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HEMATOLOGIA
Dr. Agustn Julin Jimnez

1. SNDROME ANMICO Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina, eritrocitos o del hematocrito de ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiolgico. 1.1. Clnica y diagnstico

La anamnesis minuciosa proporcionar informacin crucial para el diagnstico de la causa subyacente de la anemia. Por este motivo se har especial hincapi en antecedentes personales y familiares (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias), ingestin de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos, etc.), sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base, hbitos txicos, etc. Los sntomas habituales del sndrome anmico comprenden astenia e intolerancia al fro; sntomas cardiovasculares como la disnea de esfuerzo, ortopnea, angina, claudicacin, palpitaciones, sncopes; sntomas neurolgicos como cefalea, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin y memoria, aturdimiento o alteracin del sueo. Y los signos ms frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea. Se debe realizar examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y tacto rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia. La presencia de marcha anormal o el deterioro sensorial apuntan a anemias por dficit de vitamina B12 o cido flico; la ictericia escleral y la esplenomegalia se relacionan con anemias hemolticas, etc. Por otro lado, son manifestaciones secundarias a la ferropenia la fragilidad ungueal, coiloniquia, cada y fragilidad del cabello, queiltis, glositis, disfagia, etc. Pruebas complementarias siempre incluirn: Hemograma completo incluido recuento reticulocitario en determinados casos (tabla 42.1); el RDW (red cell distribution width), cuyo valor se encuentra elevado (>15%) en anemias carenciales y hemolticas; estudio de coagulacin; frotis sanguneo; bioqumica bsica-iones,
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Parmetro Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl) Eritrocitos (x 106 ) VCM MUJERES 36-48 12-16 4,0-5,4 80-100 VARONES 40-52 13,5-17,7 4,5-6,0 80-100

Tabla 42.1: Valores de referencia ms habituales.

urea, glucosa, creatinina; sedimento de orina; Rx de trax y abdomen. Antes de iniciar un tratamiento sustitutivo con hierro, cido flico o vit B12 o incluso transfundir, se debe extraer sangre para hacer el primer escaln del estudio de una anemia que incluye: Hierro y ferroprotenas, VSG, bilirrubina fraccionada, haptoglobina y LDH, test de Coombs, hormonas tiroideas, vit B12 y cido flico. 1.2. Clasificacin de las anemias Se clasificarn segn 2 parmetros: 1. Volumen corpuscular medio (VCM) (tabla 42.2): Microcticas (VCM <80). Normoctica (VCM 80-100). Macroctica (VCM >100).

ANEMIAS MICROCTICAS 1. Anemias por prdidas hemticas crnicas 2. Anemia de los trastornos crnicos. 3. Talasemias. ANEMIAS NORMOCTICAS 1. Anemia de los trastornos crnicos. ANEMIAS MACROCTICAS 1. Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico. 2. Trastornos medulares primarios. 3. Frmacos. 4. Anemias hemolticas. 5. Anemia por hemorragia aguda. Tabla 42.2: Clasificacin de las anemias.

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2. Recuento de reticulocitos: es un indicador de la respuesta de la mdula sea a la anemia y se calcular con el recuento de reticulocitos corregido: Reticulocitos corregidos = reticulocitos medidos x Hematocrito/45 Hipoproliferativa o central (<2%): por insuficiencia medular. Hiperproliferativa o perifrica (>2%): respuesta medular adecuada. a) Anemias microcticas Dentro de ellas destaca la asociada a prdidas hemticas crnicas. Esta se caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, as como hierro y ferroprotenas muy disminuidas o incluso en niveles indetectables. Las prdidas ms frecuentes son las gastrointestinales, por lo que habr que preguntar acerca de la toma de antiinflamatorios y ritmo intestinal para solicitar ms adelante, si fuera preciso, hemorragia oculta en heces, estudio gastrointestinal y enema opaco, y por ltimo, endoscopia-biopsia. En las mujeres postmenopasicas es importante la exploracin ginecolgica y la ecografa plvica. b) Anemias normocticas La anemia de los trastornos crnicos suele ser normoctica y normocrmica, asociando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn conectivopatas, neoplasias, insuficiencia renal, endocrinopatas, transtornos medulares primarios e infecciones. c) Anemias macrocticas Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico: Se asocia frecuentemente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. La gastritis crnica atrfica es la causa ms frecuente de este tipo de anemia; asimismo deberse deber realizar exploracin neurolgica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el dficit vitamnico. Descartar el dficit de vitamina B12 en personas con demencia. Anemia de las hepatopatas: La causa ms frecuente de stas es el etilismo. Se solicitar la determinacin de GGT, AST y ALT, as como FA. Trastornos medulares primarios: Incluyen los sndromes mielodisplsicos, infiltracin, aplasia y leucemias. Frmacos: Tales como metotrexate, cotrimoxazol, quimioterpicos, etc.

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Anemias hemolticas: La ms frecuente es la etiologa autoinmune por anticuerpos calientes tipo igG. Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de hemlisis se deber solicitar el test de Coombs con el fin de determinar la autoinmunidad del proceso, teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test no excluye el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune. Anemia por hemorragia aguda: Con expresin clnica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja, epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, ditesis hemorrgica, rotura de una variz, hemorragia externa postraumtica y rara vez la hematuria. Puede no haber expresin clnica de la hemorragia en la rotura de vscera abdominal (bazo, hgado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc. 1.3. Tratamiento

Se debe valorar la necesidad de tratamiento transfusional, as como el inicio de otras alternativas teraputicas: Hierro oral a dosis de 40-80 mg al da, realizndose control analtico a los 15 das del inicio del tratamiento. Vitamina B12 a dosis de 1 ampolla i.m. (1.000 gammas) al da durante una semana y posteriormente 1 ampolla i.m. a la semana o al mes. Acido flico a dosis de 10-20 mg al da o por va parenteral en casos de malabsorcin. Si se recibe tratamiento con antifolatos (metotrexate) se utiliza cido folnico.

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