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Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formacin Continuada en Psiquiatra Infantil

Dirigido a: Pediatras de Atencin Primaria

7 ENTREGA

Con el aval de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

EQUIPO DOCENTE Dra. M Jess Mardomingo Coordinadora Cientfica Jefa de la Seccin de Psiquiatra y Psicologa Infantil Hospital Gregorio Maran. Madrid Profesora Asociada Universidad Complutense Presidenta Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-juvenil (AEPIJ) Dra. Ins Hidalgo Vicario Coordinadora Cientfica Pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid Vocal Nacional de la SEPEAP Dr. J. del Pozo Machuca Coordinador Editorial Director de Pediatra Integral

AVALADO POR Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP)

Agresividad y violencia en el nio y en el adolescente

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Josep Cornell i Canals, lex Llusent i Guillamet
Programa Salud i Escola. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Girona.

RESUMEN Tenemos la percepcin de que vivimos en una sociedad cada da ms violenta. Esta sensacin influye poderosamente en los nios y adolescentes. La agresividad es una reaccin fisiolgica en el ser humano que puede derivar en violencia a lo lago de un continuum. Se exponen los conceptos bsicos y las lneas gua para avanzar hacia una hiptesis diagnstica (a menudo se trata de un diagnstico de situacin), as como el diagnstico diferencial y en la comorbilidad que puede subyacer. El tratamiento es complejo y debe ser abordado desde distintos ngulos que se complementan. Se exponen las bases del tratamiento farmacolgico y se apuntan algunas lneas gua para la prevencin, desde el anlisis de los factores de riesgo y en los factores de proteccin. DE LA AGRESIVIDAD A LA VIOLENCIA. CUNDO LO FISIOLGICO SE CONVIERTE EN PATOLGICO Definimos la agresividad como una caracterstica de la naturaleza humana que ha sido fundamental para la evolucin de la especie. Desde la prehistoria, las conductas agresivas del ser humano han sido la base de la supervivencia. Sin embargo, a lo largo de la historia, los comportamientos agresivos han modificado y ampliado este primer objetivo y han servido para que unos individuos sometan a otros, y para llevar a cabo la destruccin masiva del ser humano (Mardomingo). La agresividad fisiolgica incluye comportamientos con mnimos efectos negativos en el desarrollo psicolgico de los nios, adolescentes y de su entorno. Muestra un pico entre los 2 y 3 aos de edad, con una trayectoria descendente que solamente va a mostrar una nueva elevacin al llegar a la edad adolescente. Se trata de una conducta temporal, cuya intensidad y frecuencia suelen disminuir como resultado de una intervencin mnima o nula. Pero sabemos tambin que existe una evolucin de esta agresividad fisiolgica hacia formas concretas de violencia. Se ha hablado de un continuum que explicara esta evolucin hacia conductas antisociales, claramente patolgicas, que incluyen actitudes hostiles y alienadoras, y oposicin a las normas y valores sociales de la familia, la escuela, la sociedad. Las formas ms graves pueden llevar a maltrato de animales y agresiones fsicas hacia otras personas, incluso con el resultado de muerte.

Hablamos entonces de conductas violentas: actos realizados con la intencin de causar dao fsico a otra persona o que conducen a dao mental o fsico a otros. Sus componentes incluyen: empujar, agarrar, abofetear, patear, golpear con el puo o un objeto, amenazar con un arma cortante o de fuego o usar armas para herir a alguien. Sus consecuencias son dao fsico de gravedad, trauma psicolgico e incluso la muerte. Cmo se manifiesta la agresividad en nios y adolescentes? Agresividad adaptativa: aparece en contextos esperables. Se trata de una funcin de supervivencia, observable en el reino animal. Agresividad maladaptativa: se trata de una agresividad no regulable o desinhibida. Existe una clara desproporcin con el estmulo causante. Supone una disfuncin en los mecanismos internos de regulacin psicolgica. Agresividad social, propia de ambientes desfavorecidos, donde la lucha por conseguir recursos es una constante. Suele haber una hiper-adaptacin al medio hostil y requiere una intervencin en profundidad desde las esferas polticas, sociales, educacionales, econmicas, etc. En trminos de salud mental, se asocia a menudo la agresividad maladaptativa con el trastorno disocial o trastorno de conducta, entendido como un patrn repetitivo de agresividad, rechazo a las normas, ausencia de remordimiento, destruccin de la propiedad,... Se trata de manifestaciones de un fallo interno en la persona. AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN Existen unas diferencias en la presentacin de la conducta agresiva segn la edad. Nios de 3 a 7 aos. Existe una actitud general de desafo frente a los deseos de los adultos, desobediencia a determinadas instrucciones, arrebatos de enfado con rabietas de mal humor, agresiones fsicas hacia otras personas (especialmente entre los iguales), destruccin de la propiedad ajena, discusiones (donde se culpa a los dems por actos errneos que ellos mismos han cometido) y tendencia a provocar y a enojar a los dems.

Conducta normal

Conducta agresiva

Agresividad socialmente aceptable

PELIGRO DE MUERTE Violencia letal Violencia fsica Objetivo: hacer dao Agresin fsica: con el cuerpo, objetos

Conducta antisocial no agresiva

Conducta antisocial y agresiva

Delincuente

Criminal sin dao fsico

Criminal con dao fsico

Criminal con resultado de muerte

Lenguaje hostil no verbal Agresin verbal

FIGURA 1. Relaciones entre conducta normal, agresividad, y


conducta violenta. Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE(8). Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE(8).

HACER DAO

FIGURA 2. Continuum entre agresividad y conducta violenta. Nios de 8 a 11 aos. A las caractersticas anteriores, se aaden las que se derivan de un nivel de relacin ms amplio. Se observan insultos, mentiras, robo de pertenencias a otras personas fuera de casa, infraccin persistente de las normas, peleas fsicas, intimidacin a otros nios, crueldad con animales, y provocacin de incendios. Adolescentes (de los 12 hasta los 17 aos). En esta etapa de la vida se aaden ms comportamientos antisociales, tales como crueldad y daos a otras personas, asaltos, robos con uso de la fuerza, vandalismo, destrozos e irrupciones en casas ajenas, robo de vehculos sin permiso, huidas de casa, novillos en la escuela, y uso extenso de drogas. La evolucin de la sintomatologa, afortunadamente, nos muestra que no todos los nios que comienzan con las conductas sealadas en la infancia temprana van a evolucionar hacia formas ms graves conforme pasan los aos. Alrededor de la mitad de los nios con problemas en la niez temprana van a evolucionar hacia los descritos en la niez media. Y solamente la mitad de stos van a presentar problemas al llegar a la adolescencia. De ah la enorme importancia de detectar los problemas de conducta en la primera etapa de la infancia y de hacer las intervenciones oportunas con el fin de frenar su evolucin negativa. Pero hay que diferenciar lo que podramos llamar patrn de inicio en la adolescencia, que se caracteriza por: - Presencia de comportamiento antisocial que aparece de novo durante la adolescencia. - En comparacin con las formas evolutivas de inicio precoz, el comportamiento suele ser menos agresivo y violento, menos impulsivo, con menos dficits cognitivos y neuropsicolgicos, tendencia a proceder de ambientes familiares menos disfuncionales, mayores cualidades sociales adaptativas, mayor propensin al cese de estos comportamientos al inicio de la vida adulta.

Por lo que se refiere al sexo, las publicaciones muestran una menor incidencia de agresiones fsicas y conductas delictivas en chicas. Pero en ellas se da una mayor frecuencia de conductas antisociales no fsicas (intimidacin emocional, huidas de casa, picarescas en el colegio). Comparativamente con los chicos, las chicas suelen mostrar un patrn de inicio predominantemente en la edad adolescente. Concepto de continuum (Figs. 1 y 2) Por lo tanto, deben quedar claros los siguientes conceptos sobre un supuesto continuum entre agresividad y violencia: - No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal. - No todo comportamiento antisocial es violento. - La violencia siempre es un comportamiento antisocial. EL PROCESO DIAGNSTICO El diagnstico es complicado si vamos ms all del diagnstico de situacin. El diagnstico requiere, a menudo, una observacin eficaz y pausada. Muchos adolescentes con trastornos conductuales pueden a su vez cumplir criterios para ser diagnosticados de trastorno por dficit de atencin (TDA), depresin, trastorno lmite de la personalidad, trastornos psicticos, etc. En otras ocasiones, puede corresponder a una manifestacin de ansiedad. Desde una ansiedad abierta (se manifiesta claramente a travs de agresiones fsicas, intimidacin, uso de armas, desafo de la autoridad,...), hasta formas encubiertas de ansiedad, con manifestaciones ms clandestinas (hurtos, hacer novillos, fugas del hogar, abuso de substancias, encender fuego). Agresividad y frustracin Este es un aspecto muy interesante para analizar las conductas agresivas o violentas de nios y adolescentes. Podemos dis-

tinguir dos componentes, (no excluyentes y, a menudo, coexistentes) de la reaccin ante la frustracin: Agresividad reactiva. Se trata de una agresividad hostil y reactiva hacia una frustracin. Existe irritabilidad, miedo o rabia en la respuesta, y ataques no planificados. Responde a una activacin del sistema nervioso. Suele darse en nios y adolescentes impulsivos, sensibles, con tendencia a distorsionar las intenciones de los dems, y con escasas habilidades en la resolucin de conflictos. El acto agresivo busca alguna recompensa o ventaja sobre el agresor. Agresividad preactiva. La agresin pretende obtener una recompensa o resultado. En este caso aumenta el nivel organizativo en detrimento de los aspectos mas reactivos (miedo, rabia, irritabilidad). Importan los modelos aprendidos. El acto agresivo intenta causar un dao moral. Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema? No es fcil responder a la pregunta. Hay que dilucidar donde acaban los lmites de una conducta agresiva que se encuentra dentro de unos mrgenes de normalidad y donde empieza una conducta con visos de patologa. Hay que considerar: - El nivel: la gravedad y la frecuencia de los actos antisociales en comparacin con los nios de la misma edad y sexo. - La pauta y el escenario: la variedad de los actos antisociales y de los escenarios en que se llevan a cabo. Es importante valorar adecuadamente al nio que muestra patrones de agresividad tanto en casa como en la escuela. La conducta antisocial en pblico suele darse ms en adolescentes. - La persistencia o duracin a lo largo de un tiempo determinado. Se supone un mnimo de seis meses para entender que una conducta anmala muestra persistencia. - El impacto: la angustia y el deterioro social del propio nio y la disrupcin y el dao causado a otras personas. Diagnosticar. Segundo paso: el diagnstico diferencial El diagnstico diferencial es amplio y requiere unos conocimientos mnimos de salud mental infanto juvenil. El diagnstico diferencial incluye: - Trastorno de conducta, trastorno de personalidad disocial o antisocial. - Trastorno negativista desafiante. - Trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad. - Trastornos especficos del aprendizaje. - Trastornos del humor: depresin mayor, distimia depresiva y trastorno bipolar. - Trastorno por uso de substancias. - Trastornos de personalidad. - Personalidad psicoptica. - Ansiedad. - Trastornos psicticos.

Trastorno por estrs postraumtico. Trastornos del espectro autista. Desviacin subcultural. Epilepsia y dao cerebral traumtico.

BUSCANDO LAS CAUSAS. SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Y LOS FACTORES DE PROTECCIN Cualquier estrategia preventiva ha de basarse en el control de los factores de riesgo y en la potenciacin de los factores de proteccin. De ah que deba procederse a un correcto anlisis de los mismos cuando se quiere actuar para disminuir los niveles de agresividad y violencia en nios y adolescentes. Cules son los factores de riesgo? Factores individuales Genticos. Pero, hasta que punto podemos hablar solamente de gentica o debemos hablar tambin de ambiente familiar?. Es especialmente daina la combinacin de una predisposicin gentica con una educacin adversa. Temperamento. Se habla del nio con un temperamento difcil que presenta una elevada reactividad, falta de control, respuestas muy bruscas, y con dificultades de adaptacin. En un reciente trabajo, hemos demostrado como la situacin de desesperanza en el adolescente supone un aumento del riesgo hacia conductas ms agresivas. Ello tiene un enorme inters para los aspectos preventivos desde el Instituto de Enseanza Secundaria. Alteraciones en la vinculacin afectiva, especialmente durante los seis primeros meses de vida. Exposicin a neurotoxinas durante el embarazo ( especialmente alcohol y nicotina). Mal rendimiento escolar. En este caso debe hacerse una valoracin multiaxial y descartar trastorno especfico del aprendizaje. Se hace imprescindible un correcto y prioritario abordaje de estos trastornos para un correcto tratamiento de los problemas de conducta. Todas las formas de abuso de sustancias estn asociadas con un riesgo incrementado de violencia. El trfico de drogas genera crimen violento. Las drogas influencian la interaccin social de una forma que pueden conducir hacia la violencia a causa que alteran las dinmicas, decisiones y estrategias en los episodios violentos y no-violentos. Factores familiares El estilo de ejercer la paternidad. Se asocia la agresividad con un estilo coercitivo o inconsistente, escasa monitorizacin, bajo nivel de involucracin positiva, y con el alto nivel intrusivo, punitivo o de rechazo. Es importante tambin valorar la llamada regla de atencin, segn la cual los nios se comportarn de la forma que sea necesaria para obtener una cantidad razonable de atencin.

Funcionamiento familiar. separacin y divorcio mal gestionados, conflictividad conyugal, violencia domstica. Estructura familiar: familias muy extensas, orden en la fratra, madres solteras. Se trata de factores muy relacionados con el nivel socio-econmico bajo: falta de recursos. Psicopatologa paterna: especialmente en el caso de un trastorno antisocial de la personalidad en el padre, abuso de substancias en ambos padres, o depresin materna. Abusos fsicos y sexuales.

Factores extrafamiliares Papel del vecindario. Influencia del barrio con conflictividad elevada, aglomeracin, falta de recursos sociales. Compaeros de colegio y papel de contencin del medio escolar. Se ha comprobado como los colegios donde existe una organizacin precaria, con un alto grado de rotacin del personal, y con poco contacto con los padres, suelen ser generadores de mayores niveles de agresividad y trastornos de conducta en sus alumnos. Medios de comunicacin. La violencia televisiva favorece las actitudes antisociales en los televidentes, debido a un aprendizaje de conductas y actitudes agresivas, menor sensibilidad ante la violencia ejercida sobre los dems, y miedo a ser vctima de la violencia. Son ms peligrosos los programas que incluyen escenas erticas y de desprecio hacia las mujeres. Videojuegos. Existen sobradas evidencias de que la utilizacin de videojuegos con contenido violento causa un aumento de la agresividad en nios de edades comprendidas entre 4 y 8 aos. Este aumento de la agresividad se manifestara durante el juego libre inmediatamente sucesivo al videojuego. Tambin han demostrado que los estudiantes universitarios mostraban una agresividad incrementada en las tareas de laboratorio despus de jugar a videojuegos violentos. Disponibilidad de armas. Si bien en nuestro pas no se ha llegado an a la proliferacin de armas de fuego que puede existir en Estados Unidos, hay que considerar con que facilidad los adolescentes tienen fcil acceso a las armas blancas. Pero existe an otro factor que va en aumento: la percepcin de que vivimos en una sociedad violenta. Tres son los ambientes que as nos lo transmiten: - Conflictos tnicos sin resolver: los problemas de connivencia entre Israel y Palestina, la inmigracin masiva desde frica, o conflictos en nuestro pas que implican actos de terrorismo. - Conflictos entre las personas. Dnde quedan el recurso al razonamiento y la cultura del acto y del consenso? Parece que no haya ms respuesta que el uso de la fuerza. - Conflictos intrafamiliares. Se ha pasado del autoritarismo a la ausencia de los lmites necesarios ara normalizar las conductas.

El mismo entorno parece hoy ms violento. Existe fcil presuncin de violencia en los dems (aumento de agentes de seguridad en las puertas de las discotecas, por ejemplo), vivimos en un momento de crisis de valores y de tica, falta la educacin del sentido crtico para hacer frente al consumismo, y los jvenes carece de una estabilidad laboral que les permita una emancipacin de la familia. Por si fuera poco, hay que aadir el fenmeno del fin de semana, en que se producen intercambios rpidos, sin demasiado compromiso, con falta de comunicacin verbal que permita expresar los sentimientos, y con un alto consumo de txicos. Cules son los factores de proteccin? Factores individuales Temperamento fcil, nio asequible. Nivel intelectual normal y elevado. Locus de control interno (capacidad de autocontrol). Autoestima y resiliencia suficientes. Competencia acadmica. Competencia social. Competencia en actividades, reconocida por el entorno. Factores familiares Buena relacin entre los padres y el hijo, basada en la calidez y la coherencia. Funcionamiento familiar adecuado, libre de tensiones. Ausencia de psicopatologa paterna. Nivel socio econmico suficiente. Factores extrafamiliares Apoyo externo, desde todos los ambientes en que se relacione el nio o adolescente. Grupo de amistades. Disponibilidad de oportunidades para poder mostrar sus competencias. LA EVOLUCIN Y EL PRONSTICO Sabemos que la mitad de los nios que han presentado una alteracin de conducta antes de los ocho aos de edad, seguirn teniendo serios problemas en la edad adulta. En cambio, cuando el inicio ha coincidido con la adolescencia, el pronstico es mucho mejor, con un 85% de posibilidades de un cambio positivo antes de los 20 aos. La evolucin desfavorable se asocia con el inicio precoz, la gravedad y frecuencia de los actos antisociales, la comorbilidad psiquitrica, el bajo nivel intelectual, la historia familiar negativa (especialmente antecedentes de criminalidad o alcoholismo en uno o ambos progenitores), la educacin inadecuada (severa, incoherente, crtica, sin cario, con escasa intervencin y baja supervisin), y con un ambiente socio-econmico desfavorable.

Los problemas que pueden aparecer al llegar a la edad adulta estarn relacionados con conductas antisociales (y sus consecuencias), problemas de adaptacin social y laboral, trastornos psiquitricos, redes reducidas de amigos, dificultades en las relaciones ntimas, y mayor frecuencia de problemas de salud y muerte ms temprana. UNA APROXIMACIN AL TRATAMIENTO Como se puede comprender, el abordaje teraputico de la agresividad y la violencia requerir un planteamiento muy fino de las posibilidades del diagnstico diferencial y de las posibles comorbilidades que existan. Raramente un trastorno se presenta de forma aislada, y la agresividad puede ser sntoma de unos cuantos. Por ello, indicaremos unas lneas maestras en el esquema teraputico, sin profundizar en ninguna de ellas. El tratamiento de estos nios debe ser hecho a medida. Intervenciones psicosociales Representan el primer paso y el primer eslabn en el abordaje teraputico. Hay que tratar al nio y a su entorno ms inmediato. Estas intervenciones suponen: Intervenciones familiares (entrenamiento en habilidades parentales). Estas intervenciones no pueden improvisarse. Se pueden estructurar en cinco pasos, que no tienen por que seguir un orden concreto ni definido. Son los siguientes: 1) Promover el juego y la relacin positiva. 2) Elogiar y recompensar el comportamiento socialmente aceptable. 3) Normas y rdenes claras. 4) Consecuencias lgicas y calmadas para el comportamiento no adecuado. 5) Reorganizacin de la planificacin horaria del da del nio para prevenir problemas. A veces, la sola ubicacin de los hermanos en habitaciones separadas resuelve problemas serios de rivalidad fraterna. Tcnicas cognitivo conductuales (TCC) para el modelaje de las habilidades en el nio. Mientras que las TCC se han mostrado eficaces, no se ha observado ninguna efectividad con las terapias de tipo psicoanaltico. Tcnicas para mejorar las actividades y relaciones interpersonales del nio. Tcnicas en el propio colegio. Programas de prevencin. Tratamientos psicofarmacolgicos No vamos a hacer un repaso de los frmacos que se han utilizado, segn distintos autores y publicaciones, en el tratamiento de los trastornos asociados con la agresividad. Planteamos lo que debe ser el declogo previo a considerar a la hora de implementar un tratamiento con frmacos psicoactivos. En primer lugar, conviene utilizar un diagnostico psiquitrico inicial, a menudo como hiptesis de trabajo, que pueda responder a una medicacin o un enfoque biolgico conductual

como base para la prescripcin, y solamente despus de una valoracin diagnstica completa. Solamente debe utilizarse la medicacin para frenar la agresividad de forma coadyuvante, integrada en un plan de tratamiento psico-educacional, multidisciplinar y coordinado. Obtener consentimiento informado del tutor legal y del propio nio, de acuerdo con su edad y la consideracin de su madurez evolutiva. En agresividad maladaptativa, intentar tratar el trastorno psiquitrico en primer lugar. Cuando se empiece un tratamiento emprico, es importante comenzar empezar con las intervenciones ms benignas. Cuando iniciamos un tratamiento, conviene tener algunas variables cuantificables para valorar la seguridad y la eficacia del frmaco: a) Definir los comportamientos objetivo y las medidas de calidad de vida que deben ser monitorizadas. b) Utilizar mtodos empricos (escalas, cuestionarios, validados y sensibles a la puntuacin). c) Obtener datos basales antes del tratamiento y durante el tratamiento para comparar. d) Obtener datos a intervalos regulares durante el tratamiento. La medicacin debe ser una variable nica. Hay que hacer un plan de tratamiento con un claro inicio y un claro final. Conviene explorar los rangos de una medicacin nica antes de cambiar o aadir otro frmaco. Se recomienda iniciar con monoterapia y evitar la politerapia con dosis subteraputicas de diversos frmacos. Vigilar los niveles plasmticos siempre que sea posible. Valorar el tratamiento adecuado en cada caso para la patologa primaria subyacente.

LA PREVENCIN ES POSIBLE El estudio de los adolescentes que saben manejar con xito la exposicin a la violencia y al dao, y que desarrollan resiliencia (capacidad de adaptacin), permite examinar las factores comunes que presentan los adolescentes que no se ven envueltos en la violencia, la delincuencia, las drogas, y los embarazos. Esto nos lleva a investigar sobre las caractersticas saludables comunes (factores de proteccin), y permitir reforzar las habilidades de adolescentes en riesgo para desarrollar esas caractersticas protectoras y la habilidad de ser resilientes. Los factores que aumentan la resiliencia son: 1. Tener un sistema de apoyo (familia, profesores, monitores, ...). 2. Poseer consistencia en su entorno propio. 3. Ser socialmente competente, responsables, y con preocupacin por los otros. 4. Poseer habilidades de resolucin de problemas y la habilidad de desarrollar soluciones alternativas en las situaciones de frustracin.

5. Tener la habilidad de aplicar el pensamiento abstracto, conceptual e intelectual, as como habilidades de razonamiento crtico y la habilidad de enrolarse en pensamiento reflexivo. 6. Poseer flexibilidad mental, de comportamiento y emocional. 7. Poseer buenas habilidades de comunicacin, sentido del humor, sentido de autonoma, y un sentido positivo de independencia y auto-eficacia, autoestima alta, y control de impulsos. 8. Ser capaz de hacer planes y fijar metas. 9. Creer en el futuro. Cul es el rol del profesional de la salud? Los profesionales de la salud, trabajando en equipo multidisciplinar con los profesionales de la educacin, deben estar alerta sobre los temas de violencia adolescente, con el fin de establecer estrategias efectivas para la evaluacin, intervencin, derivaciones argumentadas, y seguimiento de los adolescentes que se hallan en alto riesgo para la violencia. Es de suma importancia recuperar la figura del equipo sanitario escolar, que debera contar con profesionales de la medicina y de la enfermera. En Catalunya, el Programa Salud i Escola compromete a los servicios pblicos de Salud y a los de Educacin para llevar esta prevencin a la realidad prctica de cada Instituto de Educacin Secundaria, donde, de forma constante, un profesional de la salud abre una consulta in situ para atender a los alumnos. El programa, cuya poblacin diana se sita en los cursos 3 y 4 de ESO inicia ya su segundo ao de singladura, con muy buena aceptacin por parte de los profesionales implicados en el mismo. BIBLIOGRAFA
1. Brown TE. Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en nios, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson; 2003. ***Se trata de una obra muy extensa sobre el TDA y la comorbilidad. Consideramos su inters prctico, ya que, posiblemente, nos encontremos ante un sobre-diagnstico de TDA.

2. Connor DF. Agresin and antisocial behavior in children and adolescents, research and treatment. New York: The Guilford Press; 2004. ***Libro de texto de carcter terico, y de revisin, muy orientado a psiquiatras, que revisa en profundidad los aspectos de la agresividad. Los tres ltimos captulos se centran en el abordaje clnico, el abordaje psicosocial y los tratamientos farmacolgicos. 3. Hayez JY. La destructividad en el nio y el adolescente. Clnica y seguimiento. Barcelona: Herder Editorial; 2004. ***Se trata de una obra que revisa los aspectos psicolgicos que van ligados a los comportamientos disruptivos de nios y adolescentes, con un apartado sobre indicaciones prcticas de cmo hacer el acompaamiento, manejar las conductas agresivas y violentas, aplicar sanciones, etc. 4. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid: Narcea SA de Ediciones; 2002. ***Se explican de forma clara los trastornos mentales que pueden presentar los nios y adolescentes. Muy recomendable especialmente para los profesionales de la educacin (y tambin para los profesionales de la salud que atienden pacientes con alteraciones en su salud mental). 5. Pratt HD, Greydanus DE. Adolescent Violence: Concepts for a New Millennium. Adolesc Med 2000; 11(1): 103-125. ***Revisin a fondo de los temas de agresividad y violencia especialmente en adolescentes. Se trata de un artculo de gran inters para profesionales. 6. Sabat N, Sarl M, Corbella A, Toms J. Agresividad y violencia en el adolescente. En: Toms J, Pedreira JL (eds.). Condicionantes psicosomticos y su tratamiento en la infancia y la adolescencia: agresividad, violencia, insomnio, medios de comunicacin, SIDA. Barcelona: Editorial Laertes; 2001. p. 269-274. 7. Teixidor L, Toms J, Bielsa A. La conducta agresiva. En: Toms J (ed). Trastornos de conducta social y trastornos psicticos en la infancia y adolescencia. Barcelona: Editorial Laertes; 2000. p. 79-95. *En este captulo se plantea, en forma de revisin, el diagnstico diferencial y la evaluacin de los trastornos por agresividad en nios y adolescentes. 8. Turecki S, Tonner L. El nio difcil. Barcelona: Ediciones Medici; 2003. **Se trata de una obra especialmente dirigida a padres, muy de tipo prctico. Puede ser de inters para el profesional de atencin primaria que tenga entre sus cometidos la orientacin familiar.

ALGORITMO 1. Dificultades de relacin.

DIFICULTADES DE RELACIN Caractersticas temperamentales Caractersticas temperamentales Caractersticas temperamentales Caractersticas temperamentales

Aguda

Crnica

Ambiental

Conflictos internos

Inmaduro

Interioriza

Externaliza

Fsicamente

Socialmente

Ansioso

Deprimido

TDAH

No TDAH

ALGORITMO 2. Intervencin para las dificultades de relacin.

CONDICIN

INTERVENCIN

Ambiental Conflictos internos

Citas de juegos, grupo social Terapia breve, terapia de familia

Inmadurez - Fsica - Social

- Tiempo, reestablecer confianza - Compaeros de juego menores, actividades estructuradas

Interioriza - Ansioso - Deprimido

- Desensibilizacin, entrenamiento en habilidades sociales - Terapia, medicacin

Externaliza - TDAH - No TDAH

- Medicacin, manejo de conducta, asesoramiento familiar - Habilidades sociales, terapia familiar

Caso clnico

David, 14 aos, acude por primera vez a nuestra consulta por consejo del psiclogo escolar para tratar un posible dficit de atencin con hiperactividad. David es el pequeo de dos hermanos, en una familia sin antecedentes familiares de inters patolgico, y con un nivel socio econmico medio-alto. La madre explica que, desde siempre David ha sido un nio inquieto y movido, inatento, y que molestaba a sus compaeros de clase. La madre, maestra de profesin, siempre ha intentado encubrir los problemas de David en base a su posible dficit de atencin (nunca diagnosticado por ningn profesional mdico). Ha cambiado de escuela en tres ocasiones. Actualmente repite el segundo curso de ESO en un internado, del cual se ha escapado hace dos das. En la entrevista, David evidencia sintomatologa depresiva moderada, con escasa valoracin de las situaciones y conductas de riesgo. El nivel de comprensin de la tica de sus actos es bastante escaso. Consume cannabis con cierta asiduidad. Sin llegar a una hiptesis diagnstica, David ha sido ya expul-

sado del Internad donde acuda y posteriormente de un Instituto, donde agredi fsicamente a un profesor. A los dos meses de la primera consulta, solicita visita de urgencia debido a un nuevo conflicto con un profesor del Instituto. Les citamos para la ltima hora de la tarde. Cuando acude a consulta, David se muestra muy tranquilo y sosegado. Explica que se ha resuelto satisfactoriamente su problema. l deseaba tener una moto, y esta misma tarde se la han comprado. Confirma que est acostumbrado a obtener con inmediatez sus deseos. Solamente acepta acatar las rdenes a cambio de obtener favores a cambio. David conduce deportivamente el automvil de su padre por carreteras de montaa, los domingos por la maana, acompaado de su padre como copiloto. Un mes ms tarde, David presenta una nueva crisis de agresividad, con destrozos importantes en el automvil de su padre y agresin fsica a la madre, con posterior amenaza de suicidio, por lo que se ordena su ingreso en una Unidad Psiquitrica para Adolescentes. Regresa a la consulta cuando le dan el alta. Tanto David como sus padres nos piden que hagamos el seguimiento.

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Preguntas de evaluacin

PREGUNTAS SOBRE EL TEMA 1. Cul de los siguientes no es un factor de proteccin hacia conductas agresivas? a) Nivel intelectual elevado. b) Competencias sociales adecuadas. c) Nivel socioeconmico bajo. d) Autoestima elevada. e) Buenas relaciones padre - hijo. 2. En relacin al diagnstico: a) Las conductas agresivas constituyen un diagnstico en si mismas. b) Es suficiente con valorar las caractersticas individuales del sujeto. c) Puede realizarse exclusivamente con el uso de cuestionarios adecuados. d) No es necesario descartar causas neurolgicas. e) Debe considerarse la posibilidad de un trastorno psictico. 3. Al considerar el tratamiento: a) Se realizar exclusivamente con psicofrmacos. b) Se podr prescribir medicacin antes de efectuar una evaluacin diagnstica completa. c) No hace falta planificar la duracin total del tratamiento. d) Si no se obtiene una respuesta rpida, es aconsejable aadir otros frmacos sin evaluar previamente las posibilidades de dosificacin. e) Es aconsejable realizar un abordaje que considere distintas posibilidades: psicoeducacin, psicofrmacos, intervencin social, ... 4. Cul de los siguientes cuadros no entrara en consideracin en el diagnstico diferencial? a) Trastorno obsesivo compulsivo. b) Trastorno por estrs postraumtico. c) Trastorno especfico del aprendizaje de la lectura. d) Depresin. e) Trastorno por uso de substancias.

5. En relacin al comportamiento antisocial limitado a la adolescencia, seale cual es la respuesta falsa: a) Su comportamiento suele ms agresivo y violento. b) Tiene menos dficits cognitivos y neuropsicolgicos. c) Tiene ms habilidades sociales adaptativas. d) Suele cesar el comportamiento antisocial al inicio de la vida adulta. e) Forma parte del desarrollo psicosocial normal de la adolescencia.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO 1. Qu hiptesis se plantearan para el diagnstico diferencial? a) TDA-H. b) Trastorno depresivo. c) Trastorno disocial. d) Trastorno psictico. e) Todas las anteriores. 2. Cul cree que sera el diagnstico ms aproximado? a) TDA-H. b) Trastorno depresivo. c) Trastorno disocial. d) Trastorno psictico. e) Dficit educacional. 3. Qu tratamiento considera que podra ser til para David? a) Psicoterapia individual. b) Orientacin familiar. c) Apoyo emocional y contencin individual, asociado a orientacin familiar, y a psicofrmacos. d) Psicofarmacologa sola. e) Internamiento.

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El papel del pediatra ante los nuevos retos educativos

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Mara Jess Mardomingo Sanz
Jefe de Psiquiatra y Psicologa Infantil del Hospital G.U. Gregorio Maran de Madrid. Presidenta de la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil

RESUMEN Los cambios sociales inherentes al desarrollo econmico experimentado en las ltimas dcadas han supuesto profundas modificaciones en el modelo de familia, en la organizacin familiar, en el papel de los padres y los hijos, y en el concepto de educacin. Esta situacin ha contribuido a que muchos padres acudan a la consulta del pediatra buscando un interlocutor con quien compartir sus incertidumbres y en quien buscar apoyo. En este captulo se plantea el papel del pediatra como agente de educacin fundamental en la prevencin de los trastornos psiquitricos y en la mejor evolucin de las enfermedades crnicas. Se aborda la relacin entre cambios sociales y nuevos modelos de familia, el trabajo de las mujeres fuera de la casa, la trascendencia del medio familiar en la psicopatologa de los hijos, la interaccin padres-hijo y el clima emocional en la familia, y se termina con el anlisis de las relaciones entre naturaleza y crianza y sus consecuencias para la educacin de los nios. INTRODUCCIN Cada vez es ms frecuente que los padres acudan a la consulta del pediatra y del psiquiatra infantil buscando un interlocutor con quien poder compartir sus dudas e incertidumbres acerca de la educacin de los hijos. Los padres se sienten perdidos y solos y buscan la opinin de alguien que tenga autoridad y que les inspire confianza. Muchas veces ese sujeto de referencia es el mdico. Los cambios sociales inherentes al crecimiento econmico suponen profundas modificaciones en el modelo de familia, en la organizacin familiar, en el papel de los padres y los hijos, y en el concepto de educacin. Muchos padres comprueban consternados que la abundancia de la que disfrutan, y que sus propios padres no conocieron, no se traduce de modo natural en una mayor armona en la familia y, en ltimo trmino, en una mayor felicidad. Por el contrario, los hijos plantean retos y conflictos antes inimaginables. Es verdad que viven mejor, pero la vida resulta ms compleja. El desconcierto de los padres no es ajeno al desconcierto institucional acerca del modelo de educacin y de enseanza que debe impartirse en los colegios. Las leyes de educacin se suceden y el fracaso escolar contina. Cual es el remedio? La

crisis de autoridad y de reconocimiento social de los profesores en los ltimos aos es otro dato ms a tener en cuenta. Los padres han optado por quitar la razn al profesor y drsela al hijo, para que no le baje la autoestima. El problema es que la etapa de los profesores tambin pasa y la fiera a quien nadie baj la autoestima no ha hecho mas que crecer. La prdida de autoridad y reconocimiento social de los profesores ha sido compartida por los mdicos, aunque tal vez no en grado tan extremo. Para algunas familias el mdico es un dispensador de recursos y bienes materiales que est a su servicio. Esta situacin ha afectado menos a la pediatra y sus especialidades y, de hecho, la mayora de los padres acuden a la consulta porque esperan el diagnstico y el tratamiento correcto de su hijo, y porque confan en su mdico. En cualquier caso, el papel educador inherente a la medicina y especialmente importante cuando se trata de especialidades dedicadas a los nios y adolescentes, est de nuevo sobre el tablero. Puede la sociedad exigir al mdico que sea un agente educativo de esa misma sociedad? Est el mdico dispuesto a asumirlo? Sern los padres capaces de agradecerlo? CAMBIOS SOCIALES Y MODELO DE FAMILIA La segunda mitad del siglo XX ha supuesto un cambio radical en las condiciones de vida de la mayora de la poblacin en nuestro pas. En muy pocos aos se ha pasado de una sociedad esencialmente agrcola, propia del siglo XIX, a otra mucho ms prxima al siglo XXI donde el papel de la mujer y la globalizacin de la informacin han significado una autntica revolucin. Una revolucin que ya no tiene marcha atrs. La familia rural, ligada a la vida en el campo y a las estaciones del ao, cuyo sustento dependa ms de las condiciones climticas que de los medios tcnicos, era una familia extensa, en la que convivan tres generaciones que compartan el trabajo, la casa, las necesidades y la tradicin. Una familia en la que los papeles de cada uno estaban bien definidos y donde rega el principio de autoridad tendente al autoritarismo. Este tipo de familia, en el que las mujeres estaban al servicio de las necesidades de los hombres, prcticamente ha desaparecido y ha sido sustituido por una familia nuclear de padres y uno o dos hijos en la que han cambiado los papeles tradicionales, que tiene mucha menor relacin con su fami-

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lia de procedencia y que tiene que bastarse a s misma. Si en la familia extensa primaba el autoritarismo en la familia nuclear predomina el desconcierto y la ausencia de autoridad. El paso de la sociedad agraria a la industrial, y de forma progresiva a la sociedad de servicios y de la informacin, hasta llegar en nuestros das a la sociedad globalizada, ha supuesto la disminucin del nmero de hijos, imprescindible para que las mujeres desarrollen una actividad profesional fuera de casa, e imprescindible para poder dar a los hijos una educacin y un nivel de vida superior al de los padres. El descenso de la natalidad se ha traducido en un aumento de la esperanza de vida, mayor nmero de separaciones y divorcios, aumento de familias monoparentales y de madres solteras, en la prdida de importancia del papel de los padres en la educacin de los hijos, y en el paso de un modelo educativo autoritario a otro de tipo permisivo. A todas estas transformaciones habra que aadir en los ltimos aos un cambio no menos trascendental, la sustitucin de la informacin alfabetizada por la informacin a travs de la imagen, con las ventajas que tiene y los inconvenientes que implica. EL TRABAJO DE LAS MUJERES La incorporacin de la mujer al trabajo ha sido uno de los acontecimientos histricos ms destacados del siglo XX, y ha supuesto un cambio trascendental en el papel familiar y social de las mujeres y en la conciencia e identidad femeninas. Pero el trabajo fuera de casa, necesario para la independencia econmica de las mujeres, ha supuesto tambin trabajar doblemente y tener un menor contacto y comunicacin con los hijos, experimentndose una profunda transformacin del modelo de familia. La incorporacin de las mujeres al trabajo fue una consecuencia de la revolucin industrial, que requera nueva mano de obra, de modo particular a raz de la Primera Guerra Mundial, cuando los puestos de trabajo de los hombres tuvieron que ser ocupados por las mujeres. No fue un acto de benevolencia y justicia. Fue una consecuencia de la necesidad, pero una vez que sucedi ya no hubo vuelta atrs. El trabajo de las mujeres ha supuesto un cambio drstico en la imagen que la mujer tiene de s misma, en el sentimiento de igualdad con los varones, en la imagen que tienen los hijos de las madres, en las expectativas profesionales de las nias y adolescentes y en el desarrollo econmico de los pases. All donde las mujeres no participan los pases no se desarrollan. Resulta increble tener que formularlo, pero el reconocimiento de las mujeres como sujetos de derechos y con capacidad para el trabajo fuera de la casa ha sido uno de los acontecimientos ms extraordinarios de la humanidad, un acontecimiento, por desgracia, que slo afecta a un nmero reducido de mujeres. MEDIO FAMILIAR Y PSICOPATOLOGA Uno de los grandes temas de la psiquiatra infantil de todos los tiempos ha sido el estudio de las caractersticas de la familia

y de su influencia en el desarrollo y conducta del nio. La interaccin padres-hijo, el clima emocional del hogar, y los estilos educativos, no slo son fundamentales durante la infancia y la adolescencia, sino que sus efectos se prolongan en la vida adulta. Histricamente se ha concedido una importancia desmesurada a la influencia y responsabilidad de los padres en la psicopatologa de los hijos, actualmente se sabe que en las enfermedades psiquitricas tan importantes son los genes como el ambiente, y no slo eso, sino que genes y ambiente forman un todo inseparable y no son mas que las dos caras de una misma moneda. El clima familiar y la capacidad de comunicacin y de apoyo afectivo, es un factor clave no slo en la progresiva modulacin del carcter del nio, sino tambin en el surgimiento, a lo largo de la vida, de trastornos psiquitricos. La ausencia de apoyo emocional de los padres es, por ejemplo, uno de los factores que ms condiciona la evolucin de los intentos de suicidio y que implica un pronstico peor. Asimismo, la actitud hipercrtica hacia el hijo mantenida a lo largo del tiempo, es una circunstancia habitual en las pacientes que sufren trastornos de la alimentacin, asimismo los comentarios negativos, la actitud hipercrtica, y la falta de afecto empeoran la evolucin de los trastornos del comportamiento. Parece, por tanto, fuera de duda que el clima emocional y concretamente, el apoyo que el nio recibe o el rechazo, son esenciales en el desencadenamiento y, tal vez de forma an ms destacada, en la evolucin de los trastornos psiquitricos. MEDIO FAMILIAR Y ENFERMEDADES CRNICAS El clima familiar juega tambin un papel fundamental en el desarrollo y curso clnico de las enfermedades crnicas, sea cual sea su naturaleza. La respuesta emocional de los padres, y la forma en que se implican para afrontar el problema, es fundamental para la calidad de vida del paciente que tiene una enfermedad crnica y para la calidad de vida de toda la familia. La expresividad emocional excesiva, el rechazo del hijo, al que se responsabiliza consciente o inconscientemente de ser la fuente de sus problemas, y la hostilidad hacia el hijo y los profesionales que le tratan, son circunstancias desfavorables para la evolucin. Los padres que tienen que enfrentarse a la noticia de que su hijo tiene una enfermedad o una malformacin para toda la vida suelen pasar por cinco fases: a) Sorpresa y anonadamiento b) Negacin c) Agresividad y culpa d) Depresin e) Aceptacin La noticia de que el hijo sufre una diabetes o una epilepsia, por ejemplo, conmociona profundamente a los padres. Si se trata de un nio recin nacido y lo que le sucede es que tiene un sndrome de Down, o ms adelante un autismo, esa conmocin es an mucho mayor. En un primer momento los padres son incapaces de comprender lo que se les dice, no entienden el lengua-

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je. El estado de shock se sigue de la negacin de la evidencia, a m no me puede pasar. Pero la evidencia acaba imponindose y los sentimientos personales de culpa se siguen de ira y de la bsqueda de otros culpables que hagan la situacin ms llevadera. Lo ms frecuente es que esos culpables sean los mdicos, el personal sanitario y los organismos oficiales, que deben pagar por tanta desgracia. El culpable puede ser tambin el hijo con sentimientos de rechazo hacia l y frustracin. Al cabo de un tiempo la agresividad y la ira se siguen de depresin: no se puede hacer nada, no merece la pena seguir ningn tratamiento. Por ltimo, los padres suelen aceptar lo que le pasa al hijo, lo quieren y se implican en su tratamiento. No todos los padres recorren obligatoriamente las cinco fases, ni todos tardan lo mismo en superarlas. Algunos padres, los ms privilegiados, comprenden enseguida lo que sucede, aceptan y quieren al nio desde el principio y se implican en el tratamiento, otros permanecern durante aos airados o deprimidos, situacin que en algunos casos durar toda la vida. INTERACCIN PADRES-HIJO La interaccin padres-hijo y el clima emocional de la familia influyen en el desarrollo afectivo del nio, en el sentimiento de confianza personal, en el sentimiento de control de la propia vida, y en el riesgo de sufrir enfermedades. No obstante los factores ambientales, por s solos no lo explican todo. Se sabe, por ejemplo, que la interaccin familiar violenta es una circunstancia muy frecuente en los trastornos de conducta y en el suicidio, sin embargo, no todos los nios que viven en un entorno familiar conflictivo presentan este tipo de patologas, es ms, las circunstancias conflictivas compartidas, es decir, el ambiente familiar problemtico no afecta por igual a todos los miembros de la familia. Existen caractersticas individuales de origen gentico que modifican el efecto de un medio ambiente desgraciado, que por otra parte, comparte toda la familia. La interaccin padres-hijo depende no slo de las caractersticas de los padres, sino tambin de las caractersticas individuales del hijo, y de la forma en que responde al comportamiento de los padres y se relaciona con ellos calculndose que los factores genticos del hijo son responsables de un 50% del comportamiento del nio con los padres y de un 20% del comportamiento de los padres con el nio (O Connor et al., 1995). Las diferencias de trato de los padres con los hijos son otra variable fundamental en el tipo de interaccin que se establece y explica que, viviendo en una misma familia, no todos los hijos vivan las mismas experiencias, ni reciban las mismas influencias, primero porque la relacin padres-hijo no es igual en todos los casos, y segundo, porque una misma circunstancia familiar no es vivida ni interiorizada de la misma forma por todos los hijos. La diferencia de trato de los padres con los hijos se observa cuando se hacen estudios de hermanos que viven juntos en la familia. Se comprueba as, que los adolescentes que sufren el rechazo, la

falta de apoyo y el trato negativo de los padres, tienen un riesgo mucho ms elevado de sufrir depresin y de desarrollar conductas antisociales que sus hermanos que reciben apoyo y afecto. El afecto y el apoyo actuaran como factores de proteccin. La actitud de los padres con el hijo y el clima emocional y educativo de la familia es tambin esencial en los trastornos de la alimentacin. Se ha constatado en estudios longitudinales que los nios que comen de forma muy selectiva, que se niegan a la incorporacin de alimentos nuevos y que las madres describen en la consulta como malos comedores, y aquellos que tienen con ms frecuencia problemas digestivos, tienen un riesgo mayor de sufrir anorexia nerviosa. Asimismo los enfrentamientos durante la comida, las discusiones, las descalificaciones, la actitud hipercrtica hacia el hijo y el hecho de convertir el acto de comer en un tema de permanente conflicto, es un riesgo de bulimia nerviosa. En lneas generales el control, la rigidez y la organizacin excesiva caracterizan la interaccin familiar de muchos pacientes que tienen anorexia nerviosa, mientras que el descontrol, la desorganizacin y el ambiente cargado de crticas e insatisfaccin, son tpicos de la bulimia nerviosa. La educacin por parte del pediatra de los padres que vienen a la consulta acerca de estas circunstancias es un factor de proteccin fundamental del hijo y de prevencin de las enfermedades. NATURALEZA O CRIANZA? El ser humano necesita por razones evolutivas de los cuidados de sus congneres durante un periodo de tiempo mucho ms prolongado que otras especies animales. Se da la paradoja de que cuanto mayor es el desarrollo y la complejidad del cerebro, mayor es la dependencia del medio ambiente durante los primeros aos de vida, y ms tiempo se prolonga esa dependencia. De hecho la variabilidad individual, lo que convierte a cada individuo en nico e irrepetible, es el resultado de la interaccin de los genes con el medio ambiente, medio ambiente que ya est presente durante el periodo de la gestacin en el claustro materno, y que continuar despus en el medio familiar, cultural y social. Caractersticas de personalidad del individuo como el humor, la capacidad intelectual, el temperamento y la capacidad de adaptacin al estrs, dependen en gran parte de factores genticos, y su expresin est modulada por los estilos educativos de la familia, por las experiencias biogrficas individuales y por el medio sociocultural. De ah la importancia de que el mdico conozca estas circunstancias y est capacitado para asesorar a los padres. El clsico dilema entre factores genticos y factores ambientales, entre natura y nurtura est pasando a la historia. Qu es ms importante, la naturaleza del individuo o la crianza que recibe? Ni lo uno ni lo otro, son fundamentales las dos. La realidad es que genes y ambiente forman parte del mismo fenmeno, son en realidad el mismo fenmeno. El ser humano viene al mundo con unos genes que se expresarn en la capaci-

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dad intelectual, la simpata, la talla y el color de los ojos. Pero esa expresin estar mediada por los factores ambientales, de tal modo que, si esos factores ambientales no son los apropiados, el individuo no llegar a tener la talla altsima que de acuerdo con sus genes era posible, ni llegar a desarrollar el razonamiento matemtico para el que estaba tan bien dotado. Los factores ambientales hacen efectivamente posible la expresin de los genes y no lo hacen de un modo etreo e inmaterial, sino a travs de cambios neuroqumicos y neurofisiolgicos en el sistema nervioso. A travs de cambios en los circuitos cerebrales. Aprender algo consiste en que surgen nuevas sinapsis y nuevas conexiones entre las neuronas con el establecimiento progresivo de circuitos cada vez ms complejos, circuitos polisinpticos. Aprender tambin consiste en que circuitos ya establecidos se refuercen. Por la misma razn, olvidar lo aprendido implica que los circuitos en los que se basaba ese aprendizaje se pierdan. Los genes dictan qu estructuras y sinapsis deben formarse durante el proceso de desarrollo del cerebro y cules van a ser ms o menos relevantes. Es decir, ya desde el nacimiento hay conexiones sinpticas que estn reforzadas. Asimismo, cuando tiene lugar el proceso de aprendizaje, los estmulos ambientales adecuados para adquirir un determinado conocimiento o habilidad, reactivarn los genes que son capaces de generar o reforzar las conexiones sinpticas ms necesarias para ese aprendizaje. Natura o nurtura? No, natura y nurtura, las dos caras de una misma moneda. CONSIDERACIONES FINALES Los cambios familiares y sociales tan intensos, acontecidos a lo largo del siglo XX, son inseparables del cambio en el concepto de educacin y del cambio en el tipo de interaccin y de papeles de la familia. Los padres de comienzos del siglo XXI se enfrentan a una transformacin de la sociedad que tiene lugar a toda velocidad y cuyo significado no siempre es fcil de desentraar. En la bsqueda de un estilo de vida adecuado a las exigencias del momento, se sienten inseguros y adoptan como mtodo contrarrestar los defectos del pasado. El padre busca ser amigo del hijo y deja de invocar el principio de autoridad; proporciona al hijo todos los medios econmicos que l no tuvo, y se convierte en un dispensador de bienes materiales, que acaban convirtindose en la recompensa imprescindible del buen comportamiento; ambos padres dudan acerca del tipo de familia que desean tener y de las prioridades que deben establecerse. Estas dudas e incertidumbres son muchas veces el verdadero motivo que lleva a los padres a la consulta. La febrcula o los vmitos, no son el verdadero motivo de preocupacin, sino la actitud que el nio o el adolescente han ido adoptando y que hace tan difcil la convivencia en la familia. La situacin de incertidumbre de los padres que tan bien refieren en la consulta del mdico es un reflejo de las incertidumbres

de la propia sociedad, caracterizada por el cambio veloz de valores y de estilos de vida. Una sociedad donde el individuo ha mejorado de forma extraordinaria su nivel econmico, pero ha perdido el sentido de pertenencia. Una sociedad donde tal vez el pediatra sigue siendo un punto de referencia inexcusable y un apoyo imprescindible. BIBLIOGRAFA
Castro J, Toro. Cruz M. Quality of rearing practices as predictor of short-term outcome in adolescent anorexia nervosa. Psychol Med 2000; 30: 61-67. **Se analizan prcticas de crianza de los hijos como posibles factores de riesgo de trastornos de la alimentacin. Humphrey LL. Observed family interactions among subtypes of eating disorders using structural analysis of social behavior. J Consult Clin Psychol 1999; 57: 206-214. **Se estudia la relacin entre las caractersticas de la interaccin familiar y distintos tipos de trastornos de la alimentacin aplicando el anlisis estructural. Imbernn F (coord.). La educacin en el siglo XXI. Los retos del futuro inmediato. Biblioteca de Aula; 2001. **Tratado muy interesante sobre los retos de la educacin en el siglo XXI. Marchi M. Cohen P. Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 112-117. **Se abordan las pautas de alimentacin de la infancia como factores de prediccin de posibles trastornos de la alimentacin en la adolescencia Mardomingo MJ, Hormaechea JA. Fracaso escolar. En Tratado de atencin primaria en Pediatra. Murcia: Asociacin Espaola de Pediatra Extrahospitalaria; 2001. **Se expone en qu consiste el fracaso escolar y qu factores suelen estar implicados describindose los trastornos especficos del aprendizaje. Mardomingo MJ. Comportamientos violentos en la adolescencia: Un nuevo desafo. En: Callabed J (ed) El escolar y el adolescente: Riesgos y accidentes. Barcelona: Editorial Laertes;1996. p. 197-210. ***Se aborda la agresividad y violencia en la adolescencia, la etiologa y mecanismos etiopatognicos y la importancia del medio familiar y social. Mardomingo MJ. Desarrollo de la conducta y experiencia temprana. En: Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Mtodo, fundamentos y sndromes. Madrid: Daz de Santos; 1994. p. 201-234. ***Se estudia el papel fundamental de las experiencias tempranas de la vida en el desarrollo emocional y cognoscitivo del nio y en el surgimiento de psicopatologa con especial atencin a la deprivacin y el maltrato y lo que sucede en otras especies animales. Mardomingo MJ. Factores de riesgo en el medio familiar y patologa psicosomtica. Archivos de Pediatra 1996; 47: 419-430. **Se estudia la importancia del medio familiar en la patologa psicosomtica de nios y adolescentes. Mardomingo MJ. La comunicacin en el medio familiar: Los nuevos modelos educativos. Rev Psiquiat Infanto-Juvenil 1995; 2: 69-72. ***Aborda los cambios en los modelos educativos en nuestro pas

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en los ltimos aos con el paso de un modelo autoritario a otro esencialmente permisivo y sus repercusiones en el comportamiento de los nios y en la interaccin de la familia. Mardomingo MJ. Trastornos de la conducta en el nio y en el adolescente. En: Manual de puericultura para mdicos de atencin primaria. Madrid: Sociedad Espaola de Puericultura; 1996. p. 301316. **Exposicin de los Trastornos de conducta que parte del concepto y definicin para abordar la clnica, epidemiologa, etiologa y patogenia, curso clnico, patologa asociada y tratamiento. Mardomingo MJ. Vulnerabilidad psicopatolgica y experiencias tempranas de la vida. Revista Psiquiatra Infanto-Juvenil 1998; 1: 1-7. **Analiza en qu medida las condiciones de crianza del nio repercuten en el sufrimiento posterior de trastornos psicopatolgicos y cuales son los principales factores de riesgo. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte. 2 edicin ampliada. Madrid: Editorial Narcea; 2003. ***Libro dirigido a padres y educadores e igualmente til para los mdicos. Combina el rigor cientfico con una amplia bibliografa- y la claridad de la exposicin. Aborda los principales trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes, dedicndose un captulo a Entorno familiar y psicopatologa. La armona aorada.

Mardomingo MJ. Tiempos cortos. Historias de psiquiatra infantil. Madrid: Daz de Santos; 2005. ***Libro de relatos basado en las historias clnicas de los pacientes y en la experiencia de la autora en el ejercicio de la medicina. OConnor TG, Hetherington EM, Reiss D, Plomin R: A twinsibling study of observed parentadolescent interactions. Child Dev 1995; 66: 812-829. **Estudio de la influencia del ambiente en el comportamiento de los adolescentes comparando el ambiente compartido y no compartido por gemelos y hermanos. Pike A, Reiss D, Hetherington EM, Plomin R. Using MZ differences in the search for nonshared environmental effects. J Child Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 37; 695-704. **Estudio de sujetos monocigticos para identificar el papel de los genes y del ambiente en las caractersticas de comportamiento. Vostamis P, Nicholls J, Harrington R. Maternal expressed emotion in conduct and emotional disorders of childhood. J Child Psychol Psychiatry 1994; 35: 365-376. **El artculo aborda la importancia del clima emocional de la familia y concretamente de la intensidad de las reacciones de la madre en la gnesis de trastornos emocionales y de comportamiento en los nios.

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Caso clnico*

PABLO Desde muy pronto se sinti y se supo distinto y esa diferencia le produca tanto terror que procuraba no pensar en ella. Pero la diferencia segua all y pugnaba por manifestarse, y la lucha entre esconderse y salir fuera, le haca sentirse agotado. Meda cada una de sus palabras y sus gestos, para que en ninguna circunstancia pudieran translucir lo que senta. Ese control constante, esa mscara satisfecha, era esencial cuando estaba con los amigos. Qu espanto si lo notan, qu horror, qu humillacin. Qu temor al rechazo y al desprecio. Cuando sale le da miedo beber alcohol, correr el riesgo de desinhibirse, salirse de la muralla que lo protege, dejar entrever que sus gustos e inclinaciones son tan diferentes. La muralla asla pero tranquiliza. La mscara le convierte en otro, le impide ser l, pero es la mejor defensa de sus miedos. Siente la alegra espontnea y natural de la vida, pero no puede abandonarse libremente a ese sentimiento, no se lo permite su conflicto personal y el conflicto con los dems. Desea ser feliz, pero la felicidad que le ofrecen va en contra de su naturaleza. Y l es tambin naturaleza. Ha cumplido catorce aos y decide ponerse a prueba. Saldr con una chica, una con quien sabe que puede hablar, l habitualmente tan silencioso; una amiga inteligente y sensible, y tendr la oportunidad de constatar cmo es la atraccin de una mujer. Se siente nervioso, tiene miedo de que le rechace, pero la chica le sonre y dice s. Emprende la tarea, hace lo que se supone que debe hacer. Van a pasear a las afueras de la ciudad, a la arboleda que rodea el ncleo urbano. Hace una tarde perfecta, el ro refleja las nubes rosas del atardecer y la luz se concentra siguiendo su curso. Poco a poco, a ambos lados, las sombras de la noche delimitan el perfil de los rboles y los edificios. Se encuentran bien, pero algo falla, algo no sale de la manera esperada: por ms que se esfuerza, no logra sentir nada. Decide dar el experimento por terminado, replegarse de nuevo hacia adentro, recluirse en el silencio y la espera. Vuelve a casa y se encierra en su cuarto. Contempla el fluir del tiempo en el reloj de arena que le regal su abuelo y tiene la

sensacin de encontrarse en un mundo irreal. El tiempo, el movimiento de las cosas, el ritmo de los acontecimientos, el sentido de la muerte y de la vida. Su hermano toca la flauta en el cuarto de al lado, un sonido etreo, espectral, tembloroso, como su alma. Le gustara poseer el don oculto que transforma las palabras en silencios y los silencios en palabras, un lenguaje sutil y preciso que le permitiera expresar y entender el dolor que siente su espritu. Pero el lenguaje no llega y se siente vaco. Busca entonces las palabras de otros, esta angustia de cielo, mundo, hora, este llanto de sangre, goza el fresco paisaje de mi herida / quiebra juncos y arroyos delicados. La intensidad del amor que l an no conoce, inseparable del llanto. La necesidad de compartir las emociones, el azar, los sueos. Pero est solo. Lo peor de todo es la soledad, no poder hablar libremente con nadie, con absoluta tranquilidad, sin ningn tipo de censura. La soledad le est convirtiendo en una persona diferente, ms distante de los otros, ms escptica, y una corriente interior, desconocida, soterrada, le alimenta un sentimiento de reproche y de rechazo hacia todo y hacia todos. Ya no puede soportarlo ms, ha pedido a los padres hablar con un mdico, les ha dado a entender lo que le preocupa, y le han dicho que s. Ese s ha sido como una descarga liberadora, como un primer hito en el recorrido del laberinto, un hilo de Ariadna que le tranquiliza. Desea emprender el viaje hacia s mismo, pero necesita la lira de Orfeo que le gue por los mares procelosos y le libre de los cantos de las sirenas, que le lleve hasta la lnea del horizonte donde el amor duerme. Invoca a Orfeo, e invoca a Ulises, el gran viajero. Quiere llevar adelante este viaje sin miedo, est dispuesto a inventar el amor del mundo. Solo quiere la verdad, dejar atrs esta angustia de no poder sentir y ser tal como l siente y es. Ahora sabe que no hay alternativa, o es l, o no es nadie. Ya no quiere mscaras que oculten, ni murallas que aslen. Solo quiere ser l, a plena luz. Diagnstico: Ausencia de patologa. Tratamiento especfico: No precisa. Slo necesita apoyo y dilogo por parte de un mdico y aceptacin por parte de los padres.

* Tomado de Mardomingo MJ. Tiempos cortos. Historias de Psiquiatra Infantil. Madrid: Daz de Santos; 2005. p. 99-103.

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ALGORITMO. rbol de decisin para el diagnstico del caso clnico

Dudas sobre la identidad personal

No

Sntomas somticos

No

Trastorno delirante

ENFERMEDAD PEDITRICA

No

Trastorno de ansiedad

No

Cuadro depresivo

No

Obsesiones y compulsiones

No

AUSENCIA DE PATOLOGA

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Preguntas de evaluacin

PREGUNTAS SOBRE EL TEMA 1. La incorporacin de la mujer al trabajo tuvo lugar histricamente: a) En la segunda mitad del siglo XX. b) Tras el reconocimiento legal del derecho de las mujeres a trabajar. c) Como un modo de apoyo a las mujeres. d) A partir de la 1 Guerra Mundial. e) A finales del siglo XX. 2. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta. El trabajo de las mujeres es esencial: a) Para la independencia econmica femenina. b) La imagen que los hijos tienen de la madre. c) La imagen que la mujer tiene de s misma. d) La disminucin del maltrato de las mujeres. e) Para que aumente la natalidad. 3. Un factor clave en la evolucin y pronstico de los intentos de suicidio es: a) El nivel econmico de la familia. b) El apoyo emocional en el hogar. c) Las circunstancias sociales. d) La actitud del colegio. e) Los recursos sanitarios. 4. Cual de las siguientes respuestas es falsa. El paso de la sociedad agraria a la industrial y globalizada contribuy a: a) La disminucin del nmero de miembros de la familia. b) La migracin del campo a la ciudad. c) La incorporacin de la mujer al trabajo. d) El cambio del concepto de educacin. e) El descenso del producto interior bruto.

5. Comer mal durante la infancia de forma selectiva y rechazando nuevos alimentos es un factor de riesgo de: a) Sufrir anorexia nerviosa en la adolescencia. b) Bulimia nerviosa en la infancia. c) Obesidad en la vida adulta. d) Colitis ulcerosa. e) Dolores abdominales crnicos.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO 6. El paciente del caso clnico: a) Sufre un trastorno obsesivo-compulsivo. b) Sufre un trastorno de ansiedad. c) Tiene un episodio depresivo. d) Tiene un problema de identidad personal. e) Es el comienzo de una esquizofrenia. 7. La actitud de la familia ante el hijo es de: a) Rechazo del hijo. b) Negacin del problema. c) Ayuda y comprensin. d) Hostilidad hacia el hijo. e) Depresin y culpa. 8. El paciente y la familia perciben al mdico como: a) Alguien en quien confiar y consideran competente. b) Un modo de eludir la responsabilidad paterna. c) Un medio para conseguir beneficios econmicos. d) Un profesional exclusivo para la patologa mdica. e) Un ejecutivo de la Sanidad.

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Enfermedad crnica

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Jos Luis Iglesias Diz1, Jos Alfredo Mazaira Castro2
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Servicio de Escolares y Adolescentes Pediatra, 2Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela (A Corua)

RESUMEN Los avances en el diagnstico y tratamiento mdicos han supuesto que las enfermedades crnicas adquieran una relevancia cada vez mayor, estimndose que en nuestros das afectan a alrededor de un 7-10% de la poblacin infanto-juvenil. Algunas de sus repercusiones en el mbito psicolgico y social son comunes a muchas de ellas, y otras son relativamente especficas segn el trastorno de que se trate. En cualquier caso, suelen suponer una carga importante para los individuos afectados y sus familias, y repercutir sobre el paciente a nivel psicolgico en grados variables que dependen de la propia enfermedad, de factores relacionados con el individuo que las padece, de las respuestas familiares al trastorno, y de las implicaciones y disponibilidad de apoyo sociales que conlleven. Una buena coordinacin entre los niveles sanitarios de atencin primaria y especializada, y a su vez con otros recursos educativos y sociales, constituye la base para el correcto abordaje de estos trastornos. DEFINICIN Trastorno persistente que condiciona el desarrollo normal del nio, altera su relacin social y produce en ocasiones incapacidades persistentes tanto psquicas como fsicas. INTRODUCCIN Las enfermedades crnicas (EC) representan una parte cada vez mas importante en el conjunto de las enfermedades de nios y adolescentes. La mayor capacitacin tcnica y humana han hecho que enfermedades antes mortales tengan hoy una supervivencia mayor y tambin que la calidad de vida de los pacientes crnicos sea mucho mejor. Pero esto tambin ha supuesto un reto para el futuro al generarse nuevas expectativas y problemas que nos exigen una visin inteligente y creativa a la altura de las exigencias de la sociedad. Para ello se hace necesario la implicacin de otras esferas del saber y desde luego de la sociedad, y el aumento de los recursos tcnicos, instrumentales y humanos para una mejor atencin a los nios y adolescentes con EC. La EC produce una sobrecarga en el enfermo y su familia, y sta tiene que ver ms que con las caractersticas de la propia enfermedad con la cronicidad, por esa persistencia en el tiempo

que impide una adaptacin adecuada y produce una alteracin de su desarrollo normal. En la EC debemos considerar los aspectos terminolgicos siguientes: a) La enfermedad especfica con sus caractersticas sintomticas. b) La limitacin funcional derivada de la enfermedad. c) Impacto social: Discapacidad que es la consecuencia social de padecer la enfermedad. Ms que una categorizacin biomdica de la EC se impone una conceptualizacin ms amplia bio-psico-social: el potencial de rehabilitacin y recuperacin estn relacionados con la motivacin, autoestima y funcionamiento psico-social del paciente y su ncleo familiar. EPIDEMIOLOGA Existen diferencias importantes entre la EC del nio y adolescente y la de los adultos. Mientras que en stos el grupo de enfermedades crnicas es menor y son conocidas (hipertensin, diabetes), en aquellos el nmero de enfermedades crnicas es mucho mayor y el nombre de muchas de ellas es extrao para la familia, y mientras que el mdico general conoce bien las principales enfermedades crnicas del adulto y puede ponerse al da sobre su tratamiento y cuidados, el pediatra se encuentra muchas veces sin experiencia en la amplia variedad de enfermedades raras con las que puede encontrarse. Incluso una enfermedad como la diabetes considerada como frecuente (1/1.000) tiene una tasa mucho menor que en los adultos. Se estima que entre un 7 a 10% de la poblacin juvenil est afectada por una EC. El asma y las enfermedades alrgicas son las ms frecuentes y le siguen los trastornos neurosensoriales (epilepsia, parlisis cerebral...); otras son la obesidad y los trastornos mentales (por ej. TDAH). Ms del 60% de las incapacidades son motoras, y de stas el 40% son permanentes. Se considera que un 2% de nios y adolescentes hasta los 16 aos padecen cierto grado de limitacin en sus actividades. Por otro lado el National Health Interview Survey del ao 9495 (USA) indica que entre el 15-18% de los nios y adolescentes tienen algn tipo de EC, incluyendo alteraciones fsicas, del desarrollo, trastornos del aprendizaje y enfermedades mentales

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primarias. Si se suman otro tipo de enfermedades frecuentes como alergias, alteraciones auditivas u oculares, etc., la frecuencia se sita en el 30%. Un 6-7% tienen alguna limitacin de la actividad por una EC, y en un 1-2% la enfermedad afecta como para ser considerada discapacidad. De este ltimo porcentaje, el 40% eran trastornos del desarrollo y del aprendizaje, el 35% enfermedades crnicas fsicas y el 25% enfermedades mentales. CLNICA Aspectos generales Las EC presentan una sintomatologa comn a todas ellas que afecta a la esfera bio-psico-social del paciente, y sntomas especficos derivados de las caractersticas de cada enfermedad. Sera prolijo presentar las mltiples sintomatologas de cada enfermedad, y por ello nos centraremos en los problemas comunes a todas las EC, especificando a continuacin algunas peculiaridades de las enfermedades ms frecuentes. Las EC ms graves (2%) producen un gasto superior al 35% del total; a pesar de esto el peso del cuidado recae generalmente en la familia, suponiendo para ella una carga muy importante que repercute en su dinmica y economa. Los nios y adolescentes con enfermedades crnicas tienen mltiples cuidadores (pediatras, subespecialistas: reumatlogo, neurlogo, etc.), y cuando acuden a ellos los padres y pacientes reciben con frecuencia mensajes distintos, cuando no contradictorios, generando angustia y confusin. Es necesario que el pediatra y el mdico de familia adopten el papel de catalizador de toda la informacin para trasmitir un discurso coherente y de apoyo a las familias y enfermos. La EC a veces es una enfermedad rara, lo que produce un aislamiento familiar ante la falta de experiencia y conocimiento de los profesionales para el control y tratamiento del problema. El curso de la enfermedad puede ser impredecible en cuanto a supervivencia, recadas, complicaciones o efecto sobre el desarrollo, lo que crea incertidumbre. Muchas enfermedades y sus tratamientos o procedimientos son dolorosos o incmodos, sumando ms dificultades a las ya existentes. Tambin la EC en muchos casos precisa de hospitalizaciones frecuentes, con la consiguiente interrupcin de la actividad escolar y social, lo que condiciona un desajuste con sus pares y en el desarrollo psico-social y muchas veces el fsico. La enfermedad se convierte en omnipresente en la vida cotidiana del nio y adolescente y ello crea un estrs adicional y unas demandas extraordinarias sobre las familias que los nios sanos no tienen. Durante la adolescencia la EC puede aumentar las dificultades en un periodo de cambios fisiolgicos que son propios de esta edad. La EC es un desafo al desarrollo adolescente que va a incidir de manera importante en los aspectos de la dependencia-independencia de los padres, retrasando la autonoma del joven y su adaptacin a nuevas etapas del desarrollo. Tambin se

va a ver afectada la relacin con sus iguales, un aspecto de suma importancia en el desarrollo psico-social; las dificultades fsicas o psquicas van a influir en este aspecto. El aspecto fsico tan importante para el equilibrio psicolgico y el desarrollo de la autoestima puede estar afectado, con la consiguiente dificultad de adaptacin entre los compaeros de su edad. Por ltimo, el desarrollo de la identidad se puede ver seriamente alterado por la dificultades en conseguir objetivos similares a los compaeros de su edad sanos, y eso puede condicionar conductas patolgicas (agresividad, histrionismo, consumo de sustancias. etc.). Aspectos psiquitricos Aunque la mayora de los nios y adolescentes que padecen una EC no presentan trastornos psiquitricos de relevancia clnica, tienen un mayor riesgo de desarrollarlos o al menos de presentar problemas psicolgicos asociados. En su mayor parte el tipo de alteraciones psquicas relacionadas no son trastornos severos, sino dificultades adaptativas al padecimiento de la EC y a la situacin que implica para el afectado con sntomas conductuales y/o emocionales. As los problemas psicolgicos y reas de preocupacin ms habituales para los profesionales de salud que trabajan con este grupo de pacientes son problemas internalizados (miedo, indefensin, frustracin, desesperanza, ansiedad, depresin), problemas externalizados (aislamiento, oposicionismo o rebelda, agresividad), aspectos relacionados con el autoconcepto (mala autoimagen, baja autoestima) y dificultades educativas y sociales (problemas acadmicos y del aprendizaje, competencia social deficiente o disminuida). Los factores implicados en la aparicin de estas alteraciones son numerosos, e interaccionan entre s de forma compleja. Entre los factores de riesgo algunos tienen que ver con aspectos relacionados con el proceso diagnstico y el tratamiento de la enfermedad de base, otros con las caractersticas especficas de la enfermedad y su repercusin en la vida del paciente, otros con aspectos que tienen que ver con l mismo, y otros con las repercusiones y respuesta de su entorno familiar y contexto social ms amplio. En el otro lado de la balanza, se sabe que algunos otros factores del paciente y de su entorno promueven un mejor afrontamiento y adaptacin al trastorno fsico, y pueden ser por tanto protectores frente al desarrollo de psicopatologa. Aunque su conocimiento preciso y el de los mecanismos de interaccin entre ellos para dar lugar a una determinada respuesta adaptativa distan de ser completos, entre los ms frecuentemente sealados se encuentran: Factores relacionados con el proceso diagnstico y el tratamiento de la EC El proceso diagnstico puede jugar un importante papel en la capacidad del paciente y de sus padres para adaptarse a la enfermedad, y son varios los factores que pueden intervenir, como el tiempo que se tarde en establecer el diagnstico de la enfer-

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medad, el grado de certeza sobre el mismo, la informacin que se aporte y la sensibilidad con que se transmita el diagnstico y sus implicaciones, y los procedimientos implicados en el mismo, as como en el abordaje teraputico del trastorno (ms o menos cruentos o dolorosos, necesidad o no de hospitalizaciones mltiples o prolongadas, etc.) Factores relacionados con la propia enfermedad y sus consecuencias Interferencia funcional en la vida del paciente: el grado de discapacidad asociado al padecimiento de una EC puede influir de forma importante en la aparicin de alteraciones psquicas comrbidas y en la adaptacin a largo plazo a la misma, y vara mucho en funcin del trastorno de que se trate y, dentro de cada trastorno, de su severidad. Adems el impacto de la discapacidad asociada sobre el paciente que la padece est mediatizado por su edad, de modo que sus repercusiones sobre actividades cotidianas en trminos de relaciones familiares, autonoma/independencia, vida social o vida acadmica adquieren distinta significatividad en virtud de la etapa de desarrollo en que se encuentre. Impacto en el aspecto fsico: una de las preocupaciones ms habituales de los jvenes que padecen una EC es el grado en que la misma los hace diferentes a sus iguales, y a este respecto son especialmente relevantes las diferencias que se deriven en su aspecto fsico, que pueden resultar en una peor imagen y valoracin personal y un menor sentimiento de autoestima, habindose sugerido que aquellas enfermedades que conllevan deformidades o alteraciones fsicas aparentes se asocian a una mayor vulnerabilidad emocional. Las repercusiones psicolgicas de este aspecto tambin varan atendiendo a la edad del paciente, de modo que son habitualmente menores en nios pequeos y van adquiriendo mayor relevancia conforme aumenta la edad y se va haciendo ms importante el grupo de iguales, con un mximo impacto en la adolescencia, donde tanto el aspecto fsico como el grupo de iguales son aspectos centrales de la valoracin personal, y donde por tanto los afectados de problemas importantes en su apariencia fsica muestran ms a menudo alteraciones consecuentes en la adaptacin emocional. Curso de la enfermedad (persistencia de la sntomatologa, severidad, esperanzas de recuperacin y riesgo vital): el impacto emocional de padecer una EC est en cierta medida modulado por su curso, de modo que suele ser menor en los casos de alternancia de perodos prolongados libres de sntomas con perodos sintomticos escasos y poco severos, y mayor si el curso es progresivo y conlleva un riesgo vital para el paciente, lo que supone un reto adicional para la adaptacin psicolgica del paciente y sus familias. Sin embargo, aunque parecera de esperar que los trastornos que siguen un curso crnico sin perodos asintomticos tuviesen en general un

mayor impacto sobre la adaptacin emocional de los pacientes que los que alternan perodos sintomticos con otros libres de sntomas, hay pocas evidencias de que la cronicidad en s misma sea un factor que determine en gran medida tal adaptacin. Factores relacionados con el paciente Caractersticas sociodemogrficas: se ha sugerido que la adaptacin emocional al padecimiento de una EC podra ser peor en los varones que en las mujeres. La influencia de la edad de inicio de una EC sobre el paciente est mejor documentada, y debe contemplarse desde una perspectiva evolutiva, no slo porque el concepto de enfermedad y la capacidad para entender sus implicaciones evolucionan con la maduracin cognitiva, sino tambin porque sus repercusiones son diferentes segn la etapa de desarrollo en que se halle. As, las situaciones que interfieran con un adecuado establecimiento de vnculos afectivos son de notable importancia en los primeros aos de vida, como han puesto de manifiesto diversas investigaciones sobre las separaciones de figuras primarias en hospitalizaciones, y dado que las alteraciones en la formacin de relaciones primarias de vnculo entre los 6 meses y los 4 aos de edad han demostrado tener efectos persistentes que afectan particularmente al establecimiento de relaciones afectivas ntimas en etapas posteriores de la vida. Durante la infancia media se cree que son estresantes particularmente intensos las enfermedades que interfieran notablemente con la participacin del nio en los acontecimientos familiares y escolares ordinarios, mientras que durante la adolescencia son particularmente problemticos los trastornos que interfieran con el proceso de establecimiento de una mayor independencia o de relaciones de intimidad con el sexo opuesto. Caractersticas y recursos personales: el temperamento previo, el estilo cognitivo y emocional de funcionamiento, la inteligencia general o la capacidad de afrontamiento y resolucin de problemas se han encontrado relacionados con la respuesta y adaptacin a diversos acontecimientos vitales estresantes, pudiendo constituirse en factores de riesgo o factores protectores para el desarrollo consecuente de psicopatologa. Factores familiares y del entorno social ms amplio Respuesta familiar: tanto el funcionamiento familiar general como las reacciones y respuestas familiares son factores de gran importancia en la adaptacin del nio o adolescente al padecimiento de una EC, pudiendo actuar como factores de riesgo o como factores protectores frente a la aparicin de alteraciones psquicas consecuentes tanto en el hijo afectado como en otros hijos de la familia (que pueden verse tambin afectados en mltiples formas, como un menor apoyo afectivo, una menor supervisin y control, etc.).

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Algunos de los aspectos implicados podran ser, dentro del funcionamiento familiar general, la presencia previa de psicopatologa en los padres o su estilo general de afrontamiento de situaciones (por ej. en trminos de calidad de comunicacin, niveles de apoyo...), y dentro de la respuesta familiar al trastorno, la influencia del mismo en los progenitores (por ej. desarrollo secundario de psicopatologa en los padres) y en las relaciones conyugales y familiares (el proceso es bidireccional; no slo las caractersticas familiares influyen en la adaptacin del nio a un trastorno crnico, sino que este padecimiento tambin afecta a las circunstancias familiares, lo que puede repercutir secundariamente por esta va en el afectado), o la capacidad de la familia para evitar patrones de relacin perjudiciales (por ej. sobreproteccin excesiva) o para moldear su respuesta en funcin de las necesidades evolutivas del paciente (por ej., una estrecha supervisin y control en un nio puede no ser apropiada cuando el afectado alcanza su adolescencia). Factores sociocomunitarios: La disponibilidad y calidad de recursos y sistemas de apoyo comunitarios, como por ej. ayudas gubernamentales, asociaciones de afectados, etc., tambin puede en muchas ocasiones facilitar el afrontamiento y adaptacin de los pacientes y sus familias al padecimiento de trastornos severos de curso crnico.

CONSIDERACIONES PSIQUITRICAS SOBRE EC ESPECFICAS Aunque los factores expuestos son aplicables en general al padecimiento de una EC por parte de un nio o adolescente, las caractersticas especficas de cada una matizan sus repercusiones psicolgicas e implican diferencias entre ellas en el riesgo relativo para el desarrollo de trastornos psquicos comrbidos. A modo de ejemplo, presentamos a continuacin los aspectos psquicos ms caractersticos de algunos trastornos fsicos que podran ser de especial inters en la poblacin infanto-juvenil, bien por su frecuencia o por representar conjuntos particulares de factores de riesgo ilustrativos de modelos que resultan en un riesgo diferencial de presentar psicopatologa asociada. Asma Es la EC de mayor prevalencia en la infancia, y se caracteriza por la presencia de episodios de constriccin bronquial que resultan de la interaccin compleja de factores genticos predisponentes con factores ambientales desencadenantes que pueden incluir diversos estmulos inmunolgicos, infecciosos, fisiolgicos o emocionales. El padecimiento de este trastorno en relacin al tema que nos ocupa implica dos rasgos de particular relevancia. Por un lado ejemplifica un aspecto que es comn a muchas EC, el de la severidad clnica del trastorno como predictor del desarrollo de psicopatologa. En los casos de asma leves, fcilmente contro-

lables con el uso de broncodilatadores por va inhalatoria, la discapacidad resultante suele ser escasa y la apariencia fsica es absolutamente normal, y hay pocas evidencias sugerentes de que se asocien a una mayor tasa de alteraciones psicopatolgicas. En contraste, en los nios que padecen asma severa, con limitaciones en la actividad ordinaria a causa de los sntomas respiratorios y que requieren el uso crnico de mltiples frmacos para un mnimo control sintomtico, diversas investigaciones han coincidido en sealar un mayor riesgo de problemas emocionales, siendo frecuente la presencia comrbida de trastornos afectivos. El tratamiento crnico con corticoides puede implicar un riesgo adicional para la aparicin de dificultades adaptativas sintomticas a travs del desarrollo de efectos secundarios que pueden afectar a la visin, el aprendizaje o al desarrollo y/o apariencia fsicos (retraso en el crecimiento, aspecto cushingoide). Por otra parte el asma ilustra cmo la interaccin entre factores fsicos y emocionales es a menudo bidireccional, de forma que no slo el padecimiento de la enfermedad puede suponer un riesgo para el desarrollo de alteraciones psquicas, sino que stas pueden tambin jugar un papel en el curso y pronstico de la enfermedad de base. As, es generalmente aceptado que los factores emocionales pueden precipitar ataques de asma, habindose sealado incluso que la presencia de trastornos afectivos en el paciente y las alteraciones en el funcionamiento familiar se asocian de forma independiente con una mayor probabilidad de episodios letales en nios con asma muy severa. Fibrosis qustica (FQ) En una enfermedad gentica autosmica recesiva de gran variabilidad clnica, siendo sus caractersticas clsicas la obstruccin bronquial crnica, que con frecuencia se asocia a infecciones respiratorias, y trastornos digestivos consecuentes a alteraciones en la produccin de enzimas pancreticos, pudiendo estar afectados tambin otros rganos como el hgado, intestinos o el aparato genital, habitualmente a travs de un mecanismo en el que est implicado un aumento en la viscosidad de las secreciones. Aunque la edad media de vida ha experimentado un aumento significativo y el 90% de los nios que la padecen alcanza la edad adulta, en nuestros das se sita an alrededor de los 40 aos, por lo que supone una clara disminucin en la expectativa de vida para el afectado. La FQ se ha asociado a una amplia gama de problemas psquicos, habindose sealado especficamente una mayor frecuencia de trastornos de la alimentacin. La severidad del trastorno se ha identificado como el principal predictor del desarrollo de alteraciones psquicas, con una tasa de alrededor del 50% en nios con FQ grave, que incluye a alrededor de una tercera parte de afectados con alteraciones emocionales severas. Entre las preocupaciones ms comunes en nios afectados por la enfermedad y sus familiares estn las relacionadas con la expectativa de vida acortada, con los tratamientos, y conforme la enfer-

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medad progresa, con sentimientos anticipados de prdida y frustraciones asociadas a las limitaciones teraputicas, siendo necesario abordarlas en un contexto teraputico con utilizacin de estrategias de apoyo emocional. Adems, el apoyo familiar y de iguales parece ser un importante factor protector en el desarrollo emocional de los nios afectados, y se ha sugerido que incluso en pacientes con enfermedad bastante avanzada el empleo de estrategias positivas de afrontamiento por parte del paciente y sus padres se asocian a informes de una mayor calidad de vida. Diabetes insulino-dependiente de inicio juvenil (DIDJ) Es un trastorno de las clulas del pncreas que resulta en una deficiencia en la produccin de insulina. Se ha sugerido que los pacientes con DID tienen un riesgo algo aumentado de presentar alteraciones psquicas, principalmente en forma de sntomas ansiosos o depresivos, pero varias investigaciones difieren notablemente en la magnitud del riesgo. De nuevo, la probabilidad de presentar alteraciones psiquitricas comrbidas parece mayor cuanto ms severo es el grado de afectacin por la enfermedad. En nios diabticos se ha sealado adems la posibilidad de que presenten dificultades cognitivas (por ej. problemas en la velocidad de procesamiento cognitivo, la capacidad de razonamiento conceptual o el razonamiento abstracto/visual), posiblemente relacionadas con el mantenimiento persistente de hiperglucemia. Probablemente el problema ms caracterstico de este trastorno en la poblacin que nos ocupa incluye aspectos relacionados con la aceptacin de la enfermedad y, particularmente, con el cumplimiento teraputico, que se ve complicado por la necesidad de administracin frecuente de insulina y dificultades en la adherencia a regmenes alimentarios relativamente estrictos y restricciones en su actividad. Adems, durante la infancia tarda o la adolescencia el paciente debe asumir una mayor responsabilidad del tratamiento, lo que implica con frecuencia un control personal y una planificacin vital rigurosos. Diversos estudios han investigado la relacin entre factores ambientales y el control de la enfermedad, y en conjunto sugieren que la presencia de factores de riesgo sociodemogrficos (bajo nivel educativo, bajo nivel socioeconmico), de trastorno psiquitrico en el paciente o en alguno de sus padres o de dificultades en las relaciones familiares se asocian en forma altamente significativa a una mal control de la misma. Leucemia Aunque el pronstico de la leucemia ha mejorado drsticamente desde la introduccin de la radioterapia y quimioterapia, su diagnstico sigue implicando una seria amenaza vital, y una importante proporcin de los nios afectados fallecen a consecuencia de ella. Una caracterstica particular de este trastorno es por tanto la situacin crnica de incertidumbre que padecen los afectados y sus familiares (sndrome de Damocles).

El diagnstico de la enfermedad suele tener repercusiones inmediatas sobre el estado psquico de los familiares, y sus reacciones iniciales suelen ser de incredulidad, enfado, temor o duelo, habindose sugerido asimismo un incremento de la sintomatologa psiquitrica en ellos precozmente tras el diagnstico. Aunque hay relativamente pocos estudios que documenten tasas elevadas de trastornos psiquitricos en nios con leucemia, algunos han sugerido que se asocia a una mayor tasa de problemas emocionales y conductuales, al menos en los estadios iniciales de la enfermedad. La necesidad de pruebas cruentas o invasivas o los efectos derivados de los tratamientos utilizados suponen un riesgo adicional para la aparicin de alteraciones psquicas (el uso de dosis altas de corticoides, por ejemplo, se ha asociado a un menor rendimiento cognitivo; la radiacin craneal, especialmente en nios pequeos, y la quimioterapia tambin se han asociado a diversas secuelas neuropsicolgicas). Con todo, estudios longitudinales en la vida adulta joven han informado de no encontrar tasas aumentadas de morbilidad psiquitrica en supervivientes de leucemia aguda linfoblstica, aunque s han sealado problemas persistentes en las relaciones interpersonales y, en los que haban sido sometidos a radioterapia craneal, menores logros acadmicos. PLANTEAMIENTO TERAPUTICO Aspectos preventivos En los ltimos aos los avances cientficos han propiciado un cambio en el entendimiento y conceptualizacin del origen y desarrollo de numerosas enfermedades. Las evidencias disponibles a partir de investigaciones recientes sugieren que en muchas enfermedades complejas su aparicin est vinculada a la interaccin entre mltiples factores de riesgo, que implica al nivel ms bsico la actuacin sobre una vulnerabilidad gentica de diversos factores fisiolgicos o ambientales. A medida que progresa el conocimiento sobre las bases genticas de enfermedades especficas, permitiendo una mejor identificacin de nios con riesgo gentico para el desarrollo de enfermedades fsicas severas, se hace cada vez ms necesario definir los factores fisiolgicos y ambientales que pueden afectar a la expresividad de los genes de susceptibilidad, lo que posibilitara desarrollar medidas de prevencin para la aparicin del trastorno. De forma similar, ante una enfermedad fsica establecida el conocimiento preciso de los factores de riesgo y protectores para el desarrollo de psicopatologa, y de sus mecanismos de interaccin, permitira la implementacin de programas orientados a prevenir su aparicin. Aspectos relacionados con la intervencin Las estrategias de intervencin psicosocial en nios y jvenes con EC son muy variables dada la heterogeneidad de los casos que se pueden presentar (tanto a nivel de los problemas concretos como de diversidad de factores relacionados con ellos),

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y por tanto deben ser valoradas especficamente para cada caso individual. Es necesario conocer las estrategias generales que puedan servir para ayudar al paciente y su familia a cmo conducir el largo proceso que viven juntos. Cada enfermedad tiene adems sus peculiaridades que exigen del pediatra un conocimiento y dedicacin importantes, porque l debe ser el eslabn que una toda la cadena de ramificaciones que son los distintos servicios (especialistas, ayudas...) que el enfermo puede necesitar. Es un error comn privilegiar la atencin del enfermo crnico en hospitales terciarios, cuando la mayora de estos enfermos necesitan poca intensidad tecnolgica y s en cambio un gua que organice e informe de las variaciones propias de la complejidad de algunas enfermedades. Repetimos aqu que la categorizacin biomdica es inadecuada. Necesitamos que el pediatra y mdico de familia sean la punta de lanza de un enfoque biopsicosocial, porque al final las familias son las que llevan el peso de la enfermedad y de la toma de decisiones, y los mdicos debemos de ayudar con nuestros conocimientos y dedicacin en esa ingente tarea. Los objetivos generales del tratamiento en nios y adolescentes con EC son: 1. Control mdico ptimo. 2. Entendimiento de la enfermedad por el paciente (evolutivamente apropiado), y por su familia. Aceptacin del diagnstico y consecuencias futuras. 3. Dominio de la ansiedad y miedos relacionados con la EC y su manejo. 4. Integracin de la enfermedad en la vida familiar, con atencin al impacto de la misma en el sistema familiar. Espacio y tiempo para padres y hermanos. 5. Adaptacin adecuada a otros sistemas (hospital, escuela planificacin de la educacin: contacto con profesores y tutores, explicacin de la enfermedad, grupos de iguales). 6. Estmulo de autoestima y resiliencia. Bsqueda del mximo potencial posible funcional, educativo, de ocio y fsico. Desarrollo psicosocial y sexualidad. 7. Colaboracin y cumplimentacin adecuada de las medidas teraputicas. Procurar la mxima autonoma del paciente en el tratamiento. 8. Ayudas profesionales: subespecialistas, psiquiatra, psiclogo, trabajadora social, educadores, apoyo al cuidador, rehabilitador, enfermera, etc. 9. Atencin a los recursos familiares, amistades, profesionales y del entorno: participacin en asociaciones de afectados con problemas similares, ayudas econmicas (ayuntamiento, seguridad social, ministerios)... A nivel particular, planificar una intervencin psicosocial concreta es un problema complejo que requiere en primer lugar identificar un problema como objetivo de tratamiento y despus qu aspectos relacionados con el mismo abordar y cmo hacerlo. El pediatra de referencia del nio con EC, responsable de organi-

zar los distintos recursos que pueda necesitar, debe decidir cundo y para qu requiere una atencin especializada adicional, pudiendo plantear en su caso una solicitud para su atencin psicolgica/psiquitrica en servicios de salud mental infanto-juvenil, que debe realizarse en el marco de un continuo intercambio de informacin y coordinacin en las acciones que se estimen oportunas. Aunque un anlisis exhaustivo de los tipos especficos de intervencin psicoteraputicas en nios y adolescentes con EC est fuera del alcance de este trabajo, entre las ms habitualmente empleadas se encuentran: - Educacin, tanto sobre el propio trastorno como sobre los patrones apropiados de interaccin del paciente con sus padres y familiares (por ejemplo evitar la sobreproteccin, o la adopcin de rol de enfermo) e iguales. - Estrategias cognitivo-conductuales, que pueden centrarse bien en el problema objetivo o bien en la respuesta emocional y/o conductual del paciente al mismo. - Tcnicas de resolucin de problemas. - Entrenamiento en habilidades sociales. - Rehabilitacin, tanto fsica como acadmica o referida al ocio. - Terapia familiar. - Terapia de grupo, con afectados de la misma enfermedad o similares. Adems, puede contemplarse en casos concretos el uso de frmacos psicotropos, bien como medicacin sintomtica o para el tratamiento de trastornos psquicos asociados (por ej. trastornos de ansiedad o depresin). BIBLIOGRAFA
Eiser C. Long-term consequences of childhood cancer. J Child Psychol Psychiat 1998; 39: 621-633. ***Prctica y completa revisin que trata muchos de los aspectos abordados en este trabajo, y en particular sobre las implicaciones psicosociales de las EC y los distintos factores que influyen en su desarrollo, a travs de su consideracin especfica en el caso del cancer en la infancia. Korin D. Enfermedades crnicas de los pacientes adolescentes. En: Silber TJ, Munist MS, Magdaleno M, Surez Ojeda EN. Manual de Medicina de la Adolescencia. Whashington; 1992. p. 325-340. ***Refleja la repercusin de la EC en el desarrollo personal, familiar y acadmico del adolescente y su conducta ante las limitaciones que le impone, priorizando un enfoque global del paciente frente a una parcelacin de la atencin por mltiples especialistas que actan desconexionados. Muestra las lneas generales del tratamiento a travs del cumplimiento de unos objetivos tanto generales como especficos de la EC. Meijer SA, Sinnema G. Social functioning in children with a chronic illness. J Child Psychol Psychiat 2000; 41: 309-317. **Ejemplifica aspectos conceptuales y metodolgicos a tener en cuenta en el estudio sobre las repercusiones psicosociales en los nios con EC, en este caso analizando su impacto sobre las relaciones con sus iguales. Mrazek D. Psychiatric aspects of somatic disease and disorders. En: Rutter M, Taylor E, eds. Child and Adolescent Psychiatry. 4 Ed. Oxford: Blackwell Science; 2002. p. 810-827.

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***Revisin sobre consideraciones psiquitricas en EC especficas, inluyendo el anlisis de diversos factores de riesgo para la aparicin y el desarrollo de alteraciones psquicas y algunas consideraciones teraputicas generales. Perrin James M. Alteraciones del desarrollo y enfermedades crnicas. En: Behrman, Kiegman, Jenson, eds. Nelson, Tratado de Pediatra. 17 Ed. Madrid; 2004. p. 135-138. **Presenta una visin global sobre aspectos generales de la EC, aspectos epidemiolgicos, y resalta las dificultades con que el pedia-

tra se encuentra ante el amplio grupo de estas enfermedades en la infancia y adolescencia. Pou J. El nio y la hospitalizacin. En: Callabet J, Comellas MJ, Mardomingo MJ, eds. El entorno social, nio y adolescente. Barcelona: Laertes; 1998. p. 65-71. ***Refleja los riesgos que entraa la hospitalizacin, una situacin que se repite habitualmente en la evolucin de las EC. Seala las caractersticas que debera de tener la hospitalizacin para minimizar su impacto en el nio.

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ALGORITMO. Factores que influyen en el desarrollo de alteraciones psquicas en los nios y adolescentes que padecen una EC.

Enfermedad crnica Proceso diagnstico y teraputico Interferencia funcional Impacto en aspecto fsico Curso (severidad, persistencia sntomas, esperanzas recuperacin, riesgo vital)

Factores familiares Funcionamiento general (apoyo, comunicacin...) Reacciones/respuesta

PROBLEMAS PSQUICOS?

Factores sociocomunitarios Asociaciones afectados Sistemas de ayudas

Factores personales Caract. demogrficas (sexo, edad) Caract. personales (temperamento, inteligencia, capac. afrontamiento...)

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Caso clnico

B. acude a la Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil remitido por su pediatra. Tiene 8 aos de edad, es hijo nico, y vive en el medio rural, en el seno de una familia extensa que incluye a sus padres y abuelos maternos. A los 6 meses de edad sufri un ACV que result en hemiparesia izquierda y crisis epilpticas de difcil control como secuelas, destacando adems entre sus antecedentes el padecimiento de una poliquistosis renal. El motivo de la solicitud de atencin es la presencia de alteraciones conductuales severas en el hogar e importantes dificultades en el medio escolar, incluyendo problemas en el rendimiento acadmico, comportamentales y en las relaciones con sus compaeros, ambas de larga evolucin, y con un curso de empeoramiento progresivo con el tiempo. La anamnesis permiti diferenciar dos tipos de alteraciones conductuales; por un lado presenta alteraciones episdicas, con frecuencia de 1-2/semana, claramente delimitadas en forma de crisis sbitas de agitacin y autoagresividad, con desconexin ambiental, inesperadas y no reactivas a ninguna circunstancia externa (podan ocurrir, por ejemplo, cuando estaba tranquilamente viendo la TV), autolimitadas, y con sensacin de fatiga posterior que hacia que solicitase acostarse. Por otro, se evidenciaba un patrn regular de comportamiento desobediente, retador, demandante, caprichoso y con baja tolerancia a frustraciones, presentando agitacin y respuestas conductuales heteroagresivas, verbal y fsicamente, ante negativas a cumplir sus deseos. En el entorno escolar tambin haba presentado episodios crticos, y su baja tolerancia a la frustracin haca que se rindiese pronto ante demandas acadmicas que le supusiesen cierta dificultad, reaccionando con frecuencia de forma alterada (por ej., rompiendo tareas, o tirando el material escolar). Su rendimiento escolar era muy bajo, y tanto en clase como en el recreo per-

maneca casi siempre aislado de sus compaeros, con los que en ocasiones se peleaba. Los aspectos ms destacados de su exploracin psicopatolgica incluan una adecuada capacidad de razonamiento y discurso, con buena capacidad intelectual (C.I.t 112), temperamento impulsivo, valoracin personal muy negativa, en trminos de autoimagen y funcionamiento general (personal, acadmico y social), y baja autoestima, sin que presentase sintomatologa ansiosa o depresiva de relevancia clnica. Al cabo de algunas sesiones inform de ser regularmente objeto de burlas (apodo despectivo alusivo a su deficiencia fsica) por parte de un grupo de compaeros de su entorno escolar. . Algunas caractersticas relevantes de su medio familiar: su madre es ama de casa (dej su trabajo a raz de la enfermedad de B.) y su padre, trabajador no cualificado, pasa largas temporadas fuera del hogar por motivos relacionados con su trabajo. El clima familiar hacia el nio es muy afectivo, y su estilo educativo protector y permisivo por parte de toda la familia: le hacen todo, procuran cumplir sus apetencias y prcticamente no hay lmites para su conducta (todo sea para que no sufra ms, ya tiene bastante). ltimamente su madre est desbordada por la situacin, y ha desarrollado un cuadro ansioso-depresivo (llora con frecuencia, no duerme, irritable, sentimientos de culpa..) por el que ha requerido asistencia psiquitrica. . Algunas caractersticas relevantes de su medio escolar: La clase de B. est en un segundo piso, y no dispone de ayuda especfica (cuidador), pese al esfuerzo y dificultad que le suponen acceder a ella. Tampoco dispone de refuerzo en trminos de apoyo psicopedaggico individualizado. Nunca se ha abordado en clase la problemtica de B., ni se haba impartido clase alguna con referencias a la solidaridad y atencin a personas con discapacidades.

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Preguntas de evaluacin

PREGUNTAS SOBRE EL TEMA 1. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a las EC en nios y adolescentes? a) En general son similares a las de los adultos. b) Las ms frecuentes son las neurolgicas. c) Afectan aproximadamente a un 2-4% de la poblacin infanto-juvenil. d) La mayora de nios/adolescentes que las padecen desarrollan trastornos psiquitricos. e) En su mayor parte las alteraciones psquicas relacionadas son dificultades adaptativas con sntomas emocionales y/o conductuales. 2. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa sobre los factores de la propia EC que influyen en la aparicin de alteraciones psquicas relacionadas? a) El grado de discapacidad asociado puede influir de forma importante en su desarrollo. b) Las EC con mayores repercusiones sobre el aspecto fsico del paciente parecen asociarse a una mayor vulnerabilidad emocional. c) El impacto psicolgico de la discapacidad asociada a una EC y de sus repercusiones sobre el aspecto fsico estn mediatizados por la edad del paciente. d) El factor principal que determina la adaptacin emocional de un nio o adolescente a una EC es la cronicidad en s misma. e) Las hospitalizaciones que implican separaciones prolongadas de figuras relevantes de vnculo en los primeros aos de la vida pueden tener efectos adversos persistentes en el desarrollo social posterior del nio afectado. 3. Cul de los siguientes factores relacionados con el paciente no parece influir en el desarrollo de alteraciones psquicas en el contexto de una EC? a) El sexo y la edad de inicio del trastorno. b) El temperamento previo. c) El estilo emocional de funcionamiento. d) La inteligencia. e) Todos ellos pueden influir.

4. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a los aspectos familiares que pueden influir en el desarrollo de psicopatologa en nios y adolescentes con EC? a) La respuesta familiar al trastorno es un factor de gran importancia en la adaptacin del paciente al mismo, pudiendo favorecer o proteger frente al desarrollo de psicopatologa. b) La presencia previa de psicopatologa en los padres es un factor de riesgo para la aparicin de alteraciones psquicas en el nio afectado. c) La relacin entre la presencia de una EC en un nio o adolescente y las relaciones familiares y conyugales es bidireccional. d) La sobreproteccin es una reaccin frecuente. e) Los pacientes afectados siempre necesitan una estrecha supervisin y control familiar. 5. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a distintas EC en poblacin infanto-juvenil? a) El asma se asocia a una mayor tasa de problemas emocionales, con independencia de su severidad. b) Alrededor de la mitad de los nios/adolescentes con fibrosis qustica grave presentan alteraciones psquicas asociadas. c) En nios diabticos se han sealado dificultades cognitivas posiblemente relacionadas con el mantenimiento persistente de hiperglucemia. d) En nios o adolescentes con diabetes el bajo nivel socioeconmico o las dificultades en las relaciones familiares se han asociado a un mal control de la enfermedad. e) Los nios supervivientes de leucemia aguda no parecen presentar tasas aumentadas de morbilidad psiquitrica en la edad adulta joven.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO 6. Cul de las siguientes afirmaciones es ms probable en relacin al diagnstico del cuadro clnico que presenta B.? a) Las alteraciones conductuales son bsicamente secundarias a un mal control de sus crisis y a la expresin de un temperamento propio de las personas epilpticas. 29

b) Las alteraciones conductuales que presenta son consecuencia fundamentalmente de la sobreproteccin familiar. c) Algunas de las alteraciones conductuales podran ser de origen comicial, y otras relacionadas con aspectos educativos conformando un trastorno oposicionista-desafiante. d) Las alteraciones de conducta que presenta son expresin de un trastorno disocial. e) Las alteraciones conductuales, acadmicas y relacionales que presenta son expresin de un cuadro ansiosodepresivo encubierto (depresin enmascarada). 7. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin al cuadro clnico que presenta B.? a) El cuadro ansioso-depresivo que padece su madre podra tener un efecto perjudicial aadido sobre sus alteraciones de conducta. b) Las burlas regulares por parte de algunos de sus compaeros podran influir en sus alteraciones de conducta

y predisponerle al desarrollo de alteraciones emocionales. c) Dada su capacidad intelectual general, en sus dificultades acadmicas no podran estar implicados trastornos del aprendizaje (por ej., retraso especfico de la lectura). d) En sus dificultades acadmicas podra tener influencia un mal control de sus crisis. e) En sus dificultades acadmicas podra tener influencia la medicacin antiepilptica que recibe. 8. Cul de las siguientes medidas teraputicas cree inadecuada en este caso? a) Valorar ajuste de medicacin anticomicial. b) Psicofrmacos: medicacin antidepresiva para mejorar el estado anmico combinada o no con dosis bajas de neurolpticos para las alteraciones de conducta. c) Entrenamiento en habilidades sociales. d) Terapia familiar. e) Desarrollo de un programa escolar con atencin a aspectos pedaggicos y relacionales.

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Programa

1 ENTREGA Captulo 1. Historia clnica, evaluacin y diagnstico en Psiquiatra Infantil. Captulo 2. Recin nacido y lactante de riesgo: problemas del RN en UCI neonatal, grandes prematuros, RN expuesto a VIH y drogas, trastorno reactivo de vinculacin, problemas en la alimentacin, nacimientos mltiples, influencia de las nuevas tcnicas de fertilizacin/ fecundacin. 2 ENTREGA Captulo 1. Depresin. Suicidio. Duelo. Captulo 2. Trastorno obsesivo compulsivo. 3 ENTREGA Captulo 1. Autismo y espectro autista. Captulo 2. Trastornos especficos del aprendizaje. 4 ENTREGA Captulo 1. Trastornos del sueo. Captulo 2. Enuresis y encopresis.

5 ENTREGA Captulo 1. Ansiedad. Captulo 2. Trastornos de comportamiento alimentario: adquisicin de pautas de alimentacin en los primeros aos de la vida. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. Rumiacin. Pica. 6 ENTREGA Captulo 1. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Captulo 2. Trastorno del comportamiento: Trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y otros problemas del comportamiento. 7 ENTREGA Captulo 1. Agresividad y violencia. Captulo 2. Nuevos retos en la educacin de los hijos. Captulo 3. Enfermedad crnica. 8 ENTREGA Captulo 1. Consumo de sustancias. Factores de riesgo y factores protectores. Captulo 2. Maltrato en la infancia y abuso infantil.

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Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada con 5,6 crditos

Con la colaboracin de: