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Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA PACIENTE
ESTÉRIL

Caballero V

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es una enfermedad que con frecuencia se asocia a la infertilidad y
su valoración debe hacerse de un modo multidisciplinar e individualizado debido
al impacto en la esfera reproductiva de las pacientes. Se cree que afecta al 10 % de
las mujeres en edad fértil y se calcula que la padecen del 30 al 40 % de las mujeres
con infertilidad1.

Las estimaciones iníciales de incidencia de endometriosis en mujeres estériles, se
basaban en hallazgos histológicos de pacientes sometidas a laparotomía por
patología ginecológica. A partir de los años 80, estudios retrospectivos de mujeres
sometidas a laparoscopia, por esterilidad o para bloqueo tubárico, reafirmaban esta
asociación al observarse una mayor incidencia de endometriosis (hasta 10 veces
más) entre las primeras)2 .
,3

La infertilidad asociada a la endometriosis es clara en los estadios III y IV debido a
una mayor o menor distorsión anatómica de los órganos reproductores. Se entiende
peor la situación cuando se trata de estadios I y II, donde se demuestra un estado
de subfertilidad, con índice de fecundidad mensual de 0.02 a 0.1 (normal: 0.15‐0.20)
cuando se deja evolucionar sin tratamiento4.La posible relación de causalidad entre
los grados menores de la endometriosis ha sido investigada en mujeres sometidas a
inseminación artificial de donante por factor masculino absoluto. Mientras que un
estudio encuentra una reducción de la fecundidad en las pacientes con
endometriosis mínima5, otros estudios comunican que no existen diferencias entre
la tasa de embarazos observada en mujeres con o sin endometriosis mínima6 . ,7

MECANISMOS POR LOS CUALES LA ENDOMETRIOSIS PRODUCE
INFERTILIDAD
Aunque las técnicas de fecundación in vitro han aportado mucha información
sobre los posibles mecanismos por los cuales las pacientes con endometriosis tienen
comprometida su fertilidad, algunas teorías son meramente especulativas y se
necesitan estudios muy bien diseñados para llegar a clarificar dichos mecanismos.

Existe una gran controversia sobre los resultados de fecundación in vitro en estas
mujeres. Aunque algunos autores opinan que la presencia de endometriosis no

Se ha manejado muchas hipótesis: Factores endocrinos: foliculogénesis deficiente11. la investigación básica se ha centrado en los mecanismos moleculares que pueden estar alterados en el proceso ovulatorio de las mujeres con endometriosis.afecta a las tasas de gestación e implantación8 . 9 comunican una disminución significativas de las mismas en estas pacientes10 . aumento del número y actividad de los macrófagos peritoneales14. la participación endometrial ha perdido relevancia gracias a la interesante y útil información obtenida de los programas de donación de ovocitos. el ovocito. Estos hallazgos demuestran que la endometriosis puede afectar al ovocito o al embrión pero no al endometrio. la fecundación y las fases iniciales del desarrollo embrionario. Harlow y cols describieron que estas pacientes presentaban una esteroidogénesis alterada en las células de la granulosa. anovulación. − Las mujeres sin endometriosis que reciben ovocitos donados por mujeres con endometriosis tienen una menor tasa de implantación. Más recientemente. así como una menor producción de progesterona en las células granulosa‐luteínicas que afectaría a la formación del cuerpo lúteo13. Factores inmunológicos: aumento del volumen del líquido peritoneal. consecuencia de una actividad aromatasa reducida. Esto tendría efecto sobre el espermatozoide. Factores implantatorios. hiperprolactinemia y defectos luteínicos. Si bien en una primera época se consideraba que un microambiente endometrial hostil podía ser la causa de las menores tasas de gestación en estas pacientes15. La implantación del embrión humano depende tanto de una buena calidad embrionaria como de un endometrio receptivo. así como de las citokinas y prostaglandinas. Sin embargo algunos autores han tratado de demostrar que pueda existir una mínima disminución de la receptividad endometrial a expensas de una posible alteración en la expresión de algunas . van a tener una tasa de implantación y gestación similares a las de otras mujeres incluidas en este programa (bajas respondedoras. la mayoría de los grupos . síndrome de luteinización folicular (LUF)12. Ellos han permitido separar claramente el componente endometrial del ovocitario y los resultados son bastante significativos: − Las mujeres con endometriosis que están incluidas en un programa de donación de ovocitos. fallos repetidos de FIV. fallo ovárico precoz. La alteración de la función ovulatoria puede ser la consecuencia de una secrección inadecuada de esteroides ováricos o de una función lútea insuficiente. Gracias al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida se han podido estudiar por separado estos dos compartimentos intentando discernir si la endometriosis afecta o no a la implantación. debido a su baja respuesta en ciclos de fecundación in vitro. etc)16.

presenta una gran discordancia entre la extensión de las lesiones y la intensidad de los síntomas. la eficacia y resultados de los diferentes tipos de tratamientos propuestos para el fracaso reproductivo asociado a la endometriosis. Podemos decir que no existe un tratamiento ideal. así como un mayor número de anomalías fenotípicas en los dos primeros días del desarrollo 19.proteinas endometriales estructurales intracelulares que están intimamente ligadas a los procesos del citoesqueleto interno17. Como conclusión podríamos decir que tanto el crecimiento como la maduración ovocitaria están alterados en las pacientes con endometriosis y ello daría lugar a embriones de peor calidad que tienen una menor capacidad de implantar en un endometrio parcialmente alterado. La mala calidad ovocitaria de estas pacientes se refleja en defectos ovulatorios. De acuerdo con los resultados actuales. existen importantes limitaciones a la hora de analizar. Una peor calidad ovocitaria da lugar a una disminución de la calidad embrionaria. Por otra parte. Resulta difícil exponer el manejo de una enfermedad con estas características: desconocemos su biología e histogénesis. Otra gran dificultad se refiere al estadiaje de la enfermedad. En estudios realizados en ciclos de fecundación in vitro de mujeres con endometriosis se ha observado un mayor número de embriones con bloqueo espontáneo en su desarrollo18. peor calidad embrionaria y una tasa de implantación menor. un menor número de blastómeras a las 72 horas de cultivo. de una forma crítica y objetiva. ni médico ni quirúrgico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer. OPCIONES DE MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS EN LA PACIENTE ESTÉRIL. no podemos rechazar la hipótesis de que el sistema de clasificación de AFS/ASRM tiene capacidad inadecuada en discriminar entre las condiciones clínicas con diversos resultados a largo plazo y por lo tanto tiene un papel limitado en la formulación de un pronóstico confiable. De hecho. peor respuesta a la estimulación ovárica. y su relación con la fertilidad resulta aún desconcertante. existe una gran diversidad de modalidades terapéuticas ensayadas para su tratamiento. . incluso llegan a demostrar que la probabilidad de recidiva no tiene una relación directa con el estadio de la AFS‐r. Calidad ovocitaria y embrionaria. por lo que se llega a cuestionar esta clasificación desde el punto de vista de su bajo valor predictivo20 . Algunos Autores.

De los estudios de algunos autores (Olive. Es obvio que la probabilidad de embarazo espontáneo en pacientes con enfermedad severa es limitada y que la distorsión anatómica y el estado de las trompas van a ser factores muy limitantes. pueden ayudarnos en el dilema respecto al tto quirúrgico. se puede deducir que las pacientes con endometriosis. − Hiperestimulación ovárica controlada + inseminación intrauterina. Antes de indicar cualquier terapia específica habrá que valorar la posibilidad de que una paciente con endometriosis pudiera conseguir una gestación en ausencia de cualquier intervención. aún sin una distorsión anatómica importante tienen una tasa de embarazo espontáneo sensiblemente menor que la población general y semejante al grupo de esterilidad de causa desconocida21. procurando la menor destrucción posible de tejido funcional Ovárico. del estadio de la enfermedad.Podemos considerar las distintas opciones de manejo de la endometriosis asociada a la infertilidad: − Manejo expectante − Tratamiento quirúrgico − Supresión ovárica farmacológica − Tratamiento quirúrgico y médico combinado. Berubé). Podemos decir. cirugías ováricas previas. sería de elección en estas pacientes. − Técnicas de fecundación in vitro. ha puesto un poco de orden acerca del tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes estériles. Manejo expectante. Tratamiento quirúrgico. una guía que. que el tratamiento quirúrgico perlaparoscópico. junto con las guías NICE. Por otra parte. La ESHRE elaboró en 2005. en general. Sin embargo esta actitud debe estar muy individualizada en función de los síntomas. etc… La medicina basada en la evidencia. los estudios que existen sobre esta opción son difíciles de interpretar y tienen escaso valor. . de la edad de la paciente.

2002). Chapron et al. que hacen necesaria la confirmación de la eficacia mediante nuevas investigaciones. Osuga et al. tanto en mujeres sintomáticas como asintomáticas 23 Por ello. . serán elementos importantes a tener en cuenta para la toma de decisiones. No hay evidencia de su efectividad en enfermedad más avanzada25. pero contradictorios que comparan laparoscopia con ablación de las lesiones (con o si adheriolisis). La vaporización con láser o la electrocoagulación de los endometriomas sin la extirpación de la pseudo‐cápsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al. pero sólo se alcanzó significación estadistica en un estudio (Osuga et al. 2002) parece existir una correlación negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontáneo después del tratamiento quirúrgico... previo al abordaje de . La ablación de las lesiones endometriósicas y la adheriolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima y leve es efectiva en comparación con la laparoscopia diagnóstica. Nivel de evidencia 1a. Guzick et al. 2003b).. 2002). La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad.. con laparoscopia diagnóstica sola22. Nivel de evidencia 3 La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4 cm de diâmetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulación (Beretta et al. Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática y en un metaanálisis de dos RCTs semejantes.. Nivel de evidencia 1a. junto con la edad de la mujer. no se evidencia un incremento de las mismas tras el tratamiento quirúrgico de los endometriomas previo a la realización de FIV‐ICSI. especialmente si se trata de una recurrencia.. No hay ningún RCTs ni metaanálisis en condiciones de responder a la pregunta de si la extirpación quirúrgica de la endometriosis moderada‐severa aumenta las tasas de embarazo.24 un posible endometrioma ovárico.. 1998. Aunque las diferencias resultaron estadísticamente significativas. Si los valores están alterados se sugiere decidir con la paciente cirugía vs FIV directa. Supresión ovárica farmacológica. 1993.1997.. se debe evaluar la reserva folicular mediante la determinación de FSH y Estradiol basales que. Nivel de evidencia 1b Aunque la mayoría de los autores comunican una menor tasa de gestación en estadios avanzados. Basado sobre tres estudios (Adamson et al. existen varias limitaciones en dicho estudio.

Nivel de evidencia 1a. Existe bastante controversia en la literatura acerca de los posibles beneficios de extirpar los endometriomas ováricos antes de practicar FIV con el fin de mejorar los resultados en cuanto a calidad de ovocitos y embriones. independientemente de la técnica quirúrgica elegida. pero el papel de la IUI sin estimulación es incierto27. Ann NY Acad Sci 2002. Salvat 1987. la mayoría de los autores opinan que actualmente no se justifica la intervención sobre endometriomas en todas las pacientes estériles que van a ser sometidas a un técnica de reproducción asistida. La IUI con el estímulo ovárico es efectiva. Las tasas de gestación de FIV son más bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubárica28. Hiperestimulación ovárica controlada + inseminación intrauterina. Diagnóstico de la endometriosis. Vanrell JA. epidemiology of endometriosis. Missmer SA. no es de extrañar que actualmente. También se ha observado que el tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes mayores de 35 años reduce la respuesta ovárica en posteriores ciclos de FIV‐ICSI. Deulofeu P. el 50% de las mujeres estériles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamientos de fecundación in vitro. Algunos autores afirman que. Nivel de evidencia 2b. disminuyendo los resultados de la FIV30. si hay un factor masculino asociado. las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen su reserva folicular29. vol 10. Balasch J. aconsejando no intervenir a estas pacientes31. Técnicas de fecundación in vitro. y/o si otros tratamientos han fallado. Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos médicos y quirúrgicos. El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mínima‐leve. Tratamiento quirúrgico y médico combinado. BIBLIOGRAFÍA 2 1 Cramer DW. La fecundación in vitro (FIV) es el tratamiento de elección especialmente si está comprometida la función tubárica. El tratamiento con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugía. The . En general. implantación y gestación. Nivel de evidencia 1b.955:11-22 Avances en Obstetricia y Ginecología. no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante26. pag75 .

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