Está en la página 1de 15

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLGICAS

CTEDRA DE FARMACOLOGA
SINOPSIS: DIURTICOS Los diurticos son drogas que alteran los mecanismos fisiolgicos renales que producen la orina, de tal manera que existe un aumento en el flujo de orina con mayor excrecin de sodio (natriuresis) y otros electrolitos adems de sustancias orgnicas, induciendo cambios importantes en la composicin hidroelectroltica y pH de los lquidos corporales con importantes implicaciones en la teraputica de diversas enfermedades. Las anormalidades en la composicin de los lquidos y electrolitos son problemas clnicos comunes e importantes que producen un aumento en la morbilidad y mortalidad de no ser tratados adecuada y rpidamente. Muchas sustancias qumicas con efecto diurtico se han conocido desde la antigedad, pero no fue hasta 1957, con la sntesis de la clorotiacida, que la terapia diurtica prctica y til se hizo disponible. La mayora de los diurticos (tiacidas, diurticos en asa, amilorida, triamtereno etc.), ejercen sus efectos sobre protenas de transporte especficas de la membrana luminar de los tbulos del nefrn; otros ejercen efectos osmticos que previenen la reabsorcin de agua en los segmentos permeables al agua del nefrn (manitol), inhiben enzimas (acetazolamida) o interfieren con receptores hormonales especficos en las clulas epiteliales renales (espironolantona). Los efectos de los diurticos, pueden ser entendidos conociendo los diferentes mecanismos fisiolgicos de reabsorcin de agua y electrolitos as como otras sustancias orgnicas en diferentes sitios del nefrn. Siendo el nefrn la unidad anatmica y funcional del rin es indispensable el conocimiento de la fisiologa as como la microanatoma renal. Ver Fig.1 MECANISMOS DE TRANSPORTE RENAL TUBULAR CONCERNIENTES A MECANISMO DE ACCIN DE LOS DIURTICOS TBULO PROXIMAL El bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, glucosa, aminocidos y otros solutos orgnicos son reabsorbidos en su mayor parte mediante sistemas de transporte especficos en el tbulo contorneado proximal. El agua se reabsorbe en forma pasiva para mantener constante la osmolaridad del contenido tubular. Aproximadamente 85 % del bicarbonato de sodio, 40 % del cloruro de sodio, 60 % del agua y virtualmente todos los solutos orgnicos son reabsorbidos en el tbulo proximal. De los diurticos actualmente disponibles solo la acetazolamida acta principalmente en este tbulo bloqueando la reabsorcin de bicarbonato de sodio. La absorcin de HCO3-, por el tbulo proximal es iniciada por la accin de un intercambiador de Na+-H+ localizado en la membrana apical de la clula epitelial de tbulo proximal. Este sistema de

transporte permite el intercambio de sodio hacia el interior celular por un protn expulsado hacia la luz tubular en un intercambio uno a uno. La ATPasa de

Fig. 1 Esquema del nefrn y los principales sitios de reabsorcin de electrolitos y otras sustancias orgnicas. Relacin con el sitio de accin de los diurticos. Tomado de Harrisons th Principles of Internal Medicine 16 Edition.

Na+-K+ expulsa el sodio intracelular hacia el intersticio manteniendo el sodio intracelular bajo. El protn secretado hacia la luz se combina con bicarbonato para formar acido carbnico- H2CO3. El acido carbnico no es directamente transportado hacia la luz tubular, y en su lugar el H2CO3 es deshidratado para formar H2O y CO2, el cual es transportado fcilmente a travs de la membrana de la clula epitelial. Esta reaccin de deshidratacin es catalizada por la enzima anhidrasa carbnica. El CO2 dentro de la clula es nuevamente combinado con H2O para formar de nuevo H2CO3 el cual es desdoblado de nuevo a HCO3- ms H+. El H+ es intercambiado por un Na+ al exterior celular y el HCO3- a travs de la membrana basolateral al intersticio y la sangre. El resultado final es la reabsorcin de HCO3- y la excrecin de un protn- H+ hacia la luz tubular el cual tiende a bajar el pH de la orina activando un intercambiador de Cl-/base-, con un resultado neto de reabsorcin de NaCl. Debido a que el tbulo contorneado proximal y la porcin inicial del asa de henle son muy permeables al agua, la osmolalidad del lquido luminal o concentracin de solutos permanece constante a lo largo del tbulo. Los sistemas secretores de cidos

orgnicos se encuentran en la porcin media del tbulo proximal (segmento S2), los cuales secretan varios cidos orgnicos entre estos (acido rico, acido paminohiprico, antibiticos, diurticos etc.) hacia la luz del tbulo desde la sangre. El sistema secretorio de bases orgnicas se encuentra en los segmentos inicial y medio del tbulo proximal; segmentos S1 y S2 donde se secretan tambin (creatinina, colina, procainamida etc.) hacia la sangre. Estos sistemas son determinantes de la liberacin de diurticos a la luz de los tbulos y de interacciones entre estos y sustancias endgenas (Ej. cido rico) y exgenas (Ej. Probenecid). Vase fig. 2. Luz del tbulo Orina Intesticio Sangre

HCO3 Na+ Na+ HCO3- + H+ H2CO3 + H2O + CO2 ClBaseAC

Na+ ATP K+ H+ + HCO3H2CO3 CO2 + H2O

Tbulo contorneado proximal


Fig. 2 Mecanismos de reabsorcin de sodio, bicarbonato y cloro en el tbulo proximal

ASA DE HENLE: Penetra en la mdula renal presentando dos segmentos; segmento delgado y segmento grueso ascendente. La porcin delgada del asa no participa en la reabsorcin activa de sodio pero si contribuye a la absorcin de agua que fluye libre y en forma pasiva por fuerzas osmticas creadas por la hipertonicidad del intersticio de la medula renal. Solutos impermeables como el manitol (diurtico osmtico) y la glucosa se oponen a la absorcin de agua e incrementa la excrecin y la liberacin

de agua a otros sitios ms distantes del nefrn. La porcin ascendente del asa de Henle absorbe activamente NaCl (cloruro de sodio) desde la luz (aproximadamente 35% del sodio filtrado), pero a diferencia del tbulo proximal y la porcin descendente delgada es extremadamente impermeable al agua. La reabsorcin de sodio por lo tanto diluye el contenido tubular. El sistema de transporte en la membrana luminal de la porcin gruesa ascendente es un triple cotransporte de Na+/K+/2Cl-, el cual es activamente bloqueado por los llamados diurticos en asa. Aunque este cotransporte es neutro, esta accin conduce a una acumulacin de K+ en el interior celular, ya que la bomba de sodio-potasio tambin esta introduciendo K+ dentro de la clula Vase fig.3- por lo que se produce difusin de potasio hacia la luz tubular produciendo un potencial electropositivo que propulsa otros iones positivos como Ca++ y Mg++ a travs de las uniones intercelulares. La inhibicin del transporte de sal en el asa ascendente lleva a la inhibicin de los cationes divalentes nombrados anteriormente.

Luz del tbulo Orina

Intesticio Sangre

Na+
ATP

Na+ K+ 2Cl-

K+

K+ Potencial (+) Mg++ Ca++ K+ 2Cl-

Porcin Ascendente del Asa de Henle

Fig. 3 Mecanismos de reabsorcin de electrolitos en la porcin ascendente del asa de Henle

TBULO DISTAL Solo un 10% del NaCl filtrado es reabsorbido en el tbulo distal, a diferencia del tbulo proximal y el asa de henle. Como en la porcin ascendente del asa de henle este segmento es impermeable al agua. El mecanismo de transporte de NaCl es un cotransporte de Na+ y Cl- elctricamente neutro distinto al mecanismo del asa de henle, bloqueado por los diurticos llamados tiacidas. En este segmento el calcio es activamente reabsorbido por un canal apical de calcio y un cotransportador de Ca++/Na+ en la membrana laterobasal, este mecanismo de transporte es regulado por la hormona paratiroidea. vase fig. 4Luz del tbulo Orina Intesticio Sangre

R Na+ ClK+

PTH Na+

Na+ Ca
++

Ca++

Tbulo contorneado distal


Fig. 4 Mecanismos de reabsorcin de sodio, cloro y potasio en el tbulo distal

TBULO COLECTOR El tbulo colector es responsable de solo un 2-5% de la absorcin de NaCl, a pesar de esta mnima absorcin el tbulo colector es importante en la fisiologa renal y en la accin de los diurticos. El tbulo colector es responsable en determinar la concentracin final de sodio en la orina. El mecanismo de reabsorcin de sodio en el tbulo colector depende de la accin de los mineralocorticoides, especficamente de la aldosterona. Las clulas principales son los sitios principales de absorcin de sodio, potasio y agua y las clulas intercaladas los sitios primarios de la secrecin de

protones. Las clulas principales no presentan protenas transportadoras, en su lugar existe canales separados de intercambio para el sodio y el potasio. Lo que sucede es reabsorcin de sodio, con la creacin de un potencial elctrico negativo en la luz del tbulo colector. Este potencial elctrico negativo impulsa el cloro a travs del intersticio y el potasio hacia la luz fuera de la clula. Por lo tanto existe un acople entre la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio adems de la reabsorcin de cloro. Tambin el tbulo colector es el sitio final de regulacin del metabolismo del agua por la hormona antidiurtica. En ausencia de la hormona antidiurtica el tbulo es impermeable al agua. La accin de la hormona antidiurtica causa la formacin de de vesculas de molculas de agua preformada quienes se fusionan con la membrana apical de la clula principal y as incrementar la permeabilidad de la membrana al agua. La secrecin de hormona antidiurtica es regulada por la osmolalidad sangunea y el status de volumen del organismo. Vase fig.5Luz del tbulo Orina ClClula principal Aldosterona Na+ R Na+ K+ K+ ATP Intesticio Sangre

Tbulo colector

H2O

R ADH

ATP H+

HCO3Cl-

Clula intercalada
Fig. 5 Mecanismos de reabsorcin de sodio, cloro y agua, as como secrecin de potasio y protones en el tbulo colector

FRMACOS DIURTICOS Inhibidores de la anhidrasa carbnica: La enzima anhidrasa carbnica est presente en muchos sitios del nefrn, incluyendo la membrana basolateral, luminal, citoplasma y glbulos rojos de la circulacin renal. El sitio predominante de accin es la membrana luminal donde cataliza la deshidratacin del acido carbnico H2CO3, un paso crtico en la reabsorcin del bicarbonato. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica as bloquea la reabsorcin de bicarbonato causando diuresis de bicarbonato de sodio y una reduccin en los depsitos de bicarbonato corporal. Estos frmacos cuyo prototipo es la acetazolamida son los antecesores de los modernos diurticos. Desde el punto de vista qumico son derivados sulfonamdicos no sustituidos. Con el desarrollo de nuevos agentes los inhibidores de la anhidrasa carbnica son raramente usados.

Grupo sulfonamdico

Fig. 6 Acetazolamida

Farmacocintica: Estos frmacos son bien absorbidos por va oral, consiguindose un incremento en el pH urinario en 30 minutos con la acetazolamida, siendo mxima a las dos horas y perdurando por 12 horas aproximadamente. La excrecin de la droga es por secrecin tubular en el segmento S2 del tbulo proximal y por esta razn debe ser reducido en insuficiencia renal. Farmacodinamia: La inhibicin de la anhidrasa carbnica impide la reabsorcin del 85% del bicarbonato del tbulo proximal, sin embargo algo de bicarbonato puede ser absorbido en otros sitios del nefrn consiguindose una reduccin del 45% en la reabsorcin del bicarbonato total. Como resultado de esta inhibicin se produce prdida excesiva de bicarbonato en la orina producindose una acidosis metablica hiperclormica. Debido a la toxicidad de la acidosis y al hecho de que la deplecin de bicarbonato conduce a un aumento de la reabsorcin de NaCl en otras partes distantes del nefrn la efectividad de la acetazolamida como diurtico disminuye con su uso en un perodo de pocos das. Las principales aplicaciones de la acetazolamida comprenden el transporte de bicarbonato dependiente de la anhidrasa en sitios diferentes al nefrn. Los cuerpos

ciliares en el ojo secretan bicarbonato al humor acuoso por un proceso similar a la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal. La diferencia es que el proceso es revertido el bicarbonato es removido de la sangre y retornado a la sangre por los cuerpos ciliares- . De igual manera la formacin de lquido cefalorraqudeo por los plexos coroideos implica la secrecin de bicarbonato en el LCR. Los procesos nombrados anteriormente son modificados en forma sustancial por los inhibidores de la anhidrasa carbnica, los cuales alteran el pH y la cantidad de lquido producido. Indicaciones clnicas: - Glaucoma: La inhibicin de la anhidrasa carbnica disminuye la formacin de humor acuoso, con disminucin en la presin intraocular, haciendo esta la indicacin ms comn de estos frmacos. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos se han desarrollados recientemente brinzolamida, dorzolamidacon mnima incidencia de los efectos adversos serios sistmicos de estos frmacos como lo es la acidosis metablica hiperclormica. - Alcalinizacin urinaria: El acido rico y la cistina son insolubles a pH acido y la alcalinizacin de la orina puede aumentar en forma significante la excrecin de estos compuestos. En forma similar los cidos orgnicos dbiles como la aspirina esta aumentada por la acetazolamida. - Alcalosis metablica: La causa principal de alcalosis de origen metablico es la contraccin de volumen junto a potasio disminuido o bien, niveles elevados de mineracorticoides. Esto es generalmente tratado con terapia hidroelectroltica y no con el uso de acetazolamida. Pero cuando la alcalosis es producida por uso excesivo de diurticos en el escenario de un paciente cardipata donde la restriccin de lquidos es primordial, la acetazolamida puede ser til, corrigiendo la alcalosis e induciendo diuresis. - Mal de montaa: En personas que suben a alturas por encima de 3000 metros no adaptadas, pueden desarrollarse sntomas como: nauseas, cefalea, debilidad, mareos, insomnio que pueden llegar a sntomas ms graves originados por edema cerebral y pulmonar. Esta mirada de sntomas son conocidos como mal de montaa. La acetazolamida es usada como preventiva para disminuir la formacin de LCR 24 horas antes del ascenso. - Otros usos: los inhibidores de la anhidrasa carbnica son usados adyuvantes en el tratamiento de la epilepsia, en algunas formas de parlisis hipokalmica peridica y para aumentar la excrecin de fosfatos durante la hiperfosfatemia severa. Toxicidad: - Acidosis metablica hiperclormica: inducida por la prdida urinaria de bicarbonato. La prdida de bicarbonato limita la eficacia de estas drogas a 2 a 3 das. - Litiasis renal: esta es inducida por hipercalciuria e hiperfosfaturia que ocurre con la prdida urinaria de potasio, por la disminucin de la excrecin de factores solubilizantes como el citrato y por la relativa insolubilidad de las sales de calcio a pH alcalino. - Hipopotasemia: ocurre porque el bicarbonato de sodio presentado a los tbulos colectores incrementa el potencial elctrico negativo aumentando la excrecin de potasio. Este efecto puede ser contrabalanceado por la administracin de KCl.

- Otros: Estos agentes se acumulan en la insuficiencia renal, con la produccin de toxicidad en el SNC. Hipersensibilidad puede ocurrir Contraindicaciones: Los inhibidores de la anhidrasa carbnica deben ser evitados en pacientes con cirrosis heptica, debido a que la alcalinizacin de la orina disminuye la excrecin de amonio -NH4+- e inducir encefalopata heptica. DIURTICOS DEL ASA: La droga prototipo de este grupo en Venezuela es la furosemida, cuya estructura qumica es mostrada a continuacin:

NH-CH2ClH2N O2S Fig. 7 Estructura qumica de la furosemida Otros frmacos pertenecientes a este grupo son la bumetanida el cual se expende en Venezuela, la torsemida y el cido etacrnico no disponibles en Venezuela. El ltimo de los nombrados actualmente en desuso debido a producir acentuada ototoxicidad. Farmacocintica: Los diurticos en asa se absorben muy bien por va oral. Son eliminados por secrecin tubular y por filtracin glomerular. La respuesta diurtica es muy rpida usada por va intravenosa. La duracin del efecto de la furosemida es usualmente de 2-3 horas. Debido a que los diurticos en asa actan en el lado luminal del nefrn la respuesta diurtica se correlaciona bien con su excrecin en la orina. Farmacodinamia Los diurticos en asa selectivamente la reabsorcin de cloruro de sodio en la porcin ascendente del asa de henle, inhibiendo el transporte acoplado de Na+/K+/2Cl- (vase Fig. 3), disminuyendo tambin el potencial positivo luminal derivado del reciclaje del potasio, produciendo prdida de Mg++ y Ca++ como consecuencia de este ltimo mecanismo. El uso prolongado puede causar COOH O

hipomagnesemia significante en estos pacientes. Generalmente no inducen hipocalcemia debido a que el tbulo contorneado distal prximo al asa de henle es un sitio importante de absorcin de calcio mediado por la accin de la hormona paratiroidea. Sin embargo en desordenes que producen hipercalcemia, la excrecin de calcio puede aumentarse sensiblemente con la administracin de furosemida + solucin salina. Los diurticos en asa pueden inducir sntesis de prostaglandinas renales, las cuales participan en las acciones renales de estas drogas. Adems de su actividad diurtica, los diurticos en asa, especialmente la furosemida incrementa el flujo sanguneo renal causando redistribucin del flujo en la corteza renal, tambin alivia la congestin pulmonar y reduce las presiones de llenado ventricular en la insuficiencia cardiaca antes que se produzca incrementos en la produccin de orina y especialmente demostrado en pacientes anfricos. Indicaciones clnicas Las indicaciones ms importantes de los diurticos en asa son: edema agudo de pulmn y otras enfermedades que inducen edema Ej. Cirrosis heptica, sndrome nefrtico etc.; y la hipercalcemia aguda. Otras indicaciones incluyen: - Hiperkalemia: los diurticos en asa aumentan en forma marcada la excrecin urinaria de K+, respuesta aumentada por la administracin simultanea de solucin salina. - Insuficiencia renal aguda: incrementan la diuresis y la excrecin de K+ en esta condicin. Puede convertir una insuficiencia renal oligrica en no oligrica. No acortan la duracin de la IRA. - Sobredosis de aniones: los compuestos que contienen aniones tales como bromuros, fluoruros y yoduros son reabsorbidos en la porcin ascendente del asa de henle por lo que estos diurticos son tiles en tratar las intoxicaciones agudas de estos agentes. Toxicidad Alcalosis metablica hipokalmica: estos compuestos incrementan la entrega de sodio los tbulos colectores y por lo tanto incrementan el intercambio de este in por K+ y H+ mediado por la aldosterona en este sitio causando perdida de estos iones en la orina originando alcalosis metablica en sangre adems de hipokalemia. Ototoxicidad: inducen ototoxicidad dosis dependiente relacionada con cambios en la composicin de electrolitos en la endolinfa. Hiperuricemia: producido por aumento en la reabsorcin de cido rico debido a la hipovolemia y competencia por el cotransportador de cido rico en el tbulo proximal.

10

Hipomagnesemia: claramente predecible de su mecanismo de accin luminal. Puede ser revertida por la administracin de preparaciones de magnesio oral. Reacciones alrgicas: eritema, eosinofilia y nefritis intersticial pueden ser ocasionados. Otras: deshidratacin (ms frecuente entre todos los diurticos), hiponatremia (menos comn que con las tiacidas), hipercalcemia paradjica en pacientes deshidratados.

TIACIDAS Las drogas de este grupo son formalmente llamadas benzotiadiazinas, abreviado el nombre a tiacidas. Como todos los diurticos nombrados hasta ahora presenta en su molcula el grupo sulfonamida, por lo que pueden tener reacciones alrgicas cruzadas. En Venezuela el representante de este grupo es la hidroclorotiacida, tambin tenemos la metolazona y la indapamida. N H

Cl-

H2N-O2S

NH S O2

Fig. 8 Estructura qumica de la Hidroclorotiazida Farmacodinamia Las tiacidas inhiben la reabsorcin de NaCl en el lado luminal del tbulo contorneado distal, teniendo cierto efecto (mnimo) en el tbulo proximal tardo, no importante en la prctica clnica. Aparentemente inhibe un cotransporte neutro de Na+ y Cl- distinto a otros sitios del nefrn. Existe tambin una absorcin activa de Ca++ en el tbulo distal, modulado por la hormona paratiroidea. Estos diurticos son capaces de aumentar la reabsorcin de Ca++ (vase Fig. 4); que resulta aparentemente de la cada de los niveles de Na+ intracelulares debido a la inhibicin conjunta del cotransportador de Na+/Cl- y a la accin de la ATPasa de Na+/K+ en el lado basal de la clula tubular con posterior activacin de un cotransportador de Na+/Ca++ en el mismo lado basal de la clula epitelial de los tbulos. Aunque

11

raramente las tiacidas llegan a producir hipercalcemia, ellas son utilizadas en la litiasis renal originada por hipercalciuria. Farmacocintica Todas son administradas por va oral, con buena absorcin y eliminadas a travs del tbulo proximal en conjunto por un transportador de cido rico y otras sustancias orgnicas. La indapamida se elimina primariamente por el sistema biliar Indicaciones clnicas Las principales indicaciones clnicas para el uso de la tiacidas son: - Hipertensin: un diurtico de tipo tiazida es generalmente de eleccin en el tratamiento de la HTA aunque actualmente han aparecido nuevos antihipertensivos las tiacidas segn jugando un papel importante en el tratamiento de esta condicin. - Insuficiencia cardiaca: el papel de las tiacidas est bien justificado debido a su efecto diurtico y la prdida de sodio adems de su accin ms prolongada superior a la furosemida en este aspecto, que le permite administracin de una dosis diaria. - Nefrolitiasis: aproximadamente dos tercios de las litiasis renales es producida por clculos de fosfato de calcio y oxalato de calcio. Las tiacidas ayudan a prevenir la excrecin urinaria de calcio en estas situaciones por su efecto en el tbulo distal - Diabetes inspida nefrognica: las tiacidas pueden reducir la poliuria y polidipsia en pacientes que no responden a la hormona antidiurtica. El efecto es producido por reduccin del volumen plasmtico con disminucin de la tasa de filtracin glomerular, aumento de la reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal con poca entrega de agua a los tbulos colectores, disminuyendo la produccin de orina diluida. Las tiacidas son tiles en la diabetes inspida inducida por Litio (Li+), frmaco utilizado en los trastornos maniacos depresivo. Toxicidad Alcalosis metablica hipokalmica e hiperuricmica: similar a la observada con los diurticos en asa. Hiponatremia: importante efecto adverso de las tiacidas, por la prdida de sodio inducida por las tiacidas en el tbulo distal, sin tener contrabalanceo en la reabsorcin de sodio en otros sitios del nefrn, cosa que no sucede con la furosemida y otros diurticos en asa. Hiperglicemia: debido a una liberacin trastornada de insulina en el pncreas y a disminucin de la utilizacin de glucosa en los tejidos. Hiperlipidemia: incrementos en 5-15% en el nivel de colesterol total y en LDL.

12

Hipersensibilidad: reacciones cruzadas con otros diurticos de tipo sulfonamdicos como acetazolamida y diurticos en asa.

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO Farmacocintica Los miembros de este grupo antagonizan los efectos de la aldosterona en el tbulo colector y tbulo distal tardo. Esta inhibicin puede ser directa en el receptor de la aldosterona (espironolactona) o por inhibicin de la reabsorcin de sodio en la luz del tbulo. O H3 C H3 C O O S-C-CH3

Fig. 9 Estructura qumica de la espironolactona La espironolactona es un esteroide sinttico que acta como antagonista competitivo de la aldosterona, administrada por va oral con inactivacin heptica. Su comienzo de accin es lento de das debido a que su accin es dependiente de la cintica de la aldosterona y de su efecto mediado por traduccin de la informacin gentica. La epleronona es un antagonista experimental en desarrollo similar a la espironolactona. Triantereno es metabolizado por el hgado y eliminado por el rin. La amilorida es excretada sin cambios en la orina con mayor duracin de efecto que triantereno. Farmacodinamia Los diurticos ahorradores de potasio (DAP) reducen la reabsorcin de sodio en los tbulos colectores y los ductos la cual est acoplada a la excrecin de potasio y de hidrogeniones (H+) mediada por aldosterona (vase Fig. 5). Esto trae como consecuencia la eliminacin de sodio y agua, con retencin de potasio e hidrogeniones y tendencia a la acidosis hiperkalmica.

13

La espironolactona se une al receptor citoplasmtico de mineralocorticoides e impide la translocacin del complejo aldosterona-receptor al ncleo. Tambin puede reducir la formacin de metabolitos activos de la aldosterona por inhibicin de la actividad de la 5-reductasa. Triantereno y amilorida no bloquean el receptor de aldosterona, en su lugar interfieren con el receptor de sodio en la membrana apical de la clula tubular, el cual se encuentra acoplado con la secrecin de potasio e hidrogeniones. Las acciones de estos diurticos al igual que los vistos anteriormente son dependientes de prostaglandinas. Otras drogas ahorradoras de potasio: - inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina. - Bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina. Indicaciones tiles cuando el efecto diurtico es necesario en estados de exceso de aldosterona resultado de condiciones clnicas como: insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico. Toxicidad Hiperkalemia: a diferencia de los otros diurticos estos pueden causar hiperkalemia leve, moderada hasta llegar a situaciones amenazantes de la vida. El riesgo de esta condicin est aumentada en presencia de enfermedad renal u otras drogas que reducen la renina (betabloqueadores, AINES) o la actividad de la angiotensina II (Inhibidores de la ECA, bloqueadores AT1). Acidosis metablica hiperclormica: por inhibicin conjunta de la secrecin de H+ (hidrogeniones). Ginecomastia: junto a impotencia e hipertrofia prosttica reportada con espironolactona inducida por ser un esteroide sinttico con efectos en otros receptores. Insuficiencia renal aguda: la combinacin de triantereno e indometacina ha producido casos de IRA, no reportado con los otros DAP. Litiasis renal: triantereno es pobremente soluble en la orina causando litiasis.

MANITOL El tbulo proximal y la porcin descendente del asa de henle son permeables al agua, por lo que un agente que no es reabsorbido e induce atraccin osmtica puede inducir la prdida importante de agua sin intervenir en los mecanismos de reabsorcin de sodio.

14

Farmacocintica El manitol no es metabolizado y excretado por filtracin glomerular, sin reabsorcin ni secrecin tubular. Es administrado por va intravenosa y excretado por filtracin glomerular a los 30-60 minutos. Si se administra por va oral puede producir diarrea osmtica, efecto que puede potenciar el efecto de las resinas que unen potasio o sustancias txicas del tracto gastrointestinal en conjunto con charcoal activado. Farmacodinamia Los diurticos de accin osmtica limitan la reabsorcin de agua en aquellos segmentos del nefrn permeables al agua (tbulo proximal y porcin descendente del asa de henle). La presencia de un soluto no reabsorbible como el manitol impide la reabsorcin de agua por atraccin osmtica. Como resultado se incrementa la excrecin de agua junto a la excrecin del manitol y prdida de Na+ por arrastre pero en menor magnitud que con los otros diurticos no osmticos. Indicaciones clnicas Para incrementar el volumen urinario: usados para aumentar la excrecin de agua en preferencia a la excrecin de sodio. En situaciones de insuficiencia renal inducida por pigmentos por Ej. (Mioglobinuria). Algunos pacientes no responden al manitol. Reduccin de la presin intraocular e intracraneal: el manitol reduce el agua corporal total ms que el contenido de cationes de la sangre reduciendo de esta manera el volumen intracelular. Este efecto es utilizado para reducir la presin intracraneal en condiciones neurolgicas y reducir la presin intraocular antes de procedimientos oftalmolgicos.

Toxicidad Expansin del volumen extracelular: el manitol es rpidamente distribuido en el compartimiento extracelular donde extrae agua del compartimiento intracelular. Antes de la diuresis esto lleva a expansin del volumen extracelular e hiponatremia. Este efecto es deletreo en pacientes con insuficiencia cardiaca y desencadenar edema agudo de pulmn. Tambin cefalea, nausea y vmitos pueden ser producidos por los diurticos osmticos. Deshidratacin en hipernatremia: el uso excesivo de la droga sin reemplazo adecuado de agua puede al final llegar a deshidratacin, prdida de agua libre e hipernatremia.

Dr. Juan Carlos Ferrer C

15

También podría gustarte