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ACTUALIZACIN

Avances en diagnstico el imagen. por procedimiento Nuevos s tecnolgicos . Indicacione s

E. Fraile Moreno
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Departamento de Especialidades Mdicas. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.

PUNTOS CLAVE TCMD La tomografa computarizada . multidetector (TCMD) utiliza un mayor nmero de detectores, lo que permite una de filas medicin ms precisa de los cambios de radiacin producidos al atravesar una regin anatmica, acorta los tiempos de exploracin y mejora la resolucin espacial de las imgenes obtenidas. La TCMD mejora las exploraciones convencionales en el rea abdominal, torcica y osteoarticular, permitiendo obtener varias fases de adquisicin tras la administracin de contraste yodado y obtener imgenes tridimensionales con distintos filtros de reconstruccin, permitiendo realizar reconstrucciones multiplanares de partes tejido seo o una combinacin blandas, de ambos. Las nuevas aplicaciones de la TCMD se dan en el campo de la patologa vascular y cardaca, as como en las exploraciones funcionales y en las nuevas aplicaciones denominadas virtuales como la colonoscopia virtual. Resonancia La resonancia magntica. magntica ha evolucionado aumentado la intensidad del campo magntico hasta 3 teslas, mejorando las bobinas receptoras denominadas multicanal que permiten una cobertura anatmica mayor, al tiempo que ha desarrollado nuevas secuencias de exploracin ms sensibles a los cambios morfolgicos y funcionales. Las aplicaciones cardacas y vasculares, la caracterizacin de las lesiones hepticas y el estudio del cuerpo entero en una sola exploracin son tcnicas de aplicacin diaria. TCLas tcnicas de fusin o hbridas, como la PET. tomografa computarizada con la tomografa por emisin de positrones (TC-PET), permiten mejorar el anlisis morfolgico y funcional en una sola exploracin, mejorando la informacin diagnstica de cada modalidad por separado en muchas ocasiones.

Introduccin
Los avances tecnolgicos de los ltimos aos han permitido tanto el desarrollo de las tcnicas de diagnstico por imagen existentes, aumentado sus aplicaciones clnicas, como la crea- de nuevas modalidades de diagnstico. En el cin primerpodemos considerar la radiologa digital, la ecografa grupo doppler dplex, la tomografa por emisin de positrones (PET), la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) y entre las nuevas tcnicas de diagnstico se encuentran la imagen molecular, la magnetoencefalografa, la elastografa y las tcnicas conocidas como hbridas o de fusin como la TC-PET 1 . Las mejoras tecnolgicas se han desarrollado de una manera muy rpida, estando disponibles a veces en la prctica clnica sin una valoracin completa sobre su fiabilidad y sin determinar el impacto que en la clnica diagnstica su- el disponer de estos avances 2 , 3 . Por este motivo, en pone este artculo describiremos las tcnicas diagnsticas y las aplicaciones clnicas de las mismas que estn consolidadas yvaladas cientficamente como de utilidad para el a enfermo y el clnico. Entre estas consideraremos las aplicaciones cl- de la TC y la RM y haremos un breve resumen del nicas es- de la TC-PET, al ser las pruebas de diagnstico ms tado utilizadas en la prctica clnica y las que ms estn modifi- el diagnstico y tratamiento de mltiples cando procesos patolgicos.

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Tomografa computarizada
La TC obtiene la imagen diagnstica mediante la conjugacin de un haz de rayos X y una fila de detectores que giran de manera sincrnica. En funcin de la dosis de radiacin recibida por los detectores tras atravesar al paciente se obtienen secciones de las reas anatmicas de diferente espesor segn las posibilidades tecnolgicas de los equipos. La evolucin de la tecnologa permiti obtener las imgenes durante el movimiento de la mesa, al mismo tiempo que gira el conjunto del tubo de rayos X-detectores. Esta tecnologa conocida como TC (TCH) estuvo vigente durante la dcada de los aos ochenta y noventa, y a finales de este perodo evolucion hacia la introduccin de ms de una fila de detecto- que se conoce como TC multicorte o res, lo multidetector la actualidad existen en el mercado equipos de (TCMD). En 4, 8, 16 y 64 filas de detectores. Junto a este desarrollo tecnolgico se ha incrementado la velocidad de giro del conjunto tubo-detector y se ha aumentado de manera significativa todo el proceso informtico de manejo de los datos de radiacin y el postprocesado de la imagen. Con estos avances, la TCMD ha conseguido dos importantes mejoras; por un lado la disminucin del tiempo de exploracin, de tal manera que se pueden obtener imgenes de todo el cuerpo en 10-15 segundos, y por otro el aumento de la resolucin espacial, permitiendo obtener un voxel de exploracin iso-volumtrico, con lo que es posible realizar un postproceso de la imagen en cualquier plano del espacio sin prdida de resolucin . Estos avances han mejorado las aplicaciones ya existentes en las exploraciones abdominales, torcicas u osteoarticulares e incorporado otras nuevas. Entre estas ltimas se encuentran las aplicaciones en el campo de la patologa vascular y cardaca, las tcnicas funcionales o las modalidades virtuales, entre las que destaca la colonoscopia virtual.

TABLA 1

Indicaciones de la tomografa computarizada multicorte vascular

Sospecha de patologa vascular isqumica cerebral Estudio de troncos supraarticos Embolismo pulmonar Patologa artica aguda o crnica, torcica o abdominal Isquemia mesentrica aguda Valoracin preoperatoria Estudio pretrasplante del rbol vascular Hipertensin renovascular Isquemia aguda de miembros inferiores Valoracin del dao vascular en politraumatizados

politraumatismos de una manera rpida, sin necesidad de mover al paciente, lo que mejora notablemente el manejo del 6 . politraumatismo grave

TCMD en la patologa vascular

La valoracin del sistema vascular en cualquier parte del organismo con TCMD conocida como angio-TC, necesita la administracin de contraste yodado intravenoso, al mismo que se explora la regin anatmica a estudiar 7 . Los tiempo avances tecnolgicos ya comentados han permitido una optimizacin de la utilizacin del medio de contraste, con una reduccin de la dosis total de administracin del mismo, y mejora de la resolucin del espacio vascular y de la couna bertura espacial, quedando recogidas en la tabla 1 las principales indicaciones clnicas. actualidad, ante la sospecha de un embolismo pulEn la monar o de una patologa artica, aguda o crnica, la angioTC es la tcnica de eleccin, con una alta fiabilidad diagnstica8 . En el abdomen, el estudio vascular est indicado en la sospecha de una patologa artica, as como en la valoracin de la vascularizacin heptica y 9 . Una de las indicaciorenal nes incorporadas para la realizacin de una angiografa abdominal con TCMD es la sospecha de isquemia mesentri- precisin de la anatoma vascular y su alta ca, dada la fiabilidad diagnstica 1 0 . La arteriografa con TCMD de miembros inferiores est indicada en la sospecha de oclusin arterial perifrica, en la sospecha de aneurisma, en la valoracin de los injertos y en 11 . la afectacin vascular en los traumatismos

TCMD en la patologa abdominal

Entre las aportaciones de la TCMD a la patologa abdominal hay que destacar la posibilidad de realizar estudios en diferentes fases vasculares: arterial, venosa y de equilibrio, tras la administracin de contraste yodado intravenoso, permitiendo una caracterizacin de las lesiones segn su vascularizacin, como en el hemangioma heptico, con una captacin caracterstica perifrica en fase arterial que se hace homognea de manera centrpeta en las fases tardas, o el hepatocarcinoma con una captacin precoz del contraste en la fase ar- o la deteccin de alteraciones de la perfusin tisular terial, como en la trombosis portal 4, .
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TCMD en la patologa cardaca y coronaria

El aumento de la velocidad de giro del tubo de rayos X y la mejora del postprocesado de las imgenes permite la obtencin de imgenes del corazn y del rbol coronario con una resolucin espacial, en tiempos de apnea de 5-7 segungran dos, con los nuevos equipos de 64 filas de detectores, y con una gran fiabilidad diagnstica, en comparacin con los mtodos tradicionales de estudio como la ecografa y el cateterismo cardaco 1 2 . La cuantificacin del calcio como indicador de coronario coronaria, o ms exactamenenfermedad te de enfermedad ateroesclertica, se ha convertido en una

TCMD en la patologa osteoarticular

En la patologa osteoarticular, la obtencin de imgenes de gran resolucin espacial en los tres planos del espacio permite reconstrucciones multiplanares de gran valor diagnstico y de ayuda en la evaluacin preoperatoria de fracturas complejas, as como el estudio del cuerpo entero en grandes
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tcnica estndar con resultados similares a los obtenidos me- la TC con electrones, siendo realizada de manera rudiante tinaria como estudio previo a la coronariografa con TC y en pacientes con enfermedades sistmicas con un alto riesgo de enfermedad cardaca silente como los pacientes diabticos En la valoracin del rbol coronario existe consenso en lo referente al alto valor predictivo negativo de la coronariografia mediante TCMD, desde la disposicin de equipos de 16 y 64 filas de detectores. Las indicaciones de este estudio son aquellos pacientes con dolor torcico atpico con signos en el electrocardiograma (ECG) o en las pruebas de dudosos esfuerzo, pacientes con anomalas de perfusin en los estudios con radioistopos, pacientes con anomalas del movimiento de la pared en la ecocardiografa de estrs, as como pacientes que van a ser sometidos a recambios valvulares 14 . como estudio preliminar de la anatoma coronariaindicacin de la TC coronariografa es la evaluacin Otra de los pacientes con puentes vasculares, como elementos recanalizadores del flujo coronario en determinados segmentos miocrdicos. Estos injertos vasculares tienen una tasa de estenosis que oscila entre un 10 y un 15% en el primer mes la operacin, siendo necesaria la comprobacin de su tras permeabilidad ante cualquier cuadro de dolor torcico de posible etiologa cardaca. La evaluacin de estas estenosis, as como de la zona de unin con las arterias coronarias primitivas, es una alternativa a la evaluacin con el cateterismo convencional, habindose demostrado una alta angiogrfico fiabilidad diagnstica (fig. 1) 15 . La valoracin de los stent coronarios con esta est tcnica en debate, ya que su capacidad diagnstica se relaciona con el dimetro del mismo. Por encima de 3 mm de dime- stent, la sensibilidad y especificidad con equipos de 64 tro del canales es superior al 85%, descendiendo hasta el 55% en injertos de menor calibre. Recientemente el Colegio Americano de Cardiologa, junto a otras sociedades cientficas, ha descrito los criterios de adecuacin de la indicacin de la TClos pacientes con sospecha de patologa coronaria 16 . en La posibilidad de adquirir imgenes en perodos de tiempo cortos y valorar el comportamiento de los tejidos tras la administracin del contraste iodado, pudiendo conocer el tiempo de paso, el flujo y el volumen de contraste por unidad de tiempo, nos permite conocer la vascularizacin o perfusin de los tejidos. Su aplicacin clnica ms difundida es el estudio de la perfusin cerebral en los pacientes con ictus y perfusin de procesos tumorales y su evaluacin en relala cin con el tratamiento 1 7 . recibido

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Fig. 1. Tomografa computarizada multicorte del corazn con reconstruccin volumtrica, donde se observan tres by-pass aorto coronarios.

procedimientos endoscpicos. Estas tcnicas, conocidas como virtuales, se han aplicado al rbol bronquial, a la vejiga, al odo interno y, sobre todo, al tubo digestivo. Colonoscopia virtual La colonoscopia virtual se realiza insuflando aire al paciente por va rectal, obteniendo dos adquisiciones, una en decbito supino y otra en prono, con un espesor de corte lo ms fino posible, siendo en la actualidad de 0,625 mm. Una vez obtenidas, las imgenes son procesadas en la estacin de trabajo, pudindose ver conjuntamente las dos adquisiciones, as como una diseccin virtual anatmica, que permite de- lesiones polipoideas de 1 cm de dimetro, con una estectar pecificidad-sensibilidad cercana al 100% 18 . Las indicaciones de esta tcnica se cuestionan en la actualidad, si bien se considera indicada y plenamente aceptada la realizacin de la endoscopia virtual en pacientes con endoscopia convencional incompleta, entendiendo como tal aquellas situaciones en las que la colonoscopia convencional ciego, pudindose deber a una mala preparano alcanza el cin, un colon redundante, espasmo, intolerancia del paciente o existencia de una obstruccin de cualquier etiologa. tcnica permite una mejor valoracin de la Esta zona preestentica, permitiendo descubrir el 5% de los cnceres sincrnicos descritos en la literatura, y los adenomas sincr- cncer de colon descritos hasta en el 27% de los panicos al cientes. La utilizacin de la TCMD en pacientes con cncer evaluar en la misma exploracin la afectacin permite local lesin, la presencia de adenopatas y la existencia de de la metstasis a distancia. La colonoscopia virtual tambin est indicada en pacientes a los que no se les puede realizar un estudio convencional debido a la contraindicacin mdica, el caso de los pacientes anticoagulados o con dificomo es cultad para la sedacin, as como aquellos con movilidad li19 . mitada o con grandes comorbilidades (fig. 2) Aunque existen estudios acerca de la utilidad de la colonoscopia virtual en pacientes con sospecha clnica de neopla- y en el seguimiento de pacientes operados, no exissia clica te evidencia suficiente para su generalizacin clnica.
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Reconstrucciones de imagen en el modelo 3D. Tomografa computarizada virtual

Los avances en el tratamiento digital de las imgenes nos permiten reconstruir las estructuras desde diferentes puntos de vista. La ms habitual es la reconstruccin desde el planoen un modelo 3D, que permite un gran detalle anataxial mico, siendo de utilidad en mltiples procesos diagnsticos. Si reconstruimos las imgenes desde su interior y aplicamos algoritmos digitales podremos valorar las estructuras anatmicas desde un punto de vista similar al que realizan los

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (IV)

Fig. 2. Colonoscopia vir- con tomografa tual multicorte computarizada Visin (TCMD). endoscpica virtual de un carci- de colon, donde noma se aprecia la irregularidad de los pliegues de la mu- con criterios de cosa malignidad. En la esquina inferior se observa un detalle del corte axial, observndose estenosis del colon de la luz con engrosamiento parietal asimtrico.

Tampoco existe acuerdo en la utilizacin de esta tcnica como mtodo de cribado en pacientes con alto riesgo de padecer cncer de colon. La disparidad de la tcnica con la utilizacin de equipos con diferentes filas de detectores (4, 8, 16 y 64) y las diferentes velocidades de adquisicin de las imgenes influyen directamente en la calidad y resolucin de las imgenes para la deteccin de lesiones polipoideas inferiores a 10 mm, por lo que la sensibilidad y la especificidad de la TCMD se ve limitada en funcin del tamao de la lesin tu- 2 0 ,2 1 . moral

Estas secuencias de difusin, que se basan en la restriccin al movimiento libre del agua y aportan informacin sobre la celularidad de los tejidos y la integridad de la membrana celular, estn implantndose de manera rutinaria en el estudio de mltiples patologas como la isquemia cerebral, la valoracin de la mdula sea vertebral, el estudio del hgado, as como en la proliferacin tumoral y la respuesta del organis26. mo a los distintos procedimientos teraputicos empleados Es en el campo de la neurorradiologa donde se realizaron los primeros estudios con equipos de 3 teslas se ha demostrado una mejora significativa de la relacin seal ruido, lo que permite un estudio ms preciso en pacientes con epilepsia y aquellos con malformaciones vasculares pequeas, mal en in27 . dividualizadas con los equipos estndar de 1,5 teslas En la actualidad, existen mltiples estudios en diferentes partes del organismo, como en el abdomen o el sistema vascular, para demostrar las ventajas de este tipo de equipos.

Espectroscopia-resonancia magntica
Otras posibilidades de estos equipos de alto campo son las tcnicas funcionales basadas en la diferencia de seal que produce la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina con la actividad cerebral, y sobre todo en el anlisis con espectroscopia (ERM), que permite estudiar los perfiles metablicos de los tejidos utilizando la alteracin que las ondas de radiofrecuencia producen sobre las partculas cargadas, conocido como desplazamiento qumico. La ERM permite obtener informacin metablica de rganos como el cerebro, la mama, la prstata o el hgado 2 8 .

Resonancia magntica
La introduccin de la RM en la prctica clnica en la dcada de los noventa produjo cambios en muchos planteamientos clnicos, fundamentalmente en el campo del diagnstico neurorradiolgico y de la patologa osteoarticular. El desarrollo de la tcnica con incremento de la potencia de los campos magnticos pasando de 0,5 teslas a 1,5 y recientemente a 3 teslas, el desarrollo de nuevas antenas de recogida de datos conocidas como multicanal y la mejora de los procesos informticos de adquisicin de la imagen y su posterior proceso, as como el desarrollo de nuevas secuencias de pulso de adquisicin han aumentado las aplicaciones clnicas de tcnica diagnstica a todas la regiones anatmicas, sienesta do la primera modalidad diagnstica en muchas patologas22 , 23 .

Patologa de columna vertebral

En el estudio de la columna vertebral, la RM es la tcnica de eleccin en mltiples procesos patolgicos. La sospecha de procesos infecciosos de la columna vertebral y la patologa discal, herniaria o degenerativa son las principales indicaciones del estudio de la columna vertebral y su contenido, configurando ms del 30% de los estudios realizados en la mayora de las instalaciones de RM 2 9 . En la sospecha de patologa medular, tanto isqumica, como tumoral o compresiva, la RM es la tcnica diagnstica ya que valora el nivel de afectacin medular y de eleccin, la causa que lo produce con gran exactitud, en la mayora de los casos.

Neurorradiologa
Las indicaciones clsicas en el rea de la neurorradiologa abarcan: la sospecha de patologa neurolgica en la edad peditrica, la patologa hipofisaria, la sospecha de patologa de la fosa posterior e isquemia vertebrobasilar y la valoracin tumoral pre y postratamiento. La indicacin en el accidente cerebro vascular isqumico se ha revisado recientemente con la introduccin de las secuencias de difusin del agua libre, que nos permite establecer el tiempo trascurrido desde el dao isqumico y discernir entre las zonas isqumicas sin posibilidad de recuperacin y las reas de penumbra con dficit vascular reversible que con los actuales tratamientos fibrino2 4 ,2 . lticos seran posiblemente 5 recuperables
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Resonancia magntica de cuerpo entero

Las nuevas antenas denominadas multicanal permiten reco- cambios de intensidad de seal de regiones anatmiger los cas amplias, con una mejor resolucin espacial y temporal, permitiendo, entre otras aplicaciones, la denominada RM de columna total o el desarrollo de la tcnica conocida como de cuerpo entero, que permiten en una sola RM exploracin obtener imgenes desde la cabeza a los pies en menos de una hora de examen y dando informacin sobre todo el organis-

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AVANCES EN EL DIAGNSTICO POR IMAGEN. NUEVOS PROCEDIMIENTOS TECNOLGICOS. INDICACIONES

mo (fig. 3). Las aplicaciones clnicas de esta tcnica se cen- en la actualidad, en la deteccin de metstasis, donde se tran, ha demostrado una sensibilidad y especificidad superior a la gammagrafa sea en la valoracin de la extensin del mieloma, en la estadificacin tumoral global de lesiones tumorales primitivas, en la patologa benigna multifocal osteomuscular como la polimiositis y la distrofia muscular y en los procesos linfoproliferativos 3 0 ,3 1 .

Resonancia magntica cardaca

Los avances tecnolgicos han mejorado notablemente los estudios cardacos con RM, no slo desde el punto de vista del estudio de la morfologa y de las posibles alteraciones congnitas, sino tambin desde el punto de vista funcional. La valoracin de las distintas alteraciones congnitas, tanto en la peditrica como en el adulto, es una de las principales edad indicaciones de esta tcnica. La valoracin del miocardio, tanto en reposo como con tcnicas de estrs, ofrece una informacin funcional de gran importancia en los pacientes con coronariopatas, aportando informacin sobre la viabilidad del mismo en pacientes con infartos previos. La coronariografa mediante RM aporta informacin sobre las anomalas congnitas coronarias, habiendo sido superada por la TCMD en la valoracin de la patologa coronaria en la actualidad

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Fig. 3. Imagen de resonancia magntica de cuerpo entero obtenida en una paciente con mltiples lesiones seas diagnosticada mieloma. de

Angiorresonancia
La valoracin del rbol vascular mediante angiografa por RM (ARM) fue una de las indicaciones clsicas de esta tcnica con secuencias estndar que utilizaban la velocidad de la las sangrefactor determinante de la seal. La introduccin de como la secuencia eco gradiente 3D, con administracin intravenosa de contraste paramagntico, ha mejorado las indicaciones ha introducido otras nuevas. El contraste existentes y admi- por va intravenosa son los quelatos de gadolinio, nistrado existiendo en el mercado, en la actualidad, al menos cuatro molculas diferentes. Todas ellas tienen un comportamiento fisiopatolgico similar, consistente en el paso por el torrente sanguneo en un tiempo corto de 1-3 minutos y posterior ex33 . crecin por el rin, todo ello con escasa toxicidad Patologa artica y sus ramas las principales indicaciones clnicas de la ARM es Una de la valoracin oclusiva vascular ateroesclertica, tanto en las zo- de estenosis como en las de dilatacin aneurismtica. nas En troncos supraarticos, la ARM tiene una sensibilidad los y especificidad similares a la angio-TC y tiene la ventaja una de la ausencia de radiacin, por lo que en muchos centros se considera la modalidad de eleccin para la cuantificacin de estenosis carotdea y su valoracin prequirrgica. Las la mo- tcnicas permiten la valoracin de la aorta en toda dernas su extensin, tanto a nivel torcico como abdominal, permi- una correcta visualizacin de la misma en el tiendo sndrome artico agudo o crnico. La evaluacin de las prtesis articas se realiza fcilmente con RM, pudiendo repetirse el estudio las veces necesarias a lo largo de la evolucin del pacien-

te, ante la falta de radiacin que esta tcnica presenta, ventaja que, frente a la TC, la convierte en la modalidad de eleccin en este tipo de patologa. Hipertensin renovascular con hipertensin renovascular pueden ser Los enfermos valorados con ARM, incluyendo aquellos con una funcin re- alterada, ya que, en contra de lo que sucede con los connal trastes iodados, el gadolinio no ha demostrado efectos adversos sobre la funcin renal, aunque recientemente se ha descrito una posible asociacin entre la fibrosis sistmica nefrognica y la administracin de un determinado quelato de gadolinio en pacientes con una tasa de filtracin glomerular ARM tambin est indicada en el estudio prealterada. La trasplante para conocer la anatoma vascular renal (fig. 4). Eje esplenoportal La arteria heptica y el eje esplenoportal pueden visualizarse mismo tiempo que se realiza la RM morfolgicon ARM, al ca para el diagnstico, o en la estadificacin de neoplasias pancreticas o hepticas. Arteriopata perifrica La arteriopata perifrica de los miembros inferiores o el sndrome costoclavicular son las dos indicaciones ms frecuen-la visualizacin de los vasos perifricos, obtenindotes para se imgenes de resolucin anatmica y diagnstica similares a la angiografa convencional, por lo que ha reemplazado a
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (IV)

sistema reticuloendotelial han mejorado la caracterizacin de lesiones focales hepticas, obtenindose un alto grado de las fiabilidad en lesiones como el adenoma heptico o la hiperplasia nodular focal. La adquisicin de imgenes en fases precoces tras la administracin de contraste paramagntico permite diferenciar los ndulos de regeneracin de los ndulos displsicos o de pequeos hepatocarcinomas en pacientes con hepatopata crnica. Diagnstico de tumores pancreticos de las masas pancreticas se puede realizar La evaluacin con permitiendo valorar la relacin de la masa con el conRM, ducto pancretico y el rbol vascular. En el caso de sospecha secretor se puede realizar el estudio tras la estimude tumor lacin con secretina intravenosa con un alto grado de fiabilidad diagnstica. Colangiorresonanci a secuencias con alta potenciacin de las imgenes en Las T2 realzan los lquidos orgnicos son utilizadas para que visualizar el rbol biliar, dando lugar a la modalidad conocida como colangiopancreatografa por RM o colangiorresonancia (CPRM) 3 6 . La existencia de estenosis u obstrucciones de la va biliar, el nivel donde se produce y la causa que lo origina son analizados con una gran precisin con esta tcnica, sin necesidad de administrar contrastes de ningn tipo, por lo que en la actualidad reemplaza a la colangiopancreatografa endoscpica diagnstica en muchos centros. La CPRM es la tcnica de eleccin en la valoracin de la pancreatitis de repeticin de origen no litisico, como las producidas por malformaciones de insercin del conducto pancretico o los pequeos tumo- de res los conductos secundarios pancreticos.

Fig. 4. Angiorresonancia renal. Imagen obtenida con secuencia eco de gradiente 3D tras la administracin de contras- paramagntico, te donde se observa la aorta, arterias renales y arterias ilacas con gran detalle, de morfologa normal.

esta en las indicaciones diagnsticas, reservndose la realizacin de la angiografa digital para aquellos casos en los que sea necesario complementar el estudio diagnstico con angioplastias o colocacin de prtesis 3 4 . Angiorresonancia magntica cerebral en la patologa cerebral est indicada en la sospecha La ARM de patologa venosa cerebral, como la trombosis venosa, en la valoracin de malformaciones vasculares cerebrales y en el seguimiento de procedimientos quirrgicos o radioterpicos de lesiones malformativas vasculares.

Patologa hepatobiliar y pancretica

Las nuevas secuencias denominadas rpidas, las antenas multi-y los nuevos agentes de contraste rgano-especfico han canal mejorado notablemente la deteccin de lesiones y la caracteri- las mismas a nivel heptico y pancretico, zacin de utilizndo- la TCMD y la ultrasonografa no son se cuando concluyentes, tcnica diagnstica en pacientes con ictericia o como primera o sospecha clnica de patologa biliar o en pacientes cirrticos para descartar un hepatoma. La RM heptica es la tcnica diagnstica con mayor sensibilidad-especificidad en el diagnstico del hemangioma heptico y en la deteccin precoz del hepatocarcinoma. Tambin es la tcnica de eleccin en la valoracin heptico, al unir en una sola exploracin la valopretrasplante racin del parnquima heptico y del rbol biliar con la descripcin de la anatoma vascular del eje esplenoportal. Las secuencias eco de gradiente con diferentes tiempos de eco permiten una cuantificacin del hierro depositado en el hgado, pudiendo sustituir a la biopsia en pacientes con hemocromatosis o trasfusiones sanguneas repetidas 35 . Diagnstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio heptica s La introduccin de medios de contraste con afinidad por el hepatocito o con molculas de hierro que se depositan en el
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Patologa suprarrenal
En el abdomen, adems de las indicaciones referidas, la RM se realiza para caracterizar las lesiones suprarrenales, al poder definir el componente graso de las mismas con una gran exactitud, ya que se dispone de tres secuencias que permiten, por diferentes estrategias tcnicas, conocer dicho componente, y por lo tanto diferenciar el adenoma suprarrenal del resto de las lesiones tumorales.

Patologa ginecolgica
En la patologa ginecolgica, la RM abdominal est indicada en el estudio de las malformaciones congnitas uterinas y en estadificacin de los tumores de endometrio y la crvix.

Cncer de mama
El desarrollo de antenas o bobinas especficas para el estudio de la mama, que permite valorar las mismas desde el punto de vista morfolgico y funcional tras la administracin de un contraste paramagntico, ha hecho que sea esta la tcnica de

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AVANCES EN EL DIAGNSTICO POR IMAGEN. NUEVOS PROCEDIMIENTOS TECNOLGICOS. INDICACIONES

TABLA 2

Indicaciones de tomografa computarizada-tomografa por emisin de positrones

Melanoma maligno recurrente Cncer colo-rectal recurrente Ndulo pulmonar solitario Cncer de pulmn no microctico Tumores del sistema nervioso central Estadificacin y reestadificacin del linfoma maligno Deteccin de tumores de cabeza y cuello Cncer de tiroides Identificacin de tumor primario de origen desconocido Epilepsia frmaco resistente

valoracin de la epilepsia rebelde al tratamiento y en el diagnstico diferencial de las demencias. La utilizacin en el campo cardiolgico se est desarrollando con la incorporacin de los equipos de TC de 64 filas de detectores que aportan la precisin anatmica suficiente para la valoracin ana- del rbol coronario 38 . tmica Los continuos avances de estos equipos, tecnolgicos y la disponibilidad, an escasa hacen que las indicaciones clnicas se modifiquen continua- lo que en la tabla 2 slo recogemos las indicaciomente, por nes reconocidas a da de hoy como bsicas.

Bibliografa

eleccin en la paciente oncolgica, siendo en muchos centros en el protocolo de estatificacin del cncer incluida de mama . En el cncer de mama, la sensibilidad de deteccin de la RM es de un 88 a un 100%, con una especificidad del 7080%. La tasa de deteccin de masas no visualizadas con la mamografa en la misma mama es de un 16% y en la contra-de 1-6%. Adems de la planificacin teraputica de la lateral paciente con cncer de mama, la RM de mama est indicada en el seguimiento tras el tratamiento conservador o con quimioterapia, as como en la deteccin de tumores en pacientes de alto riesgo y en mujeres con hallazgos no concluyentes en la mamografa o dispares con las tcnicas convencionales. La RM de mama tambin est indicada en pacientes con sospecha de rotura de prtesis con hallazgos dudosos en el estudio ecogrfico 3 7 .

Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Tomografa computarizada por emisin de positrones

La ltima tcnica diagnstica incorporada al diagnstico m- es la combinacin de la TC y la PET (TC-PET). dico Es tcnica que permite, en una sola exploracin, fusionar una la precisin anatmica y morfolgica de la TC con la informacin funcional y metablica de la PET. Fue introducida en la prctica clnica en el ao 2002 y mejor las indicaciones cl- de la PET, dado el aumento de precisin anatmica nicas y correlacin que se obtiene al realizar las dos tcnicas en de un mismo equipo, sin desplazar al paciente y en un mismo de exploracin. La molcula utilizada como tiempo marca-la fluordesoxiglucosa marcada con 18 F, conocida por dor es las siglas FDG. Esta molcula indica la actividad del meta- de la glucosa, que se encuentra aumentado en los bolismo procesos neoformativos, por lo que es un excelente marcador en el rea de la oncologa, donde tiene una gran utilidad clnica en la estadificacin de mltiples procesos neoplsicos como los tumores de cabeza y cuello, esfago y no microctico pulmonar, as como en la reestadificacin de los mismos. La tcnica tambin se utiliza en la evaluacin de respuesta a la quimioterapia y radioterapia y en las tumoral recidivas como el cncer de colon, donde el resto de las tumorales pruebas diagnsticas muestran una escasa eficacia diagnsti- del campo oncolgico, la TC-PET se utiliza en ca. Fuera la

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