Bentez Nadia, Kamada Sandra y Villalba Silvana. 3 Polimodal. C Proyecto de investigacin e intervencin socio-comunitaria. Escuela Normal Superior N13.

La Leishmaniasis 2011.

ndice:
Introduccin.....pg.2 Desarrollo La leishmaniasis..pg.4 Epidemiologa.pg.5 Clasificacin y Morfologapg.6 Ciclo biolgico.pg.7 Formas clnicas.......pg.9 Diagnstico....pg.13 Tratamiento....pg.15 Conclusin de las encuestas realizadas en el barrio 200..pg.17 Conclusin..pg.18 Bibliografa.pg.19

Introduccin:
2

Nuestra investigacin se centra en el brote de la enfermedad leishmaniasis ocurrido en el 2010 en la ciudad de san Vicente, en donde un gran nmero de animales infectados fueron sacrificados. En primer lugar nos gustara conocer que es la leishmaniasis, su mecanismo de trasmisin, adems las causas y consecuencias que acarrean esta enfermedad, los sntomas que presenta, y las medidas que se utilizaron en el 2010, pera poder estar informados y concientizar a los ciudadanos. Con respecto a la formulacin del problema, los interrogantes son: a) Cul es la situacin de san Vicente con respecto a la leishmaniasis? b) Cules fueron los mecanismos de prevencin dispuestos en el periodo de 2010-2011? Nuestros objetivos generales son: conocer cuales son las causas y consecuencias de la leishmaniasis; conocer cual es la cura de la leishmaniasis; y particularmente queremos determinar que medios de prevencin se han utilizado en el B 200, e informar respecto a la situacin actual y las medidas de prevencin. Para esto consultamos la informacin que los siguientes autores aportan en la bibliografa: Cunningham, Wright, Carini, Paranhos, Vianna, Escomel, Esplendore, Nicolle, Mazza, Dr. Guillermo Paterson, Etcheverry y Quintana. Nuestra hiptesis es que los casos que se han presentado surgieron porque los ciudadanos de San Vicente ignoraban las medidas de prevencin.
3

La metodologa utilizada es la descriptiva. Cronograma: En la primera quincena de Septiembre se llevaran a cabo las siguientes actividades: Sandra encuestara el barrio 200, Nadia realizara encuestas en distintas veterinarias con personas informadas acerca del tema, y Silvana buscara informacin en la Municipalidad y en Bromatologa.

En el ao 1885 Cunningham observo por primera vez al parasito y Wright en 1903 lo descubri detalladamente. En el ao 1909, Carini y Paranhos en Brasil establecieron la etiologa de esta parasitosis y Vianna denomino al
4

parasito producto de Leishmaniasis mucocutanea (L.M.C) como Leishmania brasiliensis. En el ao 1911 Escomel en Ascomel en Arequipa, profundizando el estudio de I.M.C en la selva peruana, le dio la denominacin de espundia. En el mismo ao, Esplendore logro cultivar el agente etiolgico. En el ao 1925 visito la Argentina el Prof. Nicolle de Francia, realizando una visita a la provincia de Jujuy acompaado por el Prof. S. Mazza y lograron por primera vez en el pas, cultivar leishmanias, empleando como medio de cultivo el desarrollado por el propio Nicelle. El Prof. Mazza en 1916 documento que los Dres. Guillermo Paterson en Tucumn y Echeverry y Quintana en Jujuy, fueron quienes establecieron por primera vez el la Repblica Argentina, la existencia de Leshmaniasis Tegumentaria Americana, tanto por la clnica como por la observacin microscpica de los parsitos. En el ao 1944 Canal Feijoo escribi:se han descripto especies de phlebotomos cuyo papel en la transmisin de la enfermedad no ha sido comprobado todava irrefutablemente. Se indica como vector probable al Phlebotomusintermedius. Leishmaniasis: Es una enfermedad causada por un protozoo del genero Leishmania. Es una enfermedad sistmica grave, difcil de diagnosticar debido a la variedad de presentaciones clnicas; adems, no es fcil curarla.

Epidemiologia
5

Reservorio: La leishmaniasis es una zoonosis, mantenida por reservorios domsticos y silvestres (perros, zorros, roedores, chacales, lobos, perezosos). Vectores: Son dpteros de la familia Psychodidae. La transmisin es efectuada por hembras adultas hematfagas de los gneros Phlebotomus (Viejo Mundo) y Lutzomyia (Nuevo Mundo), que se encuentran en los huecos de los arboles, madrigueras de roedores, hendiduras entre las rocas, etc. En zonas selvticas y boscosas pueden penetrar en domicilios atrados por la luz artificial. Mecanismo de transmisin: Se realiza por picadura del vector, excepcionalmente por va sexual, transfusional, transplacentaria, inoculacin accidental en el laboratorio, contacto directo lesin-lesin y en forma mecnica, por medio de la mosca de los establos alimentada sobre ulceras cutneas de animales o seres humanos y que se posan sobre heridas humanas no infectadas. Frecuencia: Se calcula que existiran 12 millones de personas infectadas con 1.200.000 nuevos casos por ao y 5000 muertes en el mismo periodo. Distribucin geogrfica: Es cosmopolita (Oriente medio, Asia central, frica, pases del Mediterrneo). La distribucin en Amrica se relaciona con las areas propicias para el desarrollo del vector, temperatura, humedad, altitud (entre 500 y 200 metros sobre el nivel del mar). En la Repblica Argentina: la zona endmica se extiende desde Misiones hasta Jujuy y Salta en el noroeste. Clasificacin:
6

Reino: Protista Subreino: Protozoa Phylum: Sarcomastigophora Orden: Kinetoplastida Familia: Trypanosomatidae Genero: Leshmania Especie: major, trpica, aethiopica, donovani, mexicana, braziliensis. Morfologa: En el husped mamfero se encuentra la forma amastigote3 del parasito, incluida en vacuolas fagolisosomicas citoplasmticas en los fagocitos mononucleares, particularmente en los macrfagos tisulares. Se ven como cuerpos redondeados u ovalos, de 1,5 um a 2,5 um por 3 um a 6 um con la coloracin de 4 Giemsa. El citoplasma aparece vacuolado, teido de celeste plido, con un ncleo nico de color rojo purpura y una inclusin citoplasmtica en forma de barra formada por DNA, denominada quinetoplasto que se colorea como el ncleo pero con mayor intensidad. La microscopia electrnica revela detalles estructurales tales como una membrana trilaminar, un sistema microtubular subpelicular que funcionaria como un citoesqueleto, un paquete flagelar de constitucin compleja, vesicular involucradas en procesos de pinocitosis, etc.

Amastigote: que ha perdido el flagelo. Una de las forma no flageladas del ciclo biolgico de la Leishmania

La forma promastigote2se encuentra en el tubo digestivo del vector y en los cultivos in vitro. Es fusiforme de 14 a 20 um de largo por 2 a 4 um de ancho. Ciclo biolgico La infeccin humana es iniciada por la picadura de un phlebotomo hembra del genero Lutzomyia (Nuevo Mundo), Phlebotomus3 (Viejo mundo), y Psichodopygus. El nombre familiar de flebtomo en castellano y de sandfliesen ingles se emplea coloquialmente para englobar a los miembros de la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae. Los flebtomos son insectos de tamao muy pequeos, ya que miden solo pocos milmetros, muy delicados, con el cuerpo cubierto de pelos, que se movilizan en muy cortos vuelos y en general muy cerca del suelo. El micro habitad lo constituyen lugares donde la temperatura y humedad son relativamente altas, como por ejemplo madrigueras de roedores, fracturas en las rocas o hueco en los troncos de los arboles. El alimento principal lo constituyen azucares de frutas. Las hembras requieren por lo menos dos comidas de sangre existiendo una rigurosa coincidencia entre los tiempos transcurridos entre las dos picaduras y el tiempo que necesita el paracito pera convertirse en su forma infectante de promastigote en el estomago del flebtomo, periodo que va entre los 4 a 14 das segn la especie.
2

Promastigote: etapa flagelada de un protozoo tripanosomatido. Se encuentra en al insecto husped intermedio de parsitos de Leishmania.
3

Phlebotomo: genero de dpteros nematceros de la familia Psychodidae, conocidos como jejenes de moscas de arena. Son los responsables primarios de la transmisin de leishmaniasis.

Se los clasifica epidemiolgicamente en tres categoras: a) con microhabitat en zonas ridas o semiridas, tal el caso de la mayora de las especies incriminadas en la trasmisin de la leishminiasis en el viejo mundo; b) selvticas, especialmente estudiadas en el sur de Francia, y c) peridomesticas, cuyo habitad esta explicitado en el nombre que probablemente involucren a las especies argentinas. Los flebtomos, cuando pican, ingieren sangre y linfa del husped vertebrado infectado y junto con ello, clulas que contienen amastigotes. Los amastigotes se dividen y se convierten en formas elongadas en el tracto digestivo, las que comienzan a desarrollar un flagelo4. La sangre succionada permanece inalterada durante 24 a 48 h y all se encuentran nadando los promastigotes, que son extremadamente mviles, alcanzando en este estadio, el primer nivel de divisin por fisin binaria longitudinal. Continua la divisin hasta que se inicia la migracin hacia la parte interior del intestino, cesando la divisin y disminuyendo la motilidad, para alcanzar finalmente el aparato suctopicador, al cabo de 8 das y ser infectados en escaso numero. La temperatura optima, dentro de cuyo estrecho rango las leishmanias pueden desarrollar, es de alrededor de 26c, muriendo a temperaturas cercanas a los 36c. Los mecanismos y estrategias que exhiben las leishmanias para evitar las respuestas del husped han sido resumidos por Bogdan en: a) evasin de
4

Flagelo: Orgnulo en forma de filamento largo y mvil que poseen algunas clulas, como los protozoos, del que se sirven para desplazarse en un medio lquido. 9

los compuestos citotoxicos del suero, b) estrategias de sobrevida dentro de los macrfagos, c) modulacin de la respuesta inmune de los linfocitos T. Formas clnicas El hombre, desarrolla por lo menos tres enfermedades causadas por leishmanias y que incluye las formas Visceral, Cutnea y Mucocutanea.
A.

Leishmaniasis visceral (LV): Una vez producida la inoculacin de los promastigotes por la picadura del flebtomo comienza el periodo de incubacin que vara entre 1 mes a 1 ao. Los vectores son P. argentipes, P. papatasi y L. longipalpis. Despus de la instalacin de la patologa, la piel puede sufrir descamacin y oscurecimiento, especialmente en piernas, pies y brazos, adquiriendo un color gris terroso. En su fase inicial de pocas semanas, el paciente puede experimentar fiebre moderada, decaimiento, molestias abdominales, anorexia, mialgias, etc. Luego desarrolla la patologa propia del Kala-azar, incrementndose el decaimiento, la piel se seca y descama adquiriendo un color grisceo, acompandose de hepatoesplenomegalia5. Con el correr de los meses, comienza a aparecer anomalas hematolgicas e inmunolgicas, con marcada hipergammaglobulinemia6 (8 a 10 g) a expensas de la IgG.

Hepatoesplenomegalia: recrecimiento del hgado y bazo puede ocurrir por un problema heredado en el cual el hgado no puede procesar el glucocerebrsido.
6

Hipergammaglobulinemia: exceso de gammaglobulina en la sangre que se observa con frecuencia en las enfermedades infecciosas.

10

A este cuadro se suma una marcada depresin del sistema inmunocelular a los antgenos de leishmania durante la enfermedad. El nmero de leucocitos oscila entre 1000 a 4000 por mm3 con linfocitosis. Las infecciones bacterianas pueden ser sistmicas o localizadas, estas ltimas comnmente en el aparato digestivo o respiratorio. Dentro de las anomalas hematolgicas se destaca la anemia, plaquetopenia con valores inferiores a 150.000 por mm3, deficiente de protenas de la coagulacin, prolongan el tiempo de sangra, coagulacin y protrombina, contribuyendo a favorecer el sangrado del paciente. Un cuadro caracterstico es el agrandamiento del bazo, del hgado y a la ascitis. El bazo, si bien es blando y no doloroso, puede extenderse hasta la fosa iliaca a veces en solo una semana.
B.

Leishmaniasis cutnea (LC): La lesin cutnea comienza por la picadura de los flebtomos infectados, los que dejan en la dermis y/o sangre, las formas promastigotes. El periodo de incubacin de la enfermedad es de 3 semanas a 3 meses, se han observado ulceras de menos de una semana de evolucin. La divisin intracelular del amastigote comienza entre las 12 y las 24 horas. Posteriormente, a nivel de piel se observan maculas, ppulas, y se forma una costra que se puede desprender dejando una ulcera crateriforme, plana, granulomatosa, rodeada por un borde elevado, violceo que constituye la regin de mayor densidad parasitaria. Los
11

grmenes mas frecuentes Staphilococcus coagulasa positivos, Streptococcus beta hemoltico e incluso bacterias gramnegativas como Klebsiella sp.
C.

Leishmaniasis mucocutanea (LMC): La LMC comienza como una forma cutnea y puede evolucionar a mucosa en un tiempo que va de meses a ms de 20 aos. El agente causal es L. b. braziliensis. La mayora de los pacientes presentan, juntamente con lesiones nasofarngeas, cicatrices tpicas de primoinfeccion cutnea. Epidemiolgicamente se estableci que el 80 % de las lesiones mucosas nicas y el 100% de las lesiones mltiples, estaban asentadas sobre el cartlago nasal, sugiriendo que el parasito permanece dormido en las vnulas del septum nasal, fagocitado por macrfagos, aprovechando la temperatura all existente, que es menor a la del resto del cuerpo a raz del flujo areo. Las lesiones granulomatosas observadas en faringe, laringe y boca, son metstasis de las lesiones nasales. La destruccin del cartlago del tabique nasal y, la perdida del puente soporte de la estructura anatmica, origina el espacio de nariz de tapir que es uno de los de los signos mas caractersticos de esta patologa. La inflamacin granulomatosa evoluciona, se produce un adelgazamiento de la pared del septum y del ala de la nariz, que posteriormente son destruidos. Es caracterstico en este estado que el paciente hable con voz baja y ronca y no pueda articular ms de 2 o 3 palabras consecutivas. No se conoce casos de cura espontanea y
12

cuando esto ocurre por administracin de medicamentos, no se recupera la voz. La mayora de los pacientes ancianos con avanzado grado de espundia, incluso con varios esquemas de tratamiento, fallecieron por infecciones sobreagregadas asociadas a manifiestos signos de desnutricin y caquexia. Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo: Esta causada por L. trpica, L. major y L. aethiopica. L. trpica causa la leishmaniasis cutnea urbana o botn de Oriente con ulceraciones indoloras de la piel y frecuentemente cicatrices desfigurantes. Se distribuye en zonas urbanas. L. aethiopica causa fornculo oriental, leishmaniasis mucocutanea y leishmaniasis cutnea difusa. Las lesiones son de evolucin lenta entre 1 y 3 aos.

Inmunidad y curacin: Depende de la inmunidad mediada por clulas. Diagnostico: La actitud a asumir frente a los distintos cuadros clnicos es diferente.
A.

Diagnostico de leishmaniasis visceral: La investigacin del parasito se realiza a partir de material tomado de los rganos en donde el parasito anida con ms frecuencia. En frica y en Brasil se esta empleando la puncin esplnica. Tambin se efectan puncion de ganglio linftico y de la medula sea. Con el material obtenido se efectan frotis, cultivo e inoculacin al hmster.
13

En reas endmicas se emplea la precipitacin por formol de las gammaglobulinas.

B.

Diagnostico de leishmaniasis cutnea: Cuando la lesin muestra una infeccin bacteriana sobreagregada, debe tratarse con un antimicrobiano especfico. Cuando las lesiones se encuentran ubicadas en el tercio inferior de la pierna o en el pie, se observa con frecuencia un gran compromiso vascular circundante, ulceras atpicas, con bordes que no garantizan una buena toma de muestra. El tiempo de curacin de las lesiones se prolonga por mucho ms tiempo aun cuando se haya curado las lesiones. La llamada Ulcera tropical, producida por Borrelia vincenti y Bacillas fusiformis, puede semejar una lesin lieshmaniasica de evolucin trpida. En reas endmicas, se proponen las siguientes metodologas:

a) Raspado

del borde activo de la lesin con un patillo plano con el que

se efecta, primero un legrado a fin de limpiar el campo y permitir un leve sangrado, procediendo luego a efectuar los frotis sobre portaobjetos limpio.
b) Efectuar

una toma de muestra con jeringa y aguja del borde de la

lesin, previa limpieza con alcohol de 70. El volumen de la jeringa a emplear debe ser de por lo menos 2 ml, para mejor succin, y deber contener adems, algunas decimas de mililitro de solucin salina o solucin Locke, que servirn para arrastrar el contenido
14

histico alojado en el interior de la aguja, al ser vertido dentro del tubo que contenga el medio de cultivo.
c)

Una excelente toma de muestra la constituye la biopsia del borde de la lesin, previa anestesia local con lidocana al 2%, realizada con un punch de 4 mm o con bistur, para luego ser colocada en solucin bufferada estril, previo cuidadoso retiro de la epidermis y posterior lavado con solucin estril con antibitico, por lo menos dos veces. Se tritura el material y una alcuota se emplea para siembra en medio bifsica y otra para inoculacin de hmster, en nariz y patas delanteras. Se agrega a las soluciones y a los medios gentamicina y/o penicilina y estreptomicina; adems agregado de 5 fluorocitosina a razn de 500 g/ml para prevenir la contaminacin de hongos y levaduras.

C)

Diagnostico de leismaniasis mucosa: La posibilidad de

encontrar

parsitos a partir de frotis o improntas, es inferior al 40% y no mayor al 50% cuando a estos mtodos se suma el de siembre en medios de cultivo. El diagnostico clnico es por un examen histopatolgica, una intradermorreaccin de Montenegro y el titulo de anticuerpos circulantes antileishmanias. Por un mtodo de probada sensibilidad y especificidad. Intradermorreaccin de Montenegro: El test fue desarrollado en 1926 en Brasil. Hasta el presente constituye un mtodo insustituible para la deteccin de leishmaniasis cutnea.

15

La tcnica de intradermorreaccin, consiste en la aplicacin de 0,1 ml de leishmanina en la cara interna del antebrazo por inyeccin intradrmica, procedindose a la lectura a las 48 a 72 horas. Una duracin superior a 5 mm de dimetro es considerada positiva. Para que la introdermorreaccion se positivise, deben transcurrir de 4 a 6 semanas a partir de la aparicin de la primoinfeccion. Serologa: Son cuatro las tcnicas empleadas por haber demostrado su utilidad. La inmunoelectroforesis a contracorriente, para la deteccin de anticuerpos en leishmniasis visceral. El ensayo inmunoenzimatico, emplea para su realizacin las placas para microaglutinacion y una concentracin antignica de 200 a 300 g/ml en solucin bufferada. El test de fijacin del complemento a la deteccin de anticuerpos en perros con leishmaniasis visceral. Existe la necesidad de desarrollar tcnicas de inmunodiagnostico lo suficientemente econmicas, sensibles, especficas y accesibles a ensayos de campo, que no requieran aparatologa especial y que aporte certeza. Tratamiento: El trtaro emtico es la droga de eleccin en las primeras dcadas del siglo pasado. El advenimiento de los antimoniales pentavalentes, significo un aporte a la resolucin teraputica de la casi totalidad de las formas clnicas de la leishmaniasis. Existen en Occidente dos formas farmacuticas de antimonio pentavalente, el estibogluconato de sodio, producido en

16

Inglaterra con el nombre de Pentostam y el antimoniato de N-metil glucamine, producido en Francia con el nombre de Glucantime. La droga tradicional de segunda lnea es la anfotericina B. Tambin se encuentra la Pentamidina, pero con el inconveniente de que debe administrarse en largos periodos y con frecuentes efectos colaterales. Y el inteferon gamma asociado a estibogluconato de sodio. Profilaxis: Se trata de una enfermedad zoonotica, en la que estn involucrados animales mamferos selvticos o peridomesticos de fcil reproduccin, como los roedores. Para combatir se ha procedido al desmalezamiento de reas suburbanas, a la matanza de perros callejeros, el rociado con insecticidas tanto del domicilio como del peridomicilio y al diagnostico y tratamiento gratuito de la totalidad de los pacientes que presentan leishmaniasis. Se estn realizando investigaciones para desarrollar vacunas que sirvan para prevenir las distintas formas clnicas, pero aun no se ha logrado producir un producto altamente eficaz para el hombre. La leishmaniasis en los perros: La leishmanias ataca los siguientes rganos: la piel el hgado, pncreas, rin, glndulas suprarrenales, tubo digestivo, ojos, testculos, huesos y articulaciones. Se han detectado parsitos en todos los rganos, excepto en el sistema nervioso central. Esta diseminacin dura semanas o meses y
17

prosigue en las fases avanzadas de la enfermedad, a menos que se instaure un tratamiento.

Conclusin de las encuestas realizadas en el barrio 200:

Segn los datos aportados por las encuestas, la mayora de las personas conocen que es la leishmaniasis, sus sntomas y las medidas de prevencin que deben tomarse, estas mediante las publicidades en los medios de comunicacin. A pesar de estar informados sobre esta enfermedad, las personas no toman conciencia de su gravedad y, por lo tanto, no ponen en prctica las medidas de prevencin.

Tambin encuestamos a veterinarios y a bromatologa:

Nos aportaron la siguiente informacin: La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria zoonotica, endmica, que puede afectar al ser humano. El mosquito transmisor es del genero lutzomia, mejor conocido en la zana como carachai. En la ciudad de San Vicente se han diagnosticado 178 casos, los cuales dieron positivo mediante el sistema de la tira reactiva rk 39. De los casos que hubo en la provincia, se han registrado ms de 60 muertes.

18

Esta enfermedad no tiene cura, solo un tratamiento para las personas. En el caso de los animales, especialmente los perros, deben ser sacrificados para que el virus no se expanda. El flebtomo suele vivir en los jardines, en lugares hmedos y con acumulacin de basuras.

Conclusin:
A manera de conclusin podemos afirmar que nuestra hiptesis ha sido correcta. Las personas no toman conciencia de la gravedad de esta enfermedad, y por ello, no toman las medidas adecuadas para dicho problema; y por este motivo ha existido una gran cantidad de casos en San Vicente. La leishmaniasis es una enfermedad sistmica grave, difcil de diagnosticar debido a la variedad de presentaciones clnicas; adems, no es fcil curarla. Gracias a este proyecto de investigacin conocimos la gravedad de la leishmaniasis, sus sntomas, las medidas de prevencin, y dems cosas a tener en cuenta para evitarla y, en caso de que se conozca

19

algn caso lo que se debe hacer (consultar a personas encargadas del tema). Como nosotros, deseamos dar a conocer a las personas sobre esta enfermedad para prevenir que no haya ms casos. Agradecemos la colaboracin de la profesora de Proyecto de investigacin e intervencin socio comunitaria, a Bromatologa, a los veterinarios que aportaron informacin clave ara este trabajo. Adems a las personas del barrio 200 que han colaborado, respondiendo a las encuestas que hemos realizado.

Bibliografa:

-Basualdo J. A., et al., Microbiologa Biomdica, Ed. Atlante s.r.l., Bs. As., 1996, paginas: 895, 896, 897, 898. 899. 900, 901, 902. -Kirk R. W. y Donagura J. D., Teraputica veterinaria de pequeos animales, Ed. Interamericana McGRAW-HILL, Madrid, 1994, paginas: 296 y 297.

20

http://www.salud.misiones.gov.ar/index.php? option=com_content&task=view&id=1256&Itemid=130

Fin

21