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1 Historia clnica

NOMBRE: Julia Goicoechea Arrondo EDAD 96 aos SEXO: M FECHA NACIMIENTO: 01/07/1913

INGRESO EN HSJD
DOMICILIO: C/Nueva, 25-31252 Berbinzana (Navarra) NSSOCIAL 3110270898

MOTIVO DE INGRESO: continuacin del tratamiento de una colitis isqumica AP: -No alergias -Hipertensin arterial 1 no tratada -No diabetes mellitus -No dislipemias -Leucemia linfoide crnica-B estado 0-A -Coledocolitiasis y hiperbilirrubinemia (marzo de 2008) -Lumbalgia crnica (con tratamiento antiinflamatorio) -Insuficiencia respiratoria aguda (18/04) -Candidiasis (05/05) -Insuficiencia respiratoria parcial aguda en relacin a infeccin respiratoria de vas bajas (2009) -Dficit de cido flico (2009) -Desnutricin proteico-enrgica leve (2009) -Deterioro funcional subagudo, reversible (2009) TRATAMIENTO HABITUAL: Omeprazol 40mg (1-0-0), Furosemida 40mg (1/2-0-0), Boi-K 50 (1-0-0), Cedax hasta hace 3 das, Stilnox 10 (0-0-1) TRATAMIENTO AL INGRESO: Imipenen 500mg cada 8 h (9 das de tratamiento), Gentamicina 120mg cada 24h (6 das de tratamiento), Vancomicina 125 mg cada 6h v.o (desde hace 5 das), Omeprazol 20mg 24 h v.o, Perfalgal 1g cada 8 h, Clexane 40 mg cada 12 h, Seguril 1 ampolla v.o cada 12 h, Nolotil si precisa 1 ampolla cada 12h, Peptamen batidos: entre comidas principales cada 12h, Suero glucosado: 1L diario (20meq CLK) Hbitos txicos: no fuma, no bebe Tipo Residencia: rural Contacto con animales: no tiene contacto Profesin: ama de casa AF: Su madre muri de cirrosis. Los dems sin antecedentes relevantes.

SITUACION BASAL -Funcional: DABVD con un ndice de Barthel de 40/100 excepto parcialmente para la comida. -Cognitiva: no tiene demencia, amnesia para hechos recientes -Social: vive con un matrimonio que le cuida. Su hija es su relacin ms cercana. La casa donde vive no tiene ascensor.

HISTORIA ACTUAL: Paciente de 96 aos que ingresa en Virgen del camino con un cuadro de distensin abdominal, escasa emisin de heces, sndrome febril y mucha mucosidad anal. Tras un Tc se le objetiva una dudosa colitis isqumica, que se le trata con vancomicina. Tiene una evolucin trpida y lenta, aunque favorable. Desarrolla como complicacin una neumona retrocardiaca y una retencin de orina que le obliga a llevar sonda urinaria. Se deriva a nuestro centro para rehabilitacin y tratamiento. EXPLORACIN FSICA: TA: 122/63 mmHg, FC: 82 x, T: 37,8C, Sat O2 95% Regular estado general, consciente y orientada, normocoloreada, bien perfundida, sequedad lingual, eupneica, estado de anasarca Cabeza y cuello: no signos menngeos, no IY, no adenopatas, orofaringe de aspecto normal, no bocio, no soplos carotdeos. AC: rtmica sin ruidos patolgicos. AP: presenta crepitantes en ambas bases pulmonares, con murmullo vesicular conservado en el resto del pulmn, no tiene pectoriloquia Abdomen: levemente distendido, timpanizado, doloroso de forma difusa. RHA escasos, alguno metlico. Ni masas ni megalias. No claros signos de irritacin peritoneal. EEInferiores: se palpan pulsos perifricos simtricos. Edemas pretibiales y bimaleolares, no signos de TVP. Exploracin neurolgica: PARES CRANEALES: - III, IV, VI: movilidad extrnseca: no ptosis, mirada conjugada normal, no nistagmo, no estrabismo, fuerza binocular normal pero la fuerza muscular est disminuida. Movilidad intrnseca: pupilas isocricas y normoreactivas, no hippus pupilar. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. - V: sensibilidad y movilidad conservada: comprobada la movilidad con el reflejo corneal y las masas mandibulares. - VII: Motor: no se observa asimetra alguna. Sensorial no observado falta de gusto en los 2/3 anteriores. - VIII: a) rama coclear: se le realiza la prueba del tic-tac y la del murmullo se observa una prdida de la agudeza auditiva. b) rama vestibular: no nistagmo, no ataxia, pruebas calricas no realizadas.

IX: realizado el fenmeno de Vernet con contraccin de los msculos posteriores de la faringe. Reflejo farngeo o nauseoso y carotdeo no realizado. Sensibilidad del gusto 1/3 post conservado X: Realizado el fenmeno de Vernet y comprobado que la vula no se desplaza y que los 2 velos del paladar se elevan. No realizadas las pruebas vagotnicas. XI: no asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo o trapecio. Negativas las pruebas contra resistencia. XII: no se observan asimetras, masa muscular normal.

FUERZA MOTORA Se observa una atrofia de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza 3/5 en EESS

Exploracin de la fuerza global: Superior con la maniobra de Barr: fuerza disminuida. Inferior con la maniobra de Mingazzinni: disminuida Fuerza segmentaria: tanto proximal como distal de ambas extremidades estn disminuidas siendo ms importante la disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores. Reflejos: bicipital, tricipital, aquleo y rotuliano conservados. No clonus, Babinski negativo. SENSIBILIDAD Superficial: conservadas. Discriminacin sensitiva: - Estereognosia: conservada - Grafestesia: conservada Discriminacin tctil y localizacin: conservadas. LENGUAJE: No disartria ni afasia. Lenguaje normal ESTADO MENTAL Estado: agitada Orientada en tiempo y espacio Memoria reciente y remota conservadas. Atencin: conservada. No praxias ni gnosias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX Trax: Placa mal penetrada, bien centrada y mal inspirada, se ve aire en el coln Cardiomegalia a expensas del ventrculo izdo, con aumento del arco artico con calcificacin y ligero aumento de la salida pulmonar con calcificacin Congestin pulmonar en ambos lados, con signos de redistribucin pulmonar. Signo de astas de ciervo (hipertensin pulmonar) Se ven varias calcificaciones: 2 en el lado derecho en situacin media (vasos calcificados) y otra en el izdo en situacin basal. ECG La frecuencia es de 78 latidos/minuto Todas las P van seguidas de complejos QRS, los intervalos PP y los PR son constantes. Polaridad de la onda P conservada. Se cumplen los criterios de ritmo sinusal. El eje se sita a + 30 Onda P: amplitud y duracin: no sobrepasa los 2.5mm ni los 0.11 seg. en la II derivacin Intervalo PR: constantes y de 02 seg. Complejo QRS: de amplitud ligeramente disminuida, duracin y morfologa normal. Con una rs en V1 y qR en V6. Segmento ST y onda T: isodifsico sin elevacin alguna que indicara alteraciones de la repolarizacin. Y la onda normal de amplitud y duracin. Diagnostico: no se ve patologa. JUICIO CLINICO 1 Colitis isqumica izda. de evolucin subaguda 2 Leucemia linftica crnica de estadio 0-A 3 Neumona retrocardiaca probable 4 Deterioro funcional agudo sobre discapacidad establecida 5 Retencin aguda de orina con sondaje urinario permanente PLAN: Seguir con la dieta trmix de proteccin gstrica Mantener en sedestacin el mayor tiempo posible y rehabilitacin

Tratamiento farmacolgico