procesamiento Adaptativo de la Informacin, uno de los ejes centrales de EMDR, combinado con Tcnicas de Integracin Cerebral (T.I.C., "Ojo por vez"), me permite actuar de manera rpida y abreviar notablemente los tiempos de tratamiento. En el presente escrito ilustrar el trabajo con un paciente, cuyo tratamiento se extendi tan slo durante nueve sesiones. 2-Presentacin del caso

PABLO, 33 aos, casado, sin hijos. Ejecutivo exitoso; ingresa de urgencia al sanatorio especializado con diagnstico de infarto agudo de miocardio anterior extenso, cuadro muy grave. Los dos das previos tuvo dolor de brazos y piernas, molestia estomacal; la emergencia mdica constata electrocardiograma normal. En la maana del infarto sufre dolor punzante en pecho y brazos; sudoracin fra y vmitos por lo cual se lo traslada a un sanatorio general, donde se le detecta el cuadro por medio de electrocardiograma. Su traslado al sanatorio de la especialidad es inmediato. Su cardilogo clnico le explica estar sufriendo un infarto . Es sometido a una angioplasta coronaria primaria exitosa con colocacin de dos stents en arteria descendente anterior, unin de tercio proximal con tercio medio. Al quinto da " en el se hara el primer acercamiento psicoteraputico- se sospecha una complicacin ventricular y se lo opera de inmediato, ante la posibilidad del riesgo mortal. No se constata la perforacin. Sale de la ciruga, con una evolucin lenta, con severo dficit cardaco y pronstico malo. Mi primer contacto con l es en sala de terapia, al segundo da de estar operado. Durante su hospitalizacin programo tres encuentros. Dado de alta se contina el trabajo psicoteraputico en su domicilio-tres sesiones- hasta que tiene permiso para trasladarse al consultorio-tres sesionesRecibi antidepresivo, sertralina, desde el primer da del infarto. A los siete meses del incidente llama la atencin su excelente evolucin, con una mejora significativa de la capacidad cardaca. Est con buen nimo, asintomtico, con un peso ptimo, medicado cardiolgicamente; contina un pronstico malo a largo plazo. Tiene proyectos de vida: cambiar de actividad laboral y aparece el deseo de tener un hijo. 3- Diagnstico Estado de shock, con terror; variados sntomas de aumento de la activacin (arousal); malestar clnico significativo; sensacin de futuro desolador, incluida la idea de la muerte. 4-Plan de Tratamiento Su mdico clnico, apoyado por el cardilogo clnico, solicita un tratamiento para sacar a Pablo del shock. Ambos estn preocupados por el estado de shock y traumatizacin y la recurrente idea de muerte del paciente. Comunican a Pablo que es fundamental procesar este trauma para ayudar a su mejora global. Se destaca este punto, en funcin de las creencias compartidas por los profesionales intervinientes, lo que facilita la derivacin y la depositacin de confianza del paciente, con riesgo de muerte, extremadamente shokeado y con extremada reactividad fisiolgica. Sus clnicos coinciden en la urgencia del abordaje psicoteraputico, "para sacarlo del trauma, agilizar su externacin y mejorar su estado crtico"-segn sus palabras. El objetivo es: EFICACIA en un tiempo limitado (un mes), debido a un viaje prolongado de mi parte, imposible de postergar y al propsito de lograr

el desbloqueo y recuperacin de funciones "embotadas". En funcin de las evaluaciones realizadas sesin por sesin e inter-sesiones, el Plan se desarrolla de la siguiente forma: - Tres sesiones durante la hospitalizacin - Tres sesiones en su domicilio - Tres sesiones en consultorio 5- Proceso teraputico - Durante la hospitalizacin Primera entrevista- sesin Sin plan previo hasta contactarme con Pablo. Lo conozco en Unidad Coronaria al da siguiente de su operacin; me impacta su mirada de terror y de dolor profundo, su mano fra y cierto temblor, "involuntario" , segn aclara posteriormente. Utilizo el encuentro para establecer la relacin; es posible informarle brevemente sobre el objetivo. Luego de escuchar, pregunta: P : Se podr hacer algo? Yo no puedo hacer nada ac"salvo esperar"es muy grave" T : Haremos lo que podamos" Hablo en plural como forma de incluirme y espero, tratando de calmarme, ya que la angustia que me trasmite es muy intensa. Su respuesta es no verbal, luego de algunos segundos: busca mi mano, que est cerca de la de l, busca mi mirada y "se toma" de ella. Resuenan en m sus palabras "Yo no puedo hacer nada"" ante lo cual pregunto: T : Mientras tanto, usas algn recurso para pasar las horas aqu? P : escucho algo de msica y" ( no puede seguir hablando, se le llenan los ojos de lgrimas y aumenta su temblor.) En un momento en que cierra los ojos percibo que deja de temblar y su rostro imperceptiblemente se relaja, en especial su lado derecho. Agrega: P : Al cerrar los ojos estoy ms tranquilo, mi cuerpo se tranquiliza. Llevada por esta observacin decido probar con la CREACION DEL LUGAR SEGURO , tcnica que se emplea con ojos cerrados. Propongo la tcnica, explicando los beneficios de su uso, para intentar relajarse cuando sienta tensin. Pablo asiente con la cabeza, sin palabras, slo con miradas, sigue "agarrndose de mi mirada". Acepta probar. Utilizo slo 6 de los 8 pasos del ejercicio: Imagen / Emociones y sensaciones satisfactorias / Intensificacin / Movimiento de ojos, trayendo la imagen y la sensacin agradable en su cuerpo / Palabra clave / Auto-aplicacin. Prctica guiada y Auto Prctica no se utilizan porque implican traer a la mente algn malestar y en este momento trato de que logre instalar una "disociacin til". Me parece conveniente que el LUGAR SEGURO no se contamine con ningn material traumtico. Mi criterio es no activarlo ms de

lo que est para evitar que se desate una intensa emocin disruptiva. Durante la INSTALACION registro que al hacerme eco de su voz, con la Palabra clave, con un tono relajado y casi un susurro en su odo "estamos en Unidad Coronaria- se va dando un cambio qumico? en el cuerpo del paciente y en el mo (al comienzo el registro de mi ansiedad y de la suya en m es alto). Recuerdo experiencias de Instalacin con nios, en las que uso el eco con la voz y el movimiento. Luego de ensayar la auto-aplicacin, me retiro con deseos de volver a verlo. La despedida es con la mirada de Pablo "agarrada" a mi mirada. Me pregunta por el prximo encuentro y pide acordarlo. Al salir me pregunto: "Agarrado a la vida?. Es interesante destacar la forma en que Pablo, en Unidad Coronaria, se "agarra con su mirada a mis ojos" y que la "sensacin de cuerpo tranquilo" la siente cuando cierra los prpados, olvidndose del resto del cuerpo. Mirada como conexin, tal como ocurre en el trabajo con nios pequeos; necesidad de establecer una disociacin til como recurso para comenzar posteriormente a reprocesar e integrar adaptativamente la informacin "congelada". Segunda y Tercera Sesin Para no correr el riesgo de invalidar la alianza teraputica, evitando provocar un aumento inapropiado de disturbio, decido no comenzar directamente con el material traumtico. Su mdico clnico teme que no tenga recursos para soportar tanto dao, siendo adems tan joven. Estas entrevistas se destinan a buscar recursos, trabajando con varias Instalaciones Positivas antes de comenzar a procesar el material traumtico: Lugar Seguro, Visualizacin de recursos propios / Procedimiento de Relajacin. Pablo est en su habitacin. En reunin previa, sus mdicos manifiestan preocupacin porque el paciente est con mucha impaciencia, ansiedad y palpitaciones, pensando permanentemente en su problema y repitiendo que no sabe qu hacer para ayudar. Decido ayudar a Pablo a acceder a algunos recursos positivos, para facilitar el dominio de la situacin y de s. A partir del Lugar Seguro le solicito una Imagen como Solucin, para instalarla. T : "En qu te gustara pensar en lugar de estar pensando todo el tiempo en tu problema"? P : "Pienso que estoy ac dentro, se me acelera el corazn, como ahora "Estar sentado enfrente en la plaza, fuera del sanatorio, afuera, en un banco, tomando sol, aire y con una voz que me susurre"PACIENCIA" como me transmiti tu voz" en Coronaria"" Lo invito a traer esa imagen y repetir juntos susurrando esa palabra (como en el primer encuentro), que en verdad representa un recurso importante para lidiar con ese momento: "paciencia". Van apareciendo otros, que tambin se instalan con tapping: "coraje", "confianza" . Se contina con un Procedimiento de Relajacin. Logra calmarse, respira con mayor libertad y disminuyen las palpitaciones; estos cambios en su cuerpo le permiten visualizar un proceso de mejora interna, con algn

"autocontrol", que le otorga fortaleza. Este proceso es utilizado posteriormente como indicador favorable para comenzar con el abordaje del material traumtico. El material presentado en esta entrevista hace alusin a una situacin traumtica potenciada: su patologa cardaca a la que se agrega la hospitalizacin, en s misma traumtica, tal como aparece posteriormente en la terapia, con lo cual las Instalaciones Positivas tienden a producir un doble efecto y beneficio. Terapia ambulatoria en domicilio Se realizan seis sesiones , tres en su domicilio y las tres finales en el consultorio. Pablo es informado de que vamos a trabajar con ese nmero de sesiones, debido a mi viaje, estructurndose un plan en funcin de su "estado de shock" y del "tiempo como bien escaso" por parte de la terapeuta. Eleccin de la Tcnica: T.I.C. "Un ojo por vez" Todas las sesiones comienzan con una Preparacin: Relajacin / Lugar Seguro y finalizan de la misma manera, agregando msica de estimulacin Bilateral para maximizar la vivencia de autocontrol del paciente. Comienzo con T.I.C. "Un ojo por vez" por la presencia de shock, partiendo de la hiptesis de la existencia de shocks "atascados" en una porcin del campo visual, bloqueando la integracin del recuerdo traumtico. Primera sesin (domicilio) Lo invito a pensar en "la situacin en los peores momentos". Encuentra tres "peores momentos" a modo de fotos y los califica en funcin del impacto emocional. Se comienza por el primero. Se ejemplifica parte del material de la Primera sesin: Primer recuerdo, tipo foto : se aplica T.I.C.: "El silln, la foto del infarto". Observo que mueve piernas y brazos, como un temblor casi imperceptible, pero no tiene registro de eso ya que al preguntar si alguna sensacin fsica acompaa a la escena, contesta no tener ninguna en el momento. Es el mismo temblor observado en el primer contacto en Unidad Coronaria. Procedimiento Bsico: -al comparar el tema con ambos ojos llama la atencin SUD muy bajo 1/3 -al reprocesar se mantiene SUD =1/3, lo que conduce a Bsqueda de shock "Lo puede creer?" -es cuando aparecen sensaciones corporales, acidez, dolor en la herida, temor, cierre del pecho. Aumento de SUD =10/ 8 Procedimiento Avanzado: para detectar Nudos, Saltos, Stop.

-aparecen cambios en la fisiologa del paciente, se recurre a barrido y a Tcnicas Complementarias para lograr la integracin de ambos hemisferios. Es preciso hacer notar que el nivel de perturbacin registrado al comienzo es muy bajo en ambos ojos. La hiptesis es que est disociado por shock; decido trabajarlo hasta que los niveles de emocin y sensacin fsica aparezcan. Un nivel de SUD bajo de comienzo no necesariamente significa tener una perspectiva de "distancia" y una "orientacin hacia la solucin del problema". Indiscutiblemente en este caso indica shock Segunda y Tercera sesin (domicilio) Se contina con la Tcnica "Ojo por vez", con el 2 y 3 recuerdo, tipo foto, para integrar shock e identificar "nudos", "stops" y "saltos". En algunas ocasiones el masaje de stos se realiza en forma directa; en otras, deben ser "equilibrados" entre ambos ojos antes de poder ser abordados, debido a los sntomas abreactivos mencionados previamente. Es interesante destacar que al tratar de recordar los "peores momentos" slo tiene fotos , no logra relatarlos en secuencia: son los referidos a los momentos del infarto y posteriores, incluyendo la operacin de urgencia ( Foto 1 y 2,especialmente). Preguntado posteriormente comunica: -" Las fotos , tengo slo fotos, aparece la foto y despus me quedo en blanco, vaco de otra cosa; no hay palabras"no puedo pensar" Slo despus del desbloqueo y reprocesamiento del trauma el paciente puede convertir las fotos en un relato autobiogrfico. En la tercera sesin del tratamiento, casi al finalizar la misma comienza a darse cuenta de que lo que est trabajando es como una pelcula. De pronto exclama: "Ahora tengo una pelcula, veo todo en movimiento!". Agrega: "Siento alivio en el cuerpo". Existen estudios que avalan la relacin entre exposicin al trauma y dficit en la memoria explcita. Entre otros el de Thygesen, acerca de "Sobrevivientes de campos de concentracin en Dinamarca", 1970; el de Siegel, de 1999. El grado de estrs sufrido durante el evento traumtico suele daar la memoria, impidiendo que se almacene e ingrese informacin a la memoria explcita (producido por el funcionamiento de las hormonas de estrs que daaran el hipocampo); queda as bloqueada la capacidad de generar recuerdos verbalizados. A pesar del deterioro en la memoria explcita, el funcionamiento implcito seguira operando. En el caso de Pablo slo recuerda fotos , imgenes mentales, con muy bajo registro de malestar; sin embargo reacciona a determinadas situaciones sensoriales "olores, ruidos-, que pertenecen a la memoria implcita, con sensaciones fsicas de fuerte malestar. No puede verbalizar el recuerdo y colocarlo en un relato , no puede recuperar el recuerdo consciente ya que no se ha formado en la memoria explcita, falta la secuencia de los hechos y la referencia a s mismo. Fue en el trabajo posterior a las sesiones de desbloqueo y reprocesamiento que pudo "convertir las fotos en un relato autobiogrfico".

A continuacin se presentan las tres fotos , "recordadas" por Pablo antes del trabajo "Ojo por vez" y sus correspondientes relatos , posteriores al trabajo "Ojo por vez". Como fue mencionado previamente, luego de "masajear" nudos, saltos y stops logra la narracin, la " pelcula con movimientos ", acompaada de "alivio en el cuerpo" , segn sus propias palabras . No recupera el relato de manera inmediata despus del "masaje". Lo hace recin al finalizar la tercera sesin en su domicilio. Foto1- " El silln"El infarto"Dolor"Me muero"Terapia"Basta" -masaje de nudos, saltos y stopsRelato 1- -"El momento del infarto"Estaba en casa en este silln"estoy sentado ahora en el mismo silln y te lo puedo contar" Me quedaba sin fuerza, desesperacin, dolor insoportable, senta que iba a terminar mal"Llevame" le dije a Mara (su esposa), estoy"muy mal"me muero"gastritis, dolor"las seis y media de la maana"Lleg la emergencia, empiezo a vomitar"Me llevan a terapia"el mdico"ah s, quiero"basta" quiero que todo pare de una vez" Foto2- "Silla de ruedas, Coronaria de nuevo, las caras, las caras"Basta. Nada ms" -masaje de nudos, saltos y stopsRelato 2- "Es la vuelta a Coronaria de nuevo. Vuelta a empezar, ac me muero" Cuando deciden operarme, abrirme, al quinto da del stem, diagnstico incierto"poda ser una perforacin. Ya haba pasado de Coronaria a Sala comn, ya tena colocados los dos stems. Otra vez la muerte" Me hacen una ecografa"Me vuelven a Coronaria con urgencia. Momento horrible" estaban Mam y Pap, no estaba mi esposa en ese momento. Vienen mi cardilogo y el cirujano"algo no est bien, las caras"las caras"las caras"les veo las caras de que algo no anda nada bien. Me pongo nervioso. "Pedro no te vayas" (dice a su mdico). Caras de preocupacin"caras y ah tengo el momento grabado". Foto 3- "La mala imagen de la emergencia. Bronca porque ya tena dolor y no me internaron" . -masaje de nudos, saltos y stopsRelato 3- "La mala imagen de la emergencia"el electro estaba bien"pero yo tena dolor de brazo y pecho y no me llevaron a un sanatorio. Tengo dolor y mucha bronca"Tuve suerte porque me pas en Rosario. La noche anterior vena de viaje, solo en la ruta"Muy cansado ese da, cansancio fuerte en piernas y brazos"par una hora por el cansancio y luego segu manejando"muy cansado"" Cuando este proceso ocurre se cumple exactamente un mes de su IAM. . Terapia ambulatoria en consultorio El equipo mdico le otorga permiso para que se traslade al consultorio,

existiendo algunos indicadores de mejora de su estado general. Por ejemplo se lo observa ms tranquilo cuando tiene que exponerse a los sucesivos controles, en especial a varios Eco Doppler cardacos. Cuando le preguntan cmo hace para estar con una ansiedad "ms controlada", responde que utiliza su "Lugar Seguro" y a veces "el abrazo de la mariposa". Los utiliza como acompaantes con mucho xito. Al enterarme de esto le propongo que los implemente el primer da que salga de su casa, cuando venga por primera vez a sesin en mi consultorio. Me contesta que "ya lo haba pensado". A esta altura, tenemos tres sesiones para trabajar. Evidentemente son indicadores de la recuperacin progresiva de la fortaleza del s mismo, del sentido de agencia del yo, de la posibilidad de ir transformando la angustia traumtica en angustia seal. Sin embargo an no puede leer, salvo el ttulo de los diarios, no puede prestar atencin por mucho tiempo y no puede concentrarse. "Me di cuenta de esto hace unos pocos das, cuando quise ponerme a leer un libro, leo y por ah no me acuerdo lo que le"" Esto pone de manifiesto que la funcin adaptativa de la memoria est afectada: el trauma vivido ha desequilibrado el sistema de procesamiento adaptativo de la informacin. Implica que aprendizaje y memoria estn comprometidos. Se me plantea la pregunta de "cmo seguir y de qu forma" . Necesito eficiencia y eficacia, en funcin del tiempo restante. El uso de la tcnica previa, T.I.C. "Ojo por vez", con el "masaje" continuo fue posibilitando la reduccin de las reacciones fsicas y emocionales ante los aspectos ms perturbadores de lo sucedido: en este caso concreto transformando la foto en relato . Considero que Pablo est en condiciones de presentar una narrativa en algn orden cronolgico, de buscar el aspecto ms perturbador del recuerdo o "target", de hacer referencia a sus creencias negativas. Decido continuar con EMDR, aplicando Protocolo de Acontecimientos o Traumas Recientes (hechos ocurridos en no ms de tres meses). Hay que considerar que el trauma es reciente, tiene apenas un mes de historia. Para que exista un cambio tiene que ser registrado. Pablo necesitar apropiarse de su experiencia, incorporar este evento a su autobiografa. Es necesario otro proceso: del relato a la consolidacin e integracin de la memoria . Si bien lo que sigue puede resultar algo extenso, es necesaria una conceptualizacin para justificar la eleccin del Protocolo de Acontecimientos Recientes, apelando a los conceptos sobre la memoria, elemento central en la eficacia de la tarea teraputico. La base del trabajo con EMDR es la consideracin de los sistemas de memoria. La percepcin debe conectarse con el sistema de la memoria para darle sentido a las experiencias. Desde el punto de vista terico, los sistemas de memoria consensuados en la actualidad por los investigadores son dos: el sistema de la memoria implcita, no declarativa y el sistema de memoria explcita o declarativa.

El sistema de memoria implcita alude a un tipo de memoria que habitualmente no se acompaa de conciencia alguna; es la que se refiere a situaciones donde la informacin codificada durante un hecho particular es expresada posteriormente sin conciencia; opera de modo automtico ; sus resultados no son cognitivos y funciona independientemente del hipocampo. El conocimiento sin conciencia es un fenmeno comn y esta memoria no conciente influye sobre la percepcin, el juicio y la accin. El sistema de memoria explcita alude al contenido declarado; a la posibilidad de evocacin espontnea, de recordar una historia, corroborar detalles, poder referir los hechos a la autobiografa a travs de un sistema simblico. La memoria explcita incluye la memoria de trabajo , que es la capacidad de almacenar informacin visual o verbal mientras se desarrolla una tarea en la cual se usa esa informacin. Las dos formas de memoria explcita son la semntica (de hechos) y la episdica(autobiogrfica). El proceso de codificacin para las dos formas de memoria explcita requiere atencin focal conciente para activar el hipocampo. El proceso de consolidacin e integracin que reorganiza, condensa, agrupa, sintetiza, genera asociaciones, nuclea engramas lleva tiempo y est asociado con la etapa de los movimientos oculares rpidos (REM) del proceso del sueo [Winson, 1993, citado por De Pascale en Sistemas de memoria, 2004]. Segn palabras de Francine Shapiro, creadora del mtodo EMDR " es el sistema autobiogrfico el que nos interesa " [la negrita es ma]. "Nuestra meta es identificar los recuerdos antiguos que en vez de haber sido procesados hasta llegar a una resolucin adaptativa, se han congelado y se mantienen en un nivel de perturbacin disfuncional- debido a un trauma anterior- y ayudarlos a procesar adaptativamente hacia la salud mental. Un trauma causa una prdida de equilibrio en el Sistema de procesamiento adaptativo de la informacin y ste se bloquea. La perturbacin negativa se almacena en la memoria implcita con las emociones y sensaciones corporales, presentes en el momento del incidente; esa vieja experiencia al no ser procesada se activa en el presente con un disparador externo o interno bajo la forma de una sensacin o emocin que no tiene explicacin conciente". Contina Shapiro "hay que recordar que existe el sistema de memoria que se ocupa de la consolidacin e integracin y que tarda tiempo. Hay que asegurarse que el procesamiento se termine. Es a lo que apuntamos cuando enseamos el protocolo de eventos recientes, el aspecto de la consolidacin del procesamiento" [la negrita es ma]. Si el evento es reciente, en algn nivel no hubo an consolidacin. Aunque la persona pueda narrar el evento traumtico coherentemente, si se procesa slo una parte del recuerdo no se generaliza el resto del incidente. Por eso se le pide procesar primero la escena "ms caliente" y luego se procesan cronolgicamente todas las otras partes del incidente. Ocurren distintos procesos de consolidacin e integracin a lo largo de este trabajo. No se puede dar por sentado que el trabajo est hecho slo porque el paciente est contento al finalizar la sesin. Hay que darle tiempo a la memoria para consolidar en

una totalidad integrada, aproximadamente dos o tres meses.". El Protocolo de Acontecimientos Recientes consta de ocho pasos: Historia del suceso / Bsqueda del aspecto ms perturbador del evento o target / Resto de la narrativa en orden cronolgico / Visualizacin por parte del paciente de la secuencia completa con ojos cerrados, acompaada con tapping y reprocesamiento al aflorar perturbaciones. Se repite tantas veces como sea necesario hasta que toda la historia pueda ser pasada de principio a fin sin perturbacin / Idem con ojos abiertos / Instalacin de creencia positiva mientras visualiza el evento completo / Chequeo corporal / Procesar estmulos presentes si los hubiere /. Primera sesin (consultorio) Pablo llega al consultorio entre contento y temeroso. Es la primera vez que se aleja de su casa. Hace algunos chistes acerca de "La vida me da otra oportunidad"no puedo desperdiciarla"toqu con mi corazn a la muerte"no fue agradable"" Ya ha comenzado su terapia fsica y cuenta que no se agita cuando realiza la rehabilitacin. Ya conoce todos los detalles tcnicos de EMDR, y sabe de antemano cmo vamos a trabajar. Aplico el Protocolo de Acontecimientos Recientes, partiendo de la Historia del Suceso, suceso que Pablo ya puede "historiar". Es la primera vez que le solicito que visualice la secuencia completa con los ojos cerrados, mientras hago tapping. Anteriormente no hubiera podido por dos motivos: slo aparecan fotos, no haba pelcula y la activacin corporal tan intensa lo hubiera impedido- agitacin, ahogos, sudoracin fra, nuseas-. Al narrar la historia del suceso comenta que no hay un aspecto ms perturbador en su memoria, todos lo son. La creencia negativa que verbaliza es " Estoy en peligro de muerte". La cognicin positiva que deseara " Todo termin; ya estoy a salvo". Voy tomando nota, por separado, de cada aspecto de la narracin del suceso para trabajar cada uno como objetivo, con el protocolo estndar de EMDR, incluyendo la instalacin de cogniciones positivas en cada segmento. Presentar algunos fragmentos de la sesin para ejemplificar el movimiento de la secuencia total a cada aspecto de la narracin y la vuelta a la secuencia total, luego que cada aspecto es reprocesado. Se le solicita que "pase todo lo ocurrido por su mente como una pelcula, con los ojos cerrados; que se detenga cuando lo desee y si en algn momento aparece un pensamiento, emocin o sensacin fsica perturbadora, que se detenga, abra los ojos y lo comunique". Comienza la visualizacin con los ojos cerrados y en un momento los abre, su mirada profunda es de miedo (parecida a aquella con la que me recibi en Unidad Coronaria). Es el momento en que sufre el infarto. Tomamos como:

Imagen: "Yo sentado en el silln en casa en el momento de mayor dolor, sudando, ahogado, alrededor de las 6 de la maana"Me quiero arrancar el brazo" Creencia negativa: "Soy dbil" Cognicin positiva: "Hice lo mejor que pude" , con un puntaje de VOC: "2" Emocin: "Mucha angustia" Valor numrico de su nivel subjetivo de perturbacin: "10" Sensacin fsica: "Mucho dolor en el hombro y brazo izquierdo" (actual) Durante el reprocesamiento con tapping, casi siempre con los ojos abiertos, sus ojos se ponen brillosos, respira agitado; lo tranquilizo diciendo "eso ya pas, ahora ests ac conmigo"" (apuntando a la diferenciacin pasado-presente en un momento de fuerte abreaccin); se toca el hombro, brazo izquierdo, el corazn, tiene nuseas, temblor. Llora. Continuamos reprocesando cada una de las emociones y sensaciones que se van presentando y de pronto dice "Ya estoy en terapia"siento un calor suave, no tengo ms esos dolores tan feos, pero ahora me duele la frente, poco pero me duele y ac atrs, el occipital". Recurro al barrido, ya que considero que ste no es un recuerdo sino un dolor de cabeza de integracin. Cuando el dolor cede lo invito a que vuelva a "pasar la pelcula" y continuamos reprocesando y aplicando procedimiento estndar de EMDR cuando afloran perturbaciones. Van apareciendo en su memoria distintas escenas con sus emociones correspondientes: la angustia va dando paso a la lstima y a la tristeza; las creencias negativas del tipo "Soy perfecto", "Soy invulnerable", "Merezco morir" van cediendo y permitiendo que aparezcan otras: "Soy capaz de vivir fallado"; "Merezco vivir"; "Soy vulnerable" que contrariamente a lo esperado, lo tranquiliza, ya que lo hace vivenciarse como un ser humano que necesita protegerse y dejarse proteger. Las cogniciones se van instalando en cada segmento. Haber accedido a la creencia en su vulnerabilidad permite que el VoC aumente a 6. Es en este punto en el que decido hacer Cierre de Sesin Incompleta. Como an queda material sin procesar no solicito el Chequeo corporal, ya que no debe usarse hasta que el segmento final del suceso conservado en la memoria haya sido abordado y todos los objetivos hayan sido procesados. Propongo un ejercicio de relajacin buscando primero su lugar seguro , con msica de estimulacin bilateral y lo invito a una visualizacin. Ambos logramos relajarnos. Luego que Pablo se retira, recurro al abrazo de la mariposa y al auto-tapping. Segunda y Tercera sesin (consultorio) As va pasando la pelcula, una y otra vez visualizando la secuencia completa con los ojos cerrados y tapping y continuamos reprocesando cuando afloran perturbaciones. Al finalizar la segunda sesin me comenta que por primera vez pudo

ver una pelcula completa, prestando atencin y concentrndose. Su esposa le regal un libro que l le pidi y est leyendo. Considero que est logrando una mayor estabilizacin del proceso y que esto es un indicador de un inicio de consolidacin de la memoria. Cuidadosa y exhaustivamente en las estas dos sesiones restantes le solicito que repita la Historia del Suceso tantas veces como sea necesaria hasta lograr reducir al mximo los estmulos perturbadores, instalando creencias positivas y recursos que fortalecen su s mismo. A medida que va visualizando la secuencia completa, en este viaje en el que va adonde necesita ir, va focalizando en su propia red de memoria en la seguridad y confianza en s mismo y en sus mdicos. En la tercera y ltima sesin le solicito que visualice nuevamente la secuencia con los ojos cerrados. Como no manifiesta perturbaciones, le pido que haga correr la pelcula con los ojos abiertos, manteniendo en su mente la cognicin positiva que recuerda con mucha claridad: "Todo termin; ya estoy a salvo". Procedo a su instalacin. Concluimos con el Chequeo corporal. Le solicito que con los ojos cerrados se concentre en el incidente y en la creencia positiva y recorra todo su cuerpo mentalmente y que me diga si siente algo en algn lugar. Se toma su tiempo y con voz calma dice "Siento mi corazn latir y me da gusto, es como el aleteo de la mariposa, de sa que cuando me abraza o me abrazo" me tranquilizo". Realizo movimientos oculares para anclar esas sensaciones. Aunque no es necesario preguntar por el valor del nivel subjetivo de perturbacin, respetuosa del mtodo, lo hago: Sud=1. Tomo este dato de medicin para terminar esta ltima sesin con una sntesis del trabajo realizado juntos. 6- Sntesis del Plan y Proceso Teraputicos 1- Establecimiento del vnculo, Lugar Seguro, Instalacin de Recursos, Visualizaciones. Cuando el paciente logra darse cuenta y experimentar que tiene algn recurso para empezar a controlar su angustia y sus sensaciones fsicas con su Lugar Seguro y las Visualizaciones, - tres entrevistas durante su hospitalizacin- se implementa: 2- Tcnica "Ojo por vez", con tres escenas representando los "peores momentos". Al darse cambios en el patrn de respiracin, comienza a percibir sensaciones fsicas y emocionales: dolor fsico, transpiracin fra, nuseas, cierre del pecho, dificultad para respirar, parestesias, todos de manera atenuada. 3- Trabajo muy exhaustivo con la Tcnica "Ojo por vez", para integrar shock e identificar "nudos", "stops" y "saltos". En algunas ocasiones el masaje de stos se realiza en forma directa; en otras, deben ser "equilibrados" entre ambos ojos antes de poder ser abordados, debido a los sntomas abreactivos mencionados previamente. En determinados momentos de las sesiones se debe parar y recurrir al Barrido para resolver molestias fsicas, en especial nuseas, vmitos y

dolor en el pecho. Las Tcnicas Complementarias colaboran en todo el reprocesamiento. 4- En las tres sesiones con Tcnica "Ojo por vez" se procede con mucha lentitud y cuidado por la intensidad de las respuestas, a veces muy dramticas, al acceder al shock y a los atascamientos. Los puntos remanentes u ocultos van apareciendo en el exhaustivo y lento trabajo de exploracin del campo visual. 5- Cada sesin de hora y media de duracin, finaliza con Lugar Seguro y Msica de Estimulacin Bilateral. Cuando las "fotos" del suceso traumtico se van transformando en "relato", se introduce el mtodo EMDR. 6- EMDR, Protocolo de "Acontecimientos Recientes". En las tres sesiones en consultorio se procede con este Protocolo especial, con tapping. 7- Instalacin de Recursos, para modificar vivencias pasadas: permite fortalecer el autocontrol y aumentar la confianza en la recuperacin. Los recursos permiten afrontar la ansiedad ante la muerte. La instalacin de cogniciones positivas incentiva la seguridad y la confianza. 8- Trabajo muy cuidadoso por la intensidad de los recuerdos y de las reacciones. A medida que se aplica el Protocolo de Acontecimientos recientes a toda la Historia del Suceso, el relato se contina enriqueciendo con diferentes aspectos perturbadores que son sistemticamente desensibilizados y reprocesados. 7- Seguimiento La comunicacin con Pablo se restablece al retorno de mi viaje, luego de siete semanas. No necesit la va Internet que le ofrec al finalizar nuestro contrato de trabajo. Su conexin fue un saludo muy afectuoso para las fiestas. Han transcurrido siete meses de su IAM. Su estado es estable. Tiene una evolucin lenta, ya que el dao cardaco fue muy severo. Las reacciones fisiolgicas y psicolgicas relacionadas con el miedo, vividas durante el evento traumtico, se han extinguido: al comienzo del tratamiento las padeca siempre, an estando en situaciones de seguridad. Ha afrontado varias exposiciones en vivo con xito, relacionadas con sus controles mdicos y con el sanatorio donde estuvo internado, afirmando que la exposicin imaginaria practicada durante la terapia [historia del suceso] le permiti discriminar pasado y presente. Pesadillas, reexperimentacin de imgenes, respuesta de alarma e hipervigilancia, sntomas especficos del trastorno por estrs postraumtico no se han presentado. La sensacin de incontrolabilidad sobre su cuerpo y su vida fue dando paso a la recuperacin de su sentido de control. Est dispuesto a seguir luchando por su vida. Proyecta un cambio laboral y tener un hijo. En el seguimiento se han tomado en cuenta: a) presencia de conductas de miedo y/o evitacin (tpicas del trastorno de estrs postraumtico, conectado con los trastornos de ansiedad): pensamientos intrusivos, pesadillas, hiperactivacin psicofisiolgica; b) presencia de fenmenos disociativos, que pueden aparecen luego del primer mes de haber ocurrido el evento traumtico

(en este contexto se entiende disociacin como una forma de evitacin cognitiva, como una estrategia de afrontamiento ante una situacin de miedo extremo y de amenaza a la vida y, desde esta perspectiva, como una reaccin secundaria a la ansiedad). Las mencionadas conductas no se han presentado hasta el momento actual. 8- Conclusiones La eleccin de este caso intenta cumplir con un doble propsito: plantear la importancia del diseo de un plan teraputico partiendo de la conceptualizacin del caso en s mismo y mostrar la posibilidad de implementar EMDR combinado con Tcnicas de integracin cerebral cuando el paciente se encuentra en estado de shock y la comunicacin entre ambos hemisferios cerebrales queda bloqueada total o parcialmente. El primer propsito, sostenido especialmente en la teora del procesamiento de la informacin, conlleva la intencin de asegurar calidad y eficacia en la prctica clnica a travs de una construccin diagnstica clara, elaboracin de un plan a medida y evaluaciones continuas para que el proceso teraputico resulte rentable para todos los integrantes del sistema teraputico, tanto en trminos de costo-beneficio como de malestar-bienestar, teniendo siempre en cuenta que el tiempo funciona como un bien escaso. El segundo propsito muestra la posibilidad de combinar las Tcnicas de integracin cerebral con EMDR, en la medida en que exista una justificacin terico-clnica y se respete siempre la aplicacin rigurosa de ambos. En este caso de trauma reciente, frente al nivel de riesgo y de hiperactivacin fisiolgica del paciente, su equipo mdico consider necesaria la intervencin teraputica inmediata , la que se realiz en nueve sesiones, resultando beneficiosa segn el seguimiento clnico mdico-psicolgico posterior. Por ltimo, desde una perspectiva predictiva, hay que considerar siempre que tanto la evolucin de los sntomas como la remisin del problema depender de la existencia de un trastorno psicopatolgico previo, de la intensidad y gravedad de los estresores y del apoyo psicosocial recibido durante y despus del trauma. De all que una "formulacin clnica" adecuadamente construida se vuelva imprescindible en el trabajo teraputico eficiente y eficaz. Bibliografa -Alford, B.A. y Beck, A.T. (1997). The Integrative Power of Cognitive Therapy. New York: Guilford Press. -Baddeley, A.D. (1998). Memoria humana: teora y prctica. Madrid: McGraw-Hill. -Barnett Pearce,W. (1989). Communication and the Human Condition . Southern Illinois: University Press

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