Farmacologa Clase XIII y XIV

(07-04-08)

Por: Dominique Del Pozo

Farmacologa del Sistema Simptico.

Sistema Simptico:

La norepinefrina es el neurotransmisor (NT) de las fibras postganglionares del sistema simptico. Se sintetiza a partir de la tirosina.
Frmacos adrenrgicos: Son un grupo de medicamentos que, mediante cambios en el sistema van a contribuir en el tratamiento de numerosas enfermedades relacionadas con el sistema simptico. Los frmacos adrenrgicos remedan o imitan la accin de la norepinefrina, actan estimulando los receptores adrenrgicos a nivel de los rganos efectores del sistema simptico, produciendo efectos cualitativamente similares al NT. El efecto final de estos frmacos es cualitativamente semejante al del NT. En rigor, estos frmacos son AGONISTAS SIMPATICOS, en la medida que su accin se traduce en una activacin o estimulacin de los receptores adrenrgicos (o Receptores simpticos). Sntesis de Norepinefrina o noradrenalina.

*La dopamina ya es Nt, pero no a nivel de los tejidos sino que a nivel de SNC. *La norepinefrina es el Nt principal simptico, por accin de otra enzima presente nicamente en la corteza suprarrenal, es transformada en epinefrina o adrenalina. Esta, es un agente agonista simptico potente y ejerce funciones simpticas en los tejidos, pero no es neurotransmisor. Ciclo de la norepinefrina: 1- Sntesis de norepinefrina: La tirosina ingresa a la terminacin, proceso en el cual el Ion sodio juega un rol importante facilitando la entrada de la tirosina a la clula. Una vez dentro de la clula, esta es transformada en Ldopa y esta en Dopamina. Estos tres pasos ocurren en el citoplasma de la terminacin nerviosa. 2- Captacin por vesculas de almacenamiento: La dopamina entra en las vesculas (componente de la terminacin nerviosa) y es convertida en norepinefrina, la cual dentro de la vescula es protegida de la degradacin y el metabolismo celular que la destruira si estuviera libre en el citoplasma. 3- Liberacin del Nt: La entrada de Ca++ induce la fusin de las vesculas de Nt con la membrana celular, quedando una abertura a travs de la cual saldr el NT. Una vez la norepinefrina se encuentra en el espacio sinptico, puede seguir 4 caminos. a) Unin al receptor simptico ubicado en el rgano receptor.

Farmacologa Clase XIII y XIV (07-04-08) Por: Dominique Del Pozo b) Recaptacin de norepinefrina: el Nt es recaptado por la neurona. ste es el principal factor por el que cesa el efecto del Nt. Responsable de un 80% de la salida de NT.
Cualquier maniobra que interfiera o afecte la recaptacin, alarga la presencia de norepinefrina en el espacio sinptico y por lo tanto alarga su efecto. Esta acumulacin de NT trae consecuencias especialmente a nivel cardiovascular, siendo un importante causante de accidentes CV. La recaptacin es interferida o bloqueada por cocana y por antidepresivos tricclicos como la imipramina. Estos frmacos hacen que los niveles de Nt sean siempre altos en el botn sinptico y cualquier estmulo simptico puede llegar a producir concentraciones locales txicas de norepinefrina (porque se libera an ms Nt) que van a provocar derrames cerebrales y rupturas de aneurismas. Vasta con que se consuma cocana una vez a la semana o cada 15 das para que el mecanismo de recaptacin se vea afectado. Lo anterior es importante en nuestra profesin, porque la mayora de las anestesias locales estn asociadas a vasoconstrictores, los cuales son frmacos adrenrgicos como adrenalina, noradrenalina, fenilefrina, etc. Si a un paciente cocainmano o consumidor de antidepresivos tricclicos se le administra anestesia local de forma normal, o sea, con vasoconstrictor, y ocurre que se realiza una mala tcnica, como poner anestesia en un vaso, el vasoconstrictor llegar a la circulacin muy rpido y luego al botn sinptico, el cual ya tiene un nivel de NT muy alto. Esa cantidad mnima de Nt, que en un paciente normal no produce ningn tipo de trastorno, en estos pacientes va a generar una concentracin 30 veces mayor que la normal, lo que se va a traducir en una estimulacin masiva de todos aquellos sistemas controlados por el simptico y de esa forma se van a producir hemorragias cerebrales, alteraciones cardiacas, arritmias cardiacas, etc. Que sern las que producirn la muerte. Esta es la principal causa de muerte en la consulta odontolgica. El problema que se produce en clnica es mayor en el caso de los cocainmanos, ms que en el caso de los pacientes que consumen antidepresivos, porque cuando se le pregunta al paciente si consume algn medicamento, el segundo dir que es consumidor regular de antidepresivos tricclicos y se podrn tomar las medidas adecuadas al caso, que es utilizar anestsicos locales sin vasoconstrictor, o en casos que sea estrictamente necesario, se utiliza el con menor potencia o en la menor concentracin posible. Pero el paciente que consume cocana es ms difcil que reconozca su condicin y da la posibilidad de que ocurran accidentes que pueden llevar a la muerte. Por esta razn es que en la ficha clnica de ingreso de cada paciente, que tiene connotacin legal, tiene que quedar manifiesto el uso de medicamentos y otras sustancias que el paciente reconoce consumir, para as evitar demandas por mala praxis. c) Metabolismo de la norepinefrina: el Nt sufre biotransformacin, a travs del cual se transforma en metabolitos inactivos. Hay dos enzimas principales en el metabolismo de la norepinefrina: MAO: monoamino oxidasa, localizada en el citoplasma de la terminacin. Responsable de la oxidacin del NT. COMT: catecol orto metil transferasa, que es de localizacin extra terminacin. Responsable de la metilacin del NT. d) Feedback (-): La norepinefrina liberada puede unirse a unos receptores localizados en el receptor presinptico ( 2) que son autorreceptores que al ser activados disminuyen la liberacin del Nt.

Farmacologa Clase XIII y XIV (07-04-08) Receptores adrenrgicos postsinpticos: Presentes en distintos tejidos y rganos.
Receptor: 1 2 : 1 2

Por: Dominique Del Pozo

Ubicacin: Fibra muscular lisa de los vasos sanguneos. Msculo radiado del iris del ojo (midriasis). Terminacin nerviosa presinptica. Pncreas. Corazn (cualquier variacin va a generar cambios en l) Fibra muscular lisa bronquial y del tero. Msculo estriado voluntario e hgado.

Accin de los receptores adrenrgicos postinpticos: Receptor: 1 2 : 1 2 Accin: Vasoconstriccin. Aumento resistencia perifrica y P.A. Midriasis. Inhibicin de liberacin de norepinefrina e insulina. Taquicardia (pronotropo +). Aumento de contractibilidad (fza de contraxn) del miocardio (inotropo +) = Aumento del gasto cardaco. Broncodilatacin. Relajacin msculo liso uterino1. Aumento glicgenolisis en msculo e hgado y Aumento de liberacin de glucagn = aumento de la glicemia. 2

FARMACOS ADRENERGICOS DIRECTOS: Activan directamente al receptor adrenrgico del rgano blanco directamente y de esta forma generan su efecto. No necesita de la presencia del neurotransmisor porque lo est reemplazando. Noradrenalina (Norepinefrina) - Adrenalina - Isoproterenol - Dopamina Dobutamina No catecolaminas: Fenilefrina - Metoxamina - Salbutamol - Ritodrina -Terbutalina Albuterol -Metaproterenol INDIRECTOS: Promueve la liberacin o inhibe la recaptacin de Nt . Requiere Nt para generar su efecto. Liberacin del NT: Inhibicin de la recaptacin del NT: Anfetamina3-Tiramina Cocaina Catecolaminas :

MIXTOS: Acta en parte activando al receptor y en parte estimulando al Nt. Efedrina Pseudoefedrina -Metaraminol ACCION SOBRE RECEPTORES Receptor: 1 2 : 1 2 Frmacos: Fenilefrina, Pseudoefedrina, Norepinefrina, Epinefrina, Metoxamina. Metildopa4 Epinefrina, Isoproterenol, Dobutamina, Dopamina Epinefrina, Isoproterenol, Metaproterenol, Salbutamol, Ritodrina, Terbutalina, Albuterol

CATECOLAMINAS

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Evita contracciones y parto prematuro. No se pueden usar estimulantes 2 en pacientes asmticos ni diabticos. 3 Su sitio de accin es principalmente el SNC, es anorexgeno, ayuda en la hiperactividad de nios, etc. 4 Frmaco predilecto para el tto. de la Hta durante el embarazo (preclampsia).

Farmacologa Clase XIII y XIV (07-04-08) NOREPINEFRINA: - Neurotransmisor en la terminacin adrenrgica.

Acciones cardiovasculares

Por: Dominique Del Pozo

-Aumento de resistencia perifrica debido a intensa vasoconstriccin en la mayora del territorio vascular (por activacin de 1). -Aumento de presin arterial sistlica y diastlica.

Usos clnicos:

-Tratamiento del shock 5: Aumento de resistencia perifrica y presin arterial. Se prefiere usar dopamina para manejar un shock.

EPINEFRINA: Sntesis: Receptores: A partir de tirosina en mdula adrenal Estimula receptores adrenrgicos (1 y 2) y (1 y 2), por lo que ejercer efectos en todos los rganos que presentan estos receptores.

Administracin: Intravenosa, subcutnea, inhalacin tpica. NO oral Eliminacin : Inactivacin por COMT y MAO, Excrecin renal

Acciones: Todas aquellas que resultan de la estimulacin de los receptores adrenrgicos. Acciones cardiovasculares: - Intropo y Crontropo positivo (1) -> Aumenta gasto cardaco - Vasoconstriccin: Piel, mucosas, vsceras (1) - Aumento presin arterial sistlica, leve reduccin p arterial diastlica (1) - Disminucin flujo sanguneo renal (1) - Broncodilatacin intensa por relajacin de la musculatura lisa bronquial (2) 6 - Hiperglicemia7: Aumenta glicgenolisis hgado (2), Aumenta liberacin glucagn (2), Disminuye liberacin insulina (2). Liplisis: Estimulacin en tejido adiposo.

Acciones respiratorias: Acciones endocrinas:

Interacciones: -Cocana: Exagera acciones cardiovasculares de catecolaminas por bloqueo de recaptacin hacia terminacin adrenrgica.8 Usos clnicos. Broncoespasmo : Tratamiento emergencia asma aguda y shock anafilctico. Alivio disnea o dificultad respiratoria. Glaucoma : Tpicamente en glaucoma de ngulo abierto. Shock anafilctico: Permite manejar todas las condiciones que provocan la muerte en estos casos: cada art, disminucin franca del gasto cardiaco, dificultad respiratoria por broncoconstriccin. La adrenalina revierte todos estos efectos (estimulacin cardiovascular y alivia la disnea)

Cada brusca de la presin arterial que si no se maneja puede producir paro cardiaco. Existe el shock sptico (cada de la p arterial por septisemia), shock hipovolmico (x prdidade sangre), shock anafilctico (por reaccin alrgica inmediata), etc. 6 Es por esto que la adrenalina es el frmaco predilecto en el tratamiento del broncoespasmo agudo. 7 Hay que tener cuidado en los pacientes diabticos, porque cualquier emocin aumentar su glicemia y en casos extremos puede producirse un shock hiperglicmico. 8 En pacientes cocainmanos tambin se pueden alcanzar concentraciones txicas de adrenalina por emociones intensas, las cuales llevan a la muerte, que en estos casos se interpretan como infartos, pero no por el susto, sino que por la potenciacin del efecto adrenrgico.

Farmacologa Clase XIII y XIV (07-04-08) Por: Dominique Del Pozo Asociado a anestsicos locales : aumenta su duracin y disminuye la toxicidad
Paro cardaco y bloqueo AV: En estos casos hay que reactivar el corazn y para ello se realizan inyecciones directas de adrenalina al corazn, a travs del esternn.

RAM: Exacerbacin de las acciones anteriores. Hemorragia cerebral por alza de presin arterial. Arritmias cardacas, Edema pulmonar, muerte por paro cardaco. SNC: Ansiedad, temor, tensin, cefalea, temblores. DOPAMINA Receptores: Adrenrgico directo que estimula receptores adrenrgicos , y dopaminrgicos. Acciones: Cardiovascular: Aumento de la fuerza contrctil y de la frecuencia cardiaca= aumento gasto cardiaco (1) Vasocontriccin (1). 9 Renal y visceral: Usos: Shock: Dopamina es el frmaco de eleccin para el tratamiento del shock (por va intravenosa). Eleva la p arterial estimulando el corazn (1). Aumenta perfusin renal, incrementando la filtracin glomerular y excrecin de sodio. RAM: Similares a las de la epinefrina. Dilata arteriolas en rin y bazo por activacin de receptores dopaminrgicos, aumentando el flujo sanguneo renal.

ADRENERGICOS DIRECTOS DOBUTAMINA : Catecolamina sinttica y directa, agonista 1. Aumenta gasto cardaco. Leve efecto vascular. Usos: Se usa en casos de insuficiencia cardaca, como la falla cardaca congestiva o luego de infartos cardiacos, aumentando el gasto cardaco sin modificar frecuencia ni demanda de oxgeno en corazn. Ventaja sobre otras catecolaminas. RAM10: Similares a epinefrina. FENILEFRINA: No catecolamina sinttica y directa, agonista 1. Vasoconstrictor: Eleva presin arterial sistlicadiastlica. . Usos: Tpicamente como descongestionante nasal11 (se prefiere la pseudoepinefrina) y midritico. TERBUTALINA: Agonista 2 selectivo. Usos: Broncodilatador - Inhibe contraccin uterina en parto prematuro. ALBUTEROL - SALBUTAMOL : Agonista 2 selectivo.
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Por esto, su uso ms importante es el tto del shock. Las RAMS son potenciales, no aparecen siempre que se usa el frmaco, sino que en casos eventuales. 11 La congestin nasal se produce por una vasodilatacin de la mucosa nasal que impide el flujo de aire.
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Farmacologa Clase XIII y XIV (07-04-08) Por: Dominique Del Pozo Usos: Broncodilatador administrado por inhalacin en el tratamiento del asma bronquial. Muy pocas RAM.
METAPROTERENOL: Agonista 2. Usos : Broncodilatador (Oral e inhalacin) de fecto prolongado.

ADRENERGICOS INDIRECTOS ANFETAMINA : Indirecto, Agonista y , Administracin oral. Tiene acciones centrales y perifricas. Usos: Anorxigeno, hiperactividad en nios. TIRAMINA: Indirecto. Sin uso clnico. Presente en algunos quesos (Rockford y otros de sabor picante) y vinos. Genera crisis hipertensiva en pacientes con HTA cuando consumen dichos alimentos. ADRENERGICOS MIXTOS EFEDRINA: Mixto, Agonista 1 y 2, Similar a epinefrina, pero de menor potencia. Administracin oral. Accin central y perifrica. Eleva p arterial. (1 y 1), broncodilatacin, aumenta atencin, disminuye fatiga (atletas) y sueo. Usos: Descongestionante nasal, Asma bronquial. METARAMINOL: Mixto, Agonista 1, Similar a norepinefrina. Usos: Tratamiento shock, hipotensin aguda, aumenta actividad cardaca y produce leve vasoconstriccin.

USOS CLINICOS ADRENERGICOS

Farmacologa Clase XIII y XIV (07-04-08) Por: Dominique Del Pozo Asma - Broncoespasmo: Salbutamol - Isoproterenol - Metaproterenol - Efedrina - Terbutalina - Albuterol Epinefrina (crisis agudas, frmaco de urgencia, no para condiciones crnicas)
Tocoltico* - tero: Vasoconstriccin local: Descongestionante nasal: Hipertensin arterial: Glaucoma: Ritodrina - Albuterol - Terbutalina. (Activan 2, relajan musculatura uterina y se alivian los sntomas de parto prematuro) Asociado a anestsicos locales, para cumplir vasocontriccin - Epinefrina Norepinefrina - Fenilefrina - Cobefrina o levonordefrina. Fenilefrina Pseudoefedrina. Metildopa (hipertensin del embarazo) Fenilefrina - Epinefrina (glaucoma de ngulo abierto).

Insuficiencia cardaca: Dobutamina = Aumento gasto cardaco sin producir vasoconstriccin. Shock: Shock anafilctico: Dopamina (frmaco ideal) - Norepinefrina. Adrenalina = Vasoconstriccin ( 1) - Broncodilatacin ( 2) - Mejoramiento funcin miocrdica ( 1).

*Tocoltico: frmaco capaz de suprimir las contracciones uterinas. RAM: Hemorragia cerebral, edema pulmonar, angina, taquicardia, arritmias, cefalea, nusea, hiperactividad, insomnio, temblores. Todos aquellos efectos derivados de una sobre estimulacin de la actividad simptica.