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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

SINOPSIS SOBRE DROGAS DE ACCIÓN INOTRÓPICA POSITIVA Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRÓNICA

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico donde existe un defecto en la contracción y/o relajación del miocardio conllevando a la incapacidad del corazón para la eyección de un gasto cardiaco efectivo o un defecto del llenado de los ventrículos a una velocidad tal que pueda suplir los requerimientos metabólicos del organismo. Presenta una serie de manisfestaciones que indluyen disnea, fatiga, edema pulmonar y periféricos etc. La severidad de las manisfestaciones clínicas son descritas en forma común de acuerdo a los criterios desarrollados por la Asociación del Corazón del Nueva York. (Ver anexo). En forma crónica el daño miocardico originado por diferentes patologías:

cardiopatía isqulémica, valvulapatías, miocardopatías, miocarditis, endocarditis etc. conlleva a disminución del gasto cardiaco lo que desencadena una serie de ajustes neurohumorales que se producen con el objeto de mantener una presión de perfusión arterial adecuada a los tejidos en el escenario de este gasto cardiaco disminuido. Tales cambios resultan contraproducentes al transcurrir el tiempo debido al incremento de la carga hemodinámica y aumento de los requerimientos de oxigeno del ventrículo insuficiente exacerbando la injuria miocárdica. Debido a la caída del gasto cardiaco ocurre disminución del flujo sanguíneo renal con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona(SRAA), elevando las concentraciones de angiotensina II, la cual contribuye a la vasoconstricción excesiva y de aldosterona que conlleva a retención de agua y sal y según algunos autores fibrosis miocárdica. El sistema renina-angiotensina tisular también se activa, actuando la angiotensina II con un efecto cardiotóxico local, activando receptores dependientes de proteinas G de membrana, de esta manera la proteinas G q estimula la fosfolipasa C, la cual a su vez aciva la proteina kinasa C estimulando la hipertrofia miocárdica y causando remodelamiento ventricular. Estos efectos son contrarrestados por las drogas que inhiben la vía del SRAA como lo son: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores AT 1 de la angiotensina (ARA). También existe activación del sistema nervioso simpático, con elevación de los niveles sanguineos de noradrenalina. Este incremento da apoyo al inicio a la contractilidad miocárdica para aumentar la presión de perfusión de los tejidos. Sin embargo, la estimulación adrenérgica crónica aumenta la postcarga, por elevación de la resistencia periférica (RP), con mayor daño miocardio debido a mayor gasto de energía del miocardiocito y sobrecarga de calcio intracelular con mayor frecuencia de arritmias amenazantes de la vida. Asimismo se producen cambios en los receptores beta con la activación prolongada que llevan a respuestas dañinas a la célula

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miocárdica; de aquí el uso cada vez mayor de las drogas -bloqueadoras en el tratamiento de la IC. También se ha demostrado un papel importante de los niveles de endotelina 1 péptido este con la mayor capacidad vasoconstrictora conocida; en la IC, ya que sus niveles se encuentran elevados así como del factor de necrosis tumoral alfa TNF-, cuyo papel está aún por dilucidarse. Un grupo de sustancias vasodilatadoras son liberadas por el corazón insuficiente, conocidias como el péptido natriurético auricular o ANP por sus siglas en inglés y péptido natriurético cerebral (BNP). Al estimularse los receptores de estiramiento ubicados en las aurículas se induce la liberación de ANP y BNP, mientras que en los ventrículos se libera BNP. Estas sustancias actúan sobre receptores específicos e incrementan los níveles de GMPc en riñón, zona glomerulosa de glandula adrenal, músculo liso vascular y plaquetas. El resultado es el aumento del volumen urinario y la excreción de sodio, disminución de la resistencia vascular periférica y reducción de la liberación de renina y secreción de aldosterona. Estos efectos tratan de contrarrestar los efectos simpaticos y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El péptido natriurético cerebral recombinante llamado nisatirida se utiliza en la actualidad en le tratamiento de la IC, tema que trataremos más adelante.

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Aguda
Aguda
Injuria Miocardica Gasto cardiaco Activación del SRAA, SNA Simpático, endotelinas, Vasopresina, citoquinas, stress
Injuria Miocardica
Gasto cardiaco
Activación del SRAA, SNA
Simpático, endotelinas,
Vasopresina, citoquinas,
stress oxidativo
endotelinas, Vasopresina, citoquinas, stress oxidativo Hipertrofia, Remodelamiento, Apoptosis Figura 1: Eventos

Hipertrofia,

Remodelamiento,

Apoptosis

stress oxidativo Hipertrofia, Remodelamiento, Apoptosis Figura 1: Eventos neurohumorales compensatorios en la IC.

Figura 1: Eventos neurohumorales compensatorios en la IC. Tomado deHarrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition

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También en forma crónica es clásico en uso de un grupo de drogas que actúan directamente sobre la contractilidad cardiaca como lo son los digitálicos, aunque su uso actual está sometido a controversia. En forma aguda la IC se manifiesta con edema agudo pulmonar y choque cardiogénico las cuales son verdaderas emergencias médicas que necesitan un tratamiento efectivo e inmeadiato para preservar la vida. En el choque cardiogénico los objetivos son mantener un gasto cardiaco adecuado y de esta manera permitir una presión de perfusión tisular a tejidos importantes como los son: cerebro, riñón,y disminuir la carga hemodinámica. En el edema agudo pulmonar el objetivo principal es disminuir la carga de volumen y la presión auricaular derecha que son parámetros indirectos de la presión capilar pulmonar. Se utilizan fármacos inotrópicos positivos como: dopamina, dobutamina, norepinefrina, milrinona etc. En esta guía describiremos los fármacos que actúan principalmente sobre la contractilidad miocárdica, bien sea su uso en forma crónica o aguda. Entre estos tenemos: digitálicos, aminas simpaticomiméticas, fármacos con capacidad inotrópica positiva y vasodilatadores (inodilatadores según algunos autores) y otros como la nisatirida.

DROGAS DIGITÁLICAS: DIGOXINA

Estos fármacos estan representados por dos drogas: Digoxina y Digitoxina, de las cuales en Venezuela solo tenemos la Digoxina. Desde el punto de vista de su estructura química estan compuestos por un núcleo común llamado aglicona o genina y de uno a cuatro grupos azucares, los cuales modifican su actividad farmacocinética. La AGLICONA es estructuralmente similar a los ácidos biliares y esteroides; con el núcleo ciclopentanoperhidroxifenantreno el cual representa la porción farmacologicamente activa de la droga. Las moléculas de azúcar modifican la hidro y liposolubilidad, afectando la potencia y duración de acción del digitálico. Los digitálicos son obtenidos de las hojas secas de la planta adelfa o dedalera, llamada así los capullos de sus flores son parecidas a un dedal, de allí el nombre de digital. Existen varias especies de la planta:

Digitalis purpurea:

Digitalis Lanata:

Digitoxina

Digoxina y Digitoxina.

Los preparados que contienen digitálicos se han utilizado durante siglos:

*En el año 1000 d.c, el filósofo indio Sushuruta Chikitsa escribió:

“Tras la purificación se debe administrar la decocción de las raíces de la adelfa amarilla, ratti y kakadani”. El mismo sabio indio concluyó que esta medicación cura a los pacientes o los mata.

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En 1785 Withering publicó un trabajo histórico titulado “An account of the foxglove” donde explica el tratamiento de la hidropesía. Según este autor el primero en utilizarla fue Fuchsius en 1542 quien le dio el nombre dedalera debido al parecido al capullo de la planta a un dedal.

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