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Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación

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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE FARMACOLOGÍA

UNIDAD DE CARDIOVASCULAR GUIA DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

INTRODUCCIÓN

La s hemorragias y las trombosis son estados alterados de la hemostasis. Las

alteraciones en el funcionamiento normal de los factores implicados en el mantenimiento de

la hemostasia normal , son capaces de originar trastornos de importancia clínica y que

pueden ser susceptibles a la intervención farmacológica. En esta guía se trata de abarcar los

aspectos generales de los tres grupos de medicamentos mas frecuentemente utilizados para

los trastornos de la coagulación sanguínea.

Prerrequisito fundamental: Conocer y entender la fisiología normal de la coagulación de

la sangre y los cambios originados por la enfermedad.

OBJETIVOS:

Al finalizar este capitulo de la Unidad, el alumno estará en capacidad de:

1.- Analizar los mecanismos fisiológicos que regulan la coagulación sanguínea

2.- Identificar las características farmacológicas de las drogas anticoagulantes, fibrinolíticas

y antiagregantes.

3.- Identificar las características farmacológicas de las drogas procoagulantes

4.- Analizar las situaciones clinicas pertienentes al uso de las drogas estudiadas.

HEMOSTASIA: Es el conjunto de mecanismos que impiden la pérdida sanguínea y

depende de un delicado equilibrio para mantener a la Sangre fluida y en su sitio:

Sin extravasarse [Hemorragia]

Sin coagularse

Una vez que se lesiona un vaso sanguíneo, se activa el mecanismo hemostático que comprende:

1. El Vasoespasmo [Vasoconstricción]

2. La Formación del grumo plaquetario. (adhesión)

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4. La Formación del tejido fibroso [Cicatrización] Formado el coagulo, se activa el sistema anticoagulante para impedir el exceso de actividad del sistema coagulante. Normalmente existe un equilibrio entre los factores procoagulantes y los anticoagulantes.

del sistema coagulante. Normalmente existe un equilibrio entre los factores procoagulantes y los anticoagulantes.

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La Sangre se mantiene fluida por 3 equilibrios:

1.Entre la plaqueta y el endotelio 2.Entre la Vitamina K y la Heparina. 3.Entre la formación de Fibrina y la de Plasmina = Sistema fibrinolítico

Además existen diversos factores que contribuyen con el mantenimiento de la fluidez sanguinea:

1. Factor extravascular: Piel, grasa, tejido celular subcutáneo, Líquido tisular (Intersticial)

2. Factor Vascular:.Indemnidad anatómica del endotelio, indemnidad funcional del músculo

liso vascular, reflejo axónico: Vasoconstricción. El endotelio funcional :Es trombo-resistente, con carga eléctrica negativa, superficie lisa y produce la Prostaglandina I2 [PGI2] (vasodilatadora). 3. Factor plaquetas. Son las encargadas de la adherencia y la agregación. Forman parte fundamental del proceso de la coagulación, ya que contienen y producen varios factores importantes: el Factor plaquetario III (Tromboplastina intrínseca), la proudcción de secreciones bioquímicas : Prostaglandinas: TXA2 (Tromboxán) vasoconstrictor, Serotonina (5-hidroxi-triptamina, ADP. Estos factores normamente no se secretan, pero al activarse la plaqueta se liberan, favoreciendo mas agregación y activación plaquetaria. Además en su membrana tienen las glicoproteinas GPI, GPIIb y GPIIIa y en su estroma la proteina contractil trombostenina.

4. Factores Plasmáticos de la Coagulación

Se clasifican en :

.- Factores de contacto: XII, XI, precalicreina o factor Flescher, quininógenos de alto peso molecular. .- Vitamina K dependientes: que dependen de ella para su actividad biológica. II, VII, IX y X, además de las proteinas C y S (anticoagulantes) .- Trombinosuceptibles: I, V, VIII, XIII.

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Durante la coagulación, solo los factores II y los trombino suceptibles se consumen, los demás actúan como catalizadores enzimáticos.

, los demás actúan como catalizadores enzimáticos. Factores de la Coagulación sanguinea Factor

Factores de la Coagulación sanguinea

Factor

Denominación

 

Fármaco que lo altera

I

Fibrinógeno

   

II

Protrombina

 

Heparina (II a) Warfarina (s) Vit K dependiente

III

Tromboplastina Tisular

 

IV

CALCIO

 

V

Proacelerina, Globulina Ac

 

VII

Proconvertina, ACPS

 

Heparina (VII a) Warfarina

 

(s)

VIII

Globulina anti-hemofílica

 
 

Factor

Christmas

(PTC),

Heparina

(IX

a)

Warfarina

IX

Tromboplastina plasmática.

(s)

X

Factor Stuart-Power

 

Heparina (X a) Warfarina (s)

XI

Precursor

de

 

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Tromboplastina (PTA)

 

XII

Factor Hageman

 

XIII

Estabilizador de Fibrina

 

Activador de

Trombocinasa,

 

Protrombina

Tromboplastina completa.

Pre-Calicreína, Calicreína, Cininógeno de

 

alto PM,

Plasminógeno

Enzimas trombolíticas

Proteinas C y S

Warfarina (s)

Fosfolípido Plaquetario.

 

Descripción de los mecanismos individuales

La cascada de la coagulación puede darse por dos mecanismos:

Extrínseco e Intrínseco. Probablemente el mecanismo extrinseco es el mas importante desde el punto de vista fisiológico, pero ambos involucra reacciones enzimáticas, no-enzimáticas y cofactores.

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN. (Completo o integrado)

Sistema Extrínseco F IIIa

Ca2+

VIIa- F III

+

Ca2+ [Vía Común]
Ca2+
[Vía Común]

Xa

Sistema Intrínseco

Pre-Calicreína Calicreína Substrato de Alto PM + + Ca2+ XIa Ca2+
Pre-Calicreína
Calicreína
Substrato de Alto PM
+
+
Ca2+
XIa
Ca2+

XIIa (Hageman)

IXa -VIII:C- F3P

PM + + Ca2+ XIa Ca2+ XIIa (Hageman) IXa -VIII:C- F3P Ca2+ Xa-Va-F3P (actividad tromboplastinica) Trombina

Ca2+

Xa-Va-F3P (actividad tromboplastinica)

Trombina (IIa)

XIa Ca2+ XIIa (Hageman) IXa -VIII:C- F3P Ca2+ Xa-Va-F3P (actividad tromboplastinica) Trombina (IIa) Protrombina (II)

Protrombina (II)

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Fibrinógeno

para los trastornos de la coagulación 6 Fibrinógeno FIBRINA Este es el mecanismo integrado y complejo

FIBRINA

Este es el mecanismo integrado y complejo de la Coagulación de la sangre, que muestra el mecanismo aceptado actualmente para explicarlo. Los factores enzimáticos se producen en el hígado en forma inactiva, y por una reacción en cadena de los llamados “complejos moleculares” se activan por otro de ellos mismos y se agrega la letra “a” al lado para significar que está activado. Se muestran las 3 etapas: la Vía Extrínseca (la que inicia la coagulación en el sitio de ruptura vascular), la Vía Intrínseca (en los factores plasmáticos), y la Vía Común cuando se unen a nivel de la activación del Factor X. Una vez formada la fibrina, en forma de monomero, actúa sobre ella el factor XIII y calcio, de modo que se forme la FIBRINA, polímero.

Papel del Hígado en la Coagulación de la Sangre: el hígado contribuye a la normalidad de los procesos de la coagulación sanguínea a través de la síntesis de varios factores:

1.- Sales biliares: Absorción digestiva de la Vitamina K 2.- Los factores plasmáticos Vitamina K- dependientes: II, VII, IX, X, y Proteínas C y S. 3.- Fibrinógeno. Una vez activada la cascada de coagulación, automaticamente se activan los sistemas contrarreguladores, para evitar el exceso de formación de fibrina:

Activador de Plasminógeno:

FIBRINA

formación de fibrina: Activador de Plasminógeno: FIBRINA PLASMINOGENO PLASMINA [Fibrinolisina] FIBRINA Productos de

PLASMINOGENO

PLASMINA [Fibrinolisina]
PLASMINA
[Fibrinolisina]

FIBRINA

FIBRINA PLASMINOGENO PLASMINA [Fibrinolisina] FIBRINA Productos de degradación de Fibrina Grandes: XY

Productos de

degradación

de Fibrina

Grandes: XY (procoagulantes)

Pequeños

DE

(anticoagulantes)

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Plasmina Acciones:

1. Degrada la Fibrina [Fibrinolisina], degrada el Fibrinógeno e inhibe la Trombina

Sistemas anticoagulantes:

1.La PGI2 del Endotelio, Antitrombina III, la Proteina C. (Inactiva V y VII y XI), la

fracción del Complemento C1 (C1 Iab), Alfa 2 macroglobulina, alfa 1-antiproteasa y alfa 2 antiplasmina. Sobre todos estos mecanismos hemostáticos normales pueden actuar los fármacos que alteran la coagulación sanguínea y dependiendo de donde actúan producirán su efecto. Así, para facilitar su estudio se clasifican:

1. Antiagregantes plaquetarios

2. Anticoagulantes: Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular, warfarina

3. Trombolíticos

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- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Grupo

Lugar de acción

Fármaco

Inhibidores de la síntesis de

Inhibidores de la COX Inhibidores de la TXS Inhibidores de TXS + antagonista de receptor

AAS, triflusal

TXA2

Ditasol, dazoxiben

Picotamida, ridogrel

Estimulantes de nucleótidos cíclicos

Estimulan Adenilciclasa Estimulan Guanilciclasa Inhiben fosfodiesterasa

PGE, carbaciclina,

Nitratos

 

Dipiridamol

Antagonistas del receptor de ADP

 

Ticlopidina

Clopidogrel

Inhibidores directos

 

Hirudina, desirudina, hirulog, argatroban

de Trombina

Antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa

Alta afinidad + disociación lenta Alta afinidad + disociación rápida

Abciximab, roxifiban Tirofiban, lotrafiban Agrastat, eptifibatide

Otros

Antioxidantes

 

Ácidos grasos

Vitamina E

SITIO DE ACCION DE LOS PRINCIPALES ANTIAGREGANTES:

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utilizados para los trastornos de la coagulación 9 ASPIRINA (ASA)  Mecanismo de acción: Acetilación

ASPIRINA (ASA)

Mecanismo de acción: Acetilación irreversible de la ciclooxigenasa inhibiendo la producción de TXA2.( que hace que las plaquetas se activen y agregen)

Dado que las plaquetas son anucleadas y que no hay síntesis de proteínas en ellas, la duración del efecto de la ASA es el lapso de vida plaquetario (7-10 dias).

La inhibición de la producción de TXA2 ocurre principalmente a dosis menores de 200mg/dia. Dosis mayores inhiben la prostaciclina/sintetasa endotelial.

No altera: la adhesividad plaquetaria, no disminuye la producción de factores de crecimiento .Por lo tanto: no previene la progresión de la aterosclerosis.

Cinética:Absorción rápida y niveles en 30 min. Desacetilación hepática.

Usos: prevención de trombosis arterial: Angina, IM, revascularización coronaria, ACV isquémico, claudicación intermitente, cirugía valvular cardiaca, profilaxis de TVP y tratamiento de la isquemia cerebral.

INHBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA:

Dazoxiben, ditazol, camonagrel

Se favorece la síntesis de Prostaciclinas

Camonagrel tiene además acción fibrinolítica

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No han dado buenos resultados

INHIBIDORES DUALES DE LA TXS Y DEL RECEPTOR DE TXA2

Picotamida y ridogrel

Favorecen la síntesis de Prostaciclina

En estudios clínicos

FÁRMACOS QUE ESTIMULAN NUCLEÓTIDOS CÍCLICOS

Prostaciclina (epoprostenol), PGE1 > AMPc

Producen vasodilatación: hipotensión y taquicardia. Tambien diarrea como efecto adverso. Contraindicados en el embarazo.

Carbaciclina, ciprosteno, iloprost: análogos de Prostaciclina

No son superiores a Prostaciclina

TICLOPIDINA

Mecanismo de acción: Bloque la unión del ADP al receptor P2Y12 relacionado con la glicoproteina IIb/IIIa, que permite la unión del fibrinógeno a la membrana plasmática plaquetaria provocando estado tipo tromboastenia. Inhibe la agregación y la contracción del coagulo

No inhibe la producción de prostaglandinas, ni la producción de AMPc.

Su efecto máximo se observa solo varios días después de iniciado el tratamiento

Efectos adversos: digestivos presentes en ambos fármacos, diarrea más frecuente 20% en relación a 10% de ASA. Neutropenia grave 450/mm3 en 13 pacientes (< 1%), a los tres meses y revirtió a las tres semanas de discontinuar la droga. Síntomas de hemorragia más frecuentes con ASA.

Usos actuales: alternativa a la aspirina en pacientes para prenenir la trombosis en la enfermedad cerebrovascular y coronaria

.- CLOPIDROGEL

Similar a la ticlopidina, pero mas potente y con menos efectos adversos.

Grupo químico: Tianopiridinas.

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ADP-selectivo, bloquea irreversiblemente el receptor de ADP, impidiendo la activación de la GP II b/IIIa. con propiedades antiagregantes más potente que ticlopidina.

Inhibe la agregación plaquetaria por varios días y reduce la formación de trombo.

Grupo metilcarboxi, común con AAS, que inhibe COX.

Metabolizado extensamente en hígado. Eliminación renal y hepática. Inhibe citocromo P-450.

Efectos adv: Hemorragia. Diarrea (4%).

.- DIPIRIDAMOL

Actúa a través de varios mecanismos:

Aumentando niveles de AMP/GMP cíclico.

Bloquea la captación de adenosina, la cual a través de receptores A2 estimula la adenilciclasa.

Estimula síntesis de Prostaciclina

Es un vasodilatador: cefalea.

Por sí mismo tiene ha demostrado ser poco beneficio.

Usos: asociado a dosis bajas de AAS.

.- BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES GPIIb/IIIa:

Inhiben la agregación en un 80% y bloquean 90% de los receptores. Inhiben la formación de coagulo inducido por fosfolipidos plaquetarios (via intrínseca) Alta afinidad y lenta disociación:

Anticuerpos monoclonales: Abciximab. Roxifibán Efecto: 24-48 horas. Efectos adv: hemorragias

Alta Afinidad y rápida disociación:

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Eptifibatide y tirofiban: compuestos sintéticos peptídico y no peptídico, que simulan la secuencia del Fibrinógeno. Uso: evitar complicaciones trombóticas asociadas con síndrome coronarios agudos: efecto de corta duración (hasta 4 hr.) Ambos excretadas por riñón. Efectos adv: hemorragias.

Otros : sibrafibán, lotrafibán, integrelina, agrastat, orbofibán, lamifiban, lotrafiban (oral) .

Usos: intervenciones de revascularización de coronarias DROGAS ANTICOAGULANTES .- HEPARINA

Estructura química: Es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados, normalmente contenida en los mastocitos y en los cuales su acción fisiológica no se conoce. La utilizada comercialmente es extraída del intestino de cerdo o pulmones de oveja. Carácter ácido y carga negativa. PM: 15.000/32.000

oveja. Carácter ácido y carga negativa. PM: 15.000/32.000 Estructura del pentasacárido único mínimo indispensable

Estructura del pentasacárido único mínimo indispensable para la actividad biológica.

carga negativa. PM: 15.000/32.000 Estructura del pentasacárido único mínimo indispensable para la actividad biológica.

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A partir de la heparina no fraccionada se extraen por purifcacion las heparinas de bajo peso

molecular (LMWH), y por la dificultad para la extracción del pentasacarido único se ha

sintetizado dicho compuesto, con un peso molecular de 1700 Da.

Mecanismo de acción:

Actúa como catalizador al unirse a la Antitrombina III ( globulina que inhibe la trombina)y aumenta su efecto anticoagulante. Además actúa sobre los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa. También suprime la función plaquetaria (induce agregación)

Cinética:

Uso exclusivo EV-SC ( no cruza las membranas, por ser una molécula cargada). Nunca IM ( por riesgo de producir hematomas). Por su misma característica de no cruzar las

membranas se metaboliza poco, aunque un pequeño porcentaje se metaboliza en el sistema retículo endotelial (SER). Excreción renal. Su biodisponibilidad se ve afectada por el echo de que se une de manera impredecible a proteínas plasmáticas, células endoteliales, leucocitos, además de poder ser inactivada por el factor 4 plaquetario y por lo tanto es necesario realizar los controles del TPT para asegurar buen efecto anticoagulante. No cruza

la placenta ( uso para mujer embarazada)

Otras acciones: aumenta la permeabilidad vascular.

Control: TPT 1,5-2 veces el control. Debe medirse cada 4 horas hasta conseguir dosificación adecuada y luego diario.

Heparinización:

4,000 U en bolo, seguidas de 4.000 U c-4-6 horas. o 1.000 U/hora durante 5 a 10 dias. A las 24 horas se combina con warfarina por 3 dias y luego se retira la heparina.

Profilactica: 5.000 U SC cada 12 horas.

Efectos adversos:

Son mas suceptibles a ellos las mujeres, los pacientes de edad avanzada y con IRC. Lo mas frecuente son las hemorragias, hipersensibilidad , trombocitopenia, que generalmente es provocada por la agregación que induce, pero que en un pequeño porcentaje de casos puede deberse a formación de anticuaerpos (IgG) contra ellas (medir plaquetas c/2 dias), tromboembolismo arterial o venoso (por agregación plaquetaria), osteoporosis ( aumenta la excreción de calcio y puede con el uso prolongado, provocar fracturas espontaneas),

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trastornos hepáticos, inhibición de la síntesis de aldosterona, alopecia, reacciones en piel, eosinofilia.

TVP, EP, IM, Pacientes en diálisis, mujeres embarazadas con válvulas cardiacas protésicas

o con TVP, profilaxis en cirugía

Contraindicaciones:

Trastornos hemorrágicos, hipersensibilidad, procesos ulcerativos del tracto GI, alcoholismo, cirugía de ojo u oido y SNC, ACV, endocarditis bacteriana, TBC activa, cirugía mayor reciente .

Antídoto: sulfato de protamina. Péptido básico con carga positiva que se combina como par iónico para formar un complejo estable. 1mg por 100 U. No dar mas de 50 mg por 10 min. porque la protamina también es anticoagulante.

Usos:

. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Las mas usadas: dalteparina, nadroparina, fraxiparina, tedelparina, enoxiparina, ardeparina, tinzaparina.

Su peso molecular varia entre 4.000-6.500.

Son producidas por despolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada

Se unen a la antitrombina III por la misma secuencia pentasacarida.

Inhibición de factor Xa fundamentalmente y IIa: inhibición de la activación de trombina

y su generación. Actúan sobre el Xa incluso unido a plaquetas. Inhibición de Xa:IIa de 4:1

a 2:1

Interactua menos con el factor 4 plaquetario, por lo que induce menos trombocitopenia

Cinética: Biodisponibilidad mas uniforme. Mayor t1/2., por lo que no necesita control de laboratorio. Su efecto anticoagulantes es mas estable y predecible: se liga menos a proteinas plasmáticas y no se neutraliza por el factor 4 plaquetario. No aumenta la permeabilidad capilar. Sin embargo, hay reactividad cruzada, por lo que en pacientes hipersensibles a heparina no deben utilizarse.

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Se dosifica de acuerdo con el peso. Intervalo de dosis: 12 horas SC como tratamiento, como profilaxis: OD.

Facilidad de administración: Biodisponibilidad elevada y t1/2 prolongada permiten administración SC BIDu OD lo facilita el tratamiento por mayor tiempo y domiciliario. Uso EV solo en hemodiálisis.

Permite el manejo ambulatorio de la trombosis venosa profunda

Efectos Adversos: El riesgo de Hemorragia es parecido a la heparina no fraccionada, y parecen producir los mismos efectos pero en menor intensidad.

Tipos:

Anti Xa/IIa ratio

Fraxiparina:

3:1

0.3 ml (7.500 U Axa)

Enoxiparina:

3:1

1 mg/KgBID o 1.5 OD

Dalteparin:

2:1

200 Xa /Kg OD

Usos: aprobado para el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda luego de reemplazo de cadera o rodilla o confinados a cama debido a enfermedad aguda con o sin embolismo pulmonar, tratamiento de la angina inestable y el IM sin onda Q y en la prevención de la formación de trombos en la circulación extracorporea durante la hemodiálisis.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la heparina, procesos ulcerativos sangrantes, trastornos de la coagulación, cirugía de SNC, oido y ojos. ACV

En el futuro: via oral, con liposomas multilaminares o complejos con bases orgánicas.

PENTASACÁRIDO:

Fondaparinux: origen sintético

Solo efecto anti Fxa. Cociente antiIIIa/Xa 1/4.000

Peso molecular homogéneo

No produce trombocitopenia

No requiere control de laboratorio

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Vida media: 11,5-17 horas. Uso SC

Excreción renal

Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH

No tiene antídoto

Costo

.- WARFARINA

Derivado de la cumarina

Mecanismo de acción: Actúa inhibiendo la gamma carboxilación de los residuos de glutamato de los factores procoagulantes protrombina, VII, IX y X, los cuales dependen de la vitamina K y los anticoagulantes (proteínas C y S) en higado lo que da por resultado moléculas inactivas. Especificamente bloquea el metabolismo reductivo de la Vitamina K epoxido a la forma hidroquinosa activa.

de la Vitamina K epoxido a la forma hidroquinosa activa. La vit. K en su forma

La vit. K en su forma reducida es esencial para la gammacar-boxilación del ácido glutámico, generando vit. K1 epoxido, que debe ser regenerado por una epoxidoreductasa, que es inhibida por la warfarina

Control con TP: 1.5-2.5 veces el control -INR

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(Proporción Normalizada Internacional):

2-3

Comienzo de efecto en 8-12 horas, y es completo en 1-3 dias, ya que es necesaria la degradación de los factores ya preformados.

Cinética: absorción oral completa. 99% unido a proteínas. Metabolitos inactivos en hígado. Excreción por orina y heces. Atraviesa la placenta: fetotóxico, porque puede producir trastornos hemorrágicos en el feto y además afecta las proteínas fetales, sobre todo las del hueso, con formación de hueso anormal.

Efectos adversos: Indice terapéutico estrecho, lo que significa que se debe tener un control estrecho del paciente anticoagulado. Hemorragias, síndrome del pie púrpura- necrosis de piel (por émbolos de colesterol) ( pacientes con déficit de proteína C), alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, nauseas, diarrea, anorexia, dolor abdominal.

Usos: profiláctico en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. TVP- EP. IM (luego de tratamiento fibrinolítico), fibrilación auricular, cardiomiopatias.

Se superpone el tratamiento con heparina durante 3-5 días.

Dosis: 5-10 mg de inicio, dependiendo del TP, se mantiene con 2.5-5

Contraindicaciones: embarazo, ca metastásico, ACV, trastornos hemorrágicos

Antídoto: Vit. K (oral o parenteral, si es grave la última) y plasma fresco congelado. (efecto inmediato)

INTERACCIONES

Alcoholismo agudo Cimeticidina Disulfiran Cotrimoxazol Metronidazol Fenilbutazona

Aspirina

Cefalosporinas

Sulfonamidas

AINES

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utilizados para los trastornos de la coagulación 18 - metabolismo WARFARINA + metabolismo Alcoholismo crónico

- metabolismo

WARFARINA

trastornos de la coagulación 18 - metabolismo WARFARINA + metabolismo Alcoholismo crónico Barbitúricos

+ metabolismo

Alcoholismo crónico Barbitúricos Griseofulvina Rifampicina

desplazamiento de proteinas plasmáticas, etc

VitaminaK Resistencia hereditaria
VitaminaK
Resistencia hereditaria

ANTAGONISTA DE LA TROMBINA:

Derivados de la hirudina: Lepirudina, desirudina (derivados de levaduras por ADN recombinante) .Polipéptido que une la trombina en:

Sitio catalitico

sitio de unión del fibrinogeno-plaqueta Inhibidor irreversible, unión no covalente. Se une una molécula por una de trombina. Afecta a la trombina libre y en el coagulo. T1/2 de 1 h. Sufre hidrólisis. Eliminación renal. Control: TPT:1.5-2.5 Uso EV, para la trombocitopenia inducida por heparina. VENTAJAS SOBRE HEPARINA:

- Une trombina libre y unida en coagulo

- No es inhibida por las plaquetas, no requiere cofactor

- No produce trombocitopenia

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No hay antidoto.

.- TROMBOLITICOS Generalidades:

Mecanismo de acción : Catalizan la hidrólisis de la fibrina y así disuelven los coagulos, transformando el plasminógeno en plasmina , por tanto promueven estado fibrinolítico. De tal forma que ellos disuelven tanto el trombo hemostático protector como el trombo patológico.

Su efecto es mayor en las 1eras horas del evento (6-8 h), mientras el coagulo es mas laxo.

Alteplasa es un poco mas selectiva sobre la fibrina en el trombo

Son igualmente eficaces, sin embargo la terapia trombolítica es ineficaz en el 20 % de los casos y el 15% de las arterias que logran abrirse, vuelven a ocluirse.

Se administran por via EV.

Usos: TVP, EP, IM, TAP.

Efectos adversos: Hemorragia

Contraindicaciones: pacientes con heridas sangrantes, ACV, CA metastásico, embarazo, cirugia en los últimos 10 dias, hipertensión arterial severa.

.- ESTREPTOCINASA

Compuesto: proteina extracelular de cultivos purificados de cepas de estreptococo B- hemolítico

Mec.anismo de Acción: forma un complejo activo (1:1) con el plasminógeno, que activa al plasminógeno para formar plasmina. También cataliza la degradación del fibrinógeno y los factores V y VII.

Dosificación: EV lento, se da saturación con 250.000 U (generalmente para neutralizar anticuerpos presentes contra el estreptococo) y se continua con 100.000 U por hora durante 24-72 horas. Se mide el TPT, para mantenerlo en 2-5 veces el control. Al descontinuar el tratamiento debe darse heparina o warfarina y antiplaquetarios

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Efectos adversos: Hemorragia, hipersensibilidad ( es antigénica)

. ALTEPLASA: Activador tisular del plasminógeno

Compuesto: Proteasa originada de cultivos de células melanocíticas humanas. Actualmente se obtiene por ADN recombinante

A bajas dosis tiene poca acción sobre el plasminógeno libre, pero activa rápidamente el plasminógeno unido a la fibrina. “ selectivo para fibrina”. No actúa sobre fibrinógeno

Usos: IM, EP.

Vida media muy corta (5 min.) Se da bolo de 10 mg y 90 mg durante 1 hora.

Una vez completado el tratamiento fibrinolítico, debe continuarse con heparina.

Trombolíticos- cinética

Antigenicidad

Streptocina

Alteplasa

fibrinolítico, debe continuarse con heparina. Trombolíticos- cinética Antigenicidad Streptocina Alteplasa
fibrinolítico, debe continuarse con heparina. Trombolíticos- cinética Antigenicidad Streptocina Alteplasa

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Especificidad

Streptocinasa

Alteplasa

Media Vida

Streptocinasa

Alteplasa

Alteplasa Media Vida Streptocinasa Alteplasa 0 10 20 90 min .- FARMACOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS
Alteplasa Media Vida Streptocinasa Alteplasa 0 10 20 90 min .- FARMACOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS

0

10

20

90 min

.- FARMACOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS

.-VITAMINA K:

Confiere actividad biológica a los factores II, VII, IX y X.

Se encuentra en los vegetales

Hay dos formas naturales: Vit. K1 o fitonadiona y Vit K2 o menaquinona. Requieren sales biliares para absorberse. Su efecto completo se ve en 24 horas. Puede verse deficiencia de Vit. K en pacientes hospitalizados en UCI (dietas insuficientes, nutrición parenteral, antibioticoterapia múltiple). La Vit K1 esta disponible en tabletas y ampollas para uso IM o EV (lento, nunca mas de 5 mg por min, puesto que la administración rápida puede

producir disnea, dolor torácico y muerte)

y también es sintetizada por las Bacterias Intestinales.

.- INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS:

Acido aminocaproico (EACA) y el Acido Tranexámico. Inhiben competitivamente la activación del plasminógeno. Se administran por via oral y EV. Usos: adyuvante en la hemofilia y hemorragias causadas por fibrinolisis excesiva. Efectos Adversos: trombosis intravascular por inhibición del activador del plasminógeno, hipotensión, miopatía, malestar abdominal, diarrea y obstrucción nasal.

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22

BIBLIOGRAFÍA

1. Bick R. The Medical Clinics of North America. Current concepts of Trombosis.1998.

Number 3. 2.- Crawford, M: Clínicas Cardiológicas, Anuario de Farmacoterapia McGraw-Hill

Interamericana.1997

3.- Ewenstein B: Antithrombotic Agents and Thromboembolic Disease. The New England Journal of Medicine. 1997; 19:1383-1384. 4.- Goodman y Gilman: Las Bases farmacológicas de la Terapeutica. Mcgraw-Hill. Décima Edición

5.- Jacob, L: Pharmacology. The National Medical Series for Independent Study. 3rd edition. 6.- Katzung, B: Farmacología básica y clínica. Manual Moderno. Octava edición 7.- Prandoni p; Lensing A; Buller H; Carta M; Cogo A; Vigo M; Casara D; Rulo A; Ten Cate J: Comparison of subcutaneouss low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis. The Lancet. 1992: 339:441-445.

Dra. Raquel Avila Dr. Juan Carlos Ferrer. Dr. José Colina Ch. Actualización Septiembre 2005.

Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación

23

utilizados para los trastornos de la coagulación 23 Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de

Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento de Ciencias Fisiológicas. Cátedra de Farmacología

Unidad: Cardiovascular-renal-coagulación

Autoevaluaciòn de la Guía de lasDrogas que afectan la coagulación de la sangre

Periodo:

Año:

Estimado alumno:

Fecha de la autoevaluaciòn:

Para esta actividad cumplida por el alumno (a) NO ES NECESARIO IDENTIFICARSE, pero para poder obtener la información valedera y deseada de TODOS los alumnos (as) es muy importante que lo hagan al final del instrumento, el cual tiene los propósitos de obtener su valiosa opinión sobre la Guía respectiva, y medir el grado en el cual ella sirvió para su aprendizaje. En ambas circunstancias, la información obtenida es utilizada por la Cátedra para su retroalimentación y poder corregir o mejorar esta actividad de apoyo docente.

Esta autoevaluación deberá ser consignada por los alumnos (as) al final del capitulo respectivo en la Secretarìa de la Cátedra.

1.- Su autoevaluación se dividirá en 2 aspectos:

1.1.- Responder a una serie de preguntas dirigidas, a fin de evaluar el cumplimiento de los objetivos tanto de la Docencia como de la Guía en su aprendizaje.

1.2.- Emitir su opinión con respecto a la Guía propiamente dicha, en cuyo caso Ud. La valorará por una escala predeterminada (ver 2.) y por sus respuestas marcadas al lado de las interrogantes.

2.- Escala valorativa de la guia:

1 = Deficiente.

2 = Satisfactorio.

3 = Bien

4 = Excelente.

Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación

24

3.- Evaluación de los conocimientos adquiridos.

Se enfatiza al alumno (a) que ésta actividad NO ES PARA EVALUARLO A UD.

Es para evaluar a la Guía y a la Cátedra, y por consiguiente una forma de evaluar A LA GUIA del capítulo a los fines de retroalimentar a la Cátedra en la calidad de su

realización,

y además detectar el aprendizaje obtenido de ella y conocer así el

cumplimiento de los objetivos planteados.

Las preguntas que a continuación se presentan pueden ser:

3

que Ud. considere correcta, pero SOLAMENTE UNA.

1.-

De uniescogencia,

en la cual Ud.

debe encerrar en un círculo la respuesta

3.2.- De completación,

en la cual Ud. debe

pregunta la respuesta que Ud. crea correcta.

escribir

en la línea de al lado de la

3.3.- De Falso o Verdadero, en la cual Ud. debe colocar las letras “V” (Verdadero) o “F” (Falso) al lado de la pregunta respectiva.

3.4.- De respuesta breve: en la cual Ud. debe responder de manera breve y resumida los conceptos que se pregunten.

* * * * * * * * *

Marque con un circulo la respuesta correcta:

1.- La administración de Heparina esta contraindicada en todas las siguientes situaciones, excepto:

a) Tuberculosis activa

b) Endocarditis bacteriana

c) Ciertos tipos de cirugía

d) Tromboembolismo pulmonar

e) Hipersensibilidad

2.- El efecto terapéutico del Warfarin sodico depende de la vida media de todos los siguientes factores de la coagulación, excepto:

a) II

b) V

c) VII

d) IX

X

e)

3.- Todas las siguientes drogas aumentan la acción de warfarina, excepto:

a) Aspirina

b) Barbitúricos

c) Cimetidina

Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación

25

e) Fenilbutazona

4.- Un agente trombolitico util que activa la plasmina es:

a) Vitamina K

b) Heparina

c) Streptocinasa

d) Acido aminocaproico

e) Aspinina

5.- Cual de las siguientes asociaciones es correcta:

a)

Heparina

molécula

cargada positivamente

b) Warfarina

la

sobredosis se trata con vit. K

c) Warfarina

la

sobredosis resulta en un TP acortado

d) Heparina

25

% se absorbe por via oral

6.- Cual de las siguientes sustancias disminuyen la incidencia de trombos arteriales:

a) Warfarina

b) Heparina

c) Aspirina

d) Acido aminocaproico.

7.- Describa brevemente los efectos adversos de la heparina

8.- Mencione las principales ventajas de las heparinas de bajo peso molecular

9.- Mencione por lo menos 4 drogas que aumenten y 4 que disminuyan el efecto de los

anticoagulants orales.

10.- Mencione los medicamentos utilizados en los trastornos hemorrigos.

Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación

26

4.- Evaluación de la Guía.

   

Escala

 

Categorías

 

4

3

2

1

3.1.- LA REDACCIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA GUÍA

 

3.1.1.- ¿Está redactada en forma clara, limpia y entendible?

       

3.1.2.- ¿Sigue la guía un esquema lógico?

         

3.1.3.- ¿Sigue la guía el mismo esquema de las clases dictadas?

       

3.1.3.- Las figuras y tablas que contiene, ¿están ubicadas en el sitio correcto?

       

3.1.4.- Las figuras y tablas, ¿Están correctamente identificadas, descritas y citadas en el texto de la guía?

       

3.1.5.- ¿Tiene todos los elementos que Ud. espera conseguir?

       

3.1.6.-

¿Tiene la numeración de los contenidos secuencial y lógica?

       

3.1.7.-

Las figuras y tablas, ¿Están nítidas y entendibles?

       

3.2.- LA EXTENSIÒN.

 

3.2.1.- ¿Está suficientemente extensa?

         

3.2.2.- ¿Está demasiado corta?

Si

No

 

3.2.3.- ¿Está demasiado larga?

Si

No

 

3.3.- LA CALIDAD DEL CONTENIDO

 

3.3.1.- ¿Tiene el contenido la calidad que Ud. espera o considera?

       

3.3.2.- ¿Está el contenido actualizado en los conocimientos de la materia?

       

3.3.3.- Comparado con los textos que Ud. consulta, ¿Están los contenidos actualizados o acordes con ellos?

       

3.4.- LA UTILIDAD DE LA GUIA.

 

3.4.1.- ¿Considera Ud. que esta guía le ha sido útil para su aprendizaje?.

       

3.4.2.- ¿Hubiera Ud. aprendido igual sin ella?

         

3.4.3.- ¿Cumple con los objetivos planteados en la clase y al principio de ella?

       

5.- Si Ud. desea hacer algún comentario,

(cualquiera que sea, positiva o negativa), favor hàgalo en el espacio siguiente.

recomendación o

sugerencia adicional

Guia de los medicamentos utilizados para los trastornos de la coagulación

27

6.- Identificación:

autoevaluación no influirá en sus notas de rendimiento académico.

Recuerde, NO es obligatoria, y si lo hace, el resultado de ésta

Apellidos

y

Nombres:

C.I. Nª

Grupo:

Firma:

Dr. José A. Colina-Chourio. Dra. Raquel M. Avila-Hernàndez. Dr. Juan Carlos Ferrer