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HISTORIA CLINICA No. 6 1.

DATOS DE FILIACION Nombre: xxxxxxx Sexo: Femenino Residencia actual : xxxxx Residencia ocasional: Ninguna Numero de telfono: xxxxxx Fecha de nacimiento: 09/03/2012 Lugar de nacimiento : Quito Nacionalidad : Ecuatoriana Etnia : Mestiza Edad en aos cumplidos: 1mes 10 das Estado civil: Soltera Instruccin : xxxxx Ocupacin: xxxx Grupo sanguneo (-) DATOS DE LOS PADRES MADRE Edad: 23 anos Instruccin: 3 curso Ocupacion:QQDD

PADRE Edad: 24 anos instruccin: 3 curso Ocupacin: Mecnico

2. MOTIVO DE CONSULTA Tos 3. ENFERMEDAD ACTUAL Madre de la paciente refiere que desde hace 1 da pte presenta tos con movilizacin de secreciones, rinorrea de color amarillenta, madre refiere sentir ronquidos en la espalda de la pte a la inspiracin. No se aprecia sntomas acompaantes ni modificantes. 4. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS GENERAL: No presenta dolor, sin alza trmica, no se cansa con facilidad, no astnico, apetito normal, se ha mantenido en un peso constante RESPIRATORIO: Sin disnea, cianosis, presenta tos, movilizacin de secreciones, ni hemoptisis CIRCULATORIO: No presenta palpitaciones, sin edema, no sincope ni lipotimia, no refiere palidez o rubicundez segmentaria, no presenta dolor de esfuerzo en las piernas DIGESTIVO o BOCA: No refiere trastornarnos de masticacin, no refiere secrecin salival ni halitosis o ESOFAGO: No refiere disfagia, odinofagia, pirosis, ni regurgitacin, sin nauseas, vomito, hematemesis, acidismo, aerofagia, eructos, hipo, diarrea. o YEYUNO, ILEON, COLON: no refiere diarrea, estreimiento, melenas, meteorismo, sin distencin abdominal, no refiere modificacin en color, olor y cantidad de heces.

o SIGMA, RECTO Y ANO: No refiere tenesmo o HIGADO Y VIAS BILIARES: No presenta ictericia, acolia ni coluria o BAZO: No presenta pesantes en hipocondrio izquierdo. UROGENITAL o URINARIO: Refiere volumen urinario normal, ritmo y frecuencia habitual, no refiere disuria, tenesmo vesical, no refiere incontinencia, sin enuresis ni nicturia, no refiere hematuria, no presenta secreciones uretrales, chorro continuo, color normal transparente amarillenta, olor suigeneris o GENITAL: No refiere secreciones vaginales inhabituales, no refiere prurito vulvar, ni trastornos en el acto sexual, ni ningn tipo de laceraciones. o MAMAS: Sin nudosidades, sin ningn tipo de secreciones ENDOCRINO: No refiere cambios en el estado de aspecto de cara y cuerpo, sin cambio de color de piel y mucosas, pelo y cabello acorde a sexo y edad, no presenta cambios en la sudoracin, no refiere cambios en la percepcin de la temperatura ambiental, no presenta temblores, contracturas musculares, sin cambios o disminucin en la fuerza, no refiere aumento o diminucin de la sed, sin cambios cualitativos ni cuantitativos en la dieta. NERVIOSO: no refiere disestesias o parestesias, no refiere convulsiones, parecias, no hay perdida de la conciencia, no sueno excesivo o insomnio, memoria normal, no cambio de carcter o temperamento en los ltimos das. LOCOMOTOR: No refiere tumefaccin articular, motilidad articular adecuada, no refiere ruidos articulares, ni disminucin de movilidad de articulaciones/extremidades. ORGANOS DE LOS SENTIDOS o OCULAR: Agudeza visual normal, no usa lentes, no hay ardor ocular, no presenta escotomas, percibe bien los colores, nictalopa, sin lagrimeo o FARINGE: No presenta ardor en la garganta, respiracin adecuada o FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES: No presenta obstruccin, respiracin adecuada, Refiere rinorrea amarillenta, sin epistaxis, no refiere perdida de la olfaccin o AUDITIVO: No presenta secreciones, audicin correcta, sin perdida de audicin, no presenta acufenos, no refiere vrtigo ni mareo 5. ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PRENATALES Madre se realiza 8 controles prenatales, recibe acido flico y hierro durante la gestacin, embarazo sin complicaciones ANTECEDENTES NATALES Parto cfalo vaginal, en establecimiento, atencin profesional a las 38 semanas APGAR: 1: 8 5: 9 Peso: 2690gr Talla: 46cm PC: 32cm ANTECEDENTES POSNATALES Alimentacin con lactancia materna Vacunas: BCG

NO PATOLOGICOS NO PRENICIOSOS o Alimentos A demanda. o Actividad Fsica Ninguna o Miccionales 5 - 6 veces al da. o Defecatorios10 veces al da HABITOS PERNICIOSOS o Alcohol Ninguna o TabacoNinguna o DrogasNinguna ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS o HospitalizacinNo refiere o Quirrgico No refiere o Alergiasno refiere o ClnicasNo refiere

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES No refiere 7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS o Paciente: QQDD. o Vivienda arrendada (departamento) de cemento con 1 habitaciones para 5 personas. o 1 mascota, vive afuera o Todos los servicios bsicos (Agua, luz, alcantarillado, etc.). 8. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA o Talla: 52 cm. o Peso:4 kg o PC: 36cm o Frecuencia Cardiaca: 135 x o Frecuencia respiratoria: 40 x o Temperatura: 36C sublingual 9. EXAMEN FISICO GENERAL Paciente afebril, ambulatoria, sentada, coordinada y armnica, facies de tranquilidad, aparentemente consciente y orientada en persona, tiempo y espacio, hemodinamicamente estable, neonato, reflejos arcaicos presentes. 10. EXAMEN FISICO REGIONAL o Piel: suave, caliente, elstica, turgente, humedad conservada. Estras o CABEZA: InspeccinNormoceflica, erguida, firme, simtrica, cabello de implantacin adecuada para la edad y sexo, movimientos activos y pasivos no dolorosos, Palpacin Sin masas o hematomas.

a. Ojos: Cejas completas, parpados sin patologa, no edematosos, mviles, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocricas y normoreactivas a la luz y acomodacin, movimientos oculares conservados, cristalino sin opacidades, cornea con curvatura normal, sin queratocono, sin lentes de contacto, sin resequedad ocular b. Odos: pabellones auriculares de implantacin normal, CAE permeable, membrana timpnica de color blanco nacarado y cono luminoso presente. c. Nariz: Pirmide nasal de implantacin adecuada, tabique nasal sin desviacin, fosas nasales permeables, sin epistaxis o rinorrea, mucosa nasal integra. d. Boca: Labios simtricos rosados, sin evidencia de cicatrices, mucosas orales hidratadas, rosada y sin laceraciones. e. Dientes: Pte sin dientes f. Encas: Integras y rosadas, no hipertrficas, , g. Orofaringe: No congestiva, amgdalas que no obstruyen, sin eritema h. Lengua: Rosada hmeda no saburral i. Paladar: Integro j. Cuello: i. Inspeccin: Forma cilndrica, no doloroso, movimientos activos y pasivos no dolorosos, deglucin no dolorosa, trquea central, sin aumento de tamao de tiroides. ii. Palpacin: Se palpa pulso carotideo rtmico, no se palpan ganglios occipitales, retroauriculares, preauriculares, submentonianos, submaxilares, cervicales posteriores y anteriores, ni superficiales ni profundos, tiroides OA iii. Auscultacin: No se escuchan soplos ni frmitos o TRAX: Inspeccin: A la inspeccin es simtrico, respiracin abdominal, Fr:40x, sin tiraje subcostal, no hiperventilacin Palpacin: A la palpacin frmito conservado, expansin normal de trax a la inspiracin Percusin: Sonoro a la percusin, delimitacin pulmonar. Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en todos los campos pulmonares, movilizacin de secreciones en bases pulmonares.

CORAZN: Inspeccin: No se aprecia latido apexial, ni otros latidos en rea precordial Auscultacin: R1, R2 presentes rtmicos, frecuentes, con mayor intensidad en foco mitral y tricuspideo, ausencia de soplos, ausencia de R3 yR4 ABDOMEN

Inspeccin: Simtrico, no se observan cicatrices, ni presencia de lesiones en piel, distribucin de vello normal para sexo y edad, sin circulacin colateral Auscultacin: RHA presentes no aumentados, sin distencin abdominal Palpacin: Abdomen suave depresible, no doloroso a la palpacin profunda, no se palpan masas no se logra palpar hgado, puntos uretrales no dolorosos. Percusin: se delimita hgado en la 6 a la 10 costillas, sonido timpnico en abdomen

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REGIN LUMBAR Puno percusin bilateral negativa y riones no palpables EXTREMIDADES Inspeccin: No se aprecia edema, no varices, sin acrocianosis, de forma normal. Palpacin: Pulsos perifricos presentes, de frecuencia, intensidad y amplitud normales, temperatura acorde al medio ambiente, sin rigidez, no crepitaciones articulares, ni debilidad ni espasticidad, sin presencia de ndulos. REGION GENITAL Regin genital permeable. TEST DE DENVER: Adecuado para edad de la pte EXAMEN NEUROLOGICO Conciencia y examen mental No se realiza Pares Craneales IOlfatorio: Reconoce olores familiares IIptico: Agudeza visual 20/20, No se realiza fondo de ojo III,IV,VIMotor ocular comn, Troclear, Abducens: Reflejo consensual y fotomotor presentes, sin ptosis palpebral, movimientos oculares laterales interno y externo normales VTrigmino: Ramas sensitivas oftlmica y maxilar adecuadas y rama motora mandibular normal. VIIFacial: Movimientos de msculos faciales conservados, sin parlisis central ni perifrica, sentido del gusto de 2/3 anteriores de la lengua normales VIIIVestibulococlear: Sin alteracin en la audicin, test de Weber, Rinne, Schwabach no realizados por falta de diapasn, test del susurro correcto y el equilibrio conservado. IXGlosofarngeo: Reflejo farngeo conservado, sentido del gusto de 1/3 posterior de la lengua conservado XVago: Reflejo nauseoso conservado XIEspinal: Cuello mvil, vence la resistencia, hombros mviles sin dificultad XIIHipogloso: Lengua mvil sin dificultad Examen motor Marcha Y Postura: Paciente ambulatorio, marcha activa, postura adecuada. Fuerza: No presenta parecas ni plegias

Tono muscular: No presenta hipertona ni hipotona. Reflejos: No presenta arreflexia, ni hiperreflexia Trofismo: No presenta hipertrofia, atrofia muscular Movimientos musculares espontneos: No presenta fibrilaciones, ni fasciculaciones Movimientos anormales: No presenta temblores, corea, atetosis, balismo o tics Metria: No presenta dismetra ndice nariz, ni taln rodilla Diadococinesia: No presenta disdiadococinesia ni adiadococinesia o Sensibilidad Percepcin de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria, superficial y profunda o Signos Menngeos No presente cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutnea, vmitos, ni compromiso variable de conciencia Rigidez de nuca, Signo de Kernig y Brudzinski negativos o Control de esfnteres No presenta incontinencia urinaria 11. LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS Tos que moviliza secreciones PASIVOS (-) FACTORES DE RIESGO Hacinamiento

12. IMPRESIN DIAGNOSTICA Resfriado comn 13. PLAN DIAGNOSTICO (-) 14. PLAN TERAPEUTICO Paracetamol gotas 8 gotas c/8h 15. PLAN EDUCACIONAL MHD Tapotaje Mantener abrigada a la nia

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