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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Portada: Un grupo de personal tcnico en una instalacin de SPMP revisando equipos y realizando anotaciones.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

UNIDAD I FUNDAMENTOS Y RESPUESTA INICIAL

OBJETIVO ESPECFICO: Los supervisores de la SPMP valorarn y aplicarn el procedimiento de la investigacin de accidentes en las reas de trabajo mediante la metodologa establecida para evitar su repeticin y Valorarn la fase de la respuesta inicial en el procedimiento de la investigacin de accidentes, al identificar sus etapas de control.

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1 CONTENIDO TEMTICO
INTRODUCCIN I. FUNDAMENTOS Y RESPUESTA INICIAL 1.1 Mecanismo de Produccin de Accidentes 1.2 Impacto de las consecuencias de Accidentes 1.3 Respuesta Inicial 1.3.1 Tomar el control del lugar 1.3.2 Atencin mdica 1.3.3 Control de accidentes secundarios 1.3.4 Identificacin de fuentes de evidencias. 1.3.5 Inalterabilidad de las evidencias. 1.3.6 Determinacin del potencial de prdida. 1.3.7 Notificacin a la direccin. II. PLANEACIN DE LA INVESTIGACIN, RECOPILACIN Y MANTENIMIENTO DE DATOS 2.1 Integracin del Grupo de Investigacin 2.2 Equipos y herramientas para efectuar la Investigacin 2.3 Precauciones de seguridad durante la atencin de un accidente 2.4 Planificacin de las entrevistas 2.5 Fuentes de informacin III. TCNICA DE ANLISIS DE ACCIDENTES Y ELABORACIN DE INFORME FINAL

3.1 Tipos de contacto. 3.2 Determinacin de las causas inmediatas. 3.3 Determinacin de las causas bsicas. 3.4 Determinacin de las fallas en el Sistema Administrativo. 3

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3.5 Elaboracin del reporte final de la investigacin

3.6 Propsito del Informe. 3.7 Estructura del Informe de Investigacin.

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2 INTRODUCCION
Los accidentes significan sensibles prdidas. Mucho ms de lo que algunos piensan. Por eso, prevenir los accidentes laborales es rentable para todos. Su estudio debe ser una prctica fundamental en las operaciones de la SPMP. Para llevarse a cabo se necesita un plan o procedimiento en donde se requiere conocimiento, habilidad, participacin as como cooperacin de personal que labora en las instalaciones, especialmente entrenados en los conceptos y las tcnicas de investigacin de accidentes. El Reglamento de Seguridad e Higiene de Petrleos Mexicanos establece la prevencin de los accidentes, el cual regula actuaciones y responsabilidades de, directivos y trabajadores, el cual cumple con los requerimientos normativos a nivel nacional. La prevencin se exige en todos los niveles y en todos los trabajos. La prevencin tiene que afrontar toda clase de riesgos que pueden poner en peligro la calidad de vida laboral, del proceso productivo, del ambiente adems del producto acabado. Tiene que partir del convencimiento de la direccin y de su integracin en el conjunto de sus actividades como tambin decisiones en procesos, organizacin de trabajo como en la lnea jurdica. Foto: A

Los accidentes indican que algo se puede mejorar en la SPMP. Los accidentes suceden porque tienen unas causas naturales, que pueden investigarse, explicarse as como corregirse, no son fruto del azar o de la mala suerte. En este principio se basa toda la accin preventiva, orientada a eliminar los riesgos y evitar los accidentes. La prevencin no es un gasto, es una inversin. Actualmente, las acciones efectivas estn orientadas a contar con sistemas integrales de Seguridad Industrial, Proteccin Ambiental y Salud Ocupacional efectivos, que prevengan incidentes como tambin permitan contar con lugares de trabajo seguros, sanos y amigables con el ambiente. En este sentido, la Subdireccin de Perforacin y Mantenimiento de Pozos cuenta ya con un sistema de administracin en proceso de implantacin en el cual uno de los componentes lo conforma el Anlisis y Difusin de Incidentes y buenas prcticas. Como parte de este elemento, la investigacin de accidentes constituye una herramienta a travs de la cual se 5

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asegure la no repeticin de incidentes similares as como la correccin de las desviaciones a los sistemas administrativos. Evidentemente esto le da un lugar sobresaliente a la necesidad de contar con personal capaz de conducir la investigacin de incidentes en todas sus etapas de manera que los resultados obtenidos sean de utilidad para evitar eventos similares. Por supuesto que la adecuada capacitacin del personal que lleve a cabo las investigaciones es bsica para la correcta aplicacin y xito de las mismas. Por este motivo se desarroll este manual, a travs del cual se describen y explican los pasos que conforman la investigacin de un incidente o accidente, y que divide este proceso en cinco etapas: 1. la respuesta inicial ante el accidente, 2. Planeacin de la Investigacin, 3. Recopilacin y Mantenimiento de Datos, 4. Tcnica de Anlisis de Accidentes y 5. Reporte de resultados. Con esta informacin el personal tendr los elementos necesarios para participar en la investigacin de incidentes independientemente de su grado de complejidad y participar as, en mejorar las condiciones de trabajo en la SPMP y dar cumplimiento al Procedimiento para la Investigacin y Reporte de Incidentes clave: 200-23020-SI-205-0001

Foto: B

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3 OBJETIVO GENERAL
Los supervisores de la SPMP valorarn y aplicarn el procedimiento de la investigacin de accidentes en las reas de trabajo mediante la metodologa establecida para evitar su repeticin.

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I FUNDAMENTOS Y RESPUESTA INICIAL 1.1 Mecanismo de Produccin de Accidentes 1.2 Impacto de las consecuencias de Accidentes 1.3 Respuesta Inicial 1.3.1 Tomar el control del lugar 1.3.2 Atencin mdica 1.3.3 Control de accidentes secundarios 1.3.4 Identificacin de fuentes de evidencias. 1.3.5 Inalterabilidad de las evidencias. 1.3.6 Determinacin del potencial de prdida. 1.3.7 Notificacin a la direccin.

I FUNDAMENTOS

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La perforacin de pozos conlleva riesgos asociados a las operaciones que la componen, ya que se manejan diferentes tipos de energas donde tambin existe la posibilidad de contacto con los trabajadores. Las cargas pesadas, corriente elctrica de alto voltaje, movimiento de preventores y presiones elevadas que se encuentran en la perforacin, son ejemplos de los tipos de energa que se manejan en este proceso. Cuando estas se asocian a actividades tales como el manejo de tubera de grandes dimensiones, contacto con herramientas voluminosas, manejo y mantenimiento de maquinaria pesadas, entre otras, se puede dar cuenta del riesgo al que estn expuestos los trabajadores y por supuesto se entender el porque muchos de los accidentes terminan en prdidas graves. Por esta razn es indispensable el diseo e implementacin de controles que mantengan el riesgo en un nivel manejable. La Subdireccin de Perforacin y Mantenimiento de Pozos a travs del Sistema Integral de Administracin de la Seguridad y Proteccin Ambiental (SIASPA) que rige el aspecto de seguridad y ambiente, ha convertido en una prctica fundamental la investigacin de accidentes e incidentes como un medio a travs del cual se identifiquen y corrijan las causas que provocan los mismos.

Fotos: C

1.1 MECANISMO DE PRODUCCIN DE ACCIDENTES.

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Diferentes estudios, que incluyen los que ha realizado la SPMP, han demostrado que los accidentes ocurren en consecuencia a una multitud intercalada de eventos previos que no fueron atendidos ni controlados con oportunidad. La siguiente figura, conocida como la pirmide de los accidentes, muestra una relacin numrica tpica de sucesos que ocurren antes de que llegue a acontecer un accidente que implique una lesin severa, mayor o incluso una fatalidad.

1
Accidente
Lesin Menor

Lesin severa/ Fatalidad 10 30

Gravedad

Dao a la propiedad

Incidente

Casi Accidente

600

Causas inmediatas

Actos inseguros

Modelos de Causalidad de Prdidas. Durante los ltimos aos, se han presentado un sin nmero de modelos de causalidad de prdidas que han tratado de explicar la manera en que los accidentes se producen. Uno de los modelos ms actuales contiene los puntos clave que permiten comprender as como 10

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recordar los hechos realmente crticos de importancia para el control de la gran mayora de los accidentes y de los problemas de supervisin es el Modelo de Causalidad de Prdidas. Este considera que cuando existe una prdida, significa que las causas que la originaron se localizan en cuatro etapas previas. Estas etapas se relacionan secuencialmente, de manera que juntas expresan el mecanismo a travs del cual se producen los accidentes y por consecuencia las prdidas.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA


1. FALTA DE CONTROL Programas inadecuados Estndares inadecuados del programa Cumplimiento inadecuado de los estndares 2. CAUSAS BSICAS Factores personales Factores del trabajo 3. CAUSAS INMEDIATAS 4. INCIDENTE 5. PRDIDA

Actos y condiciones subestndares

Contacto con energa o substancia

Personas Propiedad proceso

En la grfica anterior se muestra que la produccin de accidentes se genera desde la falta de control hasta la ocurrencia del incidente o accidente y generacin de la prdida. La investigacin de estos se presentan de manera contraria, es decir, desde la prdida hasta establecer cuales fueron las faltas de control administrativos que la originaron. El tipo y grado de la prdida depende, en parte, de circunstancias y de las medidas que se tomen para minimizar la perdida en esta etapa de la secuencia, incluyen los cuidados oportunos y adecuados de atencin mdica, un rpido as como efectivo control del fuego, la oportuna reparacin del equipo e instalaciones daadas, la aplicacin eficiente de los planes de emergencia y de una efectiva rehabilitacin de las personas para reintegrarse al trabajo. Sin embargo, estas acciones son realizadas despus de presentarse el accidente o incidente, es decir, son acciones de poscontacto.

Contacto Este es el evento que podra causar o que causa la lesin o dao. Un accidente es el resultado del contacto con alguna fuente de energa en una proporcin que sobrepasa los lmites del cuerpo humano o de la estructura. El trmino energa incluye cualquiera 11

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de los tipos ya conocidos: energa mecnica, trmica, qumica, radioactiva, etc. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura. Para ilustrar esto, imagine que un tornero, de los talleres de servicios auxiliares a la perforacin (bosap), se le ha clavado una viruta en el ojo. Al investigar el caso se comprueba que no llevaba puestas las gafas de proteccin individual, pero la causa bsica est por descubrir y es fundamental investigar por qu no llevaba puestas las gafas. Podra ser por tratar de ganar tiempo, por que no estaba especificado que en aquel trabajo se utilizaran gafas (falta de normas de trabajo), porque las gafas fueran incmodas, etc.

Foto: D

Es imprescindible tratar de localizar y eliminar las causas bsicas de los accidentes, porque si solo se acta sobre las causas inmediatas, los accidentes volvern a producirse. Considerar el accidente en trminos de un contacto e intercambio de energa, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los medios de control. Es posible tomar medidas de control que modifiquen o disipen la energa, con el propsito de minimizar el dao que se produzca en el momento y punto de contacto. Los equipos de proteccin personal as como los resguardos de proteccin, corresponden a ejemplos comunes. Un zapato de seguridad no evita el contacto con un objeto que cae, pero puede absorber o desviar parte de la energa y as prevenir o minimizar el dao. Otras medidas de control en la etapa de contacto es la colocacin de guardas en reas donde existan bandas u objetos en movimiento como en el piso de la rotaria, o el instalar reguladores automticos en los motores para limitar su velocidad; el modificar una superficie peligrosa al redondear los bordes agudos, son formas que logran un lmite de capacidad crtica mucho mayor. Cuando se permite que existan condiciones subestndares, conocidas como inseguras, (tales como: mquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten los actos subestndares, o inseguros, (como en la limpieza de pisos con gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energa que daan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.

Causas Inmediatas Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justamente ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se les denominan "actos inseguros" (actitudes que podran dar paso a la ocurrencia de un 12

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accidente) y "condiciones inseguras" (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente).

Foto: E

En la actualidad se tiende a pensar de una manera ms profesional, que emplea los trminos de "actos subestndares" y "condiciones subestndares" (desviaciones a partir de un procedimiento aceptado). Esta lnea de pensamiento tiene ventajas claras: 1.- Relaciona las prcticas y las condiciones con un procedimiento, lo que permite una base para la medicin, la evaluacin y las correcciones; 2.- Disminuye, en cierto modo, el estigma acusador del concepto "acto inseguro"; y 3.- Aumenta el campo de inters, que se ampla, de un control de los "accidentes", a un control de las "perdidas", el cual incluye la seguridad, la calidad, la produccin y el control de costos. Un creciente nmero de lderes en seguridad, confirman los resultados de las investigaciones en control de calidad en donde el 80% de los errores que comete el personal, (actos inseguros/subestndares), son el resultado de factores sobre los cuales slo la supervisin puede ejercer un control. Este importante hallazgo, otorga una direccin completamente nueva de control al concepto, que se ha mantenido por largo tiempo respecto a que del 85% al 96% de los accidentes son el resultado de actos inseguros o fallas de las personas. Esta nueva manera de pensar, estimula a los mandos medios a reflexionar en la forma como el sistema administrativo puede influir sobre el comportamiento humano, en vez de destacar los actos inseguros de el personal. Es as como el concepto "subestndar" aparece como ms aceptable, til y profesional. Se ha demostrado que existe una condicin fsica subestndar por casi cada acto subestndar, como causa de los accidentes. Un gran nmero de estas condiciones conlleva un diseo ergonmico deficiente de mquinas, equipos y del ambiente laboral. Los supervisores de seguridad admiten que muchas de estas condiciones no podran ser fcilmente reconocidas por los integrantes del grupo de investigacin. Aquellos que se encargan de revisar los informes de investigacin, as como los ingenieros que se disean las maquinas y los lugares de trabajo, deberan estar conscientes de estos hechos. Foto: F

Es necesario el considerar estos actos y condiciones, slo como causas inmediatas o "sntomas" y proponerse a hacer un trabajo completo de diagnstico de los eventos que se manifiestan a travs de estos sntomas. Si se intenta nicamente 13

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tratar los sntomas, estos se repetirn una y otra vez. Es importante encontrar la respuesta a las siguientes preguntas: ...Por qu se produjo ese acto subestndar? ...Por qu apareci esa condicin subestndar? ...Qu falla en el sistema de administracin permiti ese acto o condicin subestndar? Si se investiga con rapidez las respuestas van a sealar el camino que se debe seguir para realizar un control ms efectivo. Si se desea resolver los problemas de funcionamiento en control de prdidas, es necesario trabajar en las causas bsicas u orgenes del problema. Causas Bsicas A menudo, se les denomina causas raz, reales, indirectas, subyacentes o contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas (los actos y condiciones subestndares), aparecen generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin. Las causas bsicas ayudan a explicar el por qu el personal comete actos subestndares. Por ejemplo: una persona no va a poder efectuar un procedimiento adecuado, como la preparacin de explosivos, sino se le ha enseado nunca antes como realizarlo. Del mismo modo, el operador de un equipo que requiere de un manejo preciso y especializado, no podr operarlo con eficiencia y seguridad, si no tiene la oportunidad de desarrollar esa habilidad a travs de una prctica guiada. Lo mismo es aplicable para mantener vigentes las destrezas y habilidades del trabajo por medio de una prctica frecuente. Qu equipo podr alguna vez ganar una competencia sin haberse sometidos a prcticas constantes? Tambin es lgico que se produzca una baja en la calidad del trabajo por lo que resulte en una prdida considerable, si se pone a una persona con vista defectuosa en un trabajo donde, el poseer una excelente visin es crtico para un desempeo eficiente. De manera similar, es muy poco probable el que a una persona a quien nunca se le ha explicado la importancia de su trabajo, se sienta motivada a sentir orgullo por su desempeo. Las causas bsicas tambin contribuyen a explicar el por qu existen condiciones subestndares: Si no existen procedimientos apropiados, si la supervisin no los hace cumplir, si se van a adquirir equipos as como materiales que no son convenientes que representan un riesgo, si el diseo de planos de equipos no son los adecuados., etc. As como se hace necesario contemplar dos categoras importantes de causas inmediatas (actos y condiciones subestndares), tambin es igualmente importante el considerar las causas. 14

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Falta De Control

Foto: G El control es una de las cuatro funciones esenciales de la supervisin: planificacin - organizacin - direccin y control. Estas funciones incumben a la labor que debe desempear cualquier mando medio como tcnico, supervisor o superintendente. Ya sea que se trate de la funcin de: supervisin, produccin calidad, ingeniera o seguridad, el supervisor, o director deber planear, organizar, dirigir y controlar para ser capaz de desempearse con efectividad. El personal que administra profesionalmente planifica como organiza el trabajo para satisfacer los procedimientos; gua a su grupo para cumplirlos, mide su propio desempeo as como el de los dems; evala los resultados tanto como las necesidades; felicita y corrige, en forma constructiva, el desempeo. Esto es control administrativo. Sin el, se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que originarn la prdida. Sin un control administrativo adecuado se da origen a la secuencia de causa - efecto y, a menos que se la pueda corregir a tiempo, va a conducir a accidentes. Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1)programas inadecuados, 2) procedimientos inadecuados del programa, y 3)cumplimiento inadecuado de los procedimientos. Programas Inadecuados - Un programa de seguridad y control puede ser inadecuado, debido a una limitada cantidad de actividades establecidas en ellos. Procedimientos Inadecuados del Programa - Una causa comn de confusin y de fracaso, lo constituyen los procedimientos formulados de manera poco especfica, poco clara y que no planteen un nivel de excelencia lo suficiente exigente. Cumplimiento Inadecuado de las Normas - Una razn comn para que se origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento de los procedimientos como de las normas establecidas. En efecto, la gran mayora de los mandos medios concuerdan en que esta razn simple y significativa, es la causa de los fracasos en el control de las prdidas derivadas de los accidentes. La aplicacin de correcciones a estas tres opciones ligadas a la falta de control, es una de las responsabilidades ms crtica de la supervisin. El desarrollo de un programa basado en procedimientos o normas adecuadas, es una funcin 15

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administrativa. El hacer prevalecer el cumplimiento de los procedimientos, es una funcin de la supervisn,

Elementos de un Sistema de Trabajo Los acontecimientos no deseados como los accidentes son resultado de una combinacin de causas que se producen bajo circunstancias precisas. No importa que tan complejo pueda ser un problema, siempre es posible prevenir o controlar las causas de las prdidas por accidentes. Dos cosas se pueden aseverar sin temor a equivocarse: 1. Los incidentes que afectan a la SPMP, son causados; no son producto del azar. 2. Las causas de las prdidas se pueden identificar y controlar. Existen cuatro elementos que conforman el Sistema de Trabajo, los cuales deben interrelacionarse o interactuar adecuadamente entre si para evitar accidentes que ocasionen prdidas. Estos cuatro elementos incluyen: (a) la gente, (b) los equipos, (c) los materiales, y (d) el ambiente. Se examinarn cada uno de estos subsistemas: GENTE - Este elemento contiene a los directivos, a los trabajadores, a los contratistas, a los clientes, a los visitantes, a los proveedores, es decir al elemento humano en general. La experiencia demuestra que el factor humano se ve involucrado, en un gran porcentaje, en las causas de los accidentes e incidentes. Sin embargo, el concepto "gente" no se refiere nicamente a los trabajadores que se ven envueltos en ellos, el factor "gente" incluye a los mandos medios y directores que establecen las polticas de la SPMP, los procedimientos, las prcticas, y los aspectos relacionados con el "clima laboral de la SPMP, los ingenieros y diseadores, aquellos que manejan los sistemas de mantenimiento preventivo. A los mandos medios y directores encargados de la seleccin, la contratacin y ubicacin del personal son responsables de la orientacin, la informacin, la instruccin, la motivacin, la direccin, la preparacin y el liderazgo de los trabajadores. Tal como se sealo antes, hay evidencias crecientes de que, al menos un 80% de los errores que comete el personal, se relacionan con aspectos en los cuales solo la supervisin puede tener ingeniera. Uno de los medios de control ms efectivo lo constituye el manejo del elemento "gente" y las "interacciones" de este factor con los otros elementos del sistema. Foto: H

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EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y mquinas con las que trabaja el personal, en forma directa o que se encuentran en el equipo: mquinas fijas, vehculos, aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de proteccin, utensilios personales, etc. Estos elementos, constituyen una fuente potencial de lesin. Ante esto, se hace indispensable por parte de la direccin esforzarse por crear un mejor diseo en las instalaciones de la SPMP, para que se adapten a las capacidades del personal, a su tamao, alcance, rango de movimiento, capacidades de percepcin, patrones de respuesta, limites de tensin, etc. En el pasado el no haber sido capaces de reconocer estas condiciones fsicas como "subestndares o no normadas", llev a que, por lo general, se clasificasen las causas de los Foto: I

accidentes como "actos inseguros". El objetivo de mayor importancia lo constituye el diseo del equipo para lograr que las "funciones de el personal" se tornen ms cmodas y, para evitar la confusin, la fatiga, la frustracin, la sobre carga, los errores y por lo tanto los accidentes. MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos qumicos y otras sustancias que usa el personal, con las cuales trabaja. Ellos corresponden a otra fuente importante de prdida derivada de los accidentes. Gran parte del dao a la propiedad se debe a los materiales que se derraman, corroen, incendian o que explotan. Este subelemento del sistema de trabajo ha adquirido mayor inters de parte de la direccin, y ha dado como resultado una mayor preocupacin por la salud ocupacional.

Foto: J

AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos existentes en las instalaciones de la SPMP: los equipos, pozos, talleres, etc. que rodean al personal, los materiales, las superficies sobre las cuales se encuentran las cosas o sobre las que se movilizan; los fluidos y el aire que rodea otros elementos; los riesgos qumicos tales como: rocos, vapores, gases, humos, polvos, etc.; los fenmenos climticos as como los atmosfricos; los riesgos biolgicos tales como: mohos,

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hongos, etc. ; Las condiciones fsicas como: luz, ruido, calor, fro, presin, la humedad y radiaciones. Este subelemento, representa el origen de las causas de un nmero siempre creciente de enfermedades tanto de condiciones relacionadas con la salud ocupacional como de accidentes, adems de otro tipo de prdidas tales como: ausentismo, productos y servicios de baja calidad, prdida de la productividad, etc. Por supuesto, se le debe prestar una atencin enorme a los posibles daos que tambin pueden crearse hacia la comunidad y sus entornos debido a la contaminacin del aire, agua y tierra. Estos cuatro subelementos pertenecientes al sistema total de la SPMP (Gente, Equipos, Materiales, Ambiente), constituyen las fuentes principales de causas que contribuyen a los accidentes tanto como a otros acontecimientos causantes de prdidas. Cuando se investiga un accidente, se debern considerar cuidadosamente, especialmente, cuando se desarrollan y ponen en prctica las medidas preventivas tal como correctivas. Una direccin eficiente debera ser capaz de controlar todo el sistema.

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El Concepto de las Causas Mltiples Es prcticamente imposible pensar que algn accidente sea originado por una sola causa, en realidad cuando se hace un anlisis metdico de un suceso de este tipo, siempre se encuentran varias causas La experiencia demuestra que un porcentaje alto de los accidentes implican, tanto actos subestndares como tambin condiciones subestndares. Estas son solo "sntomas". Tras los sntomas estn las "causas bsicas", los factores personales as como los factores del trabajo que dan lugar a los actos y condiciones subestndares. Incluso despus de descubrir todas estas causas, hay mucho ms por hacer. Por lo tanto, se deberan determinar cules fueron las deficiencias en el sistema administrativo que permitieron o causaron esos factores personales y del trabajo.

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1.2

IMPACTO DE LAS CONSECUENCIAS DE ACCIDENTES

Los accidentes independientemente del tipo de dao que produzcan cuestan mucho para la SPMP. Los costos debido a la lesin o enfermedad son solo una parte relativamente pequea del total. Tpicamente los costos ms altos son los menos visibles y estn relacionados con los daos ocurridos a la propiedad (costos no asegurados). Si bien es cierto que los costos relacionados con las lesiones, ubicados en la cima del iceberg, pueden repercutir significativamente en las utilidades, su importancia se ve empeada al compararlos con los que se grafican bajo la superficie y que se ven aumentados, por lo menos, de seis a cincuenta y tres veces ms. Cuando se que calculan las prdidas debidas a los accidentes, slo en trminos de lesiones as como en enfermedades ocupacionales, se encontrara tan slo 1/5 a 1/50 de los costos posibles de identificar. Ahorre tan slo un peso en evitar accidentes y usted encontrar un aumento en sus utilidades en un peso. La siguiente figura muestra la manera en que los accidentes repercuten en una organizacin.

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ICEBERG DE LOS COSTOS PRODUCIDOS POR LOS ACCIDENTES


$1.00
Dao a los edificios. Dao a equipo y a herramientas. Dao a los materiales. Interrupcin y retraso en la produccin. Gastos legales. Gasto de Equipo de emergencia.

$5 a $50 gastos por daos a la propiedad

$1 a 2 costos $1 a 2 costos miscelneos miscelneos

Tiempo de investigacin. Tiempo Extra. Retraso. Tiempo de trmites administrativos. Prdida de Prestigio.

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1.3 RESPUESTA INICIAL 1.3.1 Tomar el control del lugar. Cuando ocurre un accidente debe estar preparado para responder de manera prudente y detallada. El xito de una investigacin radica en gran medida en la cantidad y calidad de la informacin que se recabe tan pronto como este haya ocurrido. Mecanismo de Respuesta. Cmo se debe reaccionar inicialmente ante uno? La siguiente figura es una gua de las acciones que debe seguir ante la ocurrencia de un accidente; se dispone de siete pasos que conforman el ciclo de respuesta:

1. Tomar el control del lugar

2. Procurar la atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia

3. Controlar la posibilidad de accidentes secundarios

Respuesta Inicial
7. Notificar a los altos mandos 6.Investiga r para determinar el potencial de prdida 5. Evitar que las evidencias sean alteradas 4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos

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Es muy importante que cuando ocurra un accidente en el equipo o alguna otra instalacin perteneciente a la SPMP (talleres por ejemplo), los mandos medios tomen la autoridad para evitar el descontrol del personal que se encuentra en el rea. En las instalaciones de perforacin y reparacin de pozos, esta tarea normalmente debe desempearse a travs del supervisor de seguridad en coordinacin con la mxima autoridad de la instalacin. La reaccin que el personal tiene ante la ocurrencia de un suceso de esta naturaleza puede ser muy variada y en ocasiones una iniciativa de alguien mal direccionada puede afectar gravemente la situacin del momento o incluso la posibilidad de encontrar las causas en la posterior investigacin del accidente. Cmo se debe actuar como mando medio para tomar el control del lugar? A. Decdase a tomar el liderazgo, recuerde que usted es la autoridad tambin en materia de seguridad en ese sitio y por lo tanto el asunto le concierne completamente. B. Solicite la atencin de todo el personal, desaliente y no permita cualquier actividad precipitada que se intente llevar a cabo, que afecte o complique an ms la situacin. C. Adopte una actitud imparcial hacia el personal. No deben hacerse recriminaciones o reclamos a alguien por la ocurrencia del accidente, an y cuando parezca evidente su responsabilidad en el caso. D. Hable con autoridad y transmita calma, una vez que la consiga sobre el grupo entonces comience a dar las instrucciones. 1.3.2 Atencin mdica. La prioridad ser siempre la vida del personal. Poner atencin en los lesionados y proporcionarles los primeros auxilios es lo que hay que hacer antes de cualquier otra actividad. En los casos en que existan personas lesionadas, debe buscarse la aplicacin de los primeros auxilios tan pronto como sea posible, siempre y cuando exista personal calificado para ello. En caso de no existir nadie competente, no mueva a la vctima, delegue en alguien solicitar ayuda de emergencia. Foto: J

1.3.3 Control de accidentes secundarios. Cuando ocurre un accidente dentro de la instalacin, las barreras o controles de seguridad se debilitan y muchos de los riesgos que normalmente se encuentran bajo control dejan de estarlo. Riesgos de cadas, de cortaduras, intoxicacin o explosin, son algunos ejemplos de los riesgos a los que puede quedar expuesto el 23

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personal despus de ocurrido un accidentes. Por lo tanto, es indispensable asegurarse que los riesgos de accidentes adicionales estn totalmente controlados.

Foto: K

Cmo se logra esto? A. Es necesario hacer una evaluacin rpida de los peligros antes de hacer cualquier movimiento para atender la emergencia. B. Cuando sea clara la existencia de algn riesgo sin control, debe advertirse de inmediato a los trabajadores y evitar su acceso al rea mediante el uso de cinta barricada. C. En la medida de lo posible debe delegarse en una o dos personas de confianza el control de riesgos existentes con potencial de generar accidentes adicionales. 1.3.4 Identificacin de fuentes de evidencias. Cuando ocurre un accidente debe hacerse una investigacin en el futuro para determinar sus causas. Por lo tanto, se observarn, identificarn y valorarn todas las posibles fuentes de evidencias que sirvan como elementos para la investigacin del accidente. Los testigos materiales o piezas sueltas de equipos involucrados son parte de las fuentes de obtencin de evidencias. 1.3.5 Inalterabilidad de las evidencias. Es necesario que cuando ocurre un accidente el personal encargado de la investigacin se asegure que nadie va a mover las evidencias que pueden resultar esenciales para realizar la investigacin del accidente y determinar las causas que lo originaron. Para esto debe delimitarse de alguna manera el lugar del accidente para preservar las evidencias a travs del empleo de cualquiera de las alternativas de acordonamiento, etiquetado y sealizacin o la combinacin de estas. Una vez delimitado el lugar no permitir que se altere la escena del accidente, esto es, que se modifique la posicin de las evidencias o se alteren las mismas. Es recomendable tomar fotografas de la escena en diferentes ngulos, distancias y posiciones tan pronto como sea posible a fin de captar todos los detalles del suceso.

Foto: L

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1.3.6 Determinacin del potencial de prdida. El personal tcnico de la instalacin a travs del supervisor, debe hacer una evaluacin rpida de la gravedad del accidente y su potencial de prdida, se determina que tan factible es que este accidente se vuelva a presentar, esto servir para determinar el nivel de investigacin que se requiere y enviarlo a la divisin operativa que le corresponda. Recuerde que con base en esto se determinar el tiempo y los recursos que amerite la investigacin. 1.3.7 Notificacin a la direccin. La importancia de notificar a la direccin respecto a los hechos ocurridos, se debe a que a travs de ellos pueden canalizarse recursos o establecerse lneas de comunicacin importantes que faciliten la atencin o respuesta ante la emergencia. Foto: M

No todos los directivos deben ser enterados al mismo tiempo, hay que establecer prioridades segn concierna a cada puesto. De acuerdo al SIASPA, en el requisito 5.1.1.3 del Elemento 5, en caso de presentarse un incidente o accidente, se debe llenar el Formato de Reporte Preliminar de Incidentes y Accidentes y enviar a su rama operativa, al Coordinador del Grupo Multidisciplinario (SIPA o ASEC).

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UNIDAD II PLANEACION DE LA INVESTIGACION, RECOPILACION Y MANTENIMIENTO DE DATOS

OBJETIVO ESPECFICO: Los supervisores de la SPMP identificarn y describirn la estructura de la planeacin, recopilacin y mantenimiento mediante la ejemplificacin de la informacin.

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II. PLANEACION DE LA INVESTIGACION, RECOPILACION Y MANTENIMIENTO DE DATOS. 2.1 Integracin del Grupo de Investigacin 2.2 2.3 2.4 2.5 Equipos y herramientas para efectuar la Investigacin Precauciones de seguridad durante la atencin de un accidente Planificacin de las entrevistas Fuentes de informacin

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II. PLANEACION DE LA INVESTIGACION, RECOPILACION Y MANTENIMIENTO DE DATOS. 2.1 INTEGRACIN DEL GRUPO DE INVESTIGACIN Todos los accidentes son diferentes, las causas que los originan varan de uno a otro, por lo tanto la investigacin requiere siempre de la experiencia y la intervencin de personas de diferentes disciplinas. No se puede pensar que una sola pueda realizar un trabajo de investigacin en toda su profundidad, la mejor estrategia para investigar un accidente es aquella que comienza por Integrar un grupo de investigacin multidisciplinario. Quines deben integrar el grupo de investigacin? El equipo investigador debe integrarse por personal que genere un efecto sinrgico el cual permita aumentar la capacidad de anlisis del accidente. Aunque la formacin del equipo de investigacin puede variar de acuerdo al tipo y la magnitud del accidente, con frecuencia se incluye el personal que a continuacin se menciona: A. Los supervisores de seguridad de la instalacin, ya sean de ASEC o externos. B. El personal conocedor del proceso o la operacin bajo la que se suscit el accidente, como el ayudante de piso, el chango, el elctrico, el mecnico, etc. C. Personal de mandos medios de la Supervisin, quienes dan apoyo en coordinar las tareas de investigacin. D. Cuando el caso lo amerite y el procedimiento lo indique, personal de ASEC, especialistas en seguridad, etc. pueden actuar como asesores en la aplicacin de la tcnicas de anlisis de accidentes o ante situaciones que requieren de un conocimiento especial, por ejemplo: presencia de nuevos procesos, manejo de materiales peligrosos, etc.
ESPECIALISTA EN OPERACIONES Y DE REPARACION DE POZOS

RESPONSABLE DEL AREA DE ASEC

MANDOS MEDIOS

ESPECIALISTA EN SEGURIDAD DE ASEC

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Adems dentro del equipo de investigacin deben definirse ciertas responsabilidades entre sus integrantes de acuerdo al procedimiento y reporte de accidentes de la SPMP a fin de asegurar que esta se lleve de manera organizada, que se cuide el registro y ordenamiento completo de la informacin, la preservacin adecuada de las evidencias, etc. Por lo tanto se recomienda contar desde el principio con las siguientes designaciones: A. LDER: Es la persona involucrada con el nivel organizacional ms alto que asegura la efectividad de la investigacin. B. SECRETARIO: Es quien asegura el registro completo de la informacin que se va recabar y que se va analizar. C. ASESOR: Asegura que se cumpla la tcnica de investigacin y propone respuestas. D. EQUIPO: Estructurados segn poltica interna.

Foto: N

2.2 EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PARA EFECTUAR LA INVESTIGACIN. Como parte de una investigacin es necesario contar con equipo que sirva tanto para la obtencin de datos relevantes presentes en el lugar de los hechos, as como para controlar los riesgos en el lugar de trabajo una vez que ha ocurrido el accidente. Indiscutiblemente tener el equipo y saber usarlo es de enorme ayuda para el investigador, ya que entre ms datos se obtengan, ms sern las evidencias que permitan determinar hechos y encadenar las causas que originaron el accidente, para conservar informacin valiosa de evidencias que duran poco tiempo y que deben ser registradas cuanto antes. Esta informacin una vez perdida no se volver a obtener y puede ser clave para la investigacin. Contar con equipo es tambin bsico para ayudar a controlar los riesgos una vez que ha ocurrido el accidente, Por ejemplo, en las operaciones de perforacin de pozos, existen riesgos por la presencia de gases txicos y explosivos tales como el cido sulfhdrico y metano. Por lo tanto cuando se responda a un accidente deber tenerse a la mano un monitor personal de este tipo de gases para ayudar a verificar los riesgos en el lugar de los hechos.

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Un listado de equipo bsico para atender accidentes en el lugar de trabajo se compone de los siguientes elementos: Equipo de Investigacin Radio o telfono de comunicacin Detector de gas: oxgeno, gas sulfhdrico, dixido de azufre, monxido de carbono y un equipo remoto de muestreo, as como el equipo de calibracin Detector de atmsferas explosivas, as como el equipo de calibracin Lmparas para uso en atmsferas peligrosas Clase I, grupos C y D Bateras Monitor personal de gas sulfhdrico y alarma Cmara - rollo - bateras Tabla para escribir, libreta, marcadores indeleble, papel cuadricula Cinta mtrica y regla Equipo de proteccin personal y Equipo de primeros auxilios Cinta de alta visibilidad para formar barricadas Binoculares Espejos de extensin Gua de respuesta a emergencias de Norte Amrica (GRENA) Libro de referencia qumicas, libro de referencia para respiradores Maletn de equipo para toma de muestras: Traje Tyvek, guantes de hule, contenedores de muestra, etiquetas de identificacin, trapos para limpiar. Caja de herramientas. Ropa de algodn 2.3 PRECAUCIONES DE SEGURIDAD DURANTE LA ATENCIN DE UN ACCIDENTE. Como parte de la planeacin, el equipo investigador debe saber como actuar cuando tiene necesidad de presentarse en el sitio del accidente con prontitud para atender la emergencia. Evidentemente llegar a un sitio donde acaba de suscitarse un evento de esta naturaleza requiere precauciones especiales de seguridad como las siguientes: Al entrar al sitio: 1. Evale los peligros: Peligro de cadas y contacto con materiales no asegurados (semidesprendidos, estrellados, etc.) Peligros elctricos y de la maquinaria - bloqueo de energa Daos en la estructura En reas confinadas, contenido de oxigeno (19% - 23 %), monxido de carbono (cidos, custicos, flamables) Atmsferas explosivas Evale su propia proteccin: 30

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Use overoles para casos de fuego o zonas de riesgo de explosin. En escenas en donde existan qumicos, use guantes de nitrilo o neopreno, botas de PVC / neopreno Proteccin respiratoria. Determine el tipo de proteccin respiratoria: respiradores purificadores contra respiradores que suministran aire.

2.4 PLANIFICACIN DE LAS ENTREVISTAS Debe tenerse en mente que cuando ocurre un accidente tambin corresponde hacer una investigacin en el futuro para determinar sus causas. Debido a esto, se deben observar, identificar y valorar todas las posibles fuentes de evidencias que sirvan como elementos para la investigacin del accidente. Los testigos, los materiales o piezas sueltas de equipos involucrados son parte de las fuentes de obtencin de evidencias.

Foto: O

2.5 FUENTES DE INFORMACIN Como resultado de los accidentes se dispone normalmente de una gran cantidad de informacin. La tarea del investigador radica en encontrar esta informacin y concentrarse en lo que es realmente importante saber de ella. Cmo se puede lograr esto? Es necesario entender bien lo que paso, para lo cual examinar el lugar de los hechos, el ambiente que lo rodea y comprender la manera en que deben interactuar las personas, los equipos, los materiales y el ambiente al realizar sus actividades es el paso ms importante. Una vez que se tiene una visin general pero clara de cmo debieron hacerse las cosas, uno puede preguntarse Qu fue lo que fall? De esta manera usted estar en mejores posibilidades de obtener informacin para posteriormente ensamblar las piezas en el cuadro. De donde se obtiene la informacin? Existen distintas fuentes que deben ser consideradas para obtener la informacin que proporcione evidencias para la investigacin:

2.5.1 Informacin de campo. 31

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Se refiere a la informacin que se obtiene en el lugar de los hechos, puede estar integrada por las fotografas del accidente que se tomaron durante la respuesta inicial de diferentes ngulos, dibujos, croquis o diagramas hechos a mano, donde se indica la ubicacin de las personas que se vieron envueltas en el suceso, personal tcnico, as como de los equipos e instalaciones claves. Como parte de la informacin de campo se incluye tambin los exmenes a herramientas, equipos y materiales que se encontraban en uso al momento del accidente, se debe recordar que con frecuencia, las acciones de las personas son el resultado del uso de equipo inadecuado o en mal estado. 2.5.2 Informacin de entrevistas. La informacin que se obtiene de los testigos, es extremadamente valiosa, todo el personal involucrado directa o indirectamente en el accidente debe ser entrevistado. Existen testigos que son solamente oculares los cuales vieron el accidente o parte de l y por lo tanto pueden aportar informacin relevante, otros son los directamente afectados y otros ms los que no estuvieron presentes en el lugar de los hechos pero que cuentan con informacin muy til para esclarecer detalles dentro de la investigacin, personas que disearon las instalaciones, ordenaron materiales, entrenaron a los operadores, encargados de almacn, etc. son algunos ejemplos de testigos indirectamente involucrados. Se recomienda iniciar la entrevista a los testigos oculares y el personal afectado. Ellos son quienes pueden aportar la informacin ms detallada y apegada fielmente a lo que sucedi. Sin embargo tambin pueden ser los que olviden con mayor facilidad esta informacin si se deja pasar mucho tiempo (no ms de 48 horas) para entrevistarles. El tiempo que se tome en conseguir las entrevistas es clave, debe tomarse en cuenta que la verdad se distorsiona fcilmente con el tiempo. Qu se debe tomar en cuenta para realizar las entrevistas? Solicitar informacin a una persona a travs de entrevistas es algo muy delicado que requiere habilidad y tacto, especialmente cuando se trata de informacin relacionada con un accidente. La disponibilidad del personal para dar informacin y su memoria pueden verse afectadas por la manera en que se les interrogue. Existen ciertos criterios probados que se utilizan por los investigadores cuando van a realizar entrevistas con el personal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Entrevistar de manera individual. Entrevistar en un lugar apropiado. Hacer sentir cmodo al testigo. No influenciar la entrevista, obtener la versin de la persona. Realizar preguntas en el momento oportuno. Retroalimentar a la persona para confirmar la informacin. Tomar nota de manera natural y no forzada. Apoyar al testigo con evidencias visuales. 32

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9. Agradecer y hacer sentir aprecio al testigo. 10. Mantener contacto permanente. 2.5.3 Informacin de documentos. Las evidencias escritas incluyen todos los documentos relacionados con el accidente. Estos documentos que con frecuencia no se encuentran en el lugar de los hechos pueden proporcionar informacin muy valiosa respecto al origen de los actos o condiciones inseguras que originaron el accidente. De hecho las causas raz se asocian frecuentemente a la existencia o aplicacin de documentos escritos tales como: procedimientos, actas, programas y registros. De qu manera puede servir la informacin de los documentos escritos? Cmo se puede sacar provecho de esta informacin? Los documentos escritos son desarrollados por la direccin como parte del control sobre las actividades de la SPMP. Cuando se investiga un accidente se debe recordar que detrs de las acciones que lo causaron se encuentra la inadecuada o inexistente aplicacin de algn documento de referencia tal como una norma, un procedimiento o un programa de trabajo, por esto el equipo investigador esta obligado a revisar este tipo de informacin que lo pueden llevar a conocer causas ms profundas del accidente. Aunque existen muchas fuentes posibles de informacin, el equipo investigador debe tener la habilidad de no sobre documentarse. Mucha informacin puede resultar intil para la investigacin si no se hace un anlisis previo para precisar que es lo que realmente se necesita y solicitarlo. Los documentos que se revisan en este procedimiento de investigacin, incluyen los siguientes: 1. Registros de Capacitacin. Cuando el accidente ha sido provocado por incumplimiento de normas, reglas, instrucciones de trabajo o simplemente el haber aplicado equivocadamente un procedimiento, se debe revisar la documentacin para conocer si el trabajador ha recibido algn tipo de capacitacin o adiestramiento. 2. Registros de Mantenimiento. Algunas evidencias de la informacin recopilada pueden indicar que existi falla en algn equipo o dispositivo que conforman la maquinaria, cuando esto es as, los registros de mantenimiento se deben revisar para saber si la falla se haba detectado con anterioridad y si se haban hecho las reparaciones pertinentes. 3. Programas de trabajo. 33

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Cuando existe la sospecha de cansancio o fatiga en el trabajador y se observa que el personal desarrolla trabajos en tiempo extra que doblan turno o para sustituir puestos es importante revisar los programas de trabajo para averiguar si estos estn debidamente elaborados y si adems se cumplen. En ocasiones los accidentes pueden desencadenarse por realizar tareas riesgosas de manera simultnea. En las operaciones de perforacin de pozos este es un factor muy importante. 4. Procedimientos e instrucciones de trabajo. La razn de ser de un procedimiento es asegurar la ejecucin de una tarea siga ciertos pasos ordenadamente. Muchas veces la prctica y experiencia del personal que trabaja en campo convierte a los procedimientos en documentos obsoletos y hace que el personal los vea como un obstculo ms que una ayuda para realizar su trabajo. Sin embrago el no seguir los procedimientos hace que muchos detalles pequeos o grandes se omitan y esto puede dar origen a accidentes de gran magnitud. Puede darse el caso tambin de que los procedimientos estn mal elaborados o no actualizados, y esto tambin debe ser indagado por el investigador para determinar hasta donde la existencia o aplicacin de un procedimiento puede influenciar que suceda el accidente. 2.5.4 Otros documentos La investigacin puede tomar direcciones tan profundas que requieran de informacin muy especfica de la SPMP e incluso de carcter confidencial tal como criterios de ascenso de personal, exmenes de ascenso, criterios de contratacin de compaas, dictmenes de contratacin, planos de diseo, registros histricos del proceso, registro histrico de fallas, cambios, reportes de anlisis, anlisis de riesgos, etc. El investigador debe identificar los documentos que ser necesario revisar de acuerdo al rumbo que tome la investigacin del accidente. As los que se consideren necesarios de acuerdo al procedimiento de investigacin de la SPMP. 2.5.5 Otras fuentes de informacin. Existen fuentes externas de informacin que pueden ser de enorme ayuda para la investigacin. En ocasiones la informacin que se obtiene internamente resulta limitada e insuficiente o por circunstancias especiales fluye muy lentamente y esto no permite avanzar en la deduccin as como en el establecimiento de hechos. Cuando esto ocurre es necesario recurrir a otras instancias que proporcione esa informacin que hace falta para avanzar en la investigacin. Por supuesto que para solicitar informacin de estas instancias deber seguir los requerimientos institucionales de la SPMP. Algunos ejemplos de estas fuentes externas de informacin pueden ser las siguientes: 34

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1. Servicios mdicos de urgencia. Durante el proceso de atencin del accidentado se genera informacin que puede ser muy provechosa para el investigador. Debe recordarse que todo el personal que participa en el proceso de atencin al lesionado tambin pasa a formar parte de la lista de testigos que pueden ser entrevistados. Los datos registrados por los paramdicos correspondientes al momento de revisar al lesionado y durante su traslado as como el reporte elaborado al momento de ponerlo en manos de un mdico son evidencias que pueden apoyar bastante la determinacin de hechos. Por ejemplo un reporte mdico que especifique el lugar y profundidad de la lesin puede ayudar enormemente a confirmar o a cuestionar la informacin que se obtiene de alguna entrevista y en su caso reorientar la investigacin. Puede ser que el entrevistado haya alterado parte de la informacin que proporcion con fines de evadir responsabilidad o cubrir a algn miembro de su equipo de trabajo u otra razn desconocida, sin embargo cuando se tienen datos mdicos sustentados, estos pueden servir como elementos del rompecabezas para determinar la veracidad de alguna informacin recopilada. 2. Ministerio pblico. La informacin generada por los agentes del ministerio pblico puede ser como en el caso anterior muy til, los agentes que se presentan al lugar del accidente hacen un levantamiento y solicitan la declaracin de los involucrados. Estos registros contienen indicaciones que sirven para cotejar con la informacin recabada de las entrevistas y determinar al igual que en el caso anterior la veracidad de la informacin. La intervencin del Ministerio Pblico se limita cuando existe un accidente fatal en las instalaciones de la SPMP. Cuando el accidente es de graves consecuencias e involucra una fatalidad, existen otros elementos de mayor importancia todava, tal es el caso del informe mdico legal que es donde el mdico forense da a conocer oficialmente las causas de la muerte del trabajador. Este informe puede resultar clave en los casos en que la informacin sea extremadamente limitada e incluso no existan testigos presnciales y toda la informacin provenga de testigos oculares. 3. Fuentes periodsticas. Los peridicos locales tambin puede ser una fuente de informacin, sin embargo debe considerarse con reservas debido a que las versiones pueden estar alteradas o mal dirigidas. En la prctica todas las fuentes de informacin posibles pueden ser de utilidad, la clave radica en la habilidad del investigador para discernir que informacin de toda la que existe es vers y darle un sentido realista a la investigacin.

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UNIDAD III TCNICA DE ANLISIS DE ACCIDENTES Y ELABORACIN DE INFORME FINAL

OBJETIVO ESPECFICO: Los supervisores identificarn y demostrarn su capacidad para interpretar los niveles de la tcnica de investigacin de accidentes mediante la identificacin y el ejemplo de casos prcticos y aplicarn los conocimientos adquiridos del procedimiento de investigacin de accidentes mediante la formulacin prctica de un reporte final.

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III. Tcnica de anlisis de accidentes y Elaboracin de Informe Final 3.1 Tipos de contacto. 3.2 Determinacin de las causas inmediatas. 3.3 Determinacin de las causas bsicas. 3.4 Determinacin de las fallas en el Sistema Administrativo. 3.5 Elaboracin del reporte final de la investigacin.

3.5.1 Propsito del Informe. 3.5.2 Estructura del Informe de Investigacin.

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III.

TCNICA DE ANLISIS DE ACCIDENTES._________________________________

Una vez que el grupo de investigacin ha logrado reunir toda la informacin necesaria respecto al accidente, el siguiente paso consiste en aplicar una tcnica que permita analizar la informacin recabada. La tcnica de anlisis de accidentes es una herramienta que permite ordenar y clasificar la informacin mediante una metodologa especfica para poder definir lneas de investigacin y determinar las causas del accidente. Existen diferentes tcnicas de anlisis que se pueden emplear, todas son valiosas y buscan el mismo fin, determinar las causas, la diferencia radica en la complejidad de cada una y por consiguiente en el tiempo de aplicacin. Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas Esta es una de las tcnicas ms actuales de anlisis de accidentes, la cual es utilizada en la SPMP, se basa en principio en considerar que un accidente da como resultado una prdida para la organizacin ligada con dao al personal, al proceso o a la instalacin. Esta tcnica tambin establece que detrs de un accidente existen diversas causas que se pueden clasificar en distintos niveles de profundidad y su aplicacin prctica se puede resumir en los siguientes pasos: 3.1 TIPOS DE CONTACTO. Una vez identificadas las prdidas, haga un listado de cada una de ellas colocndolas una en cada columna. Identifique como ocurri el accidente con base en sus evidencias recolectadas hasta ese momento y enseguida dirjase al diagrama de anlisis de causas ubicndose en el bloque denominado Tipos de contacto. Una vez ah, elija la opcin que le corresponda segn el siguiente listado: A continuacin se ofrecen los tipos ms comunes de transferencia de energa, de acuerdo a un listado proporcionado por el American Standard Accident Clasification Code (Cdigo Americano de Clasificacin Estndar de los Accidentes ANSI Z16.2 Rev. 1962, 1969)

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TIPOS DE CONTACTO Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con) Golpeado por (objeto en movimiento) Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el cuerpo) Cada al mismo nivel (resbalar, caer y volcarse) Atrapado por (puntos filosos o cortantes) Atrapado en (agarrado, colgado) Atrapado entre (aplastado o amputado) Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, sustancias custicas, sustancias txicas, ruido) Sobretensin / sobreesfuerzo/sobrecarga.

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3.2 DETERMINACIN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS. Comience a determinar las causas inmediatas o directas del accidente. Las causas inmediatas se refieren a los actos y condiciones subestndares que hayan provocado el accidente. Ubquese en el bloque denominado Causas Inmediatas y a cada tipo de contacto determinado en el punto anterior asciele las causas inmediatas que lo originaron. Para guiarse utilice el listado siguiente:

ACTOS SUBESTANDARES
Operar los equipos sin autorizacin Desobedecer las advertencias Olvidarse de colocar los seguros Conducir a velocidades inadecuadas Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad Emplear equipo defectuoso

CONDICIONES SUBESTANDARES
Protecciones y resguardos inadecuados Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes Herramientas-equipos o materiales defectuosos Espacios limitados para desenvolverse Sistema de advertencia insuficiente

Riesgo de incendio y explosin No usar adecuadamente el equipo de proteccin personal Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo Cargar de manera incorrecta Exposicin al ruido Levantar de manera incorrecta Exposicin a las radiaciones Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea Exposicin a altas o bajas temperaturas Realizar mantenimiento a equipos en operacin Iluminacin deficiente o excesiva Hacer bromas Trabajar la influencia del alcohol y/u otras drogas Ventilacin insuficiente

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Las causas inmediatas son las ms evidentes y una investigacin hasta este nivel de causas no es suficiente y por el contrario puede concluir y sealar culpables. Por lo tanto es necesario seguir adelante.

3.3 DETERMINACIN DE LAS CAUSAS BSICAS. Con las causas inmediatas determinadas, el siguiente paso consistir en profundizar al siguiente nivel de causas. Usted deber preguntarse Porqu ocurrieron cada una de estas? En otras palabras usted deber preguntarse dos cosas: 1. Por qu se cometieron los actos subestndares que originaron el accidente? 2. Porqu existan esas condiciones subestndares al momento del accidente? La respuesta a cada una de estas preguntas debe darse con base en los avances de su investigacin. Las evidencias que usted ha recabado y la determinacin de nuevos eventos apoyados por hechos darn respuestas al grupo investigador. Asocie a cada causa inmediata las causas bsicas que le correspondan. De la misma manera que en el caso anterior, use el listado que a continuacin se presenta. Recuerde que debe seleccionar las causas a factores personales y a factores de trabajo.

FACTORES PERSONALES
Capacidad inadecuada fsica/fisiolgica mental/sicolgica falta de conocimientos falta de habilidad tensin fsica/fisiolgica mental/sicolgica motivacin inadecuada

FACTORES DE TRABAJO
Liderazgo o supervisin inadecuada ingeniera inadecuada adquisiciones inadecuadas mantenimiento inadecuado herramientas-equiposmateriales inadecuadas procedimientos de trabajo inadecuados abuso o mal uso uso y desgaste

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3.4 DETERMINACIN DE LAS FALLAS EN EL SISTEMA ADMINISTRATIVO. En el Sistema de Administracin de la SPMP, analice cada una de las causas bsicas halladas e identifique a que elemento del Sistema de Administracin se relacionan. Determine las fallas del Sistema basndose en los siguientes criterios: Programas inadecuados Procedimientos inadecuados del programa Cumplimiento inadecuado de los procedimientos. Con el propsito de hacer ms clara la tcnica de anlisis se presenta el siguiente ejemplo. EJEMPLO DE APLICACIN

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE: En un equipo de perforacin, un ATP, al intentar mover dos tramos de tubera de 3 pulgadas de dimetro IF de 15.5 lbs/pi de 9.5 metros de largo, con gasa de cable de acero de 9/16 pulgadas, del muelle a la rampa de tuberas con ayuda de una gra, la carga se suelta y golpea en la cabeza a uno de los ayudantes de gruero, producindole lesiones severas en la cabeza y posteriormente la muerte. Determinacin del Tipo de prdidas Los tipos de prdidas resultantes de este accidente se determinaron despus de haber revisado la informacin preliminar y confirmar en campo las consecuencias del accidente. Las prdidas identificadas fueron las siguientes: 1. Prdida humana- Muerte del trabajador 2. Daos al equipo- Barandal de la escalera de ascenso al muelle de tubera roto. 3. Daos al proceso- Interrupcin de la operacin. Con la finalidad de ejemplificar el anlisis del accidente se analizar la prdida humana. Determinacin del tipo de contacto que origin la prdida Una vez determinadas las prdidas la pregunta es Cmo ocurri el accidente? Qu fue exactamente lo que paso? Aunque la determinacin del tipo de contacto puede en ocasiones resultar obvio, algunas veces la escasez de testigos o la dificultad de contactarlos hace difcil confirmar lo que paso. En este accidente hubo necesidad de corroborar las versiones preliminares mediante visitas de campo y entrevistas con 42

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los testigos del accidente. Esto proporcion evidencias que a juicio de los investigadores resultaron contundentes para determinar el tipo de contacto.

Evidencias principales: 1. Durante una visita al lugar del accidente se encontr en el tubo que se solt de la carga al momento de la maniobra contena vestigios visibles del plstico color azul del casco que portaba el trabajador accidentado. Estos vestigios coincidan claramente con los rasgos del golpe encontrados en el casco. 2. El operador de la gra describi la manera en que el accidente haba ocurrido y confirm la versin de que el trabajador haba sido golpeado por uno de los tubos que conformaban la carga en la cabeza. Con estas evidencias se determin que el trabajador haba sido golpeado por un tubo en la cabeza. Este tipo de contacto se encuentra dentro del diagrama de anlisis de causas (DAC) en el bloque denominado Tipos de Contacto, y este debe ser el punto de partida para el anlisis de causas. ANLISIS DE CAUSAS. Determinacin de causas Inmediatas. Para realizar el anlisis de causas del ejemplo anterior, se debe revisar el anlisis de causas el cual proporciona las lneas de investigacin a seguir para determinar las causas inmediatas del accidente. La tcnica de anlisis sistemtico de causas, establece que cuando el tipo de contacto es golpeado por, las causas inmediatas o directas asociadas pueden ser las siguientes: ACTOS SUBESTNDARES Manejo de equipo sin autorizacin No sealar o advertir Falla en asegurar adecuadamente Manejo a velocidad inadecuada Hacer inoperables o eliminar los instrumentos de seguridad Uso de equipo defectuoso o en forma incorrecta No usar el E.P.P. Almacenamiento inadecuado Instalar carga de manera incorrecta Levantamiento inadecuado Adoptar una posicin inadecuada 43

Cuales de estos actos realmente intervinieron en el accidente?

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Mantenimiento de equipo en operacin Bromas Bajo influencia de alcohol y/o drogas Uso inapropiado de equipo No seguir procedimientos CONDICIONES SUBESTNDARES

Protecciones y resguardos inadecuados Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes Herramientas, equipos o materiales defectuosos Espacio limitado para desenvolverse Sistemas de advertencia insuficientes Orden y Limpieza deficientes

Cuales de estas condiciones realmente intervinieron en el accidente?

Para responder a esta pregunta, se debe hacer un anlisis de las evidencias recolectadas y aplicar un juicio por parte de los investigadores respecto a cuales de las causas inmediatas intervinieron en el accidente. Para este caso los investigadores determinaron que cuatro de las causas inmediatas enlistadas arriba dieron origen al accidente y que tuvieron que ver con actos subestndares. Actos subestndares: 1. No sealar o advertir.- El operador de la gra inici la maniobra sin esperar a que el ayudante de gruero se retirara del radio de accin de la carga 2. Manejo de equipo sin autorizacin.- El operador de la gra inici la maniobra sin haber recibido una autorizacin oficial de parte del tcnico quien es la autoridad mxima de la instalacin. 3. Uso inapropiado de equipo.- El personal de piso no utiliz el malacate neumtico (Ronco) con tapn de levante para mover la tubera. En su lugar decidi ordenar el empleo de una gra de 60 toneladas, para realizar la maniobra. 4. Levantamiento inadecuado.- Los ayudantes de gruero instalaron la carga con una sola eslinga para levantar dos tubos al mismo tiempo. Identificacin de las causas bsicas La determinacin de causas bsicas sigue exactamente el mismo proceso que en el caso anterior, solamente que ahora en el diagrama se debe ubicar en el bloque denominado Causas Bsicas y por cada causa inmediata habr que determinar las causas bsicas que lo hayan originado. Se deben contemplar tanto los factores personales como los de trabajo tal como lo indica el diagrama. Observe que en este nivel, el rbol de causas se ampliar 44

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enormemente. Por lo tanto para fines de ejemplo se desglosar las causas bsicas para la primera causa inmediata solamente.

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DIAGRAMA PARCIAL DE CAUSAS BASICAS

Causa Inmediata 1 No sealar o advertir.- No se hizo ninguna advertencia de seguridad al realizar la maniobra.

Causa Bsica 1 Falta de Conocimiento de los trabajadores involucrados en la maniobra.


No existen registros de Capacitacin formal de ninguno de los tres trabajadores involucrados en el accidente.

Causa Bsica 2 Falta supervisin liderazgo en trabajo. de y el

Causa Bsica 3 Falta procedimientos trabajo. de de

No existe programa de supervisin de seguridad de las actividades de la SPMP.

No existen procedimientos, instrucciones de trabajo o algn procedimiento basados en mtodos seguros de operacin.

No existe poltica escrita de seguridad que sirva como referencia para ejercer supervisin en el trabajo. No se ha hecho una evaluacin de la exposicin a prdidas de este tipo de maniobras y no se le ha dado a conocer a los supervisores.

Observe que hasta aqu, las fallas identificadas corresponden al personal que realizaba las maniobras en las instalaciones de perforacin de pozos. La pregunta ahora es Cmo identifico las fallas en el Sistema de Control Administrativo? Para dar una respuesta bien fundamentada debe hacerse otra pregunta Quin regula la seguridad de los servicios de la empresa contratista? Evidentemente, PEMEX es responsable de hacer esto, por lo tanto debe dirigirse al Sistema de 46

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Administracin de la Seguridad de PEMEX, denominado SIASPA y proceder como sigue:

1. Identificar cual o cuales de los elementos del Sistema de Administracin no funcionaron. 2. Determinar si estos elementos contienen las actividades necesarias que permitan detectar las causas bsicas del accidente. 3. Si las actividades ya existen, determinar si existen procedimientos en los cuales se apoyen estas actividades y si estos son adecuados. 4. Si las actividades y los procedimientos ya existen, entonces se debe preguntar Porqu no se cumplieron? Para fines de este ejemplo, se investigacin que podra seguir: ver solamente la lnea de

1. Considerar que el SIASPA contiene un elemento denominado Control de Contratistas, este establece la necesidad de regular a las empresas contratistas a travs de los siguientes subelementos: Seleccin y contratacin de contratistas. Supervisin interna de Contratistas en la Instalacin Control del producto o servicio.

2. El siguiente paso deber ser Cul de estos subelementos y requisitos o actividades de cada uno fallan? 3. Existen procedimientos adecuados que apoyan a cada uno de estos requisitos? 4. Por qu no se cumplieron?

A partir de los resultados de su investigacin se est en posicin de emitir acciones correctivas o recomendaciones. Como ejemplo se presentan las siguientes:

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ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS.


Para la empresa Contratista 1. La empresa debe establecer un programa formal de capacitacin y adiestramiento tcnico y de seguridad a sus empleados relacionados con la ejecucin de sus trabajos y que est certificado o avalado por entidades reconocidas. Esto debe aplicarse a todos los trabajadores involucrados en maniobras de movimiento e izajes de cargas a la brevedad posible. 2.- La empresa debe desarrollar un Manual de Polticas y de Procedimientos, en el que se establezcan los procedimientos de trabajo de todas las actividades que involucran movimiento e izaje de cargas. Este deber servir para tomar decisiones en cuanto al alcance y responsabilidad de sus actividades. 3.- La empresa debe establecer un sistema de supervisin y evaluacin de las actividades que realiza su personal en campo que incluya la aplicacin de las polticas y procedimientos desarrollados por la empresa. Este sistema debe contener los formatos de registro de las actividades de supervisin que se lleven a cabo. 4.- La SPMP debe efectuar un estudio de anlisis de riesgos de todas las operaciones que se efectan con gras en campo y que estn incluidas en el servicio, con la finalidad de tener los elementos para establecer lmites de seguridad de sus actividades. Para PEMEX Perforacin y Mantenimiento de Pozos 1.- PEMEX debe realizar una evaluacin del nivel de implantacin del elemento No. 6 del SIASPA denominado Control de Contratistas, con especial atencin en el subelemento 6.6.2.2 llamado Supervisin interna de contratistas en la instalacin y especficamente sobre los requisitos 6.2.2.6 al 6.2.3.6 que establecen la necesidad de tener un programa de supervisin a contratistas y proveedores sobre los requisitos previamente establecidos en el contrato, as como el de ejecutar dicho programa y tomar acciones correctivas en base a los resultados detectados. La evaluacin puede tomar como referencia las evidencias establecidas en el SIASPA para cada uno de los requisitos ya mencionados.

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3.5 ELABORACIN DEL REPORTE FINAL DE LA INVESTIGACIN 3.5.1 Propsito del Informe Un informe de investigacin es el documento donde se concentra toda la informacin relacionada a esta, debe cumplir con el propsito de comunicar, por lo tanto debe ser concreto y muy claro. La informacin que se incorpora en un informe debe pensarse en funcin de quien lo va a recibir. Cuando esta dirigida a los mandos medios o a directores, la informacin debe ser muy puntual as como definida. Debe recordarse que los miembros de la direccin son quienes tienen la responsabilidad y la autoridad para decidir dar solucin a las causas que originaron el accidente, por lo cual es bsico darles a conocer muy claramente los problemas y las soluciones propuestas. Incluir demasiada informacin o profundizar en detalles relacionados con la manera de hacer la investigacin resultar tedioso para la direccin por lo que opacar el verdadero propsito de la investigacin que es implementar acciones que eviten la repeticin del suceso. De acuerdo al procedimiento para la investigacin y reporte de incidentes, las secciones recomendadas como parte de un informe de investigacin son las siguientes: 3.5.2 Estructura del reporte de incidentes El procedimiento de investigacin y reporte de incidentes establece ya una estructura para el contenido del reporte, la cual se muestra a continuacin. PORTADA.- Contener nombre, rea del incidente, fecha y adscripcin del centro de trabajo y Divisin correspondiente de SPMP. ANTECEDENTES.- Mencionar cronolgicamente las actividades del equipo o instalacin que apoyen a la descripcin del incidente. RELATO DEL INCIDENTE.- Con base a hechos describir como ocurri el incidente, anotar las actividades, hora, sitio y lesiones o daos ocurridos. DAOS PERSONALES, MATERIALES Y ECOLGICOS.- Describir hasta donde sean posibles los daos que ocasion el incidente. EVIDENCIAS.- Son observaciones consideradas por el equipo investigador como verdaderas las cuales se deben apoyar en hechos. APLICACIN DE LA TCNICA DE ANLISIS. Elaborar diagramas de Causas, de comn de acuerdo del equipo investigador. HIPOTESIS.- De acuerdo a la Causa Raz determinada en la investigacin elaborar la o las Hiptesis de una manera lgica de las evidencias encontradas. 49

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CONCLUSIONES.- Del diagrama de Causas, determinar las causas que originaron el incidente. ACCIONES CORRECTIVAS.- Se debern dividir entre Administrativas y Operativas, e indicar el responsable de su cumplimiento, de ser posible el responsable directo o encargado del departamento, as como el plazo en das para llevar a cabo las acciones. NOMBRE Y FIRMAS.-De los integrantes del Equipo Investigador. ANEXOS: Fotografas Normas y Procedimientos aplicables. Registros y Pruebas Croquis de localizacin ETC.

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NO

RESPUESTA A EMERGENCIAS

INCIDENTE

FUE EFEC-TIVA?

ACCIONES CORRECCIONES

RECOPILACIN DE INFORMACIN Y REPORTE PRELIMINAR

SI
Ok

NO
CONSECUENCIAS REALES O POTENCIALES GRAVES?

RECOMENDACIONES

ANLISIS REGISTRO Y DIFUSIN SI PLANEACIN DE LA INVESTIGACIN ESQUEMA CRONOLGICO VALIDACIN DE INFORMACIN Y EVIDENCIAS SI REPORTE FINAL MEDIDAS Y ACCIONES CAUSAS DIRECTAS CAUSAS BSICAS CAUSAS RAZ

CORRIGEN LAS CUSAS RAZ Y LAS DEL INCIDENTE?

DIIFUSIN

PROGRAMA DE CUMPLIMIENTO

NO

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GLOSARIO

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Accidente. Un acontecimiento no deseado que puede resultar en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso. Es el resultado del contacto con una sustancia o una fuente de energa (qumica, trmica, acstica, mecnica, electrnica, etc.) Por encima de la capacidad lmite del cuerpo humano o de la estructura. Por ejemplo: la cada y dao de un preventor durante su traslado, a causa del rompimiento de una eslinga. Accidente Personal / Lesin de Trabajo. Accidente que ocasiona lesin orgnica o funcional, inmediata o posterior e incluso la muerte, producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar o el tiempo en el que se presente. Por ejemplo: la cada de una lingada que ocasiona una lesin o muerte a un trabajador. Grupo de investigacin de Incidentes. Grupo de personal calificado que realiza la investigacin de las causas raz de un incidente. Por ejemplo: un grupo de ingenieros compuesto por especialistas con experiencia en respuestas a emergencias en pozos, metodologas de investigacin de accidentes industriales y capacidad de observacin y anlisis. Incidente. Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podr haber dado como resultado lesiones a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso. Por ejemplo: la cada de tubera sin presentar lesiones o daos a equipos o materiales. Investigacin del Incidente. Proceso Administrativo por el cual un grupo de personas debidamente calificado examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente para asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo generaron sea documentada, que las causas probables que lo produjeron sean determinadas y que se tomen las acciones necesarias para prevenir posibles ocurrencias similares. Los incidentes que tienen el potencial de resultar en una lesin o enfermedad al personal, a la propiedad o al ambiente deben ser investigados, no slo los accidentes en donde resulta una lesin o prdida. Y es un proceso de determinacin de causas reales y no un proceso para determinar las faltas en alguien. El xito de la investigacin del incidente est en prevenir la reincidencia del mismo, con la cual se mejorar el sistema operativo y la productividad. Lecciones Aprendidas Experiencia obtenidas a travs de ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la SPMP, con objeto de una mejora continua.

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Prdida Es un evento que interfiere con el curso normal de trabajo. Es el resultado de un accidente.

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Ejercicio 1
SOPA DE LETRAS
Instrucciones: El siguiente ejercicio consiste en localizar palabras que se encuentran en forma: horizontal, vertical, diagonal, de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba y escrbalas en las lneas inferiores de la hoja.

W A N A L I S I S O I N

N C A R E L S H J U M O

O I B A S I C A S R P I

I N D F I A C B M X S C

C M X E O C A U S A S A

A E D T N C G H J S P G

E D I N C I D E N T E I

N I A E G D F O I Z R T

A A K D Z E T L L E D S

L T W I J N V O M K I E

P A L O T T J U H I D V

Y S T J R E C D S A A N

M N O I C A M R O F N I

Accidente Anlisis Bsicas Causas Incidente Informacin Inmediatas Investigacin Lesin

Prdida Planeacin

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Ejercicio 2
CRUCIGRAMA
Instrucciones: Escribe en los cuadros la palabra que responda a cada pregunta, en forma horizontal y vertical, segn corresponda, sta inicia donde aparece el nmero de cada enunciado.

1 1 2

4 5

HORIZONTALES 1.- Elemento que incluye todos los aspectos existentes en las instalaciones de la SPMP. 2.- Es el evento que podra causar o que causa la lesin o dao. 3.- Actos y circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente. 4.- Dao inmediato a la persona. 5.- Elemento que incluye las materias primas, los productos qumicos y otras sustancias que usa el personal, con las cuales trabaja.

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VERTICALES 1.- Causas raz, reales, indirectas, etc. 2.- Es una de las cuatro funciones esenciales de la supervisin. 3.- Riesgos que normalmente se encuentran bajo control dejan de estarlo al presentarse un accidente. 4.- Elemento incluye todas las herramientas y mquinas. 5.- Elemento que contiene a los directivos, a los trabajadores, a los contratistas, a los clientes, a los visitantes, a los proveedores, es decir al elemento humano en general.

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CERTIFICADO DE PARTICIPACION De acuerdo a los compromisos adquiridos por la Subdireccin de Perforacin y Mantenimiento de Pozos en el cumplimiento de las medidas de Seguridad y Proteccin Ambiental implantadas en sus instalaciones, a partir de hoy me comprometo a participar activamente en el anlisis e investigacin de accidentes y a poder identificar las causas inmediatas y bsicas que pudieran propiciarlos para controlarlas. Mis actividades como petrolero me han dado muchas satisfacciones, por lo que seguir cumpliendo con mis obligaciones para lograr beneficios para mi pas, familia, empresa y persona.

Nombre____________________________________________________________________

Firma______________________________________________________________________

Identificacin: Ficha:_________________________________ Categora:_____________________________ Unidad Operativa:_____________________________ Fecha:________________________________

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EVALUACION 1.- De que otro modo son llamadas las causas bsicas? A. B. C. D. Inmediatas. Principales. Secundarias. Raz.

2.- Qu es lo que ocasiona un accidente? A. B. C. D. Un dao. Una lesin. Un despido. Una prdida.

3.- Mencione cual es una funcin de la supervisin. A. B. C. D. Planificacin. Organizacin. Control. Todas las anteriores.

4.- Razn comn que origina una falta de control. A. B. C. D. Procedimientos inadecuados del programa. Falta de un departamento de seguridad. Falta de personal. Mal ambiente de trabajo.

5.- Cul causa no puede justificar un accidente o incidente? A. B. C. D. Falta de procedimientos. Falta de capacitacin. Falta de supervisin. El azar.

6.- Elemento del sistema de trabajo que incluye las herramientas y equipos. A. B. C. D. Gente. Equipo. Materiales. Ambiente.

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7.- Primera accin que se debe seguir ante la ocurrencia de un accidente A. Controlar la posibilidad de accidentes secundarios. B. Procurar la atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia, si se requieren. C. Tomar el control del lugar. D. Evitar que las evidencias sean alteradas. 8.- Quines deben integrar un equipo de investigacin? A. B. C. D. Los testigos. Personal conocedor del proceso. La alta direccin. Personal voluntario.

9.- En una entrevista se debe: A. B. C. D. Buscar culpables. Saltar a conclusiones. Amenazar. Entrevistar al personal adecuado.

10.- Mencione un acto subestndar. A.B.C:D.Exposicin al ruido. Sistema de advertencia insuficiente. Emplear equipo defectuoso. Protecciones y resguardos inadecuados.

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