STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 29 Juli 2011 jam 13.00 WIB 1.

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan Nama Suami Pekerjaan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. 3. Identitas Penderita : Ny. S : 31 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Bangunrejo Kidul, 06/01, Kadegalar Ngawi : Kawin : Tn. O : Wiraswasta : 22 Oktober 2010 : 29 Juli 2011 : 40 minggu : 29 Juli 2011 : 01078613 : 65 Kg : 155 cm

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G1P0A0, 31 tahun, umur kehamilan 40 minggu, datang sendiri

Kenceng-kenceng teratur

dengan keluhan kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 2 jam yang lalu. Pasien merasa hamil 9 bulan. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir darah dirasakan keluar. Gerakan janin masih dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual dan muntah (-), kejang (-).

4.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Operasi : Disangkal : Disangkal, hipertensi (+) sejak usia kehamilan 8 bulan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal : Disangkal : Disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Baik 7. 8. 9. Riwayat Obstetri Riwayat Ante Natal Care (ANC) Riwayat Haid - Menarche - Lama menstruasi - Siklus menstruasi 10. Riwayat Perkawinan : 12 tahun : 6 hari : 28 hari Kehamilan pertama : sekarang Tidak teratur, dalam usia kehamilan 9 bulan ini pasien baru 4 kali periksa. Riwayat Fertilitas Riwayat Hipertensi dalam kehamilan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 1 tahun.

11.

Riwayat Keluarga Berencana

Tidak KB B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 160/110 mmHg : 88 x / menit : 36,8 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-), limfonodi tidak membesar, JVP tidak meningkat Thorax Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Keadaan Umum :Baik, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher

Respiratory Rate : 20 x/menit

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+) Palpasi Perkusi Genital Ekstremitas : : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar : Timpani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus : Lendir darah (+) ,air ketuban (-) Oedema + +

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah Leher Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Pembesaran kelenjar tiroid (-), limfonodi tidak membesar, JVP tidak meningkat : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, janin punggung di kanan, preskep, kepala janin masuk panggul > 1/3 bagian, TFU 31 cm, TBJ : 3100 gram, , His (+) 3x/10/40/sedang, DJJ (+) 140/156/144/reguler Pemeriksaan Leopold I II : teraba bagian lunak, kesan bokong : di sebelah kanan teraba bagian keras, rata , memanjang, kesan punggung -

Inspeksi

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin IV : bagian terendah janin masuk panggul Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) 12-11-12/13-13-13/12-12-12/reguler Genital eksterna : Vulva/uretra tenang, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema +

akral dingin Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mendatar, 2 cm, eff 40%, preskep, kepala janin turun di Hodge II, penunjuk belum dapat dinilai, KK (+), AK (-), STLD (+) UPD : promontorium tidak teraba linea terminalis teraba < 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 900 kesan : panggul gynecoid normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 29 Juli 2011 HEMATOLO GI Hb Hct AE AL AT Gol. Drh GDS Nilai 13,7 40,8 4,22 16,8 163 B 122 Nilai Rujukan 13,5 18 40 54 4,6 6,2 4,5 11 150 440 80-110 Satuan g/dl % 106/uL 103/uL 103/uL mg/dL -

Ur Cr Na+ K+ Chlorida Albumin SGOT SGPT HBsAg LDH

32 0,7 134 4,2 106 4,0 20 18 276

10-50 0,6-1,1 136-146 3,5-5,1 98-106 3,4-5,0 0-38 0-41

mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L g/dl U/L /L

Urinalysa warna Kejernihan Protein

29/07/11 kuning jernih ++

Nilai Rujukan

Satuan

mg/dL

D.

KESIMPULAN Seorang G1P0A0, 31 tahun, umur kehamilan 40 minggu. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik kehamilan pertama, janin tunggal, intrauterin, letak memanjang, presentasi kepala, punggung kanan, kepala masuk panggul > 1/3 bagian, his (+), DJJ (+) reguler, TBJ 3100 gr, portio lunak mendatar, pembukaan 2 cm, eff 40%, kepala turun di Hodge II, KK (+), AK(-) STLD (+). Tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,8
0

C, protein ewitz +2.

E. F.

DIAGNOSA AWAL Pre Eklamsia Berat pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten PROGNOSA Jelek

G. TERAPI 1. Mondok VK : rencana persalinan pervaginam 2. Protab PEB :

O2 3 liter/menit MgSO4 40% 8 gram (4 gram bokong kanan, 4 gram bokong kiri), dilanjutkan 4 gram/6 jam dalam 24 jam jika syarat terpenuhi Pasang DC Nifedipin 10 mg tablet jika tekanan darah > 180/110 mmHg

3. Usul kala II diperingan dengan VE 4. Jika tidak lahir dalam 24 jam, usul SCTP-EM