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FISIOLOGA (Farmacia Biotecnologa y Biologa Molecular)

TEMA: FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR 1: AUTOMATISMO CARDACO Y PROPIEDADES ELCTRICAS DEL CORAZN.


Electrocardiograma - Corazn aislado. Realizacin del electrocardiograma

AUTOMATISMO CARDIACO
Descripcin esquemtica del sistema cardiovascular: circuito mayor, menor, cavidades cardacas, arteria pulmonar, aorta y venas cavas. Sistema de conduccin cardaco: clulas marcapaso, ndulo sinoauricular, aurculoventricular, haz de His, fibras de Purkinje y haces internodales e interauriculares. Actividad elctrica del corazn: potenciales de accin lentos (automatismo) y rpidos, bases inicas de los mismos, diferencias regionales de los potenciales de accin, perodos refractarios absolutos y relativos. Accin del sistema nervioso autnomo y temperatura sobre la fase de despolarizacin espontnea del potencial de accin lento.

El corazn posee tejido especializado autoexcitable, son grupos de clulas ubicadas en el ndulo sinoauricular y auriculoventricular que tienen la propiedad de despolarizarse automticamente (automatismo cardaco). En la Figura 1 se muestra el potencial de accin caracterstico de una clula automtica (izquierda) y de una clula miocrdica contrctil (derecha). La principal diferencia entre ambos potenciales de accin radica en la Fase 4, en la cual en la clula automtica se observa una despolarizacin espontnea mientras que en la clula contrctil corresponde a una fase de reposo elctrico. Diversos factores como cambios en la temperatura y la descarga de los sistemas simptico y parasimptico pueden modificar la pendiente de la fase de despolarizacin lenta y as cambiar la frecuencia espontnea. Una vez generado el estmulo en las clulas automticas, este se propaga por fibras especializadas y previo retardo a nivel auriculoventricular para permitir la contraccin sucesiva de aurculas y ventrculos, alcanza el haz de His y a travs de las fibras de Purkinje llega al miocardio ventricular (conductividad cardaca).

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1- Tcnica para acceder al corazn Un sapo demedulado se fija mediante alfileres a una plancha de corcho con el vientre hacia arriba, estirando bien cada pata. Con una pinza diente de ratn se hace un pliegue en la piel del bajo vientre a nivel de la lnea media y se abre un ojal. A partir de ste se sigue cortando en lnea recta hasta la parte superior del esternn, el cual se debe seccionar para permitir separar las clavculas y llegar al corazn. Este permanece an cubierto por su serosa, el pericardio, el cual debe ser cuidadosamente tomado con una pinza delicada y seccionado para exponer el corazn y las aortas del sapo.

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2- Parte experimental a- Para comprobar las propiedades anteriores se preparan cinco cpsulas de Petri: Cpsula 1: Ringer batracio a temperatura ambiente (control). Cpsula 2: Ringer batracio a 10 C por encima de la temperatura ambiente. Cpsula 3: Ringer batracio a 10 C por debajo de la temperatura ambiente. Cpsula 4: Ringer batracio con el agregado de noradrenalina. Cpsula 5: Ringer batracio con el agregado de acetilcolina. Se coloca el corazn en la cpsula 1 y se anota la frecuencia luego se pasa sucesivamente a la cpsula 2 y a la 3 y tambin se anotan las frecuencias. Por ltimo se regresa el corazn a la cpsula 1 y se pasa sucesivamente a la 3 y la 4, anotando las frecuencias. Frecuencia (latidos/min) Control T T Noradrenalina Acetilcolina

b- Realice un grfico del potencial de accin lento de las clulas automticas en condiciones control y comprelo con el que espera obtener en cada una de las intervenciones realizadas en el TP. Indique qu fase y corriente inica se modifica en cada caso.

c- Cmo espera que se modifique el potencial de las clulas automticas en presencia de TTX (bloqueante de los canales rpidos de sodio) y de verapamil (bloqueante de los canales de calcio)? Qu ocurrira con la frecuencia de contraccin en cada caso?

ELECTROCARDIOGRAMA

Concepto de ECG. Descripcin del electrocardigrafo. Concepto de derivacin. Vectores elctricos: Aparicin de un dipolo entre dos cargas de signo opuesto. Magnitud y direccin del vector del dipolo. Proyeccin del vector sobre un eje trazado entre dos electrodos; onda generada en el sistema registrador. Derivaciones: distintas formas de conectar los electrodos registradores. Derivaciones estndar de los miembros (DI, DII y DIII), derivaciones unipolares aumentadas de los miembros (aVR, aVL y aVF), derivaciones precordiales o torcicas (V1...V6). Sistema hexaaxial. Descripcin vectorial de la despolarizacin del corazn y su correspondiente registro por el electrocardigrafo. Vector promedio de la despolarizacin ventricular. Eje elctrico del corazn. Concepto de arritmia. Derivaciones electrocardiogrficas: La actividad elctrica del corazn genera diferencias de potencial en la superficie del cuerpo, que son posibles de detectar y registrar. Se llama electrocardiograma (ECG) al registro grfico de estos cambios de voltaje en funcin del tiempo. Como los potenciales que se registran son muy pequeos, del orden de milivoltios (mV), es necesario utilizar un sistema amplificador que produzca corrientes suficientemente fuertes para impulsar un galvanmetro que mueve una aguja inscriptora caliente sobre un papel termosensible (Fig. 1).

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El electrocardigrafo se conecta al paciente mediante electrodos de metal inoxidable cubiertos de una pelcula de pasta conductora y sujetados firmemente a los miembros del mismo. Un sistema de llaves permite seleccionar la forma de conexin entre los cables del paciente y los terminales del amplificador. Este est conectado a travs de condensadores que eliminan las corrientes continuas o de variacin muy lenta, como las producidas por los procesos electrolticos entre los electrodos, la pasta, la respiracin, etc., y facilitan la obtencin de una lnea de base estable. El terminal que frente a potenciales positivos provoca deflexiones hacia arriba en el registro, recibe este signo. Las diferentes formas de conexin entre el paciente y los terminales del electrocardigrafo se denominan derivaciones; tambin se llama as al registro obtenido en cada derivacin. Las derivaciones bipolares registran diferencias de potencial entre dos puntos; las ms usadas son las derivaciones bipolares de los miembros standard o clsicas. Con ellas se registran diferencias de potencial entre ambos brazos (D I), o entre la pierna izquierda y el brazo derecho (D II), o entre la pierna y el brazo izquierdos (D III). En estas derivaciones la pierna izquierda se une al terminal positivo (D II y D III) y el brazo derecho al terminal negativo (D I y D II). Esta convencin fue arbitrariamente establecida por Einthoven, que lo dispuso as para que las deflexiones ms grandes registradas en un sujeto normal fuesen hacia arriba en el registro. Posteriormente Wilson, con el propsito de registrar potenciales netos en un punto, cre las derivaciones unipolares. En ellas el punto del cuerpo del que se quieren registrar potenciales se conecta mediante un electrodo explorador al terminal positivo del electrocardigrafo, mientras que los otros tres miembros se conectan mediante resistencias al otro terminal (terminal central de Wilson). El potencial de este terminal, dada la simetra de los miembros con respecto a los potenciales generados en el corazn, no debera ser influenciado por los cambios en la actividad elctrica del rgano, manteniendo un nivel de referencia o "cero". Las derivaciones unipolares se designan con la letra V para indicar que usan el terminal central de Wilson como referencia. Las ms utilizadas son las precordiales numeradas de V1 a V6, segn la posicin ocupada por el electrodo explorador, segn se indica a continuacin (Fig. 2).

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Las derivaciones unipolares de los miembros son VR, VL y VF, donde las letras R, L y F corresponden a las iniciales de las palabras inglesas RIGHT, LEFT y FOOT, que indican el electrodo explorador conectado a brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda, respectivamente. Son ms usadas para los miembros las derivaciones unipolares aumentadas, originariamente descriptas por Goldberger, que miden la diferencia de potencial entre el miembro conectado al electrodo explorador y los otros dos que se conectan entre s y al terminal negativo del electrocardigrafo. Se las designa agregando una "a" (de aumentada) a las denominaciones anteriores (aVR, aVL y aVF respectivamente). VECTORES ELECTRICOS El potencial que registra un electrodo depende de la variacin en el tamao, la geometra y la posicin que ocupa la superficie que separa el rea activa de la de reposo durante la despolarizacin y la repolarizacin. Durante la despolarizacin, el rea activa ser negativa con respecto a la que an est en reposo, es decir que la excitacin se propaga como un frente que lleva cargas positivas en la "cabeza" y cargas negativas en la "cola". Estos dipolos tienen una manifestacin electrocardiogrfica con las que se los puede relacionar trazando un vector que se dirija hacia la parte positiva y cuya intensidad depende de la superficie libre del rgano que est despolarizada. Si ese vector se proyecta sobre una lnea de derivacin, el tamao y la polaridad de la proyeccin sobre esta derivacin corresponde al tamao y la polaridad de la onda que se registra en ese momento. Para la proyeccin de los vectores en el plano frontal, se supone que los miembros forman los vrtices de un tringulo equiltero (Tringulo de Einthoven) cuyo centro es el corazn y cuyos lados constituyen las lneas de derivacin DI, DII y DIII. Se supone tambin que el cuerpo se comporta como un conductor homogneo, Los vectores se proyectan trazando perpendiculares a las lneas de derivacin que pasen por los extremos del vector (Fig. 3-A). La proyeccin se facilita si en lugar del tringulo se usan tres ejes paralelos a las lneas de derivacin que se cortan en el centro del tringulo (sistema triaxial)(Fig. 3-B).

Si se superpone a este sistema las lneas de derivacin unipolares o unipolares aumentadas, queda as formado el sistema hexaaxial (Figura 4).

Los signos de los extremos de los ejes corresponden a los terminales del electrocardigrafo a los que se conecta la derivacin correspondiente. Para localizar los vectores se usa una graduacin sexagesimal de 0 a 180 grados con signo positivo para la semicircunferencia inferior y negativo para la superior. ACTIVACION AURICULAR Y ONDA P: La aurcula es de poco espesor y la activacin auricular puede ser considerada como un proceso tangencial a su superficie que se propaga desde el ndulo sinusal en todas direcciones. Dado que el marcapaso en la aurcula derecha es superior y ligeramente posterior, la direccin global de la despolarizacin ser hacia la izquierda y hacia abajo, sobre el plano frontal y ligeramente hacia
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adelante. En el ECG se inscribe la onda P. Discuta la polaridad y amplitud de la onda P en las derivaciones del plano frontal, teniendo en cuenta la proyeccin del vector sobre el sistema hexaaxial. La onda T de repolarizacin auricular queda generalmente encubierta por el vector QRS de despolarizacin ventricular. Discuta su polaridad respecto a la onda P. ACTIVACION VENTRICULAR Y COMPLEJO QRS: Existe un perodo isoelctrico entre el final de la onda P y el comienzo del complejo QRS dado que el potencial aurculo-ventricular y el de las fibras de Purkinje no se registran desde la superficie del cuerpo. La primera zona en despolarizarse es la cara izquierda del tabique interventricular en su porcin media. La despolarizacin del ventrculo se hace en forma perpendicular a la superficie de la pared. El vector que aparece en este momento, denominado vector 1 o septal, se dirige hacia adelante, hacia la derecha y hacia abajo, aunque su direccin vara con la posicin espacial del tabique que a su vez depende de la del corazn. Los dipolos que se manifiestan son los de las reas no canceladas por dipolos diametralmente opuestos. El vector es proporcional a la superficie libre de la pared y perpendicular a la misma (Fig. 5-A).

La despolarizacin contina hacia las superficies endocrdicas de ambos ventrculos cerca de sus pices. El vector resultante de este proceso es el vector 2 que va hacia atrs, a la izquierda y abajo (Fig. 5-B).

La ltima zona en despolarizarse corresponde a las porciones altas o basales de los ventrculos y del tabique que originan el vector 3 o basal que se dirige hacia arriba, a la derecha y atrs (Fig. 5-C). REPOLARIZACION VENTRICULAR Y ONDA T: Cuando todo el miocardio est despolarizado no existen diferencias de potencial y se inscribe el segmento ST. La direccin en que se produce la repolarizacin ventricular es opuesta a la despolarizacin, pero los dipolos llevan polaridad opuesta, por lo que podemos considerar que se origina un vector hacia abajo, a la izquierda y adelante, que se inscribe como onda T.

ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG Adems de las diferencias debidas a la posicin de los electrodos en cada derivacin del ECG, las caractersticas de las ondas y segmentos varan con la edad, tipo morfolgico, frecuencia cardaca y otros factores fisiolgicos (Fig. 6).

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La onda P se inscribe como una pequea deflexin redondeada que representa la excitacin de ambas aurculas; su duracin es menor cuanto mayor es la frecuencia cardaca, teniendo un valor promedio de 85 15 mseg. La amplitud de esta onda vara entre 0,025 y 0,300 mV, dependiendo de la derivacin considerada. El complejo QRS representa la activacin de los ventrculos, y su duracin vara entre 80 y 160 mseg. Cuando la primera deflexin es negativa, se la denomina como onda Q; todas las ondas positivas son designadas con la letra R, llamndose ondas S a las deflexiones negativas que siguen a una onda R. La onda Q normalmente no sobrepasa el valor del 30% de la onda R en DI o del 40% en DII. En DIII puede llegar a ser del 150% de la onda R pero con la caracterstica de que disminuye con la inspiracin profunda. La onda T representa la repolarizacin ventricular, su duracin no tiene mayor importancia prctica; tiene por caracterstica que su rama ascendente es ms lenta que la descendente; generalmente es positiva en todas las derivaciones salvo en aVR. El segmento P-R se mide desde el final de la onda P hasta el comienzo del QRS, normalmente no debe presentar desniveles mayores de 0,5 mm; representa el retraso que sufre la onda de activacin a nivel de la regin aurculoventricular. El segmento S-T se mide desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T, aunque en la mayora de los casos no existe un lmite neto entre este segmento y el comienzo de la onda T. Normalmente no presenta desniveles mayores de 1 mm. El intervalo PR comprende la onda P y el segmento P-R. El intervalo QT representa toda la actividad elctrica ventricular, se mide desde el complejo QRS hasta el final de la onda T. COORDENADAS DEL PAPEL DE REGISTRO El trazado electrocardiogrfico queda construido sobre un sistema de abscisas y ordenadas que forman un cuadriculado sobre el papel de registro. Tanto las lneas horizontales como las verticales estn a una distancia de 1 mm. Cada 5 lneas hay una lnea ms gruesa que delimita cuadrados de 0,5 cm de lado. El papel corre generalmente a una velocidad de 25 mm/seg. Debe calibrarse el aparato para que 1 mV produzca un desplazamiento de 1 cm en el registro (mediante un dispositivo del mismo); as en sentido horizontal cada mm corresponde a 40 mseg y el espacio entre dos lneas gruesas (5 mm) a 200 mseg; mientras en sentido vertical cada mm equivale a 0,1 mV (Fig. 7).

EJE ELECTRICO DEL CORAZON El vector que representa globalmente la activacin ventricular en el plano frontal (vector promedio de despolarizacin ventricular), recibe el nombre de vector cardaco medio. El ngulo que forma con la horizontal indica la posicin del eje elctrico del corazn.

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Para calcularlo haremos la suma algebraica de la medida en mm de los picos positivos y negativos del QRS y el valor resultante lo transportaremos con una escala adecuada a la lnea de derivacin correspondiente del sistema hexaaxial. Tendremos as una de las proyecciones del vector cardaco medio (Fig. 8). Nota: hemos considerado al hacer el clculo las alturas de las ondas, aunque originalmente tomamos que el valor de la proyeccin del vector se corresponde con el rea de las ondas en cada lnea de derivacin (Fig. 9).

PARTE PRACTICA - Objetivos: - Obtener el electrocardiograma de un alumno en las derivaciones standard, unipolares aumentadas y precordiales. - Reconocer las ondas, segmentos e intervalos, midiendo su duracin. - Obtener el eje elctrico. - Obtener la direccin del vector cardaco medio en el plano horizontal en base a las derivaciones precordiales.

Cuestionario 1- Qu es un electrocardiograma? Qu datos puede obtener del mismo? Explique muy brevemente cmo se realiza. Qu es una derivacin electrocardiogrfica? D un ejemplo de una derivacin de uso comn y explique qu parmetros debe fijar para definirla. 2- Seleccione las respuestas correctas y redacte correctamente las falsas, respecto al potencial de accin de las clulas miocrdicas: a- No se caracterizan por generar cambios de voltaje grandes y rpidos. b- Cuando las clulas se despolarizan se alejan del potencial de equilibrio del potasio. c- La fase de repolarizacin se debe a la activacin de los canales de sodio sensibles al voltaje. d- En la fase de meseta se activa una corriente lenta de sodio. e- El potencial de reposo es de aproximadamente 90 mV. f- No se bloquea con tetrodotoxina. g- Los bloqueantes de los canales de potasio alargan la duracin del mismo. h- Poseen una corriente catinica inespecfica If en la fase de despolarizacin lenta. i- Son afectados por los bloqueantes clcicos.

3- El siguiente es un registro de la derivacin aVF de un electrocardiograma (realizado a un alumno de la Carrera de Farmacia!). a- Indique en el dibujo cmo se llaman los distintos tipos de ondas observadas. A qu fenmeno elctrico cardaco se debe cada una? b- Cul es la frecuencia cardaca en esta persona? Justifique de dnde obtiene su respuesta.

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c- Se realiza un nuevo registro invirtiendo la polaridad de esta derivacin (el electrodo que antes era positivo ahora es negativo). Haga un dibujo de este nuevo registro (no se limite a describirlo con palabras) indicando los cambios observados; justifique adecuadamente el por qu de dichos cambios.

4- En el ndulo sinoaricular (SA) de un paciente se producen potenciales de accin que tienen las siguientes caractersticas:
0,75 s

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- 40 mV

4
- 60 mV

a) Cul es la frecuencia cardaca de esta persona? Justifique su respuesta. b) Si se registra un electrocardiograma en este paciente conectando el electrodo positivo al brazo izquierdo y el negativo al derecho, cul ser el tiempo transcurrido entre dos ondas R sucesivas? c) Cul ser este tiempo si el ECG se registra ahora en aVL?

5- Indique si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas y justifique las falsas: a- El nodo SA es el marcapaso primario del corazn. b- El potencial de accin del las clulas del nodo AV es igual al de las clulas miocrdicas. c- Si el eje elctrico de un paciente coincide con la derivacin aVF est dentro del rango normal. d- En el corazn humano el aumento de la frecuencia cardaca produce un efecto inotrpico negativo. e- En el haz de His se produce el retardo de la conduccin entre aurculas y ventrculos. f- La onda P del electrocardiograma representa la despolarizacin auricular. g- Un corazn cuyo eje est en cero grados presenta una hipertrofia del lado derecho. h- En el electrocardiograma no se puede determinar la frecuencia cardaca. i- Un corazn con un vector promedio del QRS igual a cero en D1, presenta su eje en avF. j- El ECG nos permite determinar graficamente la actividad mecnica cardaca.

6- Complete el siguiente cuadro considerando al tejido cardaco: fase 1 tipo de tipo de valor del fase 0 potencial de clula potencial de G modif. G modif. accin reposo

fase 2 G modif.

fase 3 G modif.

fase 4 G modif.

G modif. = G modificada = conductancia inica que se modifica en cada fase.

BIBLIOGRAFA Fisiologa Humana. Cingolani Houssay . Captulo 21. Fisiologa Humana. Tresguerres. Captulo 37. Physiology. Berne Levy. Captulo 22. (en ingls) Medical Physiology. Boron. Captulo 20. (en ingls)
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