REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLGICAS

CTEDRA DE FARMACOLOGA
SINOPSIS SOBRE DROGAS DE ACCIN INOTRPICA POSITIVA Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRNICA La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico donde existe un defecto en la contraccin y/o relajacin del miocardio conllevando a la incapacidad del corazn para la eyeccin de un gasto cardiaco efectivo o un defecto del llenado de los ventrculos a una velocidad tal que pueda suplir los requerimientos metablicos del organismo. Presenta una serie de manisfestaciones que indluyen disnea, fatiga, edema pulmonar y perifricos etc. La severidad de las manisfestaciones clnicas son descritas en forma comn de acuerdo a los criterios desarrollados por la Asociacin del Corazn del Nueva York. (Ver anexo). En forma crnica el dao miocardico originado por diferentes patologas: cardiopata isqulmica, valvulapatas, miocardopatas, miocarditis, endocarditis etc. conlleva a disminucin del gasto cardiaco lo que desencadena una serie de ajustes neurohumorales que se producen con el objeto de mantener una presin de perfusin arterial adecuada a los tejidos en el escenario de este gasto cardiaco disminuido. Tales cambios resultan contraproducentes al transcurrir el tiempo debido al incremento de la carga hemodinmica y aumento de los requerimientos de oxigeno del ventrculo insuficiente exacerbando la injuria miocrdica. Debido a la cada del gasto cardiaco ocurre disminucin del flujo sanguneo renal con la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona(SRAA), elevando las concentraciones de angiotensina II, la cual contribuye a la vasoconstriccin excesiva y de aldosterona que conlleva a retencin de agua y sal y segn algunos autores fibrosis miocrdica. El sistema renina-angiotensina tisular tambin se activa, actuando la angiotensina II con un efecto cardiotxico local, activando receptores dependientes de proteinas G de membrana, de esta manera la proteinas Gq estimula la fosfolipasa C, la cual a su vez aciva la proteina kinasa C estimulando la hipertrofia miocrdica y causando remodelamiento ventricular. Estos efectos son contrarrestados por las drogas que inhiben la va del SRAA como lo son: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina (ARA). Tambin existe activacin del sistema nervioso simptico, con elevacin de los niveles sanguineos de noradrenalina. Este incremento da apoyo al inicio a la contractilidad miocrdica para aumentar la presin de perfusin de los tejidos. Sin embargo, la estimulacin adrenrgica crnica aumenta la postcarga, por elevacin de la resistencia perifrica (RP), con mayor dao miocardio debido a mayor gasto de energa del miocardiocito y sobrecarga de calcio intracelular con mayor frecuencia de arritmias amenazantes de la vida. Asimismo se producen cambios en los receptores beta con la activacin prolongada que llevan a respuestas dainas a la clula

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miocrdica; de aqu el uso cada vez mayor de las drogas -bloqueadoras en el tratamiento de la IC. Tambin se ha demostrado un papel importante de los niveles de endotelina 1 pptido este con la mayor capacidad vasoconstrictora conocida; en la IC, ya que sus niveles se encuentran elevados as como del factor de necrosis tumoral alfa TNF-, cuyo papel est an por dilucidarse. Un grupo de sustancias vasodilatadoras son liberadas por el corazn insuficiente, conocidias como el pptido natriurtico auricular o ANP por sus siglas en ingls y pptido natriurtico cerebral (BNP). Al estimularse los receptores de estiramiento ubicados en las aurculas se induce la liberacin de ANP y BNP, mientras que en los ventrculos se libera BNP. Estas sustancias actan sobre receptores especficos e incrementan los nveles de GMPc en rin, zona glomerulosa de glandula adrenal, msculo liso vascular y plaquetas. El resultado es el aumento del volumen urinario y la excrecin de sodio, disminucin de la resistencia vascular perifrica y reduccin de la liberacin de renina y secrecin de aldosterona. Estos efectos tratan de contrarrestar los efectos simpaticos y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El pptido natriurtico cerebral recombinante llamado nisatirida se utiliza en la actualidad en le tratamiento de la IC, tema que trataremos ms adelante.

Injuria Miocardica

Gasto cardiaco Aguda Activacin del SRAA, SNA Simptico, endotelinas, Vasopresina, citoquinas, stress oxidativo
I Figura 1: Eventos neurohumorales compensatorios en la IC. Tomado deHarrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition

Hipertrofia, Remodelamiento, Apoptosis

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Tambin en forma crnica es clsico en uso de un grupo de drogas que actan directamente sobre la contractilidad cardiaca como lo son los digitlicos, aunque su uso actual est sometido a controversia. En forma aguda la IC se manifiesta con edema agudo pulmonar y choque cardiognico las cuales son verdaderas emergencias mdicas que necesitan un tratamiento efectivo e inmeadiato para preservar la vida. En el choque cardiognico los objetivos son mantener un gasto cardiaco adecuado y de esta manera permitir una presin de perfusin tisular a tejidos importantes como los son: cerebro, rin,y disminuir la carga hemodinmica. En el edema agudo pulmonar el objetivo principal es disminuir la carga de volumen y la presin auricaular derecha que son parmetros indirectos de la presin capilar pulmonar. Se utilizan frmacos inotrpicos positivos como: dopamina, dobutamina, norepinefrina, milrinona etc. En esta gua describiremos los frmacos que actan principalmente sobre la contractilidad miocrdica, bien sea su uso en forma crnica o aguda. Entre estos tenemos: digitlicos, aminas simpaticomimticas, frmacos con capacidad inotrpica positiva y vasodilatadores (inodilatadores segn algunos autores) y otros como la nisatirida. DROGAS DIGITLICAS: DIGOXINA Estos frmacos estan representados por dos drogas: Digoxina y Digitoxina, de las cuales en Venezuela solo tenemos la Digoxina. Desde el punto de vista de su estructura qumica estan compuestos por un ncleo comn llamado aglicona o genina y de uno a cuatro grupos azucares, los cuales modifican su actividad farmacocintica. La AGLICONA es estructuralmente similar a los cidos biliares y esteroides; con el ncleo ciclopentanoperhidroxifenantreno el cual representa la porcin farmacologicamente activa de la droga. Las molculas de azcar modifican la hidro y liposolubilidad, afectando la potencia y duracin de accin del digitlico. Los digitlicos son obtenidos de las hojas secas de la planta adelfa o dedalera, llamada as los capullos de sus flores son parecidas a un dedal, de all el nombre de digital. Existen varias especies de la planta:

Digitalis purpurea: Digitoxina Digitalis Lanata: Digoxina y Digitoxina.

Los preparados que contienen digitlicos se han utilizado durante siglos: *En el ao 1000 d.c, el filsofo indio Sushuruta Chikitsa escribi: Tras la purificacin se debe administrar la decoccin de las races de la adelfa amarilla, ratti y kakadani. El mismo sabio indio concluy que esta medicacin cura a los pacientes o los mata.

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En 1785 Withering public un trabajo histrico titulado An account of the foxglove donde explica el tratamiento de la hidropesa. Segn este autor el primero en utilizarla fue Fuchsius en 1542 quien le dio el nombre dedalera debido al parecido al capullo de la planta a un dedal.