INTERVENTOR DE PROGRAMAS MASIVOS (IPM)

INTENDENCIAS REGIONALES A NIVEL NACIONAL

ENTREVISTA PERSONAL
La Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria, hace de conocimiento la relacin de postulantes convocados a la Entrevista Personal de Interventor de Programas Masivos, la misma que se llevar a cabo en la direccin que aparece en el listado de la Intendencia Regional donde postul. La fecha y hora donde se llevar a cabo la entrevista personal tambin se seala en el archivo EXCEL. Las personas convocadas debern llevar su Certificado Mdico de gozar de buen estado fsico y de salud, as como la Ficha de Datos que se adjunta impresa y llenada. Para ingresar a las instalaciones donde se llevar a cabo la entrevista, es indispensable la presentacin del Documento Nacional de Identidad (DNI). Las personas que no se presenten a la entrevista en la fecha y horario establecido sern eliminadas del proceso de seleccin.
Agosto,16 de 2011 INTENDENCIA NACIONAL DE RECURSOS HUMANOS

CONTINA EN LA SIGUIENTE PGINA

FORMATO N 1 DECLARACION JURADA DE DATOS

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan. 1. DATOS PERSONALES
APELLIDO MATERNO NOMBRES

APELLIDO PATERNO

NIETO
EDAD ESTADO CIVIL
PAIS 22

LAZO
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA

RUBN NGEL
FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO DIA MES AO

SOLTERO SEXO F M X

PERU

LAMBAYEQU E

CHICLAYO
N DOCUMENTO

POMALCA
N RUC

03

03

1989

DOCUMENTOS
TIPO DOC N BREVETE

DNI X PASAPORTE 45604097 PARTIDA NAC TELFONOS / CORREO ELECTRONICO TELEFONO FIJO 416174 TELEFONO FIJO CELULAR 966525740 CELULAR 943905828 DOMICILIO RENIEC (*) DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO BENRU_03@HOTMAIL.COM NOMBRE DEL FAMILIAR DORIS LIBERTAD LAZO GALLO

CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL 074 CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TIPO DE VIA (**) AVENIDA TIPO DE ZONA (**) NOMBRE DE ZONA

NOMBRE DE VIA 20 DE ENERO REFERENCIA

N DE VIA 01

DEPARTA MENTO

INTERIO R

MANZANA I

LOTE 1

KM

BLOCK

ETAPA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

COSTADO DE LA IGLESIA DE LOS MORMONES

POMALCA

CHICLAYO

LAMBAYEQUE

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA N DE VIA DEPARTA MENTO INTERIO R MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION
UNIVERSITARIA TECNICA SECUNDARIA

NIVEL ACADMICO ALCANZADO (***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO

CENTRO DE ESTUDIOS

EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA

2011

SISTEMAS

UNPRG

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TECNICA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIN (MES) / (AO)

3.

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FIN (dd/mm/aa) HORAS LECTIVAS CURSO /EVENTO ENTIDAD

INICIO (dd/mm/aa)

4.
1. 2. 3.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ms. Windows XP Ms. Word Ms. Excel Ms. PowerPoint Autocad Ensamblaje, Mantenimiento y Conectividad de Pcs

x x x x x x

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2. 3.

Ingls

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: SEDE DEL GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE

rea: Sub Gerencia de Racionalizacin e Informtica Cargo: Practicante de la Sub Gerencia de Racionalizacin e Informtica Funciones: Realizar mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos de cmputo. Atender solicitudes de los usuarios: configuracin de impresoras, verificacin de conexiones de cableado del equipo, instalacin y actualizacin de software. Realizar instalaciones de nuevos puntos de red. Instalacin de sistema operativo Windows y/o Ubuntu, as como de los programas y utilitarios de los respectivos sistemas operativos. Realizar inventario de los equipos de cmputos con los que cuenta la sede del Gobierno Regional de Lambayeque. Desarrollar otras funciones asignadas por la Sub Gerencia de Racionalizacin e Informtica. Modalidad de contratacin: Prcticas Pre-Profesionales Motivo de Retiro: Fin de Prcticas Pre-Profesionales Nombre y cargo del Jefe: Ing. Edward Crdenas del guila. Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: 606060 anexo 1514. Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): 01/ 03 /2011

Fin: (mes y ao):

14 /07 /2011

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? El trabajo en equipo que se realizaba en el rea donde todos aportaban sus conocimientos y daban sus puntos vista para resolver los problemas surgidos con los usuarios. Qu fue lo que menos le agrad?: La falta de materiales y de equipos de cmputo para poder realizar las labores encomendadas por la Sub Gerencia de Racionalizacin e informtica. Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? Cableado de Red y de telefona realizada a la nueva rea de Gestin Documentaria, particip en el diseo de la red as como la implementacin de la misma, aportando con mis conocimientos sobre cableado estructurado aprendidos en la Universidad.

DATOS ADICIONALES: Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique rea ___________________________________ Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________ Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT? SI ( ) Especifique cul ___________________________________ NO ( X )

NO ( X )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales ( ) Programa de Prcticas Profesionales ( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil Especifique entidad___________________________________ desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( X ) NO ( ) SI De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*: .. ..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( X ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970? ( X ) NO ( ) SI Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( X ) NO ( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: ( X ) NO ( ) SI (*) (*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas. ( X ) NO ( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45604097

Anexo de Tablas Tipo de Via

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

DESCRIPCIN
AVENIDA JIRN CALLE PASAJE ALAMEDA MALECN OVALO PARQUE PLAZA CARRETERA

N
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 99 Tipo Zona

DESCRIPCIN
TROCHA CAMINO RURAL BAJADA GALERIA PROLONGACIN PASEO PLAZUELA PORTAL CAMINO AFIRMADO TROCHA CARROZABLE OTROS

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN P.J. PUEBLO JOVEN U.V. UNIDAD VECINAL C.H. CONJUNTO HABITACIONAL A.H. ASENTAMIENTO HUMANO COO. COOPERATIVA RES. RESIDENCIAL Z.I. ZONA INDUSTRIAL GRU. GRUPO CAS. CASERO FND. FUNDO OTROS Nivel Educativo

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA EDUCACIN TCNICA COMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA GRADO DE BACHILLER TITULADO ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA GRADO DE MAESTRA ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO GRADO DE DOCTOR

FORMATO N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Rubn ngel Nieto Lazo Identificado(a) con DNI N 45604097 En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente: Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral -Servis). Nombre de la Institucin Direccin Del Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). Direccin Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).

Perodo del Servicio

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

Nombre de la Institucin Perodo del Servicio Del

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

No he prestado servicio en la Administracin pblica.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45604097

Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444. En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATO N 3

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Yo, Rubn ngel Nieto Lazo Identificado(a) con DNI No. 45604097 DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA Descripcin

1 2 Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores. 3 Ciruga mayor reciente. 4 Diabetes Mellitus. 5 Hipertensin arterial. 6 Embarazo. 7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo ) 8 Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 ) 9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc. 10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID, fibrosis pulmonar. 11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc. 12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc. 13 Apnea del Sueo. 14 Alergias 15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide ) 16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual. 17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.) 18 Tumores Benignos o Malignos. 19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros) 20 Otras condiciones medicas importante. Anemia

SI

NO
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45604097

FORMATO N 4

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:

No aplica

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728) Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, Rubn ngel Nieto Lazo Identificado(a) con DNI No. 45604097
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO: Descripcin

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado. Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro nacional de destitucin y despido. Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia. Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

SI

NO X X X X

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS): Descripcin

Percibir otros ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.

SI

NO X

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.

Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45604097

FORMATO N 5

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:

DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES

Yo, Rubn ngel Nieto Lazo Identificado(a) con DNI No. 45604097 Declaro como Derechohabientes (*):
TIPO DOC. NUMERO DOC. FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa) APELLIDOS NOMBRES SEXO (M/F) TIPO DE VINCULO (***)

Declaro como Familiares (**):

TIPO DOC. NUMERO DOC. FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa) APELLIDOS NOMBRES SEXO (M/F) TIPO DE VINCULO (***)

DNI DNI DNI DNI

16438208 16491777 43716944 44484266

31/05/1945 06/09/1950 29/06/1986 26/08/1987

NIETO DELGADO LAZO GALLO NIETO LAZO NIETO LAZO

WILFREDO DORIS LIBERTAD DORIS PAOLA WILFREDO JUNIOR

M F M F

PADRE MADRE HERMANO HERMANA

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente. Chiclayo, 22 de Agosto de 2011

_______________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45604097
(*) - Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin. (**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad. (***) - Consignar cdigo segn tabla: N 02 03 04 05 06 07 08 09 DESCRIPCIN CNYUGE CONCUBINA(O) GESTANTE HIJO MENOR DE EDAD HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE HIJO MAYOR DE EDAD PADRE / MADRE HERMANO / HERMANA