MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Infecciones de cabeza y cuello Ca de piel y melanoma Nodulo cervical Patología quirúrgica de tiroides Trauma cara y cuello Patología biliar litiasica Urgencias proctológicas Manejo de heridas Peritonitis Esterilización Srta. Marcela Camacho V. Preparación Preoperatoria Dr. Francisco López K. Nódulo y Masa Cervical Drs. Augusto León R. e Ignacio Goñi E. Manejo del Nódulo Mamario Drs. Mauricio Camus A. y Augusto León R. Uso de Drenajes en Cirugía Dr. Francisco López K. Neumotórax Dr. Rodrigo Aparicio R. Drenajes Pleurales Dr. Rodrigo Aparicio R. Quemaduras Dr. Raúl Claure S. Urgencias Urológicas Dr. Pablo Troncoso C. Hernias Dr. Fernando Pimentel M. Apendicitis Aguda Dr. Alejandro Rahmer O, Pancreatitis Aguda Dr. Jorge Martínez C. Obstrucción Intestinal Dr. Osvaldo Llanos L. Ictericia Obstructiva Dr. Fernando Pimentel M. Cáncer de Esófago - Acalasia - Divertículos Esofágicos Dr. Sergio Guzmán B. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Luis Ibáñez A. Hemorragia Digestiva Baja Masiva Dr. Alvaro Zúñiga D. Enfermedad Diverticular del Colon Dr. Alejandro Rahmer O. Urgencias de Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Ostomías Dr. Julio Reyes R. Problemas Proctológicos en la Atención Primaria Dr. Alejandro Rahmer O. Accidente Vascular Mesentérico Dr. Francisco Valdés E. Obesidad Mórbida Dr. Sergio Guzmán B. Cáncer de colon y recto Dr. Francisco López K. Nutrición y Cirugía Dr. Alberto Maiz Cáncer de Vesícula biliar Dr. Gustavo Pérez Cáncer Gástrico Dr. Gustavo Pérez Sarcoma de Tejidos Blandos Dr. Raúl Claure Tumores Periampulares Dr. Gustavo Pérez

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Preparación Preoperatoria
Dr.Francisco López K. Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una 3

posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. 4

No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada.4% No (con excepciones) 5 . En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio. a pie de pagina). que será operado de una apendicitis aguda. el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención. etc. perfil bioquímico. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. 1 . que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia. alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. Omeprazole). sobre tejidos no inflamados. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. ELP. El esquema actual incluye. Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización. Limpia Electiva. sin embargo. Frente a un procedimiento electivo. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente. o un catabolismo acentuado (neoplasias). PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población. a un paciente de 20 años. protrombina. digestiva o genitourinaria. ASA I. (Figura 1. dificultad en la ingestión (disfagia).DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. régimen hídrico amplio. FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina. De este modo. especialmente en los grupos jóvenes. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos. sin penetración de vía aérea. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica. Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía.

15% Si (salvo excepciones) 3. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. colecistectomía. Heridas accidentales recientes. cuerpos extraños. Perforaciones viscerales.40% Si (*) (más bien tratamiento) 6 . sin pus.25% Si (en todos los casos) 4. Sin vertido importante de contenido. 5 .2. Apendicectomía. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados. incisión sobre tejidos inflamados con pus. 16 . etc. Sucia Heridas accidentales con tejido desvitalizados. 25 . digestiva o genitourinaria. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea. Grave transgresión de la técnica aséptica. contaminación fecal.

el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido 7 . siendo lo normal de 18. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica.Nutrición en Cirugía Dr. deterioro del sistema inmune. vómitos.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbimortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor.

el Cuánto. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. prealbúmina. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Los pacientes y especialmente los desnutridos. Estos datos que son cuantitativos.4 Cal/g 8 . las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. el Por Dónde y el Cómo. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. En el potoperatorio. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Ellas se deben administrar en forma balanceada. Así. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos).La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). aumentar un 50 % adicional. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. hepática o renal). Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. recuento de linfocitos).

Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. En caso contrario. En el postoperatorio.5 g/kg de peso al día. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. K.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. El BN = N ingresado . Las técnicas son complementarias.Pérdidas de N El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. pero 9 . magnesio. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. el apoyo parenteral se puede mantener. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. fosfatos. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. Enterex® y otros). Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. No sólo tienen menores costos. parenteral) ó + 2 (en nutr. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente.Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. Mg. Ensure®.1 Cal/ml. Si ello no es suficiente. y al 20% = 2.

Santiago. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. Mediterráneo. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). la condición metabólica y también una monitorización nutricional.: Soporte Nutricional y Metabólico. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. Conceptos y Técnicas. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. 500 ml). El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. 1500 ml + lípidos al 20 %. Algunas fórmulas para nutrición enteral La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. Adicionando electrolitos.: Manual de Asistencia Nutricional. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. Bibliografía Maiz A. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días.también es posible realizar nutrición enteral. de las vías. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). 10 . 1988 Maiz A. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. Edit. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición.

suciedad capaz de producir enfermedad. 3. Ej: desinfección descontaminación . DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Instrumental para atención directa al paciente: 1. eliminando de lugares objetos o cosas. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. por lo que deben ser siempre estériles. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. No Críticos: 11 . anestesia y equipos endoscópicos. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. físicos y gaseosos.esterilización. 2. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Ejemplo: instrumental quirúrgico.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. etc. intermedio y bajo. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. Puede conseguirse a través de métodos químicos. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles.

después del proceso. Se logran temperaturas de 134ªC. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. muebles en general. debe ser la primera opción si el material lo permite. Su efectividad depende de la difusión del calor. secado.estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. y los niveles de pérdida de calor. en presencia de materia orgánica. por ejemplo: aceite o grasa. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Autoclave La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. no se puede garantizar su esterilidad. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. económico y rápido disponible en la actualidad. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. En general solo requieren limpieza. Ejemplo: esfingomanómetro. la cantidad de calor disponible. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. por lo tanto. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. Controles 2. Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. si el material está sucio. Penetra lentamente en los materiales 12 . La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. Esterilización por Medios Físicos: 1. el microorganismo es protegido de la acción del calor.

gomas y géneros. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. El ETO puro es inflamable y explosivo. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. petróleos y polvos. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. 2. Se le considera un producto tóxico para la piel. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. 5. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. 3. Se utiliza para aceites. Este punto es muy importante. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. · Ingreso del gas. algunos lentes. ya que. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. o Rápidamente si se trata de otras cargas. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado.006. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. 4. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. mucosas y aparato respiratorio. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. 13 . El ETO puede absorberse por materiales porosos. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. puede producir daño a los pacientes. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara.por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. vaselina. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. porque se requieren largos períodos para lograrlo. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente.

4. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. (CIDEXBandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. 4. · Aireación. 3. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. Para el glutaraldehido al 2%. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. · Evacuación. 5. 8. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. Recientemente. 6. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. 7. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. 3. 2. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 9. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del 14 . Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. 2.· Exposición al gas. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco.

Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. corriente de aire y ruptura del envase. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. sensores de carga. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Estos monitores físicos son de gran utilidad. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Pueden ser fabricados de papel especial. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. válvulas y sistemas de registro. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. húmedo o gas). que pueden contribuir a la contaminación. Francisco López K. manómetros de presión. especialmente la presencia de materia grasa. Drenajes en Cirugía Dr. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. humedad. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. 15 . Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. indemne y seco. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento.personal a los vapores producidos por el agente químico. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. 2. 3. Deben ser calibrados periódicamente. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos.

produciendo el menor stress al paciente. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». se puede acompañar de riesgo de enterotomías. Según las características de las colecciones. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. la cual de acuerdo a la patología de base. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. Para citar un hecho local. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. 16 . Como se puede ver. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. abscesos hepáticos. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. biliosos. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años.HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. A comienzos de siglo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. etc. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. es decir. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. La duda se origina con los contenidos hemáticos. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.

Es decir. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo..). Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. anastomótica. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. etc.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. hemostasia). De este modo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que 17 . Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. sonda de yeyunostomía) . los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes.etc. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T.

Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis.1988. mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas. bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra.).C. asas intestinales). Erosiones Abrasiones. D. a continuación definiremos cada una de estas: 18 . En algunas oportunidades al momento del retiro. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS MECANISMO Ejemplos Ejemplos Limpia Hernia. Manejo de Heridas Dra. estoque Sucia Peritonitis. Sabiston. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. (13 ed. Otro riesgo aunque infrecuente. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. McGraw-Hill. María Teresa Pesqueira Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. En este breve capítulo discutiremos sus características.permanezca el drenaje. hígado.). 1992. etc. Editorial Interamericana McGraw-Hill. H. absceso Quemaduras. cerebro. etc. biopsia Cortantes Vidrio. Trauma cerrado Atrición.. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. clasificaciones y formas de tratamiento. Durán Sacristán. ya sea piel. En este caso.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. Editorial Interamericana.

La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. iii. iv. ii. iii. contienen abundantes desechos. desvitalizados y en múltiples direcciones. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). fuego. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. poco traumatizados. iv. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). muchas veces traumatizados. cavidad oral. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad). se producen sin corrupción de la técnica aséptica. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. etc) y el contenido toma contacto con la herida. químicos y calor. la flora bacteriana se contacta con ella. de la cavidad oral. tienen pus. de la cavidad nasal. con bordes irregulares. 19 . Clasificación por mecanismos de producción. i. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. heridas de bala. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. cavidad nasal. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. etc. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. Ej. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. por ejemplo accidentes automovilísticos. restos inorgánicos. de vía biliar. etc.Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. generalmente son exudativas. i. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. que producen bordes netos. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Rotura de intestino. etc. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. si se las deja sin tratamiento. ii.

Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Remodelación colágeno vi. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Inflamación ii. Los Fibroblastos migran a la herida. son inducidos a la formar colágeno. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Las fases de la cicatrización son: i. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. una red capilar. Contracción de la herida vii. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. Fuerza de la herida i. al contactarse con otras yemas. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. Formación de matriz v.v. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. Ésta etapa perdura por la primera semana. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes.a. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización 20 . Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. Proliferación celular iii. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. al desencadenarse la cascada de la coagulación. Epitelización iv. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida.b.

La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. en las células epiteliales basales. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. v. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto.. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto.iii. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). Pasos a seguir: 21 . por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. cantidad de tejido desvitalizado. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. la pérdida de su polaridad. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. vi. La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. etc. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. Es así como. su formación proviene de los fibroblastos. vii. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. en lo que respecta a posibilidades de infección. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. Fig 2 iv.

738-746. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. procurando no producir más daño a los tejidos. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. hasta que el tejido se vea limpio. M. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. ii. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. HERIDAS Quemaduras Dr. Convatecr. alcohol). vi. CLARK..D. iv. SCHWARTZ. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. de aguja atraumática cortante y monofilamento). AND RICHARD A.F. AGENTES FÍSICOS: 22 . así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. NEJM SEPT 1999. monopolar. Raúl Claure S. iii. ADAM J. con el fin de dejar menos rastros. No deben usarse antisépticos locales (povidona. M. 2. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. Principles of general Surgery. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. Nugelr. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. 341(10). una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G).i. se puede usar coagulación bipolar. SINGER. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. Cutaneous wound healing. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. con un bisturí. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. ligaduras o simple compresión.D. v. Lectura recomendada: 1. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. agua oxigenada. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. etc). Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.

eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. evolución y secuelas. abdomen posterior. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. miembro superior derecho. álcalis. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. radioactividad. las de tipo B prácticamente no duelen. derivados del petróleo ( 12 %). las de tipo A son dolorosas. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er. miembro inferior derecho anterior. genitales y periné 1%. radiación solar. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. en ocasiones requieren amputaciones. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . En las quemaduras AB o intermedias. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . miembro inferior derecho posterior. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. depende también la localización y el grosor de la piel. tórax anterior. epidermizan y dejan secuela estética mínima.Fuego (55%). miembro superior izquierdo. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. frío (congelación). AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. líquidos calientes (25%). La suma da 100% de la superficie corporal. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. electricidad (5%). requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. insectos y batracios (3%). La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. grado = eritema (sol) 2do. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. 23 . tórax posterior. abdomen anterior.

OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. comisuras. dada principalmente por la localización y profundidad. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. d. cara. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. b. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. genitales. pliegues. es un aspecto muy personal de cada paciente en 24 . Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. renales. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). infecciosas. úlcera de stress. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. en las edades extremas. 16 a los 5. En menores de 20. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. cirrosis.G. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. injuria respiratoria. periné. Localización de las quemaduras. cáncer. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. Enfermedades asociadas: Diabetes. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. La edad del paciente. 11 a los 10 y 9 a los 15.Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. c. Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional.

estados de shock por falta de microcirculación. fibrina. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. medio que lo rodea. esto debe realizarse en el medio hospitalario. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. cremas. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. familia. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. apoyo psíquico. del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. si no hay una reposición adecuada. 25 . Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloidoosmático por la fuga de proteínas. otros sintéticos. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. su evolución y su curso destructivo o reversible. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. aceites y cualquier otro tipo de material.cuanto a su edad personalidad. piel artificial. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. la cobertura puede realizarse con homoinjerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. ungüentos. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.

la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. diuresis horaria y peso del paciente. lo que supone íleo-paralítico. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. y el 50% restante en las 16 hrs. especialmente presión venosa central. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado.% Quemadura tipo . muscular general y evitando posiciones viciosas. 2. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. 4. 26 . El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. dilatación gástrica. total 24 hrs. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. hematocrito.General: 1. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. electrolíticos plasmáticos. 5. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs.% Quemadura tipo . debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. de acuerdo al pH y gases sanguíneos.% Quemadura tipo Bx2 Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = ml = = ml ml = ml vol. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. gases en sangre. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. 3. siguientes. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria.

estas dos formas de clasificación son complementarias. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. BIBLIOGRAFÍA M. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Nódulos sin ubicación precisa. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). tiene un rol prioritario. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media. Nódulos característicamente laterales.Quemaduras. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso.Primera Edición 1995. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. e Ignacio Goñi E.Garcés y R. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. El NC. Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. en cuanto a su etiopatogenia. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos.La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. Artigas . Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia 27 . La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Nódulo y Masa Cervical Drs. fistulizado a la piel. Augusto León R. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. drogadicción. . si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras.

algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. infectado o infiltrativo. anorexia. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo.) o a un cáncer laríngeo. patología dentaria. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. etc. siendo un síntoma inespecífico.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. etc. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. astenia. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.) o local. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. hemangiomas cavernosos. quistes branquiales o del conducto tirogloso.. septicemia. DOLOR Al igual que como síntoma. pero están presentes los signos inflamatorios. sarcoidosis. absceso cervical. abscesos. enfermedad neoplásica maligna. de mayor gravedad (hipertiroidismo. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. etc. sudoración. adenopatías submentonianas. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. decaimiento. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. malnutrición. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. piel. absceso cervical. etc. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. etc. infecciosas o tumorales malignas. etc. temblor. bocio. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. nódulos tiroídeos. nervios periféricos. etc.entidades como higromas quísticos. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. palpitaciones. 28 . alcoholismo. tiroiditis subaguda. cirugía cervical antigua o reciente. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso.

podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. algunos utilizan radioisótopos. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). demostrada así clínica y ecográficamente. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). Es insustituible en el estudio de un bocio.). Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. Estos pueden ser radiológicos. básicamente por su mayor costo. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. que se expresan como masas cervicales. SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). BIOPSIA QUIRÚRGICA 29 . debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. es menos eficaz. biopsia y/o cultivos. y por lo tanto de mayor rendimiento. En general. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. no irradiante.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). En relación al tamaño. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. dependiendo de su accesibilidad. es un signo inespecífico. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC.NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Debe realizarse con precaución y conocimiento. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. otros son invasivos (aspiración. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Los más utilizados. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas.

junto a las adenopatías. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). fistulizada a la piel. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. de acuerdo a cada caso en particular. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. etc. La ecotomografía. dentadura). originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. En estos casos una biopsia por punción. pétrea. con características como adherida. yugulares superiores o medias). completan los elementos diagnósticos. Por esta razón. QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Una adenopatía cervical de larga evolución. Su tratamiento es quirúrgico. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. son blandas y móviles. por ser una técnica invasiva. de NC. 30 . debe estudiarse con arteriografía. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su tratamiento es quirúrgico. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. de expresión tardía. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. o a nódulos tiroídeos. Su indicación. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. y posiblemente la más prevalente. es una masa o NC lateral. con frecuencia múltiples. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. abdomen). a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. acompañada de síntomas generales persistentes. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma.Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. debe ser meditada. requerirán de una biopsia quirúrgica. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo.

más bien. Su diagnóstico es básicamente clínico. Es de utilidad eventual la ecotomografía. Dravna Razmilie V. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial.ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. Mauricio Camus A. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. Augusto León R. los cambios fibroquísticos y el cáncer. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. De los nódulos mamarios biopsiados. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. un 25% resulta ser un carcinoma. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. María Elena Navarro O. Juan Carlos Pattillo S. masa cervical.(división de cirugía) Dr. Su tratamiento es médico-quirúrgico. para evaluar su extensión. y la tomografía axial computada. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. Nódulo Mamario Dr. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. de radiología) El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. el quiste. la edad de la paciente. y Dr. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. (Dpto. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. Sus signos inflamatorios son característicos. para confirmar y localizar una colección de pus. Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o 31 . Dr. Dr. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica.

En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. con irradiación hacia el hombro y brazo. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual. dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. Frecuentemente pueden ser múltiples. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. para tener una mayor aproximación diagnóstica. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. Por este motivo. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. Esto se basa en la baja sensibilidad de la 32 . Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. la profundidad. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. con un máximo entre la sexta y séptima década. como el carcinoma medular. para posteriormente decaer después de los 75 años. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso.histològico idealmente. Es infrecuente antes de los 30 años. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. formando cordones o placas. sin un contorno claramente demarcado. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos.

Evaluación diagnóstica. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. el uso de estrógenos exógenos. la exposición a radiación ionizante. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial. con compromiso cutáneo dado por retracción. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. la obesidad. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. adherido al plano vecino. Se debe tomar una acción adecuada. 0 Evaluación incompleta. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. que pueden asociarse a un nódulo. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son: el antecedente personal de un cáncer de mama previo. la menopausia después de los 55 años. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. eritema y ulceración. irregular. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. el primer embarazo de término después de los 35 años. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. (en promedio 20 . aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. la menarquia antes de los 12 años. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. La probabilidad 33 . el ambiente urbano y el alcohol.mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. La biopsia debe ser considerada. edema. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.

los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. La citología es operador dependiente. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. éste se deberá volver a puncionar. café o verdoso. se puede enviar el material que se obtiene a citología. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato.de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. pero es poco específico. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. Se están desarrollando protocolos que permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si el nódulo detectado es un quiste simple. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. Cuando se obtiene un líquido amarillo. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. Si el quiste recidiva. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. fácil de realizar. y por lo tanto 34 . Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales.

En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo.. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. gruesa o mammotome. Si la lesión extirpada es maligna. mamografía o estereotaxia. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. Si crece: a cirugía.Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. con una gran precisión. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. 3. los factores de riesgo de cáncer. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica... El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1. 35 ..es posible resecar tumores de hasta 1 cm. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. lo más cercano posible al nódulo.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. gruesa o mamótomo. Si por el contrario. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Cuando se trata tumores no palpables. 2. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. 2. se debe realizar una mastectomía parcial.Biopsia quirúrgica abierta. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. guiado por ecotomografía. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. es útil solicitar una ecotomografía. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente.Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables.. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. visibles a la ecotomografía.Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses.

tendones. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. con categoría mamográfica de BIRADS 3. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. Si se trata de un nódulo sólido palpable. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. 36 . los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno.. El trauma. con un margen de tejido sano idealmente mayor de un cm.. Si la lesión es menor de 5 cms.Punción con aguja fina. no requiere de disección linfática axilar. se detecta al examen físico. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila.. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. En algunos casos. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica.. con un margen de tejido sano. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. Sarcoma de Partes Blandas Dr. Si la lesión es un carcinoma in situ. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. tejido adiposo y vaina de Schwann. Si la lesión es mayor de 5 cms. adecuado al grado de sospecha de cáncer. quemaduras. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. El diagnóstico en estados iniciales es curable. Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. con lo cual queda tratado. músculos. 2. requerirá de una mastectomía total. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. de acuerdo a las preferencias de la paciente. con citología negativa para células neoplásicas. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. Si la lesión es infiltrante. Raúl Claure S.Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable.Estudio con mamografía y ecotomografía. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. fracturas. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria.

Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton .Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico .Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing 37 .Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma .Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos.Sarcoma de cartílago Condrosarcoma .Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético .Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma .Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico .Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . . fibrosarcoma .

T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . los sarcomas retroperitoneales. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.(bajo grado. superficial y profundo) G1 -2. T2a tumor superficial T2b tumor profundo . nervios. M0 38 . N0. tronco.1b.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia .Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. T1a . incluyendo vasos. pequeño. cabeza y cuello.Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas. Etapificación . especialmente el sarcoma epitelioídeo. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. hueso y vísceras.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales . aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.

grande. N0. Las lesiones pequeñas. En general.(alto grado. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. cualquier T. T2b. profundo) G3-4. M0 C . grande. M0 Etapa II A . superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). N0. superficial) G3-4. profundo) G1 -2.(alto grado.(bajo grado.T1a . idealmente con márgenes libres de tumor. M0 Etapa IV . N0. M0 Etapa III . En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT.1b. en tumores de más de 5 cm. superficial) G1 -2. T2b. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. N1. T2b. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. M0 B . N0. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. radioterapia y cirugía amplia. 39 . M0 Cualquier G. grande.(alto grado. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph.(Cualquier metástasis) Cualquier G. superficial y profundo) G3-4. N0. especialmente con músculos y vísceras. 1998. N0. T2a. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm.B . cualquier T. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. pequeño. y con un margen de tejido sano de 2 cm. grande. 1 a 2 cm. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo.(bajo grado. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes.

Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. The Lancet Oncology. y una vez que se reexpande el pulmón. etc. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. 40 . Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático.La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. de tórax. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego.. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. Vol. Demetri G. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. infecciones. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente.. Bibliografia Singer S. Fletcher CH. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Enfisema pulmonar. 1:75-83 Neumotórax Dr. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. presencia debulas. especialmente retroperitoneales. D. Rodrigo Aparicio R. October 2000. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax... Baldini E. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. en otros tumores. ej.

En pacientes sintomáticos. La Rx. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional.25% del neumotórax. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. se debe tratar mediante cirugía. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. con control ambulatorio a los 15 días. Moderado o Extenso. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar.25% diario. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. se sigue el tratamiento en el domicilio. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. requerirán de pleurostomía. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. moderados. ya que una vez solucionado el episodio. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos.La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. También se puede usar en algunos casos específicos. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. si persiste fuga de aire a pesar de 41 . En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. o con insuficiencia respiratoria. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. ya que a pesar de existir varios fórmulas. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. se puede indicar reposo relativo y observación. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño.

Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). Andinistas. es igual que en los espontáneos. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. ya sean por arma blanca o de fuego. Thoracic Surgery. disminuye la oxigenación. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. desvía las estructuras vasculares. etc. veleristas. Moreno R. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. las que rompen el parénquima pulmonar. Mediterráneo.). buzos. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. el que en los casos de trauma cerrado. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. 1990. etc. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. et al. Pilotos de aviones. En el neumotórax espontáneo secundario. o a condiciones especiales (ej. Churchill Livingstone 1995 42 . Pearson G.tratamiento efectivo más allá de 4 días. Desde el punto de vista del tratamiento. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. Deslauriers J. aumenta el shunt V/Q. En los traumatismos abiertos. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica.

en una forma muy simplificada. dirigida por E. cada vez que se instala una pIeurostomía. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. Graham. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. 43 . que permita drenar el contenido del espacio pleural. gatillada por la contracción diafragmática. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. Toracocentesis. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.Drenajes Pleurales Dr. Por otra parte es necesario recordar. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. durante la inspiración. De esta forma entra aire. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. que distiende el tejido elástico del pulmón. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. Biopsia pulmonar percutánea. pero a su vez impide la entrada de aire en él. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). la que cubre la cara interna de la pared torácica. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. recubriendo completamente al pulmón. Rodrigo Aparicio R.

se forma una solución espumosa que dificulta su medición. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. La función de esta varilla es. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. que por el hecho de estar sumergida. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez.Este consiste en un frasco. Este es el sistema más simple que existe. el que tiene dos varillas. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente.). la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. 44 . 80 cm. el líquido actúa como una válvula. haciendo más eficiente el sistema. el cual tiene dos varillas. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. lo que facilita la equiparación de presiones. al tubo de pleurostomía. De igual forma si además se drena aire. ambas sin sumergir. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. el sello de agua es insuficiente.

de Agua). Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración.Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. expresada en cms. Esto producirá un burbujeo en este frasco. la cual se traspasará al frasco sello de agua. Tiene además otras dos varillas. de 45 . se debe considerar usar un tercer frasco. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. que denominamos Frasco de Aspiración. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. Este consiste en un frasco con 3 varillas. Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada.

colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. No se requiere que el contenido esté fuera. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. son la hernia de Spigel. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. En primer lugar un defecto en la pared. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural.agua. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. "Tumor blando. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. Otras hernias ventrales. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. Hernias Dr. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. Fernando Pimentel M. elástico. zona potencialmente débil. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto previamente mencionado. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por 46 . en ese caso se habla de una hernia estrangulada. para que se diagnostique una hernia. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. propiamente tal. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. en esta situación se trata de una hernia inguinal. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada".

Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. Un saco peritoneal. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.atrás. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. aponeurosis y peritoneo. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. las hernia directas son raras en la mujer. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. limitado por fuera por los vasos epigástricos. 47 . A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel.

En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. debilitándolo. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. o ausencia de algunos haces musculares. pacientes operados por obstrucción intestinal. portadores de neoplasias. sin ingresar el conducto inguinal. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. etc. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos.aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. grandes obesos.40 días). pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. Por el contrario. por eso que tos crónica. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal.). ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. que aparecen tardíamente. Y la técnica no se modificará sustancialmente. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". sépticos. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. presencia de ascitis. desnutridos. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. 48 . En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. etc.

Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. sino solamente crecen. autólogos (fascia lata o duramadre). sino solamente una porción del borde antimesentérico. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. fajas o cintas (bragueros). Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. peritonitis. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. sepsis y muerte. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. En la actualidad prácticamente no se usan. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. que desgraciadamente requiere de su extirpación. 49 . pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. El problema de estas últimas es la infección. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio.

Su frecuencia por sexos es semejante. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente).PATOLOGÍA INTESTINAL Cáncer de Esófago Dr. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). etc. En nuestro país. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. sobre todo después de la deglución. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. para definir mejor la altura del tumor. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. Sergio Guzmán B. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. hepatomegalia. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma.). la longitud del mismo. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. 50 . es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. (Adenopatías. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. el cáncer de vesícula biliar. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas.

Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. en el cáncer de cardias. combinando cirugía con quimio y radioterapia. existen otras técnicas de paliación. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía 51 . sin que exista consenso. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. En estos últimos casos. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: . con grave compromiso de su estado general.ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. hepáticas. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. En caso de indicarse quimio-radioterapia. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. especialmente para los cánceres del esófago cervical. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. mientras mas localizado y más distal el tumor. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. Sin embargo. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio.su contigüidad con el árbol respiratorio . La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. en forma protocolizada. estenosante representa enfermedad avanzada. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. Sin embargo. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. Sin embargo. Aparte del estudio diagnóstico. es particularmente útil la endosonografía. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. recurso aún no disponible en nuestro país. desgraciadamente los menos frecuentes. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo.

Un paciente con tumor localizado. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. Sergio Guzmán B. incluyendo el esfínter esofágico distal. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. con resección completa. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. En general para los pacientes con cáncer de esófago. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. Sin embargo. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: 52 . tiene excelente pronóstico. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago.entre otros. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. Los trastornos motores del esófago. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. Acalasia Esofágica Dr. se completa el espectro funcional de la enfermedad. especialmente al comer. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. En nuestro país predomina la forma primaria. Sin embargo. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. Los pacientes con tumor más avanzado. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. incluyendo cirugía. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica.

cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. Divertículos Esofágicos En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. endoscópicamente. El diagnóstico es radiológico. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta el cardias. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. por encima del esfínter esofágico superior. procedimiento simple. y debe llegar hasta la mucosa. radiológica y. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. Confirmado el diagnóstico. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. Por otra parte. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. respetando su integridad. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. 53 . Entre las diversas alternativas técnicas. regurgitación de alimentos. el tratamiento es quirúrgico. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. sobre todo en Brasil. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad.Dilatación neumática. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. con resultados ya establecidos. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. ambulatorio. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). con períodos asintomáticos de duración variable. si es posible. Para estos casos extremos algunos centros.

trabajadores de la industria metalúrgica. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. Exposiciones ocupacionales como mineros. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. sexta y RM tienen la más alta incidencia. ETIOLOGIA.Cáncer Gástrico Dr. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo. Además.000 habitantes. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. Es así como Japón. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. A su vez. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. Desafortunadamente. Chile. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. 54 . con una disminución significativa en su incidencia global. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. Gustavo Pérez INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. Regiones como la séptima. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. sexo masculino. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente.

mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. la anemia perniciosa. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. Linfomas. de formación papilar o tubular. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. sarcomas. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. mejor delimitados. clínicas y epidemiológicas propias. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. gastritis atrófica. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. 55 . Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. en general son mejor diferenciados. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. los adenomas gástricos. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. gracias a políticas de diagnóstico precoz. G2: tumor moderadamente diferenciado. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. la enfermedad de Menetrier. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. cada uno con características histopatológicas. más compactos. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. En Japón se alcanzan cifras de 50%. G1: tumor bien diferenciado. el grupo sanguíneo A. papilares. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas.

Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. por vecindad. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte 56 . Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. linfática y celómica. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. suprarrenales.etc.

Compartimento I Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. 57 .como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.

N1: metástasis en 1-6 linfonodos. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi). T0: no hay evidencias de tumor primario. a su localización (tercios superior. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. 58 .Compartimento III Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). T3: el tumor penetra la serosa.

T3 T4 Cualquier T N1. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. vómitos. dolor abdominal. M1: hay metástasis. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. Esto permite la detección de tumores incipientes. 59 .N3 Cualquier N PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. baja de peso.T2. Sin embargo. masa abdominal y anemia ferropriva.M0: no hay metástasis a distancia. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estadio II Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 Estadio IV T1. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz.N2. especialmente en las formas más incipientes.

En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. etc. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. La tomografía axial. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. definir su localización. ascitis. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. tomar muestras para biopsia. Los tumores del tercio inferior. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO 60 . ictericia.Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. en ocasiones sin bilis y explosivos. Sin embargo. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. especialmente las de mejor resolución. un nódulo periumbilical. permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. píloro o duodeno. En la determinación de la extensión. 85%). Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.

especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. En general. evitando procedimientos con utilidad marginal. intolerancia a la alimentación oral. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. En general la cirugía es electiva. dolor. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. En ocasiones. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. hemorragia masiva). El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones.El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. Sin embargo. los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). etc. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la 61 . unos 2 cm distal al píloro. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%).

con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. 10 cm). Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 62 . En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple.clasificación de Lauren (aprox. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. sobrevida total y calidad de vida. Sin embargo. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos.

si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. Su incidencia varía en los distintos países. comparado con los resultados en el grupo placebo. Hemorragia Digestiva Alta Dr. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. De los datos más relevantes del examen físico general son el 63 . La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. antiinflamatorios. si esta sangre era fresca o antigua. y/o alcohol. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Universidad Católica de Chile.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. Luis Ibáñez A. Sin embargo.

ca. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). ¿Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuentes son: Ulcera duodenal. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Mallory-Weis. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. malformaciones vasculares. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. Por lo tanto. dependiendo de volumen. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. Causas raras: fístulas biliodigestivas. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). masas abdominales. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que 64 . unido a inestabilidad hemodinámica.color y temperatura de la piel. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. úlceras de boca anastomótica. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. gástrico. será muy útil darle agua por boca. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. se detiene espontáneamente. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. Ulcera gástrica. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Sin embargo. la frecuencia de pulso y la presión arterial. Várices esofágicas.

o seguir sangrando. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. sin ningún signo en su superficie. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. 65 . 2. por infarto del miocardio. 4. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. conectados respirador mecánico. se va a observar la base de la ulcera con claridad.ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. 3. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. si esto se logra lanzando agua. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. sin embargo.). Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. si se observa que la úlcera esta limpia. 3. 2. diálisis. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. etc. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe.

menos útil. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia.5% de los paciente con sangramiento activo. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. Láser. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad.4. de estos pacientes recidivados. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. es posible de observar esta lesión. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. esta lesión tiene indicación terapéutica. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. el láser es más costoso. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. Bicap. la mayoría (10% de la casuística total). de estos recidivaron el 15%. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva 66 . Alternativas de tratamiento quirúrgico para la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado.

Es la técnica más sencilla.4% de ellos. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. electrolitos y tener una apreciación clínica 67 .113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye un grupo especialmente riesgoso. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los años 1985 y 1989. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. 2. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección.alta. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia.22% solamente. 3. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. debe ser manejado en forma atenta. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. En el periodo que va entre 1989 y 1995. este porcentaje no es mayor que el 5%. porque como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. hematocrito.

cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. una alternativa es el uso de una sonda de SengstakenBlackmore. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. efectivo. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. 68 . Si ninguno de estos métodos es posible. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento.del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. en nuestra institución no se practica. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. mientras se elige la terapia definitiva. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia.

. A. L. " Los trasplantes son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al trasplante de un órgano." (s. 370 a 378. Chil. Chianale B. Vol 50 N° 4. Ortotópico. Agosto del 1998. Roma. Rev. 69 . El trasplante hepático Dr. Jorge Martínez C. La técnica de los trasplantes es un instrumento cada vez más apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la vida humana. Rahmer O.) I. Baeza P.. Guzmán B. Rollán R. El trasplante hepático ortotópico (THO). F. en el cual el órgano enfermo se conserva en el receptor y el órgano injertado se implanta en un sitio extraanatómico 2. Pag. ha sido la variante técnica que impuso sus mejores resultados.. El trasplante hepático puede ser: 1.. C. cada vez que se requiere del reemplazo de las funciones hepáticas desfallecientes o inexistentes.DEFINICIONES El trasplante hepático es una intervención quirúrgica que permite el reemplazo definitivo o eventualmente transitorio de la función hepática terminal o de un déficit metabólico mediante la implantación de un hígado sano o parte de él en un paciente gravemente enfermo. Llanos L. 29 de Agosto del 2000. O. A. Evaluación de 10 años de experiencia. Zúñiga D.. Ibáñez A.. Papa Juan Pablo II. Cir. A. J. siendo actualmente la intervención standard. Drs. XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes.. Se requiere de la extirpación del hígado nativo enfermo (hepatectomía total). en el cual el órgano enfermo debe ser reemplazado por el nuevo injerto en su misma posición anatómica.BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. S. Pimentel M.S.. Heterotópico..

En los traumatismos encéfalo-craneanos. En este sentido. suprema generosidad. El trasplante hepático. al igual que todo transplante de órganos. ¿ La muerte encefálica. 2. Trasplante Xenogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos de especies diferentes. actualmente sabemos que la detención de la función cardio-respiratoria no es necesariamente el punto de irreversibilidad en este proceso. Así. o en cualquier situación que genere una hipertensión intracraneana. que es la detención de las funciones integradoras del encéfalo. La mayor parte de los THO son alotrasplantes. II. es una verdadera muerte ? Es normal que las personas se planteen ciertas interrogantes en relación con este punto. Por milenios se ha asociado la muerte a los signos más comunes y fáciles de constatar: la detención de la función cardio-respiratoria. Toda la complejidad de esta área de la medicina se inicia en un momento profundamente humano y esto debe tenerse siempre presente al continuar leyendo este capítulo. de manera que el encéfalo queda desprovisto de toda función vital y coordinadora en forma irreversible. Trasplante Alogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente diferentes de la misma especie. toda muerte pasa a su irreversibilidad en la muerte encefálica.Desde el punto de vista de la relación genética entre el donante y el receptor el trasplante de cualquier órgano o tejido es descrito de acuerdo a los siguientes términos: 1.INTRODUCCIÓN La donación de órganos. requieren de pasar por un momento de dolor: la muerte de un ser querido. lo que sucede es que ésta llega a superar la presión arterial media. en general de gente joven. Este estado de muerte irreversible con mantención artificial de la función cardio-respiratoria. Esta situación se genera cuando se produce una muerte "especial": la muerte encefálica. el éxito de este tratamiento y la esperanza que genera. éstos deben estar idealmente perfundidos. de colgajos libres o de riñón. Por ejemplo los autotrasplantes de piel. Autotrasplante se refiere al trasplante de un órgano o tejido en un mismo individuo de un lugar a otro de la anatomía.. Para la obtención de órganos adecuados para ser trasplantados. En trasplante hepático hay experiencias iniciales de xenotrasplante sin mayor éxito trasplantando un hígado del mono mandril en el hombre. sino más bien lo que ocurre temporalmente después. Trasplante Singénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente idénticos. requiere de un acto de suprema generosidad: la donación que engrandece al ser humano. por el cese de sus funciones y detención absoluta de su capacidad vital al no recibir más flujo sanguíneo. como entre los hermanos gemelos univitelinos. Actualmente entendemos que la muerte es biológicamente un proceso en donde en algún punto se llega a una situación de irreversibilidad. Con los progresos de la medicina. ocasionando la 70 . la que se produce cuando se detiene el flujo sanguíneo hacia el encéfalo en forma completa. pese a que existan algunos tejidos que sigan vivos por horas o días después de la constatación de muerte. crea un temor natural a la donación. 3.

. La muerte encefálica se produce cuando este proceso es completo... al realizar una angiografía carotídea bilateral lo que se observa en estos pacientes.detención de la circulación hacia el encéfalo con posterior detención de sus funciones vitales e integradoras por una isquemia encefálica. condujo a la aplicación del trasplante renal en el hombre. no se han de entender como la determinación técnico-científica del momento exacto de la muerte de una persona.A. si no existe la ventilación mecánica.". los "criterios" para certificar la muerte.S. Alexis CARREL (Premio Nobel de Medicina. Varios trasplantes renales fueron efectuados posteriormente durante los años '40 y comienzos de los años '50 71 .. En los comienzos del siglo XX los pioneros trabajos en un laboratorio de cirugía experimental por un cirujano austríaco ULMANN permitieron realizar los primeros trasplantes renales en perros y en caprinos.. " desde hace tiempo. se puede afirmar que el reciente criterio de certificación de la muerte antes mencionado. Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal.. III. el cerebelo y el tronco encéfalo). "En este sentido. según parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional.".. es una amputación de la imagen carotídea a la entrada de la bóveda craneana. sólo gracias al soporte artificial de la ventilación mecánica. la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (N. si se aplica escrupulosamente. entre otros. De hecho. sino como un modo seguro. la detención cardio-respiratoria sigue rápidamente a la muerte encefálica. es decir. El primer trasplante renal en humanos fue realizado en 1933 por un médico ruso VORONOY. brindado por la ciencia. que la medicina utiliza hoy. de la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro.conviene recordar que existe una sola "muerte de la persona".sea los signos "encefálicos". es decir. que consiste en la total desintegración de ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma.." "Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte. De hecho.HISTORIA Para entender el trasplante hepático es necesario conocer parte de la historia de los trasplantes en general y en particular la historia del trasplante renal." (Extractos del discurso de s. precediendo la muerte encefálica a la detención de la función cardio-respiratoria. diversas motivaciones científicas para la certificación de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado criterio "neurológico". sea los más tradicionales signos cardio-respiratorios-. lo que ocurre es un cambio en la temporalidad del punto irreversible.. Finalmente. es un acontecimiento que ninguna técnica científica o método empírico puede identificar directamente. En esta particular situación. "Desde esta perspectiva. Papa Juan Pablo II pronunciado en Roma el 29 de Agosto del 2000. El tejido encefálico es altamente sensible a la hipoxia y éste tipo de daño es irreversible. 1912). encefálica). a la compro-bación." y " en este sentido primario. . Junto con el perfeccionamiento de las técnicas de suturas vasculares hacia 1902 por. durante el XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes). desde el punto de vista antropológico y religioso. no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica. para identificar los signos biológicos de que la persona ya ha muerto realmente.. la Iglesia no hace opciones científicas.. el Papa Juan Pablo II nos ha señalado recientemente: " .".

Jacques DAUSSET (Premio Nobel de Medicina. en Junio de 1983. En las décadas de los '60 y de los '70. Por un lado la introducción de la Ciclosporina A como nuevo inmunosupresor en 1980 y por otra. Estos intentos fueron infructuosos dado que la piel trasplantada al cabo de varios días se necrosaba y volvía a caerse. E. 1980). intervención realizada por el cirujano plástico Joseph MURRAY (Premio Nobel de Medicina. MERRIL. los médicos confirmaron que el traspaso de un tejido humano a otro ser humano provocaba reacciones inmunológicas que destruían el órgano trasplantado: el rechazo inmunológico descrito por MEDAWAR. Inglaterra establecieron las bases de los aspectos técnicos y de inmunosupresión del THO. STARZL realiza su primer THO en un niño de 3 años con una atresia de las vías biliares. Los primeros trasplantes renales medianamente exitosos fueron hechos en París en 1951. Colorado. entre otros Sir Peter MEDAWAR (Premio Nobel de Medicina. cuando Thomas E. y finalmente entre donante y receptor no emparentados tuvieron sucesivamente éxito. la aprobación de esta terapia en la Conferencia de Consenso en Bethesda. Él identificó los antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA) que son proteínas de membrana de autoreconocimiento específicas de cada ser humano. luego de donante y receptor emparentados. El 5 de Mayo de ese mismo año. esta vez en un adulto con un gran carcinoma hepatocelular.U. Este fenómeno hizo que varios investigadores. Paralelamente en Gran Bretaña. New York el primer THO exitoso en un modelo de experimentación en el perro. Se debió finalmente esperar 20 años para que esta terapia se desarrollara en forma creciente. Stuart WELCH realiza en Albany.U. en colaboración con HUME y JP. Este primer paciente. Pasaron 4 años y en 1967 insiste STARZL trasplantando otro niño con atresia de vías biliares quién logró una sobrevida mayor de 1 año (1). Así. STARZL realiza su segundo trasplante de hígado.. no se disponía de inmunosupresores eficaces. Con estas primeras experiencias en trasplante renal. lo que culminó con los conceptos biológicos actuales que rigen los trasplantes de órganos. en 1985 en 72 . se inician los trasplantes hepáticos en el hombre. quién logró sobrevivir 22 días. y luego de una serie de trasplantes en animales. 1990). Teóricamente. la evolución de los trasplantes de órganos no cesará de desviarse de esta situación ideal. genéticamente idéntica y sin rechazo. Desde ese momento. A partir de los años '60 los trasplantes de órganos entre gemelos no idénticos. Posteriormente.E. en Marzo de 1963 en Denver. En 1955 en los E. Otro hito en la historia de los trasplantes en los años 50 fue un descubrimiento fundamental realizado en París por entre otros. el problema de las grandes quemaduras de los pilotos británicos llevó a intentar trasplantar piel a partir de otros individuos para salvar a estos pacientes.E.sin gran éxito. en Cambridge. durante la 2º Guerra Mundial. pero muy escasa. USA. el trasplante de órganos sería ideal entre 2 hombres que tengan el mismo patrón de antígenos de histocompatibilidad.U. con el trasplante de riñón entre dos hermanos gemelos idénticos (trasplante singénico) en Boston. los trabajos pioneros de STARZL y Sir Roy CALNE. Sus trabajos en colaboración con GIBSON establecieron los conceptos de rechazo inmunológico e inmunotolerancia. falleciendo de complicaciones. dan el empuje al desarrollo de esta área de la medicina de los trasplantes. Entonces. gracias a las terapias inmunosupresoras. se inicia la historia de los trasplantes de hígado cuando C. 1960). Sólo en 1954 se obtiene una sobrevida a largo plazo de un injerto renal. desgraciadamente falleció en pabellón. La historia de los THO en nuestro país se inicia fuera de los hospitales universitarios. se abocaran a trabajar en este fenómeno. Historia de los THO en Chile.U.

Estos resultados. En 1993. Juan HEPP realiza el primer THO en un chileno con un hepatocarcinoma. En esa experiencia inicial se realizaron 10 trasplantes hasta 1991. publicado en 1997. en la Clínica Alemana. 3) La creación de la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante. a partir de 1996. 4) La creación en 1995 de la Comisión Nacional de Trasplantes de Órganos.S.451. en el Ministerio de Salud Pública de Chile. con el mismo equipo del Hospital Militar. 5) El financiamiento por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) de un número restringido de THO. IV.451. 2) Redacción de un reglamento normativo. de los cuales actualmente sobrevive sólo una paciente. procuramientos y traslados. y en nuestra Universidad Católica por el Dr. este paciente desdichadamente fallece a las 2 semanas de operado por complicaciones. que modificó el D. se re-inicia el impulso de los THO. preferentemente niños. Este re-impulso llevó a una serie de eventos en nuestro país: 1) Creación de la LEY 19.el Hospital Militar de Santiago un equipo encabezado por el Dr. Sergio GUZMÁN en Marzo de 1994. 240 de 1983.ASPECTOS TÉCNICOS La cirugía del THO tiene las siguientes etapas: (a) La cirugía del donante: 73 . criterios de muerte encefálica y trasplantes de órganos y tejidos. que apoya a la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante y coordina. organiza y administra la actividad de trasplante en los Hospitales Públicos del país. al igual que en la historia inicial de STARZL. con el comienzo casi paralelo de 3 programas: En la Clínica Las Condes. publicada en 1996 sobre la donación de órganos. cuyo objetivo es promover la donación de órganos y profesionalizar la obtención de ellos. que enmarca la LEY 19. llevaron a una moratoria en el desarrollo de esta terapia en nuestro país.. Erwin BUCKEL. dirigido por el Dr.

o Viaspán ) " Procuramiento del hígado en el donante.W. " Perfusión in-situ y cooling (enfríamiento del cadáver). (b) La preparación del injerto a implantar (Back-Table). " Evaluación final del injerto. " Cirugía de Banco. (c) La cirugía del receptor con 3 fases: 74 . la solución más utilizada es la Solución de la Universidad de Wisconsin (U." Examen de los órganos y disección de los grandes vasos abdominales. En el THO. Se utilizan soluciones especiales de preservación para conservar los órganos por algunas horas fuera de los cuerpos.

" Tiene los pedículos vasculares completos de tamaño "adulto". " La fase anhepática. 2°) Vena Porta (Reperfusión Portal). 4°) Vía Biliar. " La implantación del nuevo órgano. 75 ." La hepatectomía total del hígado enfermo en el receptor.Hígado reducido (de donante adulto). El orden de las anastómosis de la implantación es el siguiente: 1°) Vena Cava. 3°) Arteria Hepática (Reperfusión arterial).. " Los resultados son comparables a hígados enteros de donantes pediátricos. Se trasplanta sólo una porción de un hígado adulto en el niño ante la falta de órganos de donantes niños. " La cirugía de banco es más prolongada. venas suprahepáticas. Variaciones Técnicas en el THO pediátrico: 1.

Drogas: . Hepatitis B (en Chile con Reparos) . se obtienen 2 injertos: 1 pediátrico y 1 adulto). " Vía biliar fina (15-20% de complicaciones biliares).. Enf.Idiosincrático: Muchos medicamentos: Imipramina. Hepatitis B. Hepatitis E.Colestásicas: Cirrosis Biliar Primitiva. etc. Herpes Simple.Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . . " Se justifica someter al riesgo quirúrgico al adulto sólo cuando los niños comienzan a fallecer en la lista de espera sin poder obtener un hígado a partir de un donante cadavérico. enflurano. Coxsaquie B. Otras: .Criptogénicas .Linfoma . + IV?.Autoinmune . Cirrosis Biliar Secundaria. etc. Carcinoma hepatocelular (Con criterios precisos y restringidos) ii. Metástasis de tumores neuroendocrinos (Con tratamiento curativo del tumor primario) 76 .INDICACIONES DEL THO Indicaciones generales: Toda enfermedad que lleve a la insuficiencia hepática en forma aguda o crónica.Alcohólica. Colangitis Esclerosante. carbamazepina. ketokonazol. propiltiouracilo.Origen Viral: Hepatitis C. 3. déficit de 1 antitripsina. V. fenobarbital. " Requiere de una meticulosa cirugía de banco. de Wilson. amitriptilina. puede llegar a ser indicación de este tratamiento. EBV.Metabólicas: Hemocromatosis. Origen Viral : Hepatitis A.Donante vivo (segmentos II y III. quinidina.2.. rifampicina. ácido valproico. Hepatitis C. " Frecuentemente se debe realizar una colangiografía y eventualmente una arteriografía en el banco.Enfermedad de Wilson 3) Neoplásicas i. 2) Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) i. isoniacida. amiodarona. Cirrosis hepática . en forma global o de algunas funciones específicas.Split (de 1 donante adulto.Hígado graso agudo del embarazo . que se obtienen de un adulto sano y vivo en general emparentado con el receptor) " Tiene el inconveniente técnico de tener los pedículos vasculares más cortos.. halotano. disulfiram. etc. iii. (Luego de cuidadosa evaluación y abstinencia de 6 meses) .Budd-Chiari Agudo . CMV. ii. Hay indicaciones que son más frecuentes en los adultos y otras que son más propias de los niños Tabla 1: Indicaciones más frecuentes del THO en el adulto 1) Insuficiencia hepática Crónica i.

amiodarona. Cirrosis hepática .Idiosincrático: Muchos medicamentos : Imipramina. enflurano. carbamazepina. ácido valproico. . Enf.Colestásicas: Atresia de vías biliares . .Colangitis recurrente b) Enfermedad hepática alcohólica .Budd-Chiari Agudo .Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . disulfiram.Metabólicas: Hemocromatosis. Liver transplantation and Surgery 1997.Situaciones Clínicas: complicaciones de la enfermedad: ascitis refractaria.Bilirrubina sérica de 6 mg% (sobrevida promedio 25 meses) .3:628-637 Indicaciones específicas por Enfermedad a) Enfermedades colestásicas: . CMV. halotano. rifampicina. propiltiouracilo.0. EBV. etc. . fenobarbital.osteopenia . albúmina < 3.Sobrevida < 60% al año en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas empleando modelos pronósticos *American Association for the Study of Liver Diseases criteria.Enfermedad de Wilson Elementos a considerar para la indicación de un THO .Indicaciones Bioquímicas: deterioro de la función sintética: protrombina <50%. Herpes Simple.Criptogénicas 2) Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) i.Tabla 2: Indicaciones más frecuentes del THO en el niño 1) Insuficiencia hepática Crónica i. etc. ii. ketokonazol. Otras: . hemorragia digestiva recurrente no controlada por terapia endoscópica o TIPS.Categoría "B " según Child-Pugh .Validez de criterio general (Categoría "B" de Child) 77 . Origen Viral : Hepatitis A. déficit de 1 antitripsina. quinidina. Drogas: .Autoinmune .Prurito intratable. de Wilson. amitriptilina. . peritonitis bacteriana espontánea. Hepatitis B. Coxsaquie B. Hepatitis C. iii. Hepatitis E. etc.Situaciones Relacionadas a la calidad de vida: ej: prurito intratable Criterio mínimo de enlistamiento* . isoniacida.Linfoma .

infecciones por virus (citomegalovirus.Cáncer hepatocelular > 5 cm.COMPLICACIONES DEL THO Las principales se pueden clasificar como sigue: a) Complicaciones Quirùrgicas : .Biliares: fístula biliar. sangrado de las anastómosis vasculares.Cirugía biliar compleja previa VII.HIV (+) . problemas de vaciamiento (Budd-Chiari).CONTRAINDICACIONES DEL THO Absolutas . VI. trombosis arterial. estenosis anastómosis.Adicción activa . re-infecciones por virus de hepatitis B y C). bilioma.).Considerar estrategias preventivas de recurrencia. rechazo crónico (2-5%) .Tu único < 5 cm .ICP > 50 mmHg o EEG tipo IV (plano) en Insuficiencia Hepática Fulminante Relativas .Síndrome Hepato-pulmonar con PAP > 50 mmHg .. .) 78 ..colangiocarcinoma . etc. etc.Incapacidad de adherencia a Inmunosupresión . rechazo agudo celular (40-70%).Neoplasia maligna extrahepática .Aplicación de criterio general de enlistamiento (Categoría "B" de Child) . .Enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada . hematoma de la herida.Considerar Estrategias preventivas (recurrencia de la enfermedad es casi universal) d) Cáncer Hepatocelular . hemoperitoneo. ITU. aspergiloma. etc.Vasculares : trombosis portal.Período de abstinencia (6 meses) .Trombosis venosa portal .3 lesiones < 3 cm .Infecciosas: infecciones bacterianas (sepsis. etc.Consideraciones psicosociales c) Daño Hepático Crónico de etiología viral . .Infección no controlada .Inmunológicas: rechazo agudo vascular (muy infgecuente en THO). infecciones por hongos (candidiasis. estenosis por isquemia. herpes simple.Hepatitis B [(antigeno e y DNA (+)] .Evaluación psiquiátrica exahustiva . neumonias. etc. colangitis.Edad avanzada (65 años) . b) Complicaciones Médicas : .Hemorrágicas: hemorragia intraoperatoria..

tienen una tasa de éxito temprano (< 3 meses) superiores al 85% y al año de alrededor de 80%. o en el caso de un re-trasplante. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. Es similar en prácticamente toda su extensión. Peritonitis Drs. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo.Indicaciones electivas versus indicaciones de urgencia: Actualmente las indicaciones por enfermedades crónicas del hígado en etapa de Child-Pugh B o C inicial. Toda esta membrana encierra así una cavidad. trombocitopenia. Ambas hojas se continúan 79 . de la aceptación de injertos menos óptimos. temblores. AVE. hipertricosis. etc.Renales: insuficiencia renal aguda. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. nervios. denominada cavidad peritoneal. otras .8 m2. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. trombocitopenia. daño renal crónico (relacionado a IS) . . El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. VIII. Constituye la serosa más extensa del organismo. Otros factores que también influyen en los resultados obtenidos son la experiencia del centro. Esta cifra es algo menor en aquellos trasplantes realizados en indicaciones de urgencia. BASES ANATOMICAS. Esto por las más numerosas complicaciones derivadas de la condición clínica del paciente. En indicaciones de urgencia. la curva de aprendizaje y. con una superficie aproximada de 1. Son los denominados estomas..Respiratorias: distress respiratorio. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. por otro lado. convulsiones. estado crítico de un enfermo crónico hospitalizado o en la UCI.Hematológicas: leucopenia.RESULTADOS DEL THO Actualmente en los centros de experiencia se obtienen tasas de sobrevida al año en THO electivo superiores al 75 %. .Neurológicas: temblores. sindrome de Cushing. atelectasias.. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. y está formado por una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdominopélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales.Derivadas del tratamiento inmunosupresor: hipertensión arterial. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. diabetes mellitus. Jorge Martínez C. etc . La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. y Esteban Torres INTRODUCCION: EL PERITONEO. convulsiones. por Insuficiencia Hepática Aguda fulminante o sub-fulminante. El peritoneo es una membrana serosa. etc. las espectativas de sobrevida a los 3 meses es inferior al 70% y dependiendo de la experiencia del centro un retrasplante tiene un porcentaje de éxito de alrededor del 60%. neumonia. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. leucopenia. neutropenia. normalmente virtual. dada que estas indicaciones son de vida o muerte. la indicación del THO y el momento del mismo.

relativamente sensible. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. Si ésta es el intestino delgado. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. el meso se denomina mesenterio. En la pelvis. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. Además. tapando anteriormente al intestino delgado. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. Cuando es el colon.cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. se llama mesocolon. El peritoneo parietal anterior. Por el contrario. entonces. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. sin embargo. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. entonces. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. al ser el peritoneo parietal menos sensible. nervios y linfáticos. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. que cubre la pared abdominal anterior. hacia posterior por la vena cava inferior. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. es responsable de la 80 .

contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. o como un discreto "malestar". que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intra-abdominales. poco localizada. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas. Es 81 . La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y menos bien a la presión. La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal.

secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma, para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. Como otras membranas serosas biológicas, el peritoneo transporta agua, electrolitos, moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva, localizada principalmente en el peritoneo parietal. En cambio, el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. Los electrolitos, proteínas y variados materiales, tanto exógenos como endógenos, se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte, estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio, en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos, el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Durante la inhalación, el diafragma se contrae y desciende, lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. En la exhalación, el diafragma se relaja, los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. Incluso, en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um, las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño, si bien el paso es bastante mas lento. Además de los movimientos diafragmáticos, la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general, haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo, lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0,5-1 mg/kg/día. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda, explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. Muy pronto, luego de la contaminación del peritoneo con bacterias u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal, el estado de hidratación o deshidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana 82

peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma), que están separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe, si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares, o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. Así, algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica, y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas.

FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforación intestinal, se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que 83

aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas, especialmente fibrinógeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido; así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Así, también hay un proceso de absorción, de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales, otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la fuente de contaminación. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea, aunque se producen más rápido. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no - colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. Este proceso metabólico, que disminuye la presión parcial de oxigeno, determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ahí, las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal, que se completa en alrededor de 8 días. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversión del fibrinógeno en fibrina, mediada por la tromboplastina, es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. La actividad 84

fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días, cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. Así, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal, y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. Afortunadamente, estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. 1. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock hipovolémico. Habitualmente, este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. 2. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria, cardíaca y renal, sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11). El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC), la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular, lo que lleva a una depresión miocárdica. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). 3. Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva acidosis metabólica. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito, pero la compensación es habitualmente incompleta. La disminución de la perfusión tisular, cuando afecta al corazón, lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca, la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia.

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lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo.4. generando mas productos metabólicos ácidos. Sin embargo. Así. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. Sin embargo. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. en ausencia de hipovolemia. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. con persistencia de un déficit energético. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. los músculos. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. Paralelamente. la perfusión periférica aumenta. Por otro lado. se produce una vasodilatación arteriolar. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. estaba intacto. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. entonces. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. sin embargo. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. los depósitos de glucógeno hepático son rápidamente utilizados. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. Efectivamente. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. pero no los D-isómeros. con un aumento del trabajo respiratorio. por su menos perfusión. Así. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. En circunstancias normales. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. no confirmaron esta hipótesis. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. La lipólisis también esta incrementada. El organismo. Así. 86 .

Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. los basófilos. los leucocitos y las células mesoteliales. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. el factor activador de las plaquetas. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. la precalicreina plasmática. los linfocitos. Su objetivo final es la destrucción de membranas. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. Los lipopolisacaridos bacterianos. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 25-30% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. bacterias. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. como trauma. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreina-bradicinina. el sistema de activación de contacto.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. lipohidrolasas. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2-/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. que lleva a la muerte bacteriana. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). en cambio la secreción de catepepsina G. En cambio. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. Una 87 . sistema fibrinolitico. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. 5. las plaquetas. lactoferrina. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. los mastocitos. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. las interleuquinas y el interferón. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. los leucotrienos.Así. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. Los leucotrienos. nucleasas entre otras. lisozima. las células endoteliales. el sistema del complemento.

esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. Existe. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. Sin embargo. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. 6. shock y muerte. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. Posteriormente. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. El paciente sobrevive. El paciente sobrevive. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. además. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde 88 . la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. Esto. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. incrementando así la hipoxemia. aun en ausencia del foco infeccioso original. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica.vez que se produce el inoculo bacteriano. hipoxia tisular. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. entre otros factores. A medida que el edema pulmonar progresa. El paciente fallece. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. aun requiriendo de un tratamiento adicional. leucopenia. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. coagulopatia de consumo. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. hiperglicemia y luego hipoglicemia. El paciente fallece. a causa. Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. El edema intersticial actúa. lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. además. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica.

El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. por otro lado. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. Hoy. la disminución del débito cardiaco. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. Hay una disminución de la perfusión renal. incluyendo a los solutos ácidos. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. lleva a la necrosis tubular aguda. La corteza suprarrenal. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. Los efectos renales: La hipovolemia. luego de un corto intervalo. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. Las células tubulares. Por otro lado . con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. Este insuficiente aporte energético. 7. con apertura de shunts intraarteriales. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. El intestino.la integridad del surfactante alveolar. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. se distiende y acumula aire y liquido. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. produciendo una vasoconstricción sistémica. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. los antibióticos aminoglicosidos. tanto delgado como grueso. 8. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. por ejemplo. En algunos casos. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. Sus niveles vuelven a lo normal. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. aumenta la secreción de glucocoticoides. taquicardia y sudoración. por ejemplo. Este proceso conduce al SRDA. caen en hipoxia lo que. La secreción de ADH también esta 89 . 9. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes.

Afortunadamente. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. Por el contrario. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intraabdominales polimicrobianas. Entre ellas la E.incrementada la cual. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. Si embargo.06 % de la flora intestinal. sin embargo. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intra-abdominales. provoca una infección intraabdominal siempre letal. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal. Inmediatamente posterior a una perforación. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. la cual normalmente representa menos del 0. esta relación es 1/3. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución 90 . Así. la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. este factor es de 40. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. El metabolismo del tiroides. Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. Por otro lado. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. son algunas de sus principales exponentes. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. Sin embargo. Así. la E. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. dando la misma dosis total en un solo animal. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. Para las especies de bacteroides. es responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. para uno de ellos. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Particularmente. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intraabdominales. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. entre otras bacterias. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Cuando este proceso no es posible. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. habitualmente masivo. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. el Bacteroides fragilis. junto con la mayor secreción de aldosterona. Coli y el Bacteroides fragilis. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda.

La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. preferentemente del epiplon. La ruptura espontanea de una arteria visceral. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. implica un alto contenido de ácido. 3. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante.salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. Sin embargo. por ejemplo. En todo caso. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. Este proceso es inicialmente estéril. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. difícil de diagnosticar. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. por ejemplo. por ende. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras 91 . mesos y retroperitoneo. denominados clínicamente calcificaciones. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. en general. con una alta mortalidad asociada. (2) la extensión y duración de la contaminación. Esta acidez. mata a las bacterias. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. Así. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. 2. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril. mas frecuentemente la esplénica. como sangre. orina. contenido alimentario. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. 4. entra bilis no infectada al peritoneo. principalmente por el ácido clorhídrico. cuerpos extraños. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. Sin embargo. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. La perforación de una ulcera péptica duodenal. También en las perforaciones gástricas por cáncer. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. etcétera. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. sin embargo. Si posterior a una lesión de la vía biliar. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. en estos casos. conduciendo a una peritonitis supurada. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal.

El bario. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina.y no por irritación peritoneal. en particular. Alejandro Rahmer O. en una forma fibrinosa y supurada. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. En estos uroperitoneos. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. 92 . Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. Además. Apendicitis Aguda Dr. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. 5. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. 6. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. contribuye a la acidemia y uremia por la reabsorción de sus desechos metabólicos. 7. además. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. un síntoma a favor de este diagnóstico. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca.

náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. pero menos intenso. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. 2. se deben consignar dos signos: 1. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. etc. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. El cambio del hábito intestinal. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. etc. Existen otros síntomas como la anorexia. cólico biliar. el dolor se exacerba. pero no aportan mayormente al diagnóstico. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.). Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el 93 .). El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. ejercicios o la tos. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. 2. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. Sin embargo.1. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. pero se hace constante en la mayoría de los casos. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis.

2. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. es una ayuda más que el cirujano puede tener. En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. 94 . 3. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. 7 días). como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado.cuadro clínico. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. Los más utilizados son: 1. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. que esperar a ver". En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal.

infección de la herida operatoria. los vólvulos y las hernias.3%). 95 . Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. Osvaldo Llanos L. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. 1. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. porque surgen las complicaciones sépticas. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. digestivo y antibióticos. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. hemos observado una mayor morbilidad. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. especialmente en mujeres mayores. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular. Obstrucción Intestinal Dr. sin una obstrucción mecánica. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.La presencia de fiebre.

con signos de hipovolemia. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. Traumáticas. mayor 96 . Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. sin signos de irritación peritoneal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. la deshidratación es variable. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución.abscesos. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. bezoares. Según la evolución. 5.Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1.otras. poco localizado. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. parásitos. Vasculares. neoplásicas. 2. otras malformaciones. Neoplásicas. fecalomas. Misceláneos. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. 4. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. que parece ser un mal término. hematomas. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. cuerpos extraños. el dolor es más intenso y permanente. 3. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. en algunos casos el dolor puede disminuir. otros. taquicardia y tendencia a la hipotensión. El abdomen es depresible. En la obstrucción complicada con estrangulación. actínica. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. congénitas. periumbilical o en general difuso. pero generalmente es moderada a leve. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. con necrosis isquémica y gangrena. ano imperforado. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. estenosis. poco sensible. diverticulitis.

signo de rebote. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro.. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. como tumores. Este examen además de confirmar el diagnóstico. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". puede retirarse o incluso no instalarse. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. Una leucocitosis sobre 15. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen . Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . a veces palpación de masa de asas. si es intestino delgado o de colon. Sin embargo en algunos enfermos. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. Si la sonda gástrica. como por ejemplo una diverticulitis aguda. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. sensibilidad. resistencia muscular. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. bien manejada. puede ser indicadora de compromiso vascular. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. además de observar en la radiografía simple de abdomen. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada . pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos.distensión. pero no es patognomónica. etc. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. intususcepción u otras. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. diverticulitis. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. silencio abdominal. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. En el caso de un Ileo Biliar. el que en general está más bien contraindicado. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. Junto a la descompresión intestinal. La endoscopia digestiva baja.000. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con 97 . y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. en especial si los vómitos son abundantes.

Hemorragia Digestiva Baja Dr.compromiso vascular y gangrena intestinal. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Por esto. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. 98 . en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. aún cuando no haya signos de estrangulación. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. En caso contrario.. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. Así por ej. En el tratamiento del ileo biliar. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas. ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. Alvaro Zuñiga D. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. son autolimitados y raras veces violentos.

el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se 99 . La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. Estas últimas. Por lo tanto. En los niños. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. En los 35 pacientes restantes. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. No obstante. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. El cáncer de colon. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. En estas últimas. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En cambio . La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos.hacen su aparición. la reduplicación intestinal que. adultos y ancianos. especialmente la colitis ulcerosa. en pacientes muchas veces hipertensos. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. tanto con divertículos como con angiodisplasia.En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. En la colitis ulcerosa. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos.y éste es el hecho más importante del estudio . porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia.

la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. semana de evolución. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. o 3era. La hemorragia ocurre en la 2da.500 cc. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. o 3era. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. En Chile. Curiosamente. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. que incluyen recuento de plaquetas. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. En los adultos. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. Simultáneamente se practica una 100 . El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente anglosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular.500 cc. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.necesitan más de 1. ocurre en divertículos sin inflamación. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. pero auto limitadas y que requieren menos de 1.

La primera. sin embargo. Si el paciente. Como la angiografía es un examen invasivo. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen.5 ml. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. recto o parte distal del sigmoides. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía.5 ml. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hacen que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. inferior y tronco celiaco.proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. en estas condiciones. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. 101 . costoso. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. Esto hace que. la colonoscopía. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento.

Este recurso terapéutico. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. era indispensable la intervención quirúrgica. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. La experiencia acumulada es escasa. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. 102 . cintigrafía con glóbulos rojos marcados. aun cuando el sangramiento es activo. Otra alternativa de tratamiento. estómago y duodeno y tampoco en el colon. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. Además. muchas veces. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. pero el seguimiento por 2 . cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. su electrocoagulación es infrecuente. puede provocar necrosis de la pared intestinal. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. al menos teóricamente.La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. ya que. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. Hasta hace poco más de una década se consideraba que.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. innecesaria. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.

ya sea divertículo o angiodisplasia. totales o segmentarias. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. especialmente en el colon izquierdo. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. inflamatoria Enf. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. hasta hace una década. La respuesta a esta interrogante no es fácil. según la arteriografía. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. por lo tanto. Finalmente. Así y todo. reduplicación intestinal. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. arteriografía.Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). Mucho más frecuentes. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. como se ha demostrado recientemente. la mortalidad puede ser aún más baja. colon de Crohn) 103 . haber correspondido al de una angiodisplasia. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. diverticular de (colitis ulcerosa . se localiza la lesión sangrante. enteritis actínica.enf. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. Finalmente. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. de alrededor del 12 %. y también difíciles. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. en realidad. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. infusión de vasopresina. cáncer de colon. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. Tabla Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Div de Meckel Adolescentes Div de Meckel Adultos Ancianos (> 65 años) Enf. tumores del intestino delgado. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.

lípidos y pobre en fibra vegetal. De este modo. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes 104 . Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. Sin embargo. etc. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. 1. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. tracto urinario. tifoidea Malformaciones vasculares Enf. Por otra parte. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas.Pólipos juveniles Reduplicación intestinal Malformaciones vascular Enf.000 nuevos casos. Francisco López K. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios.). a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. etc. Al respecto. diverticular de colon Cáncer colorrectal Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia Cáncer colorrectal Cáncer Colon y Recto Dr. inflamatoria (colitis ulcerosa) F. Con relación a los factores genéticos. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro.. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. hMSH2.

urotelio. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 .Diagnóstico En el diagnóstico de CC. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%.. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. cambio en la forma de las deposiciones. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 1015% de los pacientes).30 años). distensión y dolor abdominal persistente. el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. especialmente en gente joven y constipados. Sin embargo. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Por otra parte. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. Dado que un CC hereditario (PAF. etc. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. Considerando costo-efectividad. Con menos frecuencia el CC 105 . independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico.) Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). Del total de pacientes con CC. el compromiso del estado general. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). Sin embargo. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). endometrio. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.(colectomía total. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. 2. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. etc.

2. peritoneo. pulmón. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: 106 . cerebro. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. cólica derecha etc.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. radiológicos y de anatomía patológica.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos.) M+: Metástasis a distancia (hígado.puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico.. En CC.

Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: A los exámenes antes señalados, se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3.- Tratamiento 3.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor, la infección y el sangrado crónico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstrucción completa, existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. El tratamiento médico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas, metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. Desde el punto de vista oncológico, el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectomía izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga, útero, ureteres, arterias ilíacas, plexos autonómicos etc.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. En relación a la 107

dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. En la actualidad, la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.) es posible plantear la resección local transanal. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto y el criterio oncológico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtración, habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo, sin laparotomías previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon, enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinámica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia, lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado.

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La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estadía hospitalaria más abreviada, una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. De este modo, para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparoscópica es muy atractiva. También en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. 3.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. En el cáncer de colon, las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cáncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años 109

Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática, perineural, vascular ETAPA III: A todos, salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral

Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 110

Desde el punto de vista costo-efectividad. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de 111 . Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). En los pacientes operados con intención curativa. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). A pesar de todo este esfuerzo. De este modo. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. Si se analiza etapa por etapa. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos . En los pacientes operados con carácter paliativo.. pulmón. 4. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. Enfermedad Diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. la sobrevida a 5 años es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20% 5. el rescate de pacientes es muy reducido. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas.(*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. un 60% estará vivo a los 5 años.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo.. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía.

las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.

DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon, El recto nunca está comprometido. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego, éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular.

INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio, la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10 25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.

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La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea, meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces, en un análisis superficial, erróneamente atribuidos a una ED, en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. De alli que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la ED del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones). La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. 113

La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De allí la importancia de la angiografia. La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica, la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).

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El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA, diabetes, patología coronaría), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar.

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ileo biliar. colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. Causas menos frecuentes. El diagnóstico surge de la historia clínica. Alejandro Raddatz E. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate. Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción. invaginaciones. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn. los hallazgos físicos. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). entre otros. pero importantes son el vólvulo. La forma obstructiva no alcanza el 20%. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. sin embargo. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. y será diferente según la ubicación del tumor.Urgencias De Colon Dr. el fecaloma y la diverticulitis. procesos inflamatorios pelvianos. no es su cuadro clínico más frecuente. la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. la radiología y estudios como el enema baritado. la falta de expulsión de gases y deposiciones. el dolor. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones. timpanismo y alteración de los ruidos hidroaéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. perforación. sin embargo. Al examen físico encontramos distensión abdominal. colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. estarán presente la distensión progresiva. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. 116 . alteraciones vasculares o rupturas del colon.

Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Brasil e India. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. el Chagas. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. en otros como el nuestro. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. ocupa el segundo lugar. la enfermedad de Hirschsprung. (Hartmann). El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). sin embargo.Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal. colon transverso y ángulo esplénico. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. 117 . lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal.

especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. 118 . Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. el carcinoma. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. enemas evacuantes o ambos. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. la colitis ulcerosa. El mecanismo no está claro. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. En algunas oportunidades. gravísima.Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. Sin embargo. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica.

la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía.CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. la enfermedad diverticular. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. Se asocia a la colitis ulcerosa. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. La incidencia varía entre 0. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. 119 . La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. el carcinoma.000 cc. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento.

uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. escaso o moderado. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. arteriografía y colonoscopía. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. 120 . 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). sin embargo.Su diagnóstico surge de la historia. COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. Las heridas del colon izquierdo es cambio. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones.

Sin embargo. Ostomías Dr. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior.El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. que puede ser en las siguientes modalidades: . Julio Reyes R. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario.Resección del segmento de colon lesionado. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal 121 . Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. Gastrostomía y Yeyunostomía. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. Esofagostomía. además de la resección del segmento patológico comprometido. generalmente hacia la pared abdominal. Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. E. daño tisular severo. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. grandes laceraciones. . En 1908. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. zonas con desvascularización. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. shock prolongado. lleostomía. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal.

Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. en que las suturas cede. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente.10 días. sin desviarlo en forma completa. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. Por ejemplo resección anterior baja. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. 3-4 cm. por debajo del ombligo. el que se mantiene por 7 . Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse.exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que 122 . anastómosis coloanales. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. Su confección es muy sencilla. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. en traumatismo de recto para proteger la reparación. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. lateral a la línea media y transrectal. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann). 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. El resto de los pacientes. generalmente en colon descendente o sigmoideo.

de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. transgresiones alimentarlas. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. sobre el plano de la piel. (8) semanas después de construida. de pliegues de la piel y cicatrices. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. La ileostomía en asa de fácil construcción. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. alejado de prominencias óseas. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal.permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. Malecot o Foley calibre 32 French. La descarga ileal es continua. se 123 . La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. aumentando levemente después de la comidas. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. episodios de gastroenteritis. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. 2-3 cm.

Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este segmento se torna inquémico. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. de largo.. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms.. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. Para que la ileostomía quede protruida. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta.extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. La reparación puede ser local. es la causante del prolapso. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. 124 . Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. con buena irrigación. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. que puede realizarse con o sin vástago. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. lo que requiere de reparación inmediata. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared.

sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. depresión. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. además de una yeyunostomia de alimentación. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. 125 . frecuentemente requieren de apoyo sicológico. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. por patología benigna. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. Por estas razones. Esto se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. pared abdominal gruesa. Debemos considerar que una ostomía. infección y dolor en la zona. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. o mesenterios cortos. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante.Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral.

Problemas Proctológicos en Atención Primaria Dr. Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). dificultad y temor al obrar. Alejandro Rahmer O. y por lo tanto tienden a la constipación. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. absceso perianal). lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. se relaja. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. trombosis hemorroidal. Estos son: DOLOR. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. el esfínter interno. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). 126 . que es de musculatura lisa (involuntario). La técnica de Witzel más usada en yeyuno. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal..

En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. 127 . El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En este caso el dolor es permanente.En el caso de existir una fisura anal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía.

De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. para así impedir la contractura del esfínter anal. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . 128 . y por lo demás. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica.dolor .temor y dificultad para obrar . Es un error tratarlo con antibióticos. hemorroides.) Estos contienen mezclas de productos diversos. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno.fisura). así también lo señala nuestra experiencia. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. antes y después de obrar. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura.estitiquez . Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. etc. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos.espasmo esfinteriano . Cuando se trata de un absceso perianal. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.

etc. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). En el caso de esta última. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo.). rectitis actínica. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. 129 . En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. pólipos.El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. es decir. agregando el reposo en cama. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura.

Ahora bien. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. debido a una hipotonía del esfínter anal. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar.Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. junto a una incontinencia parcial a los gases. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). pero sin dolor. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. En el primer caso no existe dolor. por el riesgo del efecto teratogénico. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. líquidos. se efectúa con cirugía. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. dietéticos y la estitiquez). Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. Respecto a la consulta por secreción anal. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. Cuando existe algún traumatismo local. secreción de mal olor. nunca se deben aplicar durante el embarazo. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. 130 . de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. Una vez resuelto. profesión. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. educación). La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. manchando la ropa interior. propio de la edad. Como estos productos se absorben. También el cáncer anal produce además dolor.

Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. inicialmente. un edema severo ocultando el coágulo. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. Tratamiento a. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. Urgencias Proctológicas Dr. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. que si bien es cierto son simples. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo..Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. También puede existir. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. condimentos y alcohol. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. la fisura anal aguda. Alejandro Rahmer O. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. En general su inicio es brusco. El procedimiento es muy simple. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. Evolución En la gran mayoría es favorable. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños.. Es asintomático. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con 131 . el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. no hay relación con el acto mismo de la defecación. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. calor local húmedo (baños de asiento). analgésicos y ablandadores de las deposiciones. la fluxión hemorroidal. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. b. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo.

el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto.estitiquez . La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. El diagnóstico es simple. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. El diagnóstico es obvio. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. El comienzo es brusco. tuberculosis. existe un prolapso rojo. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja.fisuración . La palpación es muy dolorosa. con resultados a veces muy satisfactorios. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.compresión digital se produce la evacuación del coágulo. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. esta condición produce dolor per se (proctalgia). En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. sangrado y mal olor. El uso de antibióticos es discutible. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%).. si al cabo de 7 . En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada.temor de obrar . responde con gran hipertonía. Los trombos son visibles en la mucosa. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. prurito anal crónico.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. ). en los casos extremos puede provocar lipotimia. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). calor local húmedo. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. oscuro y doloroso. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. basta la inspección anal. 132 . cáncer. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . El sangrado es posible.. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil.dolor . En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. etc).

estornudar y defecar. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. calor. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado.Incisiones amplias. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. rubor. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. constante y progresivo. mejor Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. pero es fundamental el examen rectal. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. que permitan un buen drenaje y un debridamiento digital de la cavidad del absceso. pero persiste con la sintomatologia. En resumen.. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. el cual puede ser isquioanal. la cual siempre debe ser instalada por el médico. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. fiebre y cierto grado de retención urinaria. submucoso. pétrea. acompañado de dolor rectal propiamente tal. supraelevador y perianal. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. calor local. toser. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. se debe indicar reposo. en cruz con resección de la piel. tan pronto se hace el diagnóstico. En abscesos pequeños. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. que no es posible fragmentarla en forma digital. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología.Vaciamiento precoz. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso.Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. siendo este último el más frecuente (75 . Este último al contacto con el material 133 . Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. inflamación y dolor.80%). retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. 2. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura.. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. analgésicos y control muy estricto de la evolución. En algunos pacientes se agrega calofrío.

100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. 134 .6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. La formula utilizada es 1000 cc de agua. la operación de Hartmann es la indicada. La instilación se debe realizar en 4 . Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia.orgánico produce la fragmentación del fecaloma. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito.

Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Fernando Pimentel M. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. la colangitis aguda. La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. ictericias de más larga evolución presentan prurito. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Puede ser cólico. Debe. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. 135 . Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Al dolor se agrega ictericia y coluria.PATOLOGÍA BILIOPANCREATICA Ictericia Obstructiva Dr. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). los que son transitorios y pueden ser oscilantes. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. ya que luego de abrir la papila de Vater. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. como una clavada. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. Los síntomas más habituales son dolor. el tratamiento. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. progresiva. rara vez intermitente. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general.

La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). no tanto la extracción definitiva de los cálculos. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos.TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. participando en la digestión. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. Patología Biliar Litiásica Dr. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. es decir la rehidratación. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. 136 . Para ello se hace una colangiografía retrógrada. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. absorción de vitaminas. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo. Juan Carlos Pattillo S. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. el inicio del tratamiento antibiótico. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.

siendo de 20% a los 20 años. Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el 137 . El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. El cólico biliar complicado es más duradero. vagotomizados.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente.cl/deptos/gastro/PublGastro. o con el uso de antiespasmódicos. función vesicular y solubilidad de sales biliares. vómitos intensos y anorexia. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. Puede asociarse a náuseas y vómitos. y tal vez nunca tener síntomas (40%). El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. sin embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse.puc. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. usuarias de anticonceptivos orales. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. De echo. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. Frecuentemente se acompaña de náuseas. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. rara vez están compuestos de un solo componente. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. baja de peso rápida. Esta incidencia aumenta con la edad. por ejemplo el tipo de secreción vesicular.El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. irradiado al dorso.med. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. Puede asociarse a fiebre e ictericia. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. generalmente rica en grasas. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. orientales). La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo.

En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. inmunodeprimidos). se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. La vesícula se distiende. Puede haber fiebre e ictericia. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). distendida. necrosis o compromiso de órganos vecinos. Estos corresponden a gérmenes entéricos. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. pancreatitis. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. con patología grave asociada (diabetes mellitus. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostomía. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. hospitalizados por períodos prolongados. o ser la primera manifestación de ésta(20%). Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. que recibien Nutrición Parenteral. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. que se da en pacientes graves o añosos. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. etc. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. la colangitis. uso de corticoides. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. 138 .hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. de paredes engrosadas (>4mm). disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. infección. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. como en la colecistitis aguda. manejados en unidades de cuidados intensivos. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras.

o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). un íleo biliar. El diagnóstico se sospecha 139 . Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). adenoma) hasta el cáncer avanzado. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. pero esto es más raro. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. La colédocolitiasis puede ser asintomática. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis.Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. Fístulas biliodigestivas . es decir. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar .Ileo Biliar Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. comenzando con lesiones premalignas (displasia. en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. hiperplasia atípica. luego de las adherencias y las hernias. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. más frecuentemente el duodeno. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. produciendo una fístula colecisto entérica. se asocia fuertemente a la colelitiasis. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. En éstas. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre.

ej. en estos casos el cístico desaparece como tal. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. Fístula Colecisto Biliar . alrededor de 0. La incidencia de las fístulas biliares es baja. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. 140 . especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada.1% a 0. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. cuando las condiciones del paciente lo permitan. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. y la alta incidencia de patología biliar. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. y el tipo II. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p.por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. no requiriendo tratamiento quirúrgico. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. en un paciente ictérico. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. Sin embrago. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. llegando al 20%.

Posteriormente se introduce el resto de los trócares. o directamente si está indemne. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. estadía hospitalaria.-Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula.5 . normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. Gustavo Pérez INTRODUCCION 141 . Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo Cáncer de Vesícula biliar Dr. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. siendo ideal para esta técnica. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar.0. -Rotura vesicular: 5 . de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo.2%. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica.2% . La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. -Lesion de la via biliar: 0. no combustible.5%. La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2.3.5% -Infecciones: < 1%. deambulación precoz.15% -Biliperitoneo: 0. La cámara se introduce a través del trócar umbilical. Tabla 16 .1 . o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos.

En los últimos años se ha observado una significativa disminución de algunos tumores. Existen situaciones especiales como la vesícula en porcelana que tiene una frecuencia de cáncer. especialmente en mujeres. (Figura) La diseminación hematógena más frecuente se produce a hígado y luego pulmón. linfática. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los espinocelulares. La relación hombre: mujer es de 1 : 3 aproximadamente. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por colelitiasis. pronóstico. los cánceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. La diseminación puede ser por vecindad. esta fluctúa entre 20 y 60%. En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relación inversa entre la tasa de colecistectomía y la tasa de mortalidad por cáncer vesicular. En general la diseminación linfática se produce siguiendo los linfáticos en relación al cístico. Las clasificaciones más conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. La asociación más conocida es aquella que presenta el cáncer de la vesícula biliar con la presencia de colelitiasis. el papilar y los mucinosos. mientras el cáncer de colon y el de vesícula biliar han ido en aumento. En diferentes series nacionales esta asociación varía entre 75 -85%. ósea. La colectomía total no altera este riesgo. En pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cáncer vesicular aumenta con la edad. piel. ETIOLOGIA. EPIDEMIOLOGIA El cáncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en mujeres y el segundo o tercero en hombres. Este último se ha constituido en una de las primeras causas de muerte por cáncer. hematógena o celómica. etc. Esta última usa para la agrupación de pacientes en estadios 142 .En Chile. alcanzando su máxima frecuencia entre la séptima y octava décadas de la vida. etc se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensión del compromiso tumoral. Sin embargo para el manejo de grupos de pacientes y la comparación de resultados. porta y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria hepática hasta los ganglios paraaórticos. superficial y se diseminen por vía intraluminal CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer de vesícula puede estar basada en su localización. etc Los tumores papilares crecen de preferencia. en forma intraluminal. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la población general de desarrollo de cáncer vesicular. se encuentra un cáncer de vesícula en el 2-3% de las piezas resecadas. ANATOMIA PATOLOGICA Los tipos histológicos más frecuentes son el adenocarcinoma tubular. Los registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en general se calculan en base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. tipo histológico. como el cáncer gástrico. suprarrenales.

de acuerdo a la profundidad de invasión y compromiso de órganos vecinos. duodeno. T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende más allá de la serosa o al hígado. N1:Metástasis en ganglio cístico. vía biliar extrahepática o hepática) Compromiso linfático regional (N) Nx: El estado nodal no se puede investigar. páncreas. N0: Sin metástasis linfática regional. M1: Con metástasis a distancia. T4: El tumor se extiende más de 2 cm en el hígado y/o en 2 o más órganos adyacentes (estómago. omento. N2: Metástasis en ganglios peripancreáticos (sólo cabeza) periduodenales. T1b: El tumor invade la muscular. ESTADIAJE Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio III: Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T Cualquier N M1 143 Estadio IVA: Estadio IVB: . M0: Sin metástasis a distancia. T1: El tumor invade la lámina propia o la muscular. T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un órgano adyacente o ambos. Clasificación TNM según la AJCC (American Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T) Tx: El tumor primario no se puede investigar. periportales. T1a: El tumor invade la lámina propia. La extensión de invasión hepática no supera los 2 cm. pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal). el compromiso linfático y la presencia de metástasis a distancia. Metástasis a distancia (M) Mx: La presencia de metástasis no es evaluable. Tis: Carcinoma in situ. colon. celiaco y/o mesentéricos superiores. T0: No hay evidencias de tumor primario.

ya que más del 90% están constituidos por cristales de colesterol. A pesar de los avances en los métodos diagnósticos no invasivos. En el estudio diagnóstico y de etapificación de pacientes con masas en relación a la vesícula pueden ser útiles la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO En general la resecabilidad de los pacientes con cáncer de vesícula es baja (15-20%) debido al diagnóstico tardío. Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia. En estos pacientes. También se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo perimuscular sin compromiso de la serosa. En general son superficiales y de mejor pronóstico. En aquellos pacientes sintomáticos desde el punto de vista biliar y con pólipos. La conducta depende de la presencia de sintomatología biliar. del tamaño de pólipo y su evolución en el tiempo. El tratamiento en los pacientes con cáncer de vesícula puede ser curativo en pacientes con tumores confinados a la pared de la vesícula. En los pacientes con pólipos de 10mm o más y en los pacientes en los cuales el pólipo crece. En ocasiones se detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatías supraclaviculares. producida por compresión de la vía biliar. Otras manifestaciones como dolor. En el estudio de pacientes con colelitiasis. Sin embargo.PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En general los síntomas tempranos están ausentes y son inespecíficos. Muchos de los casos se diagnostican histológicamente después de una colecistectomía (hallazgo inesperado). la radicalidad de la operación puede aumentar con la resección del lecho hepático y la disección ganglionar regional La sobrevidas a cinco años puede ascender a 30% para los grupos antes descritos y 144 . en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a tumores avanzados y de mal pronóstico. en ocasiones se requiere de una laparoscopía diagnóstica con o sin ultrasonografía intraoperatoria o de una laparotomía para certificar el diagnóstico y la resecabilidad. En aquellos pacientes asintomáticos con pólipos de hasta 5 mm y asintomáticos pueden ser observados y seguidos ecográficamente. se aconseja la colecistectomía debido al aumento en frecuencia de lesiones neoplásicas con potencial maligno (adenoma) y cáncer. En la definición de la anatomía biliar son útiles la colangiografía endoscópica retrógrada y la colangiografía transparietohepática. Especial mención como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los cuales se encuentra un pólipo vesicular en el curso de una ecografía. especialmente en tumores del bacinete o por sustitución hepática tumoral en los pacientes con metástasis hepáticas. Ocasionalmente el diagnóstico ultrasonográfico preoperatorio se logra en pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. especialmente en aquellos con compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la resección es completa. que permiten definir el nivel de obstrucción y el compromiso de otras estructuras (órganos vecinos y vasos sanguíneos). la ecografía de superficie puede mostrar masas intraluminales que hagan suponer la presencia de una neoplasia. fiebre y prurito también traducen tumores avanzados en general. Esto empeora notablemente el pronóstico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 años. mal vaciamiento gástrico por compromiso tumoral del duodeno. se aconseja la colecistectomía.

La obstrucción duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotomía más gastroenteroanastomosis para permitir la alimentación oral. sea quirúrgico (en casos altamente seleccionados). así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpación del tumor y que requieren de tratamiento paliativo por dolor. con analgésicos habituales. se recomienda la resección de los sitios de introducción de los trocares. de la vía biliar distal. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. El cáncer de páncreas es el más frecuente. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. opioides sintéticos. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. éste debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario. endoscópico retrógrado o percutáneo. algunos productos químicos. lesiones inflamatorias (pancreatitis. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. distribución geográfica. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. En ocasiones la alcoholización del plexo celíaco por vía percutánea puede ser de utilidad. úlcera penetrante). confirma la secuencia adenoma-carcinoma. A pesar de estas 145 .). Gustavo Pérez Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. etc. metástasis. El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la vía biliar. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. En estos últimos la simple colecistectomía se considera terapéutica y potencialmente curativa. debido a la frecuencia de implantes tumorales a este nivel. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. frecuencia relativa y pronóstico. En el cáncer de páncreas la raza negra. carcinoide. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en etapa de evaluación y por ahora debe ser usado en protocolos controlados. Tumores Periampulares Dr.hasta 85% para los más superficiales. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. aumentan su frecuencia. factores de riesgo. etc. en estos pacientes. prurito o mal vaciamiento gástrico. El dolor puede tratarse en forma progresiva. tumores quísticos. después de la colectomía. En caso de encontrarse un tumor después de una colecistectomía laparoscópica. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. siempre y cuando las condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan. en espera de la definición de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos.

son resecables en centros expertos. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/.diferencias. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. 146 .85 %). Se asocian a ella prurito marcado. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. Presentación clínica La región periampular representa. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. coluria. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. Sin embargo.95 %) Sin embargo. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. prurito. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. Así por ejemplo. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. El dolor es un síntoma frecuente. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. por compromiso a distancia. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. desde el punto de vista anatómico. en la mayoría de los casos. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. En caso de existir. una región compleja. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. menos frecuentemente. También. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. baja de peso y dolor abdominal. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. calidad de vida. El estudio preoperatorio es suficiente. a pesar del estudio previo.

Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes, las manifestaciones psiquiátricas (depresión), vasculares (trombosis venosa profunda, especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X). Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. La colangitis, presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar, pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada, sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio, estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Sin embargo, su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Con este fin, es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes, conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada, idealmente en una experiencia local. Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. 147

En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja 148

morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. 149

Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Resultados Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. Los resultados, en términos de morbilidad y mortalidad, pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final, puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro, una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la optimización de la irrigación antropilórica, evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de 150

Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. el dolor y la obstrucción duodenal. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. que cumplan con los criterios técnicos. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. pueden ser candidatos a resección local. Asimismo. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. 151 . La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. Por ejemplo. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. La mayoría de los casos son autolimitados. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla.utilidad. los carcinoides son los más frecuentes. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. vía bliar distal y duodeno. lo que inclina a la PD en estos pacientes. incluso en tumores de menos de 2 cm. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria.

Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. prurito que puede ser intenso e invalidante. encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). si bien alivia la ictericia. 152 . Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. descomprimiendo la vía biliar obstruida. Sin embargo.El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. malabsorción y desnutrición y. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. en términos generales. llegando a la falla hepática y muerte. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. Por lo tanto. Además produce anorexia marcada. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. disponibilidad y capacidad técnica locales. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. Sin embargo. menos frecuentemente colangitis. Entre éstas. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. náuseas.

Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. ya que muchos pacientes fallecen antes. fractura y oclusión de la prótesis. irresecabilidad por extensión local). Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. perforación duodenal y migración. En centros con vasta experiencia. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente.etc. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. A pesar de esto. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. la disponibilidad de los métodos. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. estando la mayoría alrededor de 20 %. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la 153 . la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. con una media de 6 a 8 meses. De esta manera. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. A su vez. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis.pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. En general. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. Sin embargo. carcinomatosis. sin embargo la mayor complicación. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. esto no representa problemas. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %.). el riesgo quirúrgico. lo que balancea su mayor costo inicial.

Así. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. Jorge Martínez C. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. Pancreatitis Dr. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral.(ver tabla1) Su curso clínico. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. marginales o no probados. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. El uso de antidepresivos. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. algunas de las cuales son de manejo 154 . En pacientes con cáncer de páncreas. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral.coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola).

que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. de curso clínico en general favorable y otra forma necróticahemorrágica. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. superando a las post.3%).5%). Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. transgresión alcohólica-alimentaria (33. La hiperlipidemia preexistente. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. hiperlipidemias preexistente (4. La pancreatitis aguda post-quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. En los pacientes portadores de colelitiasis. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica.8%) y otras misceláneas (9. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. ha disminuido su incidencia a menos del 5%.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. y/o coledocolitiasis. Asociaciones Etiológicas : En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. también más frecuente en los niños.3%). En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. en la medida que se investiga. gástrica o post papilotomía endoscópica). En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). más frecuente en los niños. post. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave.quirúrgicas. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. la pancreatitis aguda post traumática. En las formas graves de esta enfermedad. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Litiasis biliar Post-quirúrgicas Transgresión CPRE OH-alimentaria Trauma abdominal Hiperlipidemias Parotiditis Idiopáticas Drogas Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. 155 . reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda.quirúrgicas (14. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.1%).quirúrgico. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella).

Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. en cirugías biliares o postCPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). constante. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. de difícil control. y presente en el 70-90 % de los pacientes. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. proteicos. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición.La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. son sólo un extremo de esta población susceptible. 156 . con aumento de la presión intraductal. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). La distensión abdominal. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. el íleo paralítico. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. ubicado en el hemiabdomen superior. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. clásicamente irradiado "en faja". la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. Habitualmente es de inicio rápido. 3. Otro síntoma importante. 4. aunque sea una obstrucción transitoria. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. aún con valores basales normales. intenso. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. sin recurrir posteriormente. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. Las teorías para explicar la pancreatitis aguda por alcohol son diversas. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. en cirugías extrabiliares. pancreáticas y en trauma. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. es el vómito y estado nauseoso. en especial en aquellos casos más graves. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda.

No es específica. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. 157 . La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. y una hipoventilación en las bases pulmonares. aunque frecuentemente blando. en las formas más graves y de ominoso pronóstico LABORATORIO.). A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. también puede haber fiebre e ictericia. pruebas de función renal. y/o signos de irritación peritoneal. accidente vascular mesentérico. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. sensibilidad en el hemiabdomen superior. glicemia. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. taquipnea. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). en un intento de aliviarlo. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. coledocolitiasis. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". a veces una respiración superficial. etc. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. úlcera perforada. gases arteriales. etc. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. en ocasiones agitación psicomotora. ESTUDIO DE IMÁGENES. Es más sensible que la amilasa sérica.Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. pruebas hepáticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . Leucocitos > 16. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. Imrie. Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. ileo mecánico. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. C) Tomografía Axial Computarizada : Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. patología biliar aguda. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro 158 . Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. infarto mesentérico.Ranson). La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido.). La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. En el ingreso: Edad > 55.B) Ecografía Abdominal : La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Entre estos. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. peritonitis. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. etc. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. Osborne). El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO . colecciones. etc.

En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . cardiovascular. ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. no así la etiología biliar. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al. Su desventaja es su complejo cálculo. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos.05) Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.) Análisis univariado % (+) %(-) p 159 . C. Actualmente es el sistema de elección.9% 18% 39% 91% 16.C. Se evalúan: Función hepática. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. respiratoria. N° de Criterios de Mortalidad Serie U.tab5 Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. se asociaron a una mayor mortalidad. la presencia de necrosis no infectada.5% (p < 0. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II .7% 36. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.8% 62. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0.

1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES .6 4. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de 160 .8 5. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock.0001 Necrosis aséptica 7. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. Ellas son: la obstrucción duodenal. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). etc.6 4. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. la obstrucción de la vía biliar.Ranson > 3 12. Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día). la fístula pancreática.0001 APACHE II > 8 36.6 6. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad.E 9. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales.7 1. insuficiencia respiratoria. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. la trombosis de la vena esplénica.5 0. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves.8 0. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático).6 ns Causa Biliar 4. las colecciones peripancreáticas agudas. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad.0 ns Balthazar D . Complicaciones Locales : Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. la trombosis portal. Complicaciones Sistémicas : La liberación de citoquinas. la necrosis del colon transverso. TRATAMIENTO.

Corrección de la patología biliar asociada. Ayuno por boca. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. 4. 2. Uso eventual de sonda nasogástrica. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. Eventual uso de somatostatina. Absceso pancreático. UCI. de la función cardiovascular. (Infección por traslocación bacteriana). cada vez más frecuente. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. PVC). 7. Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 1. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna 161 . Reposición adecuada del volumen. Alivio del dolor: No usar morfina. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. (En protocolos de estudio) 5. tomar hemocultivos. Monitorización de la volemia (débito urinario. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. Muchos se resuelven espontáneamente. 2. Usar demerol u otro. Drenaje quirúrgico o. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. 3.sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Tratamiento Médico : 1. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. respiratoria y renal. 8. Nutrición Parenteral y/o Enteral. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. 6.

Sin embargo. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). APACHE II. que de 162 . Tratamiento de la pancreatitis aguda grave Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. nutricional. etc. Francisco Valdés E. Evaluación pronóstica Ranson. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Su indicación ha sido polémica. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino.comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Accidente Vascular Mesenterico Dr. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. sin embargo la mortalidad no cambió.

capilar o venoso. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. 163 . atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. a nivel arterial.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. Luego. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. UC 1983-89). ante la eventual oclusión de uno de ellos. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. históricamente do 50-100%. Li y L3 respectivamente. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción.no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico.

La capa muscular. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. inicialmente desarrolla hipertonicidad.El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. generalmente de carácter cólico. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. Paradójicamente. por la atonía intestinal. hay alivio transitorio del dolor. 164 . aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. por trombosis o embolia). el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. al prolongarse la isquemia. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. hasta que por daño transmural. La oclusión del retorno venoso visceral. agrava la isquemia. la hipoxia causa atonía. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. C. en el examen físico. El aumento de la permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. principalmente a través de la AMS. B. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. localizado en la región peri o supraumbilical. A las pocas horas. más resistente a la isquemia. El paciente refiere náuseas. La deshidratación producto de vómitos y diarres.

Los vómitos. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. trombo intracavitario post infarto del miocardio. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. produce edema de la mucosa. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras más proximal es la oclusión. La radiografía simple es inespecífica. Por último. 165 . los cambios serán más precoces y severos. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. y al prolongarse. tumor intracardiaco. de varios días de duración.El 6. patología inflamatoria visceral.). y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. mayor es la superficie intestinal comprometida. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. etc. es generalmente segmentaria. con conservación del tránsito intestinal. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. neoplasias y el uso estrógenos. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). vómitos y/o diarrea profusas. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. íleo mecánico. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. Al examen hay distensión abdominal. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. 2. puede desencadenar AVM no oclusivo. hipertensión portal. estados de hipercoagulabilidad. y sangramiento luminal. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales.

Valdés F. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. ocasionalmente hematuria macroscópica. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. 4. tiempo de evolución preoperatorio. Terapia antibiótica de amplio espectro. Gewertz BL. BIBLIOGRAFÍA 1. CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". dependiendo de la causa del AVM. arritmias). En nuestro hospital entre 1983-98. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. Rev Chil Cir 1989. Es un dolor intenso. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria.42:98-112 2. que no requieren resección intestinal.2%. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. McKinsey JF. compresión extrínseca ureteral.3. Surg Clin NA 1998:72:307-18 Urgencias Urológicas Dr. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. Sin embargo. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. 166 . en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Los factores predictivos de mortalidad son edad. Acute mesontoric ischemia. el riesgo de muerte sube a 22. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Pablo Troncoso C. tumores. será necesaria una resección intestinal. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Cualquiera sea el caso. Confirmado el diagnóstico. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. en el grupo con resección.3 %. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. infartos renales). Isquemia mesentérica aguda. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. dependiendo del tamaño y localización inicial. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes.

el cólico renal es relativamente constante". Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar)." El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. que no requiere preparación. Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. Uso limitado por depresión respiratoria. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. diclofenaco. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Los más usados son: ketoprofeno. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. No existen grandes diferencias entre ellos. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. los exámenes de función renal son generalmente normales. Baralgina ®. Valpín). Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. " A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Actualmente. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" 167 . Son la primera línea de analgesia. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. ketorolaco y metamizol o combinaciones.

En el caso de descarga uretral. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres." Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. parasitarias o inespecíficas. dolor lumbar. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. uretra o próstata. También permite distinguir vaginitis micóticas. fiebre. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Sedimento de orina: 168 . la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis.

Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. placas piocitarias y bacterias. 169 . Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. antigripales. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. vejiga.Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. ß-bloqueadores). Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.500). cuello uterino). Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. ureterostomía). Algunas causas se resumen en la tabla 2.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil.

Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Uretrocistografía. diabéticos o postrados. vejiga neurogénica. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. Cateterización sin dificultad Ecografía. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. Pueden verse déficit de reflejos sacros. uretroscopía confirman diagnóstico Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local 170 . indoloro. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical.Inicio gradual.Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Común en pacientes ancianos.

" Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. " En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. " Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía.(Endogel ®. Instillagel ®). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. generalmente corresponde a una infección urinaria. " Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). " En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. " Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se 171 . aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar.

Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. " En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. La fimosis: Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Tabla 4 172 . El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. intenso. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. BALANITIS. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . " Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. que aparece generalmente mientras está durmiendo. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño.presenta retención urinaria por coágulos. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).

Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable " Orquiectomía en caso de infarto testicular 173 . Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo.Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).

infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. prostaglandina). Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. efedrina) intracavernosos. 174 ." En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. ya que la recurrencia precoz es común. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. tumores). Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. " Sedación y analgesia. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.

" La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado.Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. Tabla 5 Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema 175 .

que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Uretrografía: 176 . especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes.Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes.

Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Después de instalar una sonda en la vejiga. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. " Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es causado por accidentes automovilísticos. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. El manejo de la hematuria es similar a las no 177 . En algunos casos.La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. " Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Se busca la presencia de extravasación.

reanastómosis uretero-piélicas. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. uretero-ureterales o uretero-vesicales). hipertensión secundaria. extravasación urinaria. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. Evaluación diagnóstica: Pielografía . Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. deformidades pieloureterales. o manipulación endoscópica del uréter. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. " Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.traumáticas. 178 . oncológica retroperitoneal o pelviana. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. como complicación en cirugía ginecológica. TAC.

Hematoma perineal y de genitales externos. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. sangre en el meato uretral. " Traumatismo de uretra anterior. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: Alineación ureteral por vías anterógrada y retrógrada combinadas en sección completa de iretra membranosa. Próstata no desplazada al examen rectal. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Distal al diafragma urogenital.Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Excepcionalmente en mujeres. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. 179 . causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. cateterismo vesical). Próstata desplazada al examen rectal. Proximal al diafragma urogenital. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado.

TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. " No insistir en instalar sonda vesical. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. " El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida." Manejo inicial del shock y la hemorragia. " Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. suspensión testicular y analgésicosantiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. 180 . El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.

El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada. a su vez. Se requerirá de drenaje vía oral de dicho absceso. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas. Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rápidamente al tratamiento médico con antibióticos. que se extiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular. infección bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. así como aerobios y anaerobios. Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros. En pacientes adultos o de riesgo sistémico (diabéticos. El más característicos de ellos es la dacriocistitis. de las fosas nasales y cavidades perinasales. desnutridos. con foco de origen demostrado o no. en lo posible con anestesia general. originada en una caries no tratada. con abundantes gérmenes. pero no por eso menos graves. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos. Otro ejemplo es la sinusitis aguda.). tanto gram negativos como gram positivos. con alta frecuencia pueden extenderse. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello.bacterianas . requiere de tratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional. esta frecuente infección puede originar el llamado absceso periamigdaliano. desarrollan en la medida que progresan. debridamiento e intenso tratamiento antibiótico. que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. de la nariz. originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. El clásico ejemplo es la infección dental. adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensión. a través de espacios y fascias. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. Por esta razón. Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo. incluyendo grandes flegmones de partes blandas. infección bacteriana 181 . del oido. los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio.micóticas Las de origen bacteriano.virales . El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulo correspondiente de este manual. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas. conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. una verdadera emergencia quirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina.Infecciones Cabeza y Cuello Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoca en: . Este. etc. a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. alcohólicos.

El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infección. nariz (por ej: rinoplastías. Tratamiento En relación al tratamiento. se inicia con el examen físico. rigidez cervical. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico. la tuberculosis ganglionar.). renal y hepática. que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. signos de abscedación (fluctuación). En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis. Diagnóstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos. que aunque localizado puede extenderse rápidamente al resto de la cara. dolor. trismus doloroso. especialmente ante cuadros a repetición. disnea. su extensión. cavidades paranasales. que permite diferenciar un absceso de un flegmón. rubor y edema). El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnóstico. no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médico tratante. repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal. En algunos casos. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad. más bien crónicas. especialmente. Deben ser dirigídamente consultados. de la boca (por ej: extracciones dentales). se pueden utilizar métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía. La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica. Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda de la serie blanca. Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo. repercusion sobre la función respiratoria. endoscopías) y oidos (por ej: 182 . pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. etc. o la tomografía axial computada. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse.del saco lagrimal. etc. El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical. dentarios. Estos exámenes de apoyo. como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello. Su magnidud es lógicamente variable. aumento de la proteina C reactiva. Este entrega abundante información: Aumento de volumen inflamatorio ( calor. con riesgo vital para un paciente. cuando la infección progresa y parece haberse establecido un flegmón o absceso de las partes blandas. cirugía especializada como la dacrionasostomía. hasta una eventual gran extensión local. En la cirugía del cuello y. por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes más agresivos. Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido. etc. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a cirugía. a veces identificable. elevación del velocidad de eritrosedimentación. sumándose en este caso.

Esta última es un tipo de infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara. podría requerirse más de un drenaje. De acuerdo a la evolución de cada caso. Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en cores histológicos. el mismo concepto es aplicable. que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucción ósea y de partes blandas. 183 . El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos. en que el tratamiento es médico. Lo característico es un paciente con predisposición. A pesar de este enfoque terapéutico. con la mutilación secundaria. Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos. etc. lavar y debridar el material necrótico. la sinusitis micótica y la mucormicosis. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. esto es. y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones de debilidad inmunológica. El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta. pacientes oncológicos. El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. será altamente probable que requerirá de drenaje. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. incindir la colección de pus. Una vez establecido un absceso.). La infecciones micóticas son infrecuentes. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico.timpanoplastías). la mortalidad es alta. como los señalados más arriba.

En general se prefiere la extirpación quirúrgica. A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus características clínicas y su manejo general. Presentación clínica: Las QA son papulas rojas. Tratamiento: Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomas 184 . de piel y melanoma Introducción: El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos. superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. Lesiones cutáneas precancerosas: Queratosis actínica Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreas expuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. Otras formas de tratamiento utilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesiones múltiples. la biopsia por punción y la biopsia excisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%. la frente y la cara. especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos. su manejo y su pronóstico. acantolíticos y pigmentados.Ca. Existen distintas maneras de tomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial. del sitio anatómico. La mayoría de los cánceres de piel no melanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad. rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas en áreas expuestas al sol. que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las que existe la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal. de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. En los Estados Unidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de uno por cada cinco habitantes. bowenoides. dada su mayor exposición al sol. Aunque es una lesión no invasiva. El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma. dada sus distintas características clínicas. Existen subtipos hiperplásicos. pero el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatilla una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas. Otra opción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condiciones generales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica. incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar si la lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen de la histología del tumor. atróficos.

Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen las mutaciones de genes reguladores.espinocelulares. El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco y puede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se origina en la capa basal de la epidermis. condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse por vías anatómicas de baja resistencia. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja. Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en forma incompleta. La nariz es la localización más frecuente de los CBC (30%). Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicaciones tópicas de 5-fluoruracilo. Presentación clínica: El CBC produce invasión local. Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular. firme. superficial. El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada. variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%. quístico y morfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo). transparente.1%. de bordes difusos y puede ser difícil de diferenciar de una cicatriz. El manejo de pacientes con múltiples lesiones puede ser complejo.0028 y 0. pigmentado. 185 . con un potencial para producir metástasis extremadamente bajo. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que deben manejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia inmunológica. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humana representando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Si son lesiones pequeñas pueden tratarse con curetaje y criocirugía. con una incidencia que varía entre 0. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada. pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo. con telangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol. En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de tumores. la que también representa una alta tasa de recurrencia. Esta conducta biológica depende de factores angiogénicos. El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de un melanoma nodular. Características relativas al sitio anatómico: Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial.

2%. La selección del tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión. Tratamiento: Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. el sitio 186 . que puede presentarse en cualquier localización. El pronóstico empeora con el mayor grado de diferenciación. Un 5 a 10% de los CEC que producen metástasis. Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC). La invasión en profundidad también es significativa para determinar el riesgo de recurrencia. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes. incluyendo anaplasia.Tratamiento: El CBC circunscrito. pero puede presentarse también en cualquier localización. que pueden mostrar características malignas. También tienen la posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. mientras que los que no se relacionan con áreas de inflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0. se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs (CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsia rápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. crecimiento rápido. curetaje y electrodisección y con criocirugía. tienen un 10 a 30% de probabilidades de producir metástasis linfáticas. siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o región periocular. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6. Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica. El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de células diferenciadas. es una neoplasia de las células queratinizantes. duplican su probabilidad de recurrencia de 7. pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatómicos complejos de la cara. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con características microscópicas especiales. Los tumores menores de 4 mm.4 a 15. no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional. lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. la profundidad. El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínica preexistentes.7%) comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm. invasión local y potencial metastásico. Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales. Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula o pápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreas expuestas al sol.05 y 16%. Los tumores mayores de 2 cm de diámetro.

1% en CEC de la oreja y de un 18. dificultad para broncearse. raza blanca. cuando no existe compromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis. Melanoma maligno El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores con opciones efectivas de tratamiento muy limitadas. el aumento de la exposición solar dado por una mayor actividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. xeroderma pigmentoso.7 a un 5.La radioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello. Sin embargo. mientras que los CEC de mayor tamaño o mayor riesgo de recidiva. requieren de un margen mayor de 6 mm. cada 6 meses durante el segundo año y después anualmente. pelo y ojos claros. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. es adecuado para lesiones menores de 2 cm. Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4 años de 99%. El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento cada 3 meses durante el primer año. Se ha demostrado que un margen de 4 mm. ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles. El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. Los programas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten un diagnóstico precoz. Presentación clínica: 187 .8% en el labio. La resección de lesiones menores de 0. nevos displásticos. En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma.9 a 3. recurrentes o localizados en áreas complejas. habitantes de latitudes ecuatoriales. antes de que inicien su crecimiento invasivo vertical. Para los CEC grandes. La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. quemaduras solares durante la niñez. Con esta técnica se disminuyen las tasas de recurrencia de 10. la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm de diámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro. Este aumento en la incidencia se ha relacionado con el deterioro en la capa de ozono. Entre los factores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% de la superficie corporal. cuya causa no está completamente aclarada.76 mm de profundidad. tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. historia de melanoma previo. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC.anatómico el grado de diferenciación y la historia de tratamientos previos. Las complicaciones pueden ser la cicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. se recomienda la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtener resultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. historia familiar.

Estas lesiones pueden existir por años. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico. La A indica Asimetría.La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio. pero en un 5% puede ser amelanótica. plantas y subungueal. Se utiliza la etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo.5 mm de profundidad. la D indica Diámetro mayor de 5 mm. Son lesiones aplanadas. que puede estar ulcerado. Tratamiento: Biopsia de la lesión primaria: 188 . La T (Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentemente en la cara. pero la profundidad de Breslow medida en mm. representando un 15 a 30%. la B indica Bordes irregulares o difusos. la E indica Evolución o crecimiento. de más de 1. grandes con distintos tonos de café. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico. son los más importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria. La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo. El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas. regional o a distancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. Etapificación: La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local.5 mm de profundidad. y la presencia de ulceración. Se presenta como una lesión uniforme oscura azulada. Se asocian a un crecimiento rápido en profundidad. La etapa III indica compromiso linfático regional. de hasta 1. Se presenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indican regresión. Son máculas oscuras café o negras con variedad de color y bordes irregulares. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia. La etapa IV indica compromiso metastásico. La N (Nodos linfáticos) indica el compromiso linfático regional. la C indica Color variado. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. sin ulceración. antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido. El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. La mayoría se ubican en cabeza y cuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos. Subtipos morfológicos: Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica.

sin comprometer la sobrevida del paciente. en vez de la biopsia incisional. que es lo que determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. Basados en esta teoría existen algunos grupos que aun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas de riesgo intermedio y alto. demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor. después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio 189 . sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. donde el tratamiento definitivo debe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos. Aproximadamente un 20% de los pacientes con linfonodos clínicamente negativos. En la última década. Tratamiento linfático regional: El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tiene un valor predictivo para la sobrevida.4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida. Al menos existe un beneficio paliativo considerable. tienen compromiso linfático en la anatomía patológica. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumor primario. De esta manera se obtiene en forma exacta el espesor de la lesión. al resecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm. En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre. Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS).Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. Los principales estudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para los pacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficio para un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de espesor. Si existen metástasis linfáticas la sobrevida de los pacientes a 5 años disminuye a un 30 a 50%. Tratamiento de la lesión primaria: En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenes adecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local. La biopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara. pueden ser resecados en forma segura con un margen de 1 cm. En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe un beneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica. Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesor intermedio (1 . pero esto no ha sido probado en estudios prospectivos. fallecen de enfermedad metastásica.

Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). pero no demostró beneficios en pacientes con linfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos. Tratamiento sistémico: El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior. Nódulo Cervical Aspectos generales: El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años). Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical. En el grupo adulto mayor. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sido reproducidos en otros estudios randomizados. Escala Diagnóstica: Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico. Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC. que puede ser congénito o del desarrollo. El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo. se logra detectar el linfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativos inferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. 190 . tumoral benigno o maligno y traumático. La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. por lo que esta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por la técnica del linfonodo centinela. De esta manera se obtiene una importante información pronóstica. siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita. la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica. inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años).mediante linfocintigrafía. En el grupo de adultos jóvenes. El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. comparado con el grupo pediátrico. inflamatorio y/o infeccioso.

absceso cervical.Anamnesis remota Debe incluir antecedentes de traumatismos. hemangiomas cavernosos. patología dentaria. sarcoidosis. Anamnesis próxima Debe incluir los siguientes aspectos: Tiempo. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. Síntomas agregados Pueden existir algunos síntomas agregados. de mayor gravedad (hipertiroidismo. decaimiento. infecciosas o tumorales malignas. tiroiditis subaguda. originado por diferentes patologías. etc. enfermedad neoplásica maligna. astenia. palpitaciones. etc. alcoholismo. hace suponer una infección crónica como tuberculosis. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. septicemia. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). etc. cirugía cervical antigua o reciente. siendo un síntoma inespecífico. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.) Presencia de dolor El dolor. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Número de nódulos cervicales La presencia de múltiples NC. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. irradiación. forma y momento de aparición (evolución) La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. cirugías y hábitos personales. Examen físico El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. Es fundamental una buena 191 .) o local. bocio. etc. corresponden habitualmente a adenopatías. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos.) o a un cáncer laríngeo. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. sudoración. anorexia. quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños). temblor. Compromiso del estado general Síntomas y signos como fiebre. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. fistulizado a la piel.. etc. malnutrición. ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales. absceso cervical.

anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). piel. Adherencia a estructuras vecinas Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. Además de la visión y el tacto. Número y tamaño de los NC Si se detectan múltiples NC. inflamatorio. etc.visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. se debe continuar con el estudio diagnóstico. como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa. 192 . La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general. deben ser examinadas digitalmente. nódulos tiroídeos. Dolor Al igual que como síntoma. Todas las regiones orales. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. congénito neoplásico etc. Si el NC persiste o aumenta de tamaño. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. salival. es un signo inespecífico. En relación al tamaño. infectado o infiltrativo. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio. adenopatías submentonianas. Al examen físico son orientadores aspectos como: Ubicación del NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. ya sea: vascular. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. que pueden ser útiles para el diagnóstico. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. pero están presentes los signos inflamatorios. nervios periféricos. abscesos. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio. el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. Signos agregados El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Tratamiento antibiótico de prueba Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos. faríngeas o cervicales en cuestión. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. signos sistémicos del linfoma (adenopatías).

podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. Estos pueden ser: radiológicos.). Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Exámenes en base a radioisótopos Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. Tomografía axial computada (TAC) Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. y por lo tanto de mayor rendimiento. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. Resonancia nuclear magnética Es un examen no invasivo. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Ecotomografía Es un examen no invasivo.Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos). dependiendo de su accesibilidad. demostrada así clínica y ecográficamente. no irradiante. biopsia y/o cultivos. 193 . otros son invasivos (aspiración. No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. Es insustituible en el estudio de un bocio. En general. Los más utilizados. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. básicamente por su mayor costo.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. son: Punción aspirativa con aguja fina Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. es menos eficaz. que se expresan como masas cervicales. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas.

Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil. Masas cervicales congénitas y del desarrollo 194 . que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral. La ecotomografía. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha. pero no vertical. Tumores primarios Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides) Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. adenopatías y traumatismos. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción. por ser una técnica invasiva. Nódulos Cervicales Específicos: Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. completan los elementos diagnósticos. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. junto a las adenopatías. que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. Su tratamiento es quirúrgico. debe ser meditada.Biopsia quirúrgica Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. compresible. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. No tienen características diagnósticas especiales. o a nódulos tiroídeos. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características. pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. debe estudiarse con arteriografía. masas cervicales congénitas y del desarrollo. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional. Tumor del cuerpo carotídeo Es un tumor habitualmente benigno. Su indicación. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). generalmente en pacientes > 35 años. Lipomas Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello. Tumores neurogénicos Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello.

Una adenopatía cervical de larga evolución. habitualmente bajo el hueso hioides. Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños) Los linfangiomas aparecen en la infancia. Su tratamiento es quirúrgico. Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. Su tratamiento es quirúrgico. con características como adherida. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. En estos casos una biopsia por punción. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. Por esta razón. de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Su tratamiento es quirúrgico. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. y posiblemente la más prevalente. dentadura). Muchas de estas lesiones regresan. por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente. Quiste branquial Es congénito. Adenopatías cervicales Son causa muy frecuente. son blandas y móviles. a diferencia de los quistes epidérmicos. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento. etc. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños). Quiste dermoide Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. con frecuencia múltiples. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Se caracterizan por ser una masa fluctuante. producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. difusa. de expresión tardía. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta.Quiste del conducto tirogloso Es el NC congénito más frecuente. pétrea. Es característico de la línea media. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Se ubican profundo en relación con la fascia cervical. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. fistulizada a la piel. acompañada de síntomas generales persistentes. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección 195 . Quistes sebáceos y epidérmicos Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. y en su mayoría antes del primer año de vida. localizada frecuentemente en el triángulo posterior. es una masa o NC lateral. blanda. de NC. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales.

Su diagnóstico es básicamente clínico. Tabla 1. abdomen). incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. masa cervical. músculos o nervios. Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. Es de utilidad eventual la ecotomografía. Edad < 15 años 1° Inflamatorio 3° Tumoral maligno > benigno Edad 15 — 40 años 1° Inflamatorio 3° Tumoral benigno > maligno Edad > 40 años 1° Tumoral maligno > benigno 2° Inflamatorio 3° Congénito / Desarrollo 2° Congénito / Desarrollo 2° Congénito / Desarrollo LOCALIZACIÓN LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR Congénito / Desarrollo TRIÁNGULO POSTERIOR Congénito / Desarrollo Linfangioma Congénito / Desarrollo Quiste conducto tirogloso Quiste branquial Quiste dermoide Laringocele Quiste tímico Sialoadenopatía: parótida 196 . yugulares superiores o medias). Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. y la tomografía axial computada. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. requerirán de una biopsia quirúrgica. para evaluar su extensión. Absceso cervical ( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello). Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello. Sus signos inflamatorios son característicos. Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical. para confirmar y localizar una colección de pus. más bien. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Trauma El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos.granulomatosa (tuberculosis). Su tratamiento es médico-quirúrgico.

La patología de la glándula tiroides es variada. tanto en su etiopatogenia como en su 197 .submandibular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Sialoadenitis: parótida submandibular Neoplásicas Tiroides Linfoma Neoplásicas Linfoma Metastásica Yugular superior: orofaringe cavidad oral Yugular media: hipofaringe laringe Submaxilar: cavidad oral cavidad nasal cara Vascular: cuerpo carotídeo glomus hemangioma Neurogénica: neurilenoma Salival: parótida submandibular Neoplásicas Linfoma Metastásica Cadena posterior: nasofaringe Cuero cabelludo Supraclavicular: tumor primario de sitio infraclavicular Inflamatorias Adenitis: bacteriana viral granulomatosa Patología Quirúrgica de Tiroides Introducción: La glándula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que regulan el metabolismo general del organismo.

en la patología tumoral benigna o el cáncer diferenciado) y la presencia de síntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia. El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser realizado combinando ambos aspectos. son ejemplos de patologías de resolución generalmente médica. el cáncer de tiroides. asintomático y benigno. sensación de calor.Signos de disfunción tiroídea 198 .severidad. constipación. disfonía. hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeño. Existen. la anamnesis es fundamental e irremplazable. hipermenorrea. La cirugía juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glándula tiroides. frío excesivo. Una proporción importante de los pacientes son asintomáticos y sólo acuden a la consulta médica por el aumento de volumen o por habérsele pesquisado dicho tumor en un examen médico realizado por otra razón. considerando que un gran proporción de ella es asintomática. Examen físico en patología tiroídea: Junto a la anamnesis próxima y remota. ubicada en la zona central e inferior del cuello. En este caso será necesario conocer el tiempo de evolución (crecimiento rápido. el bocio uni o multinodular pequeño. En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical. nerviosismo. medular). En algunas ocasiones su indicación se realiza en casos en que el tratamiento médico no logra alguna respuesta clínica favorable ( Ej: nódulo tiroídeo que crece a pesar del tratamiento médico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cáncer glandular. etc. casos en que la indicación es con intención paliativa.). pronóstico y tratamiento. el hipertiroidismo refractario a tratamiento médico. insomnio. o lento. es evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y de laboratorio. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse: . Anamnesis en patología tiroídea: Como en toda aproximación diagnóstica. En los antecedentes es importante preguntar por exposición a radiación en la región cervical (factor etiológico en cáncer diferenciado de tiroides). Debe evaluarse la presencia de síntomas que sugieran una disfunción tiroídea. la cirugía se realiza habitualmente con intención curativa. En términos también generales. sin embargo. son de tratamiento quirúrgico. cirugía tiroídea y presencia de cáncer de tiroides en la familia ( cáncer diferenciado y. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental. diarrea. el bocio de gran tamaño o sintomático. etc. haber vivido en zonas endémicas de escaso aporte de yodo. el examen físico aporta importante información para el acercamiento diagnóstico. desánimo. En el caso del hipertiroidismo: palpitaciones. Las patologías tiroídeas podrían ser tratadas médica y/o quirúrgicamente: El hipotiroidismo. disnea en decúbito. central y bajo en el cuello. En el caso particular del cáncer tiroídeo. etc. La glándula tiroides. especialmente. en el cáncer más agresivo.

etc. piel roja y sudorosa. bilirrubina. Anticuerpos: Para el diagnóstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow-Graves) deben solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de hormona estimulante de la tiroides (TSH). . Exámenes de apoyo diagnóstico: Hemograma: Las patologías de tipo inflamatorias de la glándula y tiroides (tiroiditis subaguda. T3 y T4. Cintigrafía tiroídea: Este examen permite diferenciar aquellos nódulos de la tiroides que captan y concentran un radiofármaco ( nódulos calientes) de los que no lo concentran (nódulos fríos) o lo hacen en forma homogénea con el resto del parénquima glandular (nódulo isocaptante). Su utilidad en la decisión de tratamiento de un nódulo tiroídeo es menor. Punción biópsica con aguja fina: 199 . Función tiroídea: Es requisito conocer el nivel de TSH. Permite confirmar que el aumento de volumen es realmente un bocio. etc. asociación con linfonodos cervicales palpables. señalar exactamente el tamaño del o los nódulos y sus características sólidas. temblor fino. quísticas o mixtas.bocio uninodular . tamaño. mixedema. .taquicardia. deshidrogenasa láctica.Características del bocio ( aumento de volumen tiroídeo) . Permite también cuantificar indirectamente el grado de funcionalidad glandular. con metástasis hepáticas múltiples pueden expresar aumento de transaminasas.consistencia. y redondeados). Ecotomografía cervical: Es el examen de imagenología más útil para la evaluación de la glándula tiroides.bocio difuso. anemia y/o leucocitosis. Cánceres avanzados..Características de(l) nódulo(s) tiroídeo(s) . exoftalmo. etc. .bocio multinodular (ver imagenes) . lentitud del habla y bradipsiquia.piel acartonada. También es de importancia evaluar la presencia eventual de linfonodos cervicales patológicos (mayores de 1 cm. Perfil bioquímico: En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y reorientar el diagnóstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cáncer medular de la glándula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. frémito o soplo tiroídeo. fijación a otras estructuras cervicales. tiroiditis autoinmune) pueden acompañarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentación.

Permite realizar el diagnóstico de cáncer tiroídeo con alta precisión y.Neoplásico benigno (adenoma folicular) . hipo o hipertiroídeo . Es la herramienta principal que permite decidir el tipo y momento de tratamiento en un paciente con uno o más nódulos.) Esta es una conducta discutible. Tratamiento de supresión hormonal en nódulos menores de 3 cm.Hiperplásico (diagnóstico histológico) .Neoplásico maligno (cáncer diferenciado. Bocio uninodular hipertiroídeo .Es parte del estudio del nódulo tiroídeo. anaplástico y medular).Tiroiditis subaguda Bocio uninodular eutiroídeo . Tratamiento de patología tiroídea: Hipertiroidismo: Tratamiento sintomático con beta bloqueadores e inhibidores de la síntesis de hormonas tiroídeas (propiltiouracilo). en adenomas tóxicos mayores de 3 cm. en casos refractarios a tratamiento médico.Autoinmune (Basedow-Graves. tiroiditis de Hashimoto. Su sensibilidad y especificidad son del orden del 95%.Neoplásico benigno (adenoma folicular) .Adenoma tóxico Bocio multinodular eutiroídeo . anaplástico y medular). se debe llegar a plantear un diagnóstico clínico sindromático.Neoplásico maligno (cáncer diferenciado.Por carencia de yodo .Hiperplásico (diagnóstico histológico) . Diagnóstico de la patología tiroídea: Con la confección de la anamnesis y examen físico.) . 200 . y el apoyo de los elementos antes señalados. de diámetro y en bocios difusos de gran tamaño. Así. etc. Bocio nodular eutiroídeo: Sólo observación en nódulos muy pequeños (menores de 1 cm. junto con la ecotomografía. la vigilancia de nódulos tiroídeos bajo tratamiento médico de supresión hormonal. Cirugía. tanto desde el punto de vista semiológico como de laboratorio. con punción biópsica que no muestre cáncer ni lo sospeche. estos diagnósticos pueden corresponder a: Bocio difuso eu.

se indica cirugía. El tratamiento consiste en tiroidectomía total. Estudio y tratamiento del nódulo tiroídeo: *:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutiroídeos **: Si no hay respuesta al tratamiento médico de supresión en 6 meses. aumentando de tamaño durante éste. Está indicada en aquellos casos en que la punción biópsica sea sospechosa o categórica de cáncer y cuando un bocio nodular no responde a tratamiento médico. Si hubo respuesta (disminución del tamaño del nódulo o sin variación) se mantiene el este tratamiento. Es el único tratamiento que puede lograr la curación del paciente. ***:. independientemente si el cáncer es unilateral o 201 . Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cáncer Tratamiento del cáncer de tiroides: El tratamiento del cáncer de la glándula tiroides es principalmente quirúrgico.Cirugía.

Su antigua subvaloración diagnóstica y terapéutica. No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cáncer medular. que ha logrado reducir la frecuencia y gravedad de las secuelas y la mortalidad que acompañan a algunos casos de traumatismo cervicofacial. han dado origen a lesiones traumáticas de mayor complejidad y riesgo vital. que interrelacionadas logren un resultado satisfactorio en el paciente. incluso con arma de fuego. funcional y vital variables. habitualmente de urgencia. La disección ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cánceres diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografía como patológicos y siempre en el cáncer medular. debe intentarse reducir la masa tumoral ganglionar si existe. Su incidencia ha ido en aumento.. como una forma de radioterapia. pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de mortalidad. Su enfoque es paliativo. por esa razón además de la cirugía se agrega yodo radioactivo en el postoperatorio. Para una simplificación en la presentación de los conceptos. En el caso del cáncer anaplástico. Esta es la razón por la que es fundamental el manejo de distintas especialidades médicas y quirúrgicas. son diversos y extremadamente complejos. La quimioterapia u otras formas de terapia sistémica no son tratamientos estándares en el manejo del cáncer de tiroides. y sus eventuales secuelas. dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: . Trauma Cara y Cuello Introducción: Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica.Traumatismos de partes blandas 202 . que involucra lesiones traumáticas. que hayan probado beneficio sobre la cirugía. especialmente en hombres. Corresponden a traumatismos de alta energía. cada vez más frecuentes. De casuísticas extranjeras y nacionales. lo que se presenta en el 20% de los cánceres diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cáncer medular.pequeño. los accidentes automovilísticos y agresiones físicas. La tiroidectomía total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la progresión de un segundo foco tumoral. No han demostrado ventajas significativas. Así. La severidad de las lesiones y el tipo de accidente se ha modificado. sabemos que el trauma es la principal causa de muerte en la población joven. ha sido reemplazada por un manejo clínico activo y especializado. Los cánceres diferenciados captan yodo. Requiere un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética. Los territorios anátomofuncionales que convergen en la cara y el cuello. a pesar del tratamiento quirúrgico. que se asientan en la cara y/o en la región cervical.

los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales. que incluye los huesos maxilares. los globos oculares. Es una zona rícamente irrigada e inervada. palatinos. La cara Esta corresponde a la zona anterior de la cabeza. hueso y partes blandas de esta región. el paladar duro y blando. respiratorio. motora y sensitivamente. la arcada dentaria superior.mandibulares (tercio inferior) Conceptos anátomoclinicos: 1. digestivo y masticatorio y foniátrico. las fosas nasales.. que incluye fundamentalmente a la mandíbula.El tercio superior o confluente cráneofacial. la unión etmoidonasal. diagnósticas y terapéuticas: . 203 . el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido. malares.cráneofaciales (tercio superior) ) . Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales. . el sentido del olfato.El tercio medio o región maxilar. su aparato dentario. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central.El tercio inferior o mandibular.Traumatismos óseos ( fracturas . .máxilomalares (tercio medio) . que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales..

También deberán buscarse cuerpos extraños en las heridas y saber reconocer aquellas que requerirán una reparación más compleja ( heridas labiales. ramas I. con miras al tratamiento definitivo. Sí nos interesa desarrollar aquellas lesiones de partes blandas del cuello que pueden ser o no penetrantes.. Las fracturas complejas corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados. a) Fracturas del tercio superior (confluente cráneofacial): Las fracturas simples de esta región se presentan habitualmente como asimetrías y hundimientos óseos.2. Especial atención debe ponerse en los posibles compromisos de estructuras subcutáneas. Estas últimas.Diagnóstico lesional. importante edema y equímosis facial ( periorbitario). palpebrales. son consideradas como tales cuando la herida sobrepasa en profundidad el músculo platisma. El borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo es el límite de ambas regiones. Las estructuras que se comprometen en estas diferentes regiones. como nervio facial. mucosas. 204 . II y III del nervio trigémino. éste se basa en los siguientes aspectos: . consiste en lograr conocer precisamente el o los huesos fracturados y el tipo de fractura que lo compromete. la cúpula pleural. nervios periféricos. pueden presentarse combinadamente y constituir entidades clínicas de diversa complejidad diagnóstica y terapéutica. acompañados de mayor o menor grado de edema y equímosis. no siempre evidentes. Podemos considerar dos regiones laterales del cuello y otra anterior. tanto faciales como cervicales. En este aspecto el concurso del especialista. etc. Entre éstos destacan la sección de troncos nerviosos importantes. conductos salivales ( Stenon y Warthon).El cuello: En este capítulo no incluiremos los traumatismo de la columna cervical.. tráquea. Se observa compromiso de conciencia. las lesiones de la región anterior del cuello. Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares. vasos arteriales. ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos. En relación al diagnóstico de las fracturas faciales. etc. estructuras vasculares y nerviosas. con importante riesgo de vida para el paciente. es fundamental. Señalaremos a continuación aspectos clínicos y técnicas radiológicas en la evaluación de las fracturas faciales. Así mismo. laringe. Rara vez se producen en estos casos alteraciones funcionales oftalmológicas u olfatorias. Diagnóstico: Las heridas derivadas de traumatismos superficiales de partes blandas basan su diagnóstico en la inspección. venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello).). pueden involucrar estructuras como piso oral. vía lagrimal con su saco y conducto. oro e hipofaringe. esófago.

el sangrado nasal y faríngeo puede llegar a constituir una emergencia. reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda al especialista. aplanamiento facial. El estudio con radiografías retroalveolares o panorámicas de la oclusión afinan el diagnóstico del compromiso dentoalveolar. con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo. De ésto se deduce que en pacientes con traumas del confluente cráneofacial. los descrito se manifiesta con mayor intensidad: El edema facial es mayor. etc. axiales de cráneo para el arco cigomático). asimetrías óseas. etc. aflojamiento dental. En la medida que el traumatismo es producido con mayor energía. Se acompañan de discreto edema. Interesa más este aspecto al especialista que deberá repararlos. Pueden ser lineales y únicos o irregulares y conminutos. el hundimiento malar es mayor y capaz de producir alteraciones de la estática (enoftalmo) y/o dinámica ocular (diplopia. b) Fracturas del tercio medio (maxilares y malares) Las fracturas menos complejas del tercio medio de la cara corresponden a aquellas del hueso malar o cigomático. la TAC ofrece ventajas claras sobre la radiología convencional. II y III) son raros de ver. puede existir avulsión dentaria. limitación de la mirada extrema). de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional. bloqueo de la apertura bucal ( fracturas del arco cigomático). Debe recordarse que este tipo de fracturas pueden acompañarse de lesiones del sistema nervioso central. los párpados impiden visualizar con facilidad el globo ocular (¡ siempre deben evaluarse los globos oculares en estos casos!). en donde la TAC es fundamental. c) Fracturas del tercio inferior (mandibulares): La mandíbula es el único hueso móvil de la cara. Los rasgos de la fractura son diversos. nervios ópticos). Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura. debe siempre descartarse un componente traumático del sistema nervioso central. Con compromiso mayor de las órbitas o destrucción grave de los maxilares. del arco cigomático. Permite además. Los rasgos precisos de Le Fort (I. rinorrea y epistaxis. los ojos y la fractura en cuestión. hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano. etc. La TAC permite un detallado estudio de las estructuras nerviosas (encéfalo. expresándose 205 . El estudio radiológico más adecuado para fracturas de esta región de la cara es la tomografía axial computada (TAC) y en menor medida la radiología simple.hemorragias subconjuntivales. retrusión maxilar y disoclusión. lesiones oculares graves. de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental). El estudio radiológico de las fracturas menos complejas del tercio medio se basa preferentemente en radiología simple en distintas proyecciones ( Waters o cavidades perinasales para fracturas nasales y malares. la disoclusión es más notoria. Si el componente traumático es principalmente maxilar. hundimiento del pómulo.

que alertan de lesiones vasculares con hematoma progresivo. rama y cóndilo mandibulares. etc. vía aérea o digestiva). disfagia. del tórax (hemoneumotórax). excepto en casos de hemorragia importante (habitualmente del tercio medio de la cara). no permiten un diagnóstico preciso y con frecuencia subdiagnostican la lesión. En relación al diagnóstico de las heridas penetrantes cervicales. hematoma del piso oral. Proyecciones "improvisadas". paramediana y corporal). del abdomen (trauma de vísceras) y extremidades. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana. la vía aéreodigestiva superior y la pleura. aflojaniemto dentario. de la columna cervical. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo. disfonía. las fracturas de la cara no son motivo de acciones de urgencia en general. éste debe ser activo. heridas de la mucosa gingival haciendo expuestas estas fracturas. se observan escalones de la línea dentaria. obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de mandíbula o cuerpos extraños) y en lesiones del globo ocular. contusionales. las que prácticamente siempre tendrán prioridad terapéutica sobre una fractura facial. debe ser activa la búsqueda y descarte de éstas. la radiología simple y la angiografía. 206 . El estudio radiológico más adecuado para las fracturas de la mandíbula.. las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC. lo que en pacientes con compromiso de conciencia es causa de obstrucción de la vía aérea superior. Se realiza con un equipo especial para esta técnica.Diagnóstico de lesiones extrafaciales. . traumatopnea (respiración soplante a través de la herida). especialmente si ésta no está complicada con situaciones de emergencia como las señaladas en el párrafo anterior. Complementariamente. fracturas de cráneo. etc. algunos tipos de fracturas articulares (articulación témporomandibular). especialmente aquellas que lesionan vasos de importancia. Esta última de importancia central en la evaluación de herida por bala complicadas con hematoma. Otros signos son enfisema subcutáneo ( heridas de la pleura cervical. Las alternativas de diagnóstico por imágenes son principalmente la TAC. en traumatismo faciales graves es frecuente la asociación con lesiones del sistema nervioso central (hemorrágicas. Fracturas bilaterales de la mandíbula pueden originar desplazamiento posterior del piso oral y lengua. Por esta razón. Incluso las grandes y complejas heridas de partes blandas faciales pueden ser diferidas en espera de las condiciones óptimas de reparación. es la radiografía panorámica mandibular.como trismus y dolor.. Las heridas de este tipo son de alto riesgo. Se debe estar atento a signos y síntomas como aumento de volumen de rápida instalación y a tensión y dificultad respiratoria.Diagnóstico de emergencias.). con el riesgo de un tratamiento inadecuado. . etc.

en pacientes de edad avanzada y deteriorados. En politraumatismos. los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea. etc. preauriculares. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. drenajes pleurales. el tratamiento puede ordenarse en las siguientes etapas: a. diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato. reducción de los fragmentos óseos. sin acciones médicas necesarias. tráquea o laringe. esófago. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento. aseo de las cavidades faciales. etc Obesidad Mórbida 207 . sutura de esófago y vía aérea. Así mismo. b. inmovilización cervical. traqueostomía. tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes. podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. adecuadas suturas de piel y mucosas. una vez más basándose en un diagnóstico correcto. vías venosas. se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital (ver más arriba). los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas. sólo deben ser observados. c. sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado. requerirán de variadas técnicas quirúrgicas que incluyen: Reparación de vasos venosos y arteriales. coronales. el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. En pacientes graves. sutura de nervios. en pacientes con daño neurológico grave e irreversible. extracción de cuerpos extraños. desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas.) o heridas. Todo lo anterior basado en un diagnóstico lesional preciso y correcto. estabilización en lo posible con osteosíntesis rígidas (placas y tornillos). orales vestibulares. Las heridas penetrantes del cuello. se controlarán las medidas previas. camilla rígida.Técnicas endoscópicas se deben realizar en pacientes en que se sospecha alguna lesión poco evidente de la faringe. especialmente extrayendo cuerpos extraños. Tratamiento: Tanto en el caso de las lesiones faciales como cervicales. y traslados a centros de complejidad mayor. Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización. por ejemplo). restablecimiento de las proporciones faciales. Conceptos generales del tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales: El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales pretende los siguientes objetivos: Correcto abordaje por incisiones favorables (palpebrales. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical). hasta maniobras de resuscitación.

9. A esta relación simple. El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto.9 se considera actualmente como pre-obesidad. y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros. Problemas Osteoarticulares Otros La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad. Un valor entre 25 a 29. incluyendo un componente genético. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. PATOLOGÍA ASOCIADA .9 kg/ m2. Utilizado el IMC.RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). Hipertensión Arterial 2. En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes. aspectos metabólicos. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC). Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública (1). La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1.9. se considera normal un valor de 18. Dislipidemia 6. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos.40% .30% 5% 5 . todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. la patología coronaria y las dislipidemias. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. clase II entre 35 y 39. se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos.La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "supe" obesos. y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. Tabla 1 Patología asociada en el Obeso Mórbido Frecuencia aproximada 1. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial. sicológicos y sociales. Gota . 208 25% 25 . Diabetes Mellitus 3. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares.10% 30% 20% 30 .5 a 24. Los riesgos derivan de la patología asociada.Hiperuricemia 7. Insuficiencia Respiratoria 5. la hipertensión. Cardiopatía Coronaria 4.

en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. cuya indicación es principalmente cosmética. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos.TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones. En la practica. y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss. Sus resultados preliminares no son alentadores. lo que constituye otro inconveniente. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. incluyendo a los obesos mórbidos. Esta cirugía no se discute en esta presentación. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. especialmente de lípidos. 2. ocasionalmente intenso y mortificante. Otra alternativa. b) Productores de mala absorción. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. éste es excepcional en el obeso mórbido. cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. 209 . Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy.

Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. Sin embargo. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard". Mientras mas larga el asa mayor mala absorción. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. consistentemente. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso. El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. es el by pass yeyuno gástrico. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. Con ella. Sin embargo. de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo. en la década de los años 60 y 70. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad. En este sentido. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. ÉXITO DE LA OPERACIÓN Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. 2. por lo que su uso ha sido limitado. quedando el paciente euglicémico.el by pass yeyuno gástrico y . una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. Sin embargo dos son importantes: 1. al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. la técnica que mejores resultados ofrece.el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). sus complicaciones son variadas: litiasis renal. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. por lo que su uso es prácticamente experimental. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. abandonando el cabo excluido. que por esta vía normalizó su peso.PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso. déficit de vitaminas. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. 210 . el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: . Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible.

Tabla 1 Patología asociada en el Obeso Mórbido Frecuencia aproximada 1.Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. la patología coronaria y las dislipidemias. aparte de los estudios metabólicos y generales. incluyendo un componente genético. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. Dislipidemia 30% 6. Un valor entre 25 a 29. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC). El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública. la hipertensión.30% 3. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. Utilizado el IMC. Hipertensión Arterial 25 . Gota . lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. Cirugia en Obesidad Morbida Drs. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos.40% Otros 211 . Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares.9 kg/ m2.Hiperuricemia 20% 7. todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos.5 a 24. y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40.10% 5.9 se considera actualmente como pre-obesidad. Cardiopatía Coronaria 5% 4. sicológicos y sociales. y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros. aspectos metabólicos. Problemas Osteoarticulares 30 . La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes. Insuficiencia Respiratoria 5 . En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes. PATOLOGÍA ASOCIADA: RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "super" obesos.9. Sergio Guzmán-Camilo Boza W. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. A esta relación simple. se considera normal un valor de 18. La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. clase II entre 35 y 39.9. Los riesgos derivan de la patología asociada. se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos. Nosotros incluimos. que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). sin mortalidad y con un porcentaje de éxito superior al 80% de ellos. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial.

Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. especialmente de lípidos. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos. aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. incluyendo a los obesos mórbidos. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso. todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico. cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). éste es excepcional en el obeso mórbido. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss. En la practica. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. Esta cirugía no se discute en esta presentación. 2. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea.La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad. b) Productores de mala absorción. cuya indicación es principalmente cosmética. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. Sin embargo es cada vez más evidente 212 . y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms.

por lo que su uso es prácticamente experimental. Sin embargo dos son importantes: 1. PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la 213 . que por esta vía normalizó su peso.el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. en la década de los años 60 y 70. las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard". El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. Sus resultados preliminares no son alentadores. déficit de vitaminas. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux.que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: . Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo. lo que constituye otro inconveniente. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. Sin embargo. Otra alternativa. Sin embargo. ocasionalmente intenso y mortificante.el by pass gástrico y . al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones. abandonando el cabo excluido. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. sus complicaciones son variadas: litiasis renal. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal.

es el by pass gástrico. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 287 pacientes. Mientras mas larga el asa mayor mala absorción. ÉXITO DE LA OPERACIÓN Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. Esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio. En este sentido. Nosotros incluimos. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. La indicación más común para la cirugía coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento médico y le impide al paciente realizar una vida activa. quedando el paciente euglicémico. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. Tratamiento Quirurgico Actual de la Enfermedad Coronaria La enfermedad coronaria consiste en depósitos de lípidos en la pared de las arterias en forma de placas arterioscleróticas. Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. Pacientes con Test de Esfuerzo que demuestren isquemia miocárdica importante y lesiones coronarias de mal pronóstico vital como estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. 214 . mejorando la perfusión miocárdica tanto en reposo como en ejercicio. consistentemente.bolsa. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible. La cirugía de puentes aortocoronarios revierte este fenómeno. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa: combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. La coronariografia permite identificar con precisión las obstrucciones coronarias criticas (> 70% de estenosis del lumen arterial) responsable de la angina. el by pass gástrico también ha mostrado superioridad. Con ella. baja morbilidad y con un porcentaje de éxito superior al 90% en el seguimiento a 6 meses. La cirugía coronaria en estos pacientes no solo mejora los síntomas si no que mejora la sobrevida. lesiones de 3 los vasos coronarios principales (arteria descendente anterior. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. coronaria derecha y circunfleja) o compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección al < 40%) también deben ser considerados candidatos quirúrgicos. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). 2. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes. por lo que su uso ha sido limitado. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. sin mortalidad. la técnica que mejores resultados ofrece. aparte de los estudios metabólicos y generales. las cuales reducen el lumen disminuyendo el flujo sanguíneo.

betabloqueadores. El tratamiento actual incluye la hospitalización en una Unidad Coronaria. antagonistas del calcio. Para realizar estas anastomosis se utilizan suturas de calibre pequeño y punto corrido. Desaparecida la angina y normalizado el ECG. anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica intensiva en bases a nitritos. En la secuencia siguiente se muestra como se obtiene y se prepara un injerto de vena safena para la cirugía. Posteriormente se selecciona el sitio donde se realizarán las anastomosis distales sobre las arterias coronarias que han sido previamente estudiadas con angiografía. La operación esta indicada si se demuestra lesiones criticas de arterias coronarias principales. se realiza la cine coronariografia.La angina inestable es otra indicación importante de cirugía. La primera etapa de la cirugía de revascularización miocárdica consiste en la obtención de un injerto de vena o la disección de la arteria mamaria interna para la realización de un puente. 215 .

Al realizar puentes con arteria mamaria quedan listos en este punto. En estos pacientes el test de esfuerzo y los radisotopos no demuestran isquemia miocárdica. Cuando las secuelas de la enfermedad coronaria (infarto miocárdico o fibrosis por isquemia crónica) produce insuficiencia cardíaca congestiva. En general esto ocurre en pacientes con una fracción de eyección menor al 20%. completándose así el procedimiento. Sin embargo cuando existe isquemia importante demostrada. la cirugía coronaria es poco eficaz y puede estar contraindicada. la cirugía de puentes aortocoronarios 216 . Los puentes con injerto de vena deben anastomosarse proximalmente a la aorta en su segmento ascendente. acompañada de disnea importante sin angina de pecho.

En estos paciente se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria. Esto ha sido mejorado en los últimos años por la introducción de puentes aortocoronarios con conductos arteriales. tiene una demostrada mayor longevidad y se ha visto en pacientes hasta 20 años de evolución sin aparición de lesiones arterioscleróticas en ellos. este es un tratamiento paliativo La arteriosclerosis es progresiva y los puentes aortocoronarios.UU. especialmente de vena safena. Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. independientemente del número de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo.. La otra alternativa puede ser el trasplante de corazón. pulmonares. La presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares también puede ser una contraindicación quirúrgica. En el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes se observó que la sobrevida 10 años después de la operación fue de 82%. La introducción hace 10 años de la angioplastia percutánea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazón. el Estudio Cooperativo Europeo y el Estudio de Cirugía de EE. Su principal rol es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas 217 . como conclusión de estos estudios. Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre la angina y la sobrevida. Estos puentes especialmente el de arteria mamaria interna. pueden enfermarse y nuevamente obstruirse revirtiendo el ciclo de angina e isquiemia miocárdica. muy similar a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados. mejore la sobrevida comparada con el tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal. es menor..podría mejorar la sobrevida de estos pacientes en etapa avanzada de su enfermedad coronaria. No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja. se recomienda cirugía a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumada a una arteria coronaria derecha dominantes o a una circunfleja de gran desarrollo. sin embargo no cabe duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. se realizaron tres estudios multicéntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EE. En ellos se demuestra que el alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento médico actual. En pacientes con lesiones de una solo vaso se indica cirugía frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente anterior asociada a una respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. tales como la arteria mamaria interna y la arteria radial. infecciosas etc. La presencia de patología concomitante es más frecuente y la resistencia biológica del paciente a eventuales complicaciones cardiacas. A pesar de los buenos resultados que tiene la cirugía coronaria. a los 15 años 62%. y a los 20 años 41%.UU. La edad del paciente por si sola no es considerada una contraindicación absoluta.

Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son obstrucción de un vaso coronario con lesión susceptible de plastia o enfermedad de múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo quirúrgico es desproporcionadamente alto. Esto ha disminuido actualmente con la introducción de stent intracoronarios que se colocan después de la angioplastia y que se ha demostrado disminuyen la reacción inflamatoria y cicatrizal posterior a este procedimiento. donde realmente ha modificado su historia natural.de evolución. En resumen la cirugía coronaria permite revascularizar el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria grave con morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%. lesiones largas y calcificadas. que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer año de seguimiento. El problema principal de esta técnica es la re-estenosis. permite esperar en el futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren aún más. y el progreso en la técnica quirúrgica. especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial. lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis del tronco coronaria izquierda. Su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia y que en los casos electivos actualmente es de 20% en casos bien seleccionados. En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de complicaciones inmediatas y re-estenosis sea bajo. 218 . Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no diabéticos. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas. La colocación de estos stent disminuye el porcentaje de re-estenosis en forma significativa. disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones.

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