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PATOLOGIA
PorelDr.AlejandroB.Olenchuck
6.1. Introduccin
Segn Cardona y Ausina el modelo de tuberculosis experimental en el conejo es el que tiene ms semejanza con la evolucin de esta enfermedad en el ser humano. El conocimiento sobre la histopatologa de la tuberculosis humana se basa en los estudios llevados cabo por Lurie con dos cepas de conejos, susceptible y resistente, completados por Dannenberg. Este ltimo autor distingui una serie de etapas en la evolucin de las lesiones ocasionadas por Mycobacterium tuberculosis.
Despus de fase de infeccin de los macrfagos alveolares (fase I) Dannenberg defini varias fases. La fase de simbiosis (fase II) se basa en el equilibrio entre el crecimiento exponencial de los bacilos en el interior de los macrfagos y la acumulacin de stos en el foco infeccioso. Le sucede la fase estacionaria (fase III), en la que se empieza a detectar la presencia de hipersensibilidad retardada o DTH (delayed-type hypersensitivity) y de inmunidad celular o DTH (delayed cell immunity; cell-mediated immunity). La DTH sera la responsable de destruir a los macrfagos infectados no activados por los linfocitos responsables de la inmunidad mediada por clulas. As pues, en esta fase se observa el inicio de necrosis caseosa (o caseum). La evolucin posterior hacia la fase IV est directamente relacionada con la presencia de DTH. Si esta inmunidad es poco importante, los macrfagos no se activan, la poblacin bacilar intracelular se incrementa y la DTH destruye a estos macrfagos, aumentando el tejido caseoso y, a la vez, la poblacin extracelular (cepa susceptible, fase IVa). Si la DTH es importante los macrfagos se activan, controlan la poblacin bacilar en su interior y no son destruidos por la DTH, ocasionando una menor necrosis (cepa resistente, fase IVb). En la ltima fase (V) el caseum se lica, incrementndose extraordinariamente la concentracin de bacilos extracelulares, lo que desborda la capacidad de los macrfagos activados, provocando el estmulo de la DTH. De esta manera se origina ms necrosis y el aumento del tamao de la lesin, que acaba erosionando el rbol bronquial, liberando el tejido licuefacto y formando una cavidad. Esta fase se desarrolla tan slo en los conejos resistentes. Este hecho podra considerarse paradjico, puesto que la licuefaccin provoca un incremento de la poblacin bacilar y un aumento de la magnitud de la lesin, lo que es perjudicial para el husped.
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El chancro de inoculacin y La adenopata satlite correspondiente al drenaje linftico de la puerta de entrada del Mycobacterium tuberculosis
Chancro de inoculacin: El chancro de inoculacin puede producirse en cualquier zona del organismo por la que penetre el bacilo de Koch proveniente del exterior. Se han descripto chancros de inoculacin en piel, conjuntiva, mucosa bucal, etc. Pero los dos sitios mas frecuentemente afectados son el pulmn y el intestino. En el caso del pulmn, los bacilos son inhalados y se localizan en sitios bastante caractersticos vinculados con un mayor volumen de aire inspirado. La lesin inicial suele presentarse en zonas subpleurales; en la porcin inferior de los lbulos superiores o en la superior de los lbulos inferiores. Esta lesin inicial denominada chancro de inoculacin o foco de Ghon representa una zona de 1 a 2 cm. de extensin de consolidacin inflamatoria inespecfica de color blanco grisceo. La resistencia natural del paciente destruye algunos bacilos liberando substancias que actuaran como antgenos. Sin embargo algunos bacilos pueden no ser destruidos y por los vasos linfticos llegar a los ganglios linfticos correspondientes donde producen un proceso inflamatorio que seguir siendo inespecfico hasta que el nivel de hipersensibilidad sea lo suficientemente acentuado como para producir necrosis caseosa. La combinacin de chancro de inoculacin, linfangitis y adenitis tuberculosa recibe el nombre de complejo de Ghon. La gran mayora de los pacientes que presentan la primoinfeccin tuberculosa permanecen asintomticos o presentan sntomas banales que pasan inadvertidos. Tanto el chancro de inoculacin como los ganglios satlites curan a travs de una fibrosis y en muchos casos una calcificacin secundaria (Fig 6.2.1.). Hay ciertas dudas de si en tal circunstancia la curacin es total con destruccin de todos los bacilos de Koch. Sin embargo estos individuos muestran un cambio inmunolgico pues son positivos a la tuberculina, es decir su sistema inmunolgico reconoce el bacilo de Koch. La patogenicidad del M. tuberculosis se debe a su capacidad para evitar su destruccin inducida por los macrfagos y para provocar hipersensibilidad de 6.2.1. Chancrolinfticodehiliopulmonarconrea tipo retardado. Esto se debe a sus compo- Figfibrosis cicatrizal compatible con un complejo pride nentes celulares. As, el factor cordonal, un mario de Ghon. Coloracin hematoxilina-Eosina.
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glicolpido que se encuentra en la pared del bacilo de Koch induce la formacin de granulomas. Estos estn constituidos por un centro de necrosis caseosa, rodeados por clulas epitelioides y algunas clulas gigantes de Langhans. Una corona de linfocitos completa el cuadro histopatolgico (Fig 6.2.2.).
Fig6.2.2.Granulomatuberculosotpico. Est constitudo por una parte central con necrosis caseosa rodeada por clulas epitelioides y una clula gigante de Langhans. Completan el cuadro histolgico una corona de linfocitos. Coloracin Hematoxilina-Eosina.
No siempre la primoinfeccin tuberculosa evoluciona hacia la curacin. En algunos pacientes por ausencia de resistencia natural, inmunodeficiencia, diabetes, etc., se produce la progresin de la primoinfeccin dando lugar a una tuberculosis primaria progresiva de suma gravedad. En estos casos la evolucin a punto de partida pulmonar puede dar lugar a una diseminacin miliar o focal orgnica, (Fig 6.3.1.), una bronconeumona, una neumona, una tuberculosis cavitaria primaria o una pleuresa serofibrinosa o caseosa. Por otro lado la diseminacin por va ganglionar, mas importante por su mayor frecuencia, dara lugar, a travs de adherencias y fistulizaciones, a diseminaciones broncgenas y hemticas intra y extrapulmonares. Sin embargo lo mas frecuente en la clnica es la tuberculosis pulmonar postprimaria o extraprimaria que aparece en un paciente curado de una primoinfeccin. Con esto se entiende que esta tuberculosis se produce por la entrada de nuevos bacilos de Koch aunque no se descarta la posibilidad de la reactivacin de la primoinfeccin tuberculosa. De una u otra manera es necesario sealar ahora dos aspectos en la evolutividad de la enfermedad: la hipersensibilidad y la resistencia que siguen a la primoinfeccin tuberculosa . Las variaciones de estos dos factores regulan la progresin de las lesiones . Estas se presentan casi invariablemente en ambos vrtices pulmonares con carcter de bronconeumona acinosa, al comienzo lobulillar, luego extendindose a segmentaria e incluso lobar en casos mas avanzados. La progresin lesional lleva a la necrosis del material exudado, con reblandecimiento y caseosis. En este caso pueden darse dos tipos de evoluciones: una favorable , con fibrosis, calcificacin y encapsulamiento de las lesiones (Fig 6.3.2.), y otra en la que se produce la cavitacin con eliminacin de material ne- Fig6.3.1.Diseminacinbroncgenaprimaria. Se observa tejido pulmonar con numerosos focos de crtico caseoso y la posibilidad de disemi- tuberculosis caseosa en una diseminacin broncgena nacin bronconeumnica (Fig 6.3.3.). primaria. Coloracin Hematoxilina-Eosina.
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Fig.6.3.2.Tuberculosisfibrosacrnica. Se observa en una autopsia una tuberculosis pulmonar crnica con predominio en el vrtice del pulmn derecho de lesiones fibrosa, encapsuladas y calcificadas antiguas.
Esta va de salida a travs de un bronquio de avenamiento agrava el cuadro clnico .El incremento de la tensin de oxgeno a travs de una va de comunicacin directa favorece el crecimiento y la multiplicacin del M. tuberculosis. En muchos casos estas lesiones se cronifican y forman cavidades confluentes rodeadas en general por tejido fibroso denominadas cavernas.
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La evolucin de la caverna tuberculosa puede ser diferente. En ocasiones como se producen a partir de la misma siembras bronconeumnicas o un progreso lesional perifrico. La evolucin curativa, con bronquio ocludo, sin eliminacin del material caseoso pero con esterilizacin del mismo genera una caverna empastada, a veces con fibrosis y calcificacin de la misma. Fig. 6.4.2. Cavernas tuberculosas. Corte de un pulmn La cavidad empastada corresponde a una mostrando numerosas cavernas tuberculosas comulesin tuberculosa excavada que ha sufrido nicadas entre s, con presencia de bridas intracavitarias, con aspecto de detersin cavitaria. la obliteracin de su o sus bronquios de avenamiento. De esta manera el contenido semilquido o caseoso o an purulento sufre un proceso de desecacin, transformando el contenido cavitario y produciendo una anaerobiosis que dificulta la multiplicacin micobacteriana. Croxatto resumi las caractersticas de la evolucin de las cavidades empastadas en tres tipos evolutivos (Tabla 6.4.1.).
1 a 2 meses
Ms de 1 ao
Igual No homogneo
Disminuido Homogneo
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Las cavidades empastadas tuvieron durante muchos aos una indicacin quirrgica de exresis, pero desde la poca antibitica, la curacin se logra por medios exclusivamente mdicos. Si el bronquio permanece abierto, la curacin y por ende la esterilizacin de la caverna da lugar a una cavidad de paredes ms o menos gruesas por fibrosis, a veces con detersin del interior de las mismas. Las paredes de la caverna no solo presentan proliferacin fibroconectiva, sino una marcada neovascularizacin. Esto sumado a la frecuente colonizacin de hongos, principalmente del genero Aspergillus, como consecuencia de la disminucin o prdida de la funcin macrofgica fagocitaria local, conduce a hemoptisis que en ocasiones pueden ser fulminantes.
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