TECNICO EN ODONTOLOGIA

CONDUCTOMETRIA CONVENCIONAL VS LOCALIZADOR APICAL

Integrantes: Nancy Chvez M. Nicol Moya H. Docente: Alejandro Montenegro Asignatura: Endodoncia Fecha de entrega: 03/05/2012 2012

INDICE

INTRODUCCION La determinacin de la longitud de trabajo es uno de los principales retos del tratamiento endodntico, ya que indica que tanto deben avanzar los instrumentos de trabajo y en que punto debe terminar la preparacin y obturacin final de los conductos radiculares.(1)

Tradicionalmente, el punto de terminacinpara la instrumentacin y obturacin endodntica ha sido determinada por la toma de radiografas. Cnvencionalmente para determinar la longitud detrabajo se utiliza la tecnica radiografica,sin mbargo la misma tiene limitacines :es de intrepretacin subjetiva ,brinda imagene de planos superpuestos ,la calidad de la pelcula afecta la imagen,.Ademas algunas circunstancia limitan su ejecucin , som por ejemplo :pacientes embarazadas , nauseosos y macroglosicos y algunos factores como fracturas radiculares,reabsorciones,apices incomplets pueden inducir a errs en la interpretacionladesarrollo de la electrnica localizador del pice ha ayudado ahacer la evaluacin de la longitud de trabajo ms preciso y predecible
En teora la extensin apical en la instrumentacin endodntica debe ser a nivel de la unin cemento-dentina, la cual se ubica a 0.524 - 0.659 mm coronal al foramen apical.(2) Desafortunadamente la localizacin de la constriccin apical es variable y su deteccin radiogrfica es relativa. La determinacin electrnica de la longitud de trabajo en el tratamiento endodntico es una alternativa que ha generado inters. Debido a que los mtodos radiogrficos convencionales presentan varias deficiencias, incluyendo su inexactitud y considerando que el foramen apical frecuentemente no coincide con el pice radiogrfico se cre una nueva alternativa para la determinacin de la longitud de trabajo. El proposito de este trabajo es determinar la eficacia de los sistemas electrnicos en comparacin con la conductometria convencional para la determinacin de la longitud de trabajo.

CONDUCTOMETRIA La conductometra es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del diente que debe ser trabajada, que generalmente suele ser toda excepto los 0.5-1 milmetros finales de la raz. Existen varias formas de realizarla: limas radiografas y mediante unos aparatos llamados localizadores de pice, lo importante es que se pueda tener una medida de la longitud de la raz antes de empezar un tratamiento de limpieza de conductos radiculares. Objetivo:Determinar o stablecer la longitud (distancia del apice) a la cual determina la preparcion del conducto y posterior obturacin Longitud optima :1-2 mm mas corta del apice radiografico PUNTO DE REFERENCIA:Sitio de la superficie oclusal o incisal a partir del cual se toman las medidas Debe ser el mismo durante toda la preparacin y obturacin del conducto Seleccin Estabilidad Clculo Seleccin: -Punto ms alto en Borde incisal de dientes anteriores -Punta de cspides en dientes posteriores 2 . Estabilidad No debe cambiar durante la preparacin y/o entrecitas Puntos de referencia inestables Cspides socavadas o cemento temporal

Clculo de la Longitud de Trabajo

Longitud de Trabajo Tentativa Radiografa Diagnstico : Medida desde el punto de referencia Hasta al pice radiogrfico. SE UTILIZA DENTIMETRO Y LIMAS Calculo de la longitud de trabajo Restar 2mm Colocar tope de gma a la lima Tomar Rx

Comprobar que la lima se encuentra en posicin ideal Determinacin de la longitud de trabajo adecuada a la distancia del apice -1mm cuando no hay reabsorcin sea -1.5mm cuando hay reabsorcin osea ,pero no radicular -2mm cuando hay reabsorcin osea y radicular

Tcnica para establecer la conductometra: 1. Se toma una radiografa inicial o de diagnstico ortorradial, con el diente en el centro de la placa, preferiblemente con tcnica paralela, en condiciones de excelencia. Se mide la longitud de todo el diente desde el borde incisal o cspide oclusal hasta la porcin ms apical del diente. 2. Se resta 1 mm. a dicha longitud (distancia existente entre ligamento periodontal y la constriccin apical, no observable en la radiografa). Conocer la longitud promedio del diente es de gran ayuda para determinar la longitud aproximada de trabajo. 3. Se desplaza el tope de goma de una lima fina del dimetro y longitud apropiados hasta esta longitud. 4. Se introduce la lima en el conducto correspondiente hasta que el tope haga contacto con alguna referencia anatmica de la corona. 5. Se toma una radiografa, una vez revelada se verifica la ubicacin del instrumento y se hacen los ajustes necesarios, se considera que debe estar ubicada a 0,5 1 mm del pice radiogrfico. 6. Se retira la lima del conducto y nuevamente se mide la distancia entre el tope de goma y la punta del instrumento, esta es la longitud verdadera de trabajo. Se debe anotar en la historia clnica las medidas de cada conducto y las referencias anatmicas (punto de referencia).

METODOS PARA LA DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO Los mtodos para la determinacin de la longitud de trabajo incluyen:
Sensacin tctil. Utilizacin de puntas de papel. Radiografa preoperatoria. Radiovisiografa. Localizacin electrnica.

SENSACION TACTIL Un clnico experimentado puede detectar un aumento en la resistencia conforme la lima se aproxima a los 2 a 3 mm apicales. Esta deteccin se realiza mediante la sensacin tctil. En esta zona, a menudo el conducto se estrecha (dimetro menor) antes de salir de la raz. Tambin hay una tendencia del conducto a desviarse del apice radiogrfico en esta regin. Todos los clnicos debern tener presente que este mtodo, por si mismo, a menudo es inexacto. Este mtodo deber considerarse como complementario a las radiografas de longitud de trabajo de gran calidad cuidadosamente alineadas y paralelas o al localizador apical, o a ambos elementos. (19) En este mtodo se introduce una lima en el conducto radicular hasta que el endodoncista sienta que ha logrado llegar a la parte mas angosta del conducto radicular (Constriccin apical). Posteriormente se toma una radiografa del diente. Una vez sta es procesada, se determina la relacin existente entre la punta de la lima y el apice radicular y de este modo se adapta la posicin final de la lima. (20) UTILIZACIN DE PUNTAS DE PAPEL. Con este mtodo lo que se busca es la verificacin de sangrado en las puntas de papel antes de la obturacin, al introducirlas suavemente en el conducto radicular. La humedad o la sangre en la porcin de la punta de papel que pasa ms all del vrtice dan una estimacin de la longitud de trabajo o de la unin entre el vrtice de la raz y el hueso. Este mtodo de medicin tambin es complementario. (19)

Figura 9. Puntas de papel. Tomado de: Memorias de diplomado. Longitud de trabajo. Pontificia Universidad Javeriana. Figura 9

RADIOGRAFA PREOPERATORIA. La radiografa es la ayuda diagnostica ms usada en endodoncia, se utiliza de rutina para verificar la longitud de trabajo, y brindar informacin veraz de la localizacin del pice radiogrfico. Cuando las radiografas son usadas para determinar la longitud de trabajo la calidad de la imagen es importante para una adecuada interpretacin. Las tcnicas de paralelismo han demostrado ser tan superiores como las tcnicas del ngulo de bisectriz en la interpretacin de la determinacin de la longitud de trabajo y en la reproduccin de la anatoma apical. La mayor limitacin de la radiografa es que solo se observan dos dimensiones faltando la tercera dimensin vestbulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografa y para ello se debe recurrir a diferentes tcnicas de angulacin en la proyeccin, tanto horizontal como vertical, adems para lograr calidad radiogrfica se

requiere de una precisa colocacin y angulacin del tubo de rayos X. Las radiografas convencionales son las ms comnmente utilizadas para determinar la longitud de trabajo en la terapia endodntica. Dichas radiografas proveen una gran claridad y calidad de detalle para visualizar la punta de la lima en relacin con el pice radiogrfico. Una de las desventajas de la radiografa convencional en el tratamiento de conductos es el incremento en la radiacin cuando mltiples exposiciones son necesarias en la determinacin de la longitud de trabajo. (21) (20) RADIOVISIOGRAFA. Desde la introduccin de la radiografa digital por Trophy en 1987 su uso en endodoncia ha aumentado debido a que produce imgenes instantneas durante la determinacin de la longitud de trabajo. Esta tecnologa posee un dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen digital inmediata en el monitor despus de una exposicin de ms o menos 50% o menos de la exposicin de radiacin requerida por una radiografa convencional. La imagen puede ser almacenada, mejorada y guardada en la historia del paciente. Su principal ventaja sobre las radiografas convencionales es la rapidez en la adquisicin de la imagen, la reduccin en la irradiacin del paciente, la posibilidad de editar la imagen y su calidad y detalle es similar a la conseguida con la radiografa convencional. (21) (19)

Figura 10. Radiovisiografia. Radiovisiografo. Tomado de: R. Atlas de endodoncia. Edit Masson.1998

LOCALIZACIN ELECTRNICA Localizadores Apicales: Aunque el termino localizador apical es ampliamente conocido es utilizado errneamente, ya que estos dispositivos tratan de determinar la localizacin de la constriccin apical, la unin cemento-dentinaria o el foramen menor; pero no tienen la capacidad de localizar sistemticamente el pice radiogrfico. (19)

Los localizadores electrnicos de pice (LEA); tienen como propsito, la ubicacin

exacta del foramen apical de una manera ms precisa y menos invasiva para el

paciente. Cuando estos dispositivos son utilizados correctamente y se cuenta con la experiencia en su manejo, son un mtodo fiable en la actualidad para detectar la constriccin apical (punto de mayor estrechez antes del foramen). Los localizadores apicales basan sus mediciones, en la diferencia que existe entre la carga elctrica de los tejidos del ligamento periodontal y cualquier otro punto del interior del conducto. A esto se le conoce como impedancia. En 1918, Custer fue el primero en proponer el uso de corriente elctrica para determinar la longitud de trabajo. El desarrollo de los localizadores apicales comenz en 1942, gracias a los experimentos in vivo realizados por Suzuki, en donde utilizando corriente directa aplicada en dientes de perros, descubri que la resistencia elctrica entre un instrumento introducido dentro del conducto radicular el cual llegaba hasta el ligamento periodontal y un electrodo colocado en la mucosa oral, produca un valor constante de 6.5 kiloohms. En 1960, Gordon report el uso clnico de un dispositivo elctrico para determinar la longitud de los conductos radiculares. Sunada en 1962, basndose en los experimentos realizados por Suzuki fabric un dispositivo simple para determinar la longitud de los conductos radiculares, el cual utilizaba corriente directa basndose en el principio de que la resistencia elctrica entre el ligamento periodontal y la mucosa oral tiene un valor constante de 6.5 kiloohms, sin importar la edad de la persona, la forma del conducto o el tipo de diente. A pesar de que este tipo de medicin daba resultados inestables y la polaridad de la lima alteraba la medicin, este dispositivo utilizado por Sunada se convirti en la base de los localizadores apicales. (19) (10) (22) (23) Todos los localizadores apicales emplean el cuerpo humano para cerrar un circuito. Un lado del circuito del localizador apical se conecta a un instrumento endodntico introducido dentro del conducto y el otro se conecta al cuerpo del paciente, que puede estar localizado en el labio del paciente o en la mano del mismo. El circuito se cierra cuando el instrumento endodntico avanza en sentido apical y entra en contacto con el ligamento periodontal. (19 Estudios para determinar la precisin de los localizadores apicales: Es posible realizar modelos in Vitro para determinar la exactitud de la medicin de un localizador apical, en donde un diente extrado es colocado en un medio electroltico (alginato, gelatina, agar o solucin salina) el cual simula las condiciones clnicas. El problema de este tipo de modelo es que el electrolito puede sobrepasar inadvertidamente hacia el espacio del conducto radicular y originar medidas inexactas. (19) Los estudios in vivo reflejan con mayor exactitud las condiciones encontradas en la prctica clnica. Para la realizacin de estos estudios, se determina la longitud del conducto radicular con un localizador apical, se cementa la lima en la posicin donde da la medicin el localizador y se procede a la extraccin del diente, posteriormente se determina la relacin exacta entre la longitud determinada por el localizador apical y la constriccin apical. Cuando no es posible la exodoncia del diente, los estudios pueden utilizar radiografas para determinar si la lima se encuentra en la longitud deseada, este tipo de estudios introducen el problema asociado con la determinacin de la longitud de trabajo mediante el mtodo radiogrfico ya que solo se puede observar las estructuras anatmicas en dos dimensiones y no permite observar ciertas variaciones y distorsiones anatmicas. (19) (10)

Pratten y McDonald utilizaron cadveres para comparar la exactitud de tres radiografas paralelas de cada conducto tomadas en tres ngulos horizontales diferentes las cuales fueron comparadas con las mediciones de un localizador apical. Estos investigadores encontraron que incluso en esta situacin ideal la tcnica radiogrfica no es ms precisa que la determinacin de la longitud de trabajo mediante el mtodo electrnico. LASIFICACIN DE LOS LOCALIZADORES APICALES Primera Generacin Los dispositivos para localizacin de la constriccin apical de primera generacin son tambin conocidos como localizadores apicales de resistencia, los cuales miden la oposicin al paso de corriente directa o resistencia. Cuando la punta del instrumento colocado dentro del conducto toca el vrtice del mismo, el valor de la resistencia es de 6.5 kiloohms (corriente de 40 mA). A menudo el paciente senta dolor debido al paso de corriente generado por el aparato. (19) (10) (22) (24) (23) Entre los localizadores de primera generacin podemos mencionar:
Root Canal Meter (Onuki Medical., Tokio, Japn), el cual fue desarrollado en

1969. Endodontic Meter y el Endodontic Meter S II (Onuki medical Co.), los cuales usaban una corriente de menos de 5 A. Dentometer (Dahlin Eletromedicine, Copehagen, Dinamarca) Endo Radar (Electrnica Liarre, Imola, Italia) Figura 11. Fotografa del localizador apical Root Canal meter. Tomado de: www.endodontics.pl/ systemy.htm

Figura 11

En las investigaciones realizadas sobre estos aparatos, se evidenci, que al comparar las medidas obtenidas por medios electrnicos con aquellas tomadas radiogrficamente, las primeras se encontraban cortas o sobrepasaban el pice radiogrfico. En la actualidad, la mayor parte de los dispositivos para la localizacin de la constriccin apical de primera generacin han sido retirados del mercado.

Segunda Generacin Los localizadores apicales de segunda generacin son tambin conocidos como localizadores apicales de impedancia, los cuales miden la oposicin al paso de corriente

alterna o ms conocida como impedancia. (19) (23) El cambio en el mtodo para medir la frecuencia fue desarrollado por Inoue en 1971, utilizando este nuevo sistema introdujo en el mercado al Sono- Explorer (Hayashi Dental Supl, Tokio, Japn) el cual se calibraba en el surco gingival de cada diente. El aparato produca un sonido (beep) conforme uno se acercaba al foramen apical, gracias a esta propiedad algunos clnicos crean errneamente que la longitud era medida mediante ondas acsticas. Posteriormente se lanz al mercado el Sono-Explorer Mk III el cual utilizaba una aguja para indicar la distancia al pice, sustituyendo al sonido que produca su versin anterior. (10)

Figura 12. Fotografa del localizador apical Sono-Explorer. Tomado de: www.endodontics.pl/systemy.htm

Figura 12

Tercera Generacin Esta generacin de localizadores apicales es muy similar a la segunda generacin con la diferencia que los de tercera utilizan mltiples frecuencias para determinar la distancia que se encuentra el foramen apical. Estos aparatos tienen poderosos microprocesadores en su interior, por medio de los cuales procesan los coeficientes matemticos y se realizan los clculos logartmicos exactos para obtener lecturas ms estables.

El Endex (Osada Electric Company, Los ngeles California y Japn) es el primer localizador de tercera generacin que fue introducido en el mercado. En Europa y Asia a este aparato se lo conoce como Apit. Utiliza una corriente alterna muy baja. Las seales de dos frecuencias de 5 y 1 kHz se aplican como una onda, la cual esta compuesta de ambas frecuencias. Cuando una lima endodntica se encuentra en la parte coronal de un conducto la diferencia de las dos frecuencias es pequea, mientras el instrumento avanza en sentido apical la diferencia en los valores de impedancia comienza a modificarse. Una vez que se llega a la constriccin apical los valores de impedancia se encuentran en su mxima diferencia y esta divergencia es indicada por medio de en un medidor anlogo y con una alarma de audio. Esta diferencia de impedancia constituye la base del mtodo de diferencia. Despus de utilizar este aparato dentro de un conducto se lo debe recalibrar para utilizarlo en otro diferente. (19) (22) Los fabricantes recomiendan el uso del Apit o Endex en presencia de electrolitos (hipoclorito de Sodio o solucin salina) dentro del conducto radicular. Cuando se vaya a utilizar este localizador apical en retratamientos se recomienda retirar todo el material de relleno del conducto radicular para determinar de forma electrnica la longitud de trabajo. El fabricante seala que el tamao del instrumento endodntico no afecta la lectura del localizador apical. (10) (19)

Endex o Apit funciona por medio de bateras, emite una corriente alterna baja que no produce incomodidad en el paciente. Este localizador magnifica los ltimos 3 mm del conducto en la pantalla donde mediante un medidor anlogo indica la posicin en la cual se encuentra el instrumento endodntico, La zona de la constriccin apical se encuentra marcada con el color verde y una alarma pulsante que va aumentando la frecuencia de sonidos emitidos, indica que uno se aproxima a la constriccin apical. La alarma se vuelve continua cuando uno llega al foramen apical y la aguja del monitor anlogo se encontrar en la lnea roja. (25) Se han realizado mltiples estudios sobre la fidelidad de Endex o Apit, donde en promedio se determin una precisin del 81% (+/- 0.5 mm del foramen apical) Figura 16. Fotografa de los localizadores apicales Endex y Apit. Ntese que son iguales simplemente cambia su nombre.

Figura 16

Cuarta Generacin
Los fabricantes aseguran que el localizador apical Bingo 1020 (Foru, Engineering Technologies, Rishon Lezion, Israel) es de cuarta generacin, este aparato tambin usa dos frecuencias separadas de 400 Hz y 8 Khz producidas por un generador de frecuencias variables. A diferencia de los otros aparatos este utiliza una frecuencia a la vez. El uso de una sola seal de frecuencia elimina la necesidad de filtros para separar las diferentes frecuencias de la seal compleja lo que incrementa la exactitud de la medida. (28) Tiene una pantalla grande permite observar el avance de la lima a travs del conducto, con una vista aumentada del ltimo mm apical. A medida que la lima avanza un sonido acompaa el avance de la lima y este sonido va aumentado de intensidad hasta llegar a ser constante cundo se localiza el pice. Aparece una seal visual y auditiva de peligro cundo la lima se ha pasado del pice. Lo que hace que el uso de este localizador sea sencillo. (29) Los estudios han reportado que el Bingo 1020 es igual de preciso que el Root ZX, es fcil de usar y es ideal para principiantes. Se ha introducido en el mercado dos localizadores iguales al Bingo 1020 que son el Raypex 4 y el Raypex 5 (Dentsply). (28)

Figura 22. Fotografa del localizador apical Bingo 1020 y Raypex 5. Tomado de: www. masterdent. com.ua/index.php? action= category &id =11
Figura 22

En el 2003 se introdujo Elements Diagnostic Unit and Apex Locator (SybronEndo, Anaheim, CA, USA), es un aparato que tiene vitalmetro pulpar y localizador apical. El equipo no procesa la informacin de la impedancia como un clculo de un logaritmo matemtico como lo hacan los localizadores de tercera generacin, sino que mide los valores de resistencia y capacitancia y los compara con los nmeros que tiene en una base de datos. De esta manera determina la distancia a la que se encuentra un instrumento hasta llegar al pice. Utiliza dos seales de 0.5 y 4 Khz. El fabricante asegura que se producen menos errores por medicin y que es de alta precisin. (10) (30)

e
Se sugieren los siguientes pasos para la utilizacindel localizador electrnico de pice: a) Pre ensanchamiento del tercio cervical y medio del conducto con limas manuales y fresas gates glidden o en su caso con instrumentos rotatorios de nickel-titanium como se muestra el la figura 6.

Fig 6. Preensanchamiento con las limas b) Irrigacin del conducto y cmara pulpar. c) Secado de cmara pulpar y entrada del conducto radicular. d) Colgar el clip o gancho metlico en el labio. e) Colocar la lima en el conducto radicular de preferencia una lima delgada nmero 10 o 15. f) Colocar el electrodo del cable gris al vstago metlico de la lima como se muestra el la figura 7.

Fig 7. Colocacin del electrodo al vstago metlico g) En este momento aparecer en la pantalla del aparato una lectura a travs de una lnea de barras que va desde el nmero tres aproximndose al nmero uno. h) Llevar la lima suavemente hacia apical y al mismo tiempo observando la pantalla hasta que la lnea de barras llegue al indicador que est en la parte media del nmero 1. Cuando sucede esto la muelita que aparece en el extremo inferior izquierdo de la pantalla empieza a falsear, lo que nos indica que nos encontramos en la posicin correcta como se muestra el la figura7. i) Ajustamos el tope de hule al punto de referencia y retiramos el electrodo de la lima. . Como se muestra el la figura 7. j) Quitamos el clip del labio del paciente. k) Retiramos con mucho cuidado la lima del conducto radicular y medimos la longitud en la regla milimtrica y de esta manera dejamos establecida la longitud de trabajo. l) Llevamos la lima de nuevo al conducto a longitud determinada por el aparato y realizamos una verificacin radiogrfica

Cundo se puede o debe utilizar un localizador apical?

Los localizadores apicales pueden ser utilizados en el da a da, facilitan la determinacin de la longitud de trabajo en casos donde la porcin apical del sistema de conductos radiculares no puede ser observada radiogrficamente por la presencia de estructuras que obstruyan su visibilidad como dientes implantados, torus, el proceso malar, el arco cigomtico, cuando existe densidad de hueso excesiva o an en patrones de hueso medular y cortical normal. Es muy recomendable su uso en el tratamiento de pacientes embarazadas para reducir la exposicin de radiacin, en nios que no toleren la toma de radiografas, y en pacientes discapacitados o pacientes sedados. As mismo, si un paciente no tolera el posicionamiento de la radiografa por reflejo de nauseas puede ser una herramienta til, y por ultimo en paciente con enfermedad como Parkinson los cuales no tienen la capacidad de mantener la radiografa en su sitio. (31) Las perforaciones radiculares son complicaciones serias que ocurren en 3 a 10% de los tratamientos de conductos radiculares. Cualquier tipo de perforacin en el ligamento periodontal tiene un mal pronstico a largo plazo, pero la deteccin temprana de este error de procedimiento y su tratamiento temprano mejora su pronstico. El diagnostico de perforaciones radiculares se realiza mediante una combinacin de sntomas y signos. Una ayuda diagnstica en esta situacin es el localizador apical ya que cuando existe una perforacin hacia vestibular o lingual se superpone con la imagen del conducto radicular y su deteccin es muy complicada. (28) Cuando un diente esta involucrado en un episodio traumtico e inflamacin crnica de la pulpa o tejido periapical o ambos que terminan en reabsorcin apical, puede ser difcil establecer la longitud de trabajo si la constriccin apical ha sido patolgicamente alterada. En estos casos la combinacin de sensacin tctil y la radiografa tienen limitaciones importantes para determinar la longitud ideal, siendo una ayuda la utilizacin de los localizadores apicales que han demostrado una exactitud del 62.7 al 94%. Es recomendable en estos casos utilizar limas de mayor calibre para lograr una medicin ms exacta. (32) (28) (33)

Cundo NO se recomiendo el uso de localizadores apicales?

No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con material de obturacin), fracturas radiculares y en personas con marcapasos por la posibilidad de interferencias. (34) Aunque algunos estudios han demostrado que pueden ser utilizados despus de haber realizado estudios in vitro evaluando la influencia de cinco tipos de localizadores apicales en marcapasos, pero sera necesario realizar estudios en humanos para confirmar estos reportes. (35) La principal situacin en la que los localizadores realizan medidas errneas es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la enca, ya que la saliva cierra el circuito, la solucin ser realizar una restauracin de la caries o la obturacin defectuosa, lo mismo pasa si hay hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe detener la hemorragia. El localizador interfiere con obturaciones, muones y coronas metlicas, por lo que se debe evitar que contacten con metal tanto el gancho labial como la lima (separndola con el dedo o secando la cmara con un algodn). En races largas con sustancias electrolticas la tendencia es dar longitudes de trabajo cortas, para solucionarlo se debe secar con puntas de papel. (36) La ausencia de patencia y la acumulacin de tejido necrtico en los conductos han sido reportados tambin como impedimentos para el establecimiento exacto de la longitud de trabajo entonces puede ser de ayuda instrumentar el conducto antes de usar el localizador En un estudio observaron una diferencia de error de 0,04 en los ensanchados en coronal frente a un 0,4 de los no ensanchados. De igual manera no esta recomendado utilizarlo en dientes con apice abierto o en retratamientos ya que no podremos obtener medidas confiables. (37

ESTUDIOS COMPARATIVOS
Cuando los localizadores apicales son comparados para determinar su exactitud en la literatura, los mtodos cientficos usados incluyen conductos simulados en acrlico, dientes extrados, animales, cadveres y estudios en humanos. Un rango aceptable de exactitud en la determinacin de la longitud de trabajo es ms o menos de 0.5mm de la constriccin apical. (3) La relativa exactitud de los localizadores apicales comparado con los mtodos radiogrficos para la localizacin veraz del foramen apical ha sido investigado. Se ha concludo que el localizador apical es ms exacto que el mtodo radiogrfico. Se ha demostrado que cuando el localizador apical es usado la probabilidad de estar a 0.76mm de la unin cemento-dentina y por consiguiente del foramen apical es del 68%. Como consecuencia se ha sugerido que cuando se usan los localizadores apicales las radiografas no necesitan ser tomadas para determinar la longitud de trabajo.(11) En un estudio se compar la radiografa digital con la radiografa convencional y los localizadores apicales, en 20 dientes de humanos extrados, estableciendo la longitud de trabajo con los tres mtodos, luego los dientes fueron posicionados en un equipo geomtrico estandarizado. tomando como medida la observacin de la posicin de la lima en la raz,

realizando la pulverizacin del pice removiendo dentina y cemento, permitiendo observar la relacin entre la punta de la lima y el foramen apical y pice anatmico, posteriormente se uso microscopio de luz para medir la distancia entre la lima y el pice anatmico bajo una magnificacin de 98x, dando como resultado que el mtodo electrnico fue satisfactorio en el 67.8% de los casos, versus el 50.6% y el 61.4% para la radiografa convencional y la radiografa digital respectivamente. Considerando que la exactitud de la tcnica digital en la medicin de la longitud del conducto radicular es igual o superior a la tcnica convencional. Similarmente la experiencia acumulada de varios aos confirma la exactitud de los localizadores apicales, considerndola tambin superior a los mtodos radiogrficos, y si esta longitud es determinada electrnicamente antes de obtener la radiografa el nmero de radiografas puede ser reducido de esta forma disminuyendo la exposicin a la radiacin.(1) Investigadores promediaron la exactitud en 12 estudios valorando el Sono Explorer encontrando que un 76% de las medidas no coincidan con este rango. Un localizador electrnico de tercera generacin, el Endex ha mostrado un 86% de exactitud de acuerdo al promedio de cinco estudios. Tambin se ha promediado la exactitud de otro localizador de tercera generacin, el root ZX en 7 estudios encontrando un 94% de exactitud.(3) La reciente generacin de localizadores apicales (rootZX) han reportado una exactitud de un 93.4%. Para lograr este grado de exactitud el operador debe tener un buen conocimiento de la anatoma de los conductos radiculares as como tambien debe estar alerta de las posibles variaciones en su morfologa. La experiencia con los localizadores apicales tambin es esencial para buenos y consistentes resultados.(18) Otro estudio in vitro evala la habilidad del root ZX para evitar la instrumentacin ms all del foramen apical en premolares extrados que fueron sometidos a la determinacin de la longitud de trabajo radiogrfica y electrnica, utilizando una regla calibrada bajo una magnificacin de 3.6x. Se encontr que la determinacin de la longitud de trabajo radiogrfica ms all del foramen apical fu de ms o menos 51% en los conductos radiculares, aunque la punta de la lima fue localizada de 0-2 mm corta del pice radiogrfico. La medicin electrnica del pice radiogrfico con el root ZX redujo el porcentaje a 21%. Estos resultados recomiendan el uso de los modernos localizadores apicales adicional a la determinacin de trabajo radiogrfica, donde probablemente va a confrontar al clnico con valores que probablemente le causen desacuerdo, por consiguiente se debe tomar una decisin. En casos con pequeas diferencias (2mm) entre la medicin electrnica y radiogrfica se recomienda usar la medida ms corta, porque la frecuencia ms baja de instrumentacin mas all del foramen apical fue alcanzada solo cuando se utiliz la medida ms corta de ambos mtodos. Una diferencia grande (>2mm) aumenta el cuestionamiento de la existencia de una perforacin en el conducto radicular, en esta situacin son requeridas radiografas adicionales. Esto enfatiza el beneficio de la combinacin de la radiografa y de los localizadores apicales para la determinacin de la longitud de trabajo.(4) Se ha verificado la exactitud en la determinacin de la longitud del conducto radicular con el root ZX en presencia de tejido vital, y se evaluaron los efectos de la variacin de la posicin del foramen apical. Se utilizaron 35 dientes de 19 pacientes que estaban programados para exodoncia, despus de la extraccin se analiz la relacin de la lima con el foramen bajo microscopio electrnico. La muestra fu dividida en 2 grupos (grupo A y grupo

B) de acuerdo a la presencia de un foramen apical normal (coincidente con el pice radicular) y foramen lateral (desviado del apice). Con un nivel de tolerancia de 0.5m, se reporto un rango de exactitud de 82.75% en el total de la muestra encontrando que los dientes que presentaron un foramen apical coincidente con el vrtice de la raz presentaron mayor exactitud en la medicin con el root ZX. Cien por ciento de los formenes apicales fueron localizados correctamente con un margen de error de 0.5mm, por otro lado cuando el foramen estaba lateral, desviado del eje la exactitud de la longitud fu significativamente menor en este grupo el instrumento identific el pice con un margen de error de 0.5mm solo en 9 de 14 dientes.(8) En un estudio in vitro se compar el Root Zx y el Endex o Apit en cuanto a la habilidad de localizar la constriccin apical en presencia de varios fluidos, se utilizaron 41 dientes los cuales fueron llenados con NaOCl al1%, H2O2 al 3%, y NaOCl al 0.9%, posteriormente se tomaron medidas con el root ZX (lecturas: apex, 0.5 y 1) y con el Apit (lectura: apex y 3) se observ que el Root ZX es ms exacto (76-85 %) para medir la longitud de trabajo tanto en la lectura a 0,5 como la lectura denominada Apex y sobre todo si el conducto contiene NaCl, mientras que el Apit es ms fiable en las lecturas que realiza como Apex y se ve ms influenciado por el contenido del conducto.(19) Se ha demostrado que las soluciones irrigadoras no conductivas permiten detectar mejor la posicin de la lima en relacin con el foramen, adems de interferir menos con las restauraciones metlicas, utilizando alcohol, EDTA y NaOCl al 5,25%. Ya que las soluciones irrigantes conductivas mostraron un cambio menor en las caractersticas elctricas en la longitud.(20) Se ha evaluado la influencia del hipoclorito de sodio en la exactitud de los localizadores apicales , en 1996 en un estudio clnico no irrigaron los conductos radiculares con hipoclorito de sodio y encontraron que el root ZX presentaba una exactitud entre 0.5mm 96.2%, pero en 1998 incluyeron la irrigacin con hipoclorito de sodio reportando un 82.3% de exactitud en la medicin, otro estudio en el 2002 tambin utiliz la irrigacin con el hipoclorito de sodio, en 40 dientes humanos extrados, luego montados en un aparato experimental, despus de realizar un buen acceso, se obtuvieron las longitudes de trabajo utilizando el root ZX. Los conductos luego fueron irrigados con hipoclorito de sodio y se tomaron nuevamente las medidas con el localizador apical. Finalmente los dientes fueron removidos del aparato y la longitud fu determinada midiendo la lima llevndola hasta la constriccin apical (verificada por visualizacin directa) encontrando una exactitud del 83% lo que se correlaciona con el estudio anterior, concluyendo que el root ZX no puede ser adversamente afectado por la presencia del hipoclorito de sodio.(21) Tambin se ha evaluado el uso de clorhexidina como irrigante con el uso de localizadores apicales indicando que la medicin en presencia de este puede ser realizada de manera segura porque los resultados son similares a los obtenidos con el hipoclorito de sodio. Adems se ha observado el efecto del xilol ya que este es frecuentemente utilizado en casos de retratamiento. Su efecto en la medicin con los localizadores ha resultado en que con esta solucin se presentan medidas ms cortas dando como resultado una incompleta preparacin de los conductos radiculares.(11)

Igualmente en otro estudio evaluaron la exactitud con diferentes irrigantes como la lidocana con epinefrina al 1:100.000, hipoclorito de sodio, RC prep., EDTA y perxido de hidrgeno, indicando que el root ZX mide con exactitud entre 0.31 mm y que no existen diferencias virtuales en la determinacin de la longitud. Estos resultados soportan el concepto de que el root ZX es til, verstil y exacto para la determinacin de la longitud de los conductos radiculares ante cualquier irrigante utilizado.(22) Es importante para determinar la longitud de trabajo usar la mayora de tcnicas durante el curso del tratamiento. Primero el operador debe estar seguro de tener un punto de referencia coronal estable. El siguiente paso es estimar la longitud de trabajo a partir de la longitudes promedio y de una radiografa preoperatoria para diagnstico y anlisis de la anatoma radicular y tenerla en mente durante el tratamiento. Finalmente el operador debe combinar la tcnica de sensacin tctil, la radiografa y los aparatos electrnicos para alcanzar el termino apical deseado para la preparacin endodntica.(3) El uso de localizadores de tercera generacin son un mtodo rpido, objetivo, cmodo y exacto para localizar la longitud de trabajo, disminuyendo la radiacin. Aunque no sustituye el mtodo radiogrfico, se complementan; es ms, la radiografa es necesaria para los controles que se realizan durante los pasos restantes de la endodoncia, as como el pequeo porcentaje de casos en los que es imposible utilizar el localizador. Cuando se utilizan a menudo, resultan ms eficaces, puesto que el profesional va adquiriendo ms destreza en su manejo. Con respecto a los ltimos avances, son necesarios ms estudios que corroboren o desmientan la verdadera efectividad que las diferentes casas comerciales les atribuyen. Cuadro comparativo Rx VENTAJAS -localizacin de canales no detectados ,forma y curvatura del canal DESVENTAJAS -Superposicion de imgenes,que dificultan la medicion - La distrcion radiografica LOCALIZADOR APICAL VENTAJAS Disminuimos la cantidad de radiacin al paciente Se disminuye el tiempo de trabajo

DESVENTAJAS - La humedad del conduct dificulta las medicines

CONCLUSION
Se cree que los localizadores pice no debe considerarse como una sustitucin de las radiografas [12], pero puede ser considerado como un buen complemento a las radiografas de trabajo que pueden mejorar la determinacin de la longitud [13,14] y podra reducir el nmero de radiografas de diagnstico requeridas para determinacin de la longitud de trabajo Cabe destacar que el uso de localizador de pices solo, sin una radiografa preoperatoria y postoperatoria no es una prctica recomendable debido a la gran variacin en la morfologa de los dientes ,y variacin anatmica de sus apices ya sea pr la edad o tipo de diente

BIBLIGRAFIA http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision2 9.html http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas19Tecnologia/lo cevol3.html