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Bordereau de paiement
- des cotisations
des pnalits
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Rgime Agricole
Rf. : 511-4-02
511-4-02 : (!)
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REFERENCE STRUCTUREE
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N DAFFILIE
./ 01
2
DATE DEMISSION
3 & .1.42
VERSEMENT DU TRIMESTRE
3 641
A REGULARISER AVANT LE
6-
Nature
. . 2 C *
4
. .2 "!
#
* 6 78
9: .<
Masses salariales
dplafonnes brutes
Taux
Montant
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1%
Participation AMO
4%
Cotisations AMO
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6*G
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10
4-
316
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Monsieur le Directeur
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Montant global de versement
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82
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2)
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"(
3KL*
M( J Rserv la banque du donneur de lordre
Code Banque
Date deffet du
dpt
La date d'effet du dpt appose
par la banque du donneur de
l'ordre,
vaut
garantie
de
l'excution de l'ordre, au plus tard
le lendemain ouvrable
Date de compensation
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J
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M( J
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32 W
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Cachet et signature
_ W
Cachet et signature
M
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A.. 2
9 Le . W2
NB. : Pour de plus amples informations se rfrer aux instructions mentionnes au verso.
Indice de rvision : 01
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U7V"! *# 3*
*7V2
Instructions pour complter le bordereau de paiement de la cotisation relative
lassurance maladie obligatoire
: 6*-
Exemple :
( 50 000,00 B;2 ]; " ,;$
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Prenons le cas dun employeur dont la masse salariale brute de 50 000,00
- ,;$
+" / .1
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Nature
6-
4-
Montant
Taux
50 000,00
1%
500 00
50 000,00
4%
2 000 00
. . 2 C *
4
Participation AMO
. .2 "!
#
Cotisations AMO
. . 2 "!
#
6*G
2 500 00
. . 2 "!
#! %
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0 00
I
*= 7*
10
=7*
2 500 00
2.Si cet employeur dispose dune couverture mdicale, _- ,;$
+" / .2
la cotisation sera calcule comme suite :
:8 ^
?" ;9 +
3KL! *S I*1
3
4
10
Nature
6-
4-
Montant
=7*
Taux
50 000,00
1%
500 00
4%
- -
. . 2 C *
4
Participation AMO
. .2 "!
#
Cotisations AMO
. . 2 "!
#
6*G
Total des cotisations verses AMO
. . 2 "!
#! %
&
Pnalits sur cotisations AMO
I
*= 7*
Montant global de versement
Important :
500 00
0 00
500 00
:.
32
$ 4 4: 8+ C
Sc
b $
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