TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA EN TUMORES DE LA FOSA CRANEAL POSTERIOR

Acta Medica Iranica, 44(2): 89-94; 2006 2006 Tehran University of Medical Sciences. All rights reserved.

INTRODUCCIN

El tratamiento de la hidrocefalia en los tumores de fosa craneal posterior en los nios sigue siendo un tema de controversia. El nio con hidrocefalia en un tumor cerebral primario se considera que tiene dos enfermedades muy diferentes que se complican entre s y contribuyen a la imagen compleja de aumento de la presin intracraneal (PIC): 1) El tumor en s, y 2) La hidrocefalia. Los cambios en el flujo sanguneo cerebral que se derivan de un aumento de la PIC y la dilatacin ventricular tambin deben tenerse en cuenta en la patognesis de la enfermedad. Para el manejo de los efectos secundarios de la hidrocefalia,algunos neurocirujanos, tales como Cushing, que utilizo lugares separados para colocar las trepanaciones de forma rutinaria en las operaciones de los tumores de fosa posterior para drenar de los ventrculos en los viejos tiempos. Con las mejoras en el diagnstico preoperatorio de la hidrocefalia y los procedimientos de derivacin, los neurocirujanos sugieren la derivacin antes de la extraccin del tumor. La descompresin ventricular puede resultar en disminucin repentina de la PIC, y en algunos casos han sido reportados el desarrollo de hematoma epidural, el cual tiene consecuencias siniestras. El porcentaje de derivacin preoperatoria en tumores de la fosa posterior con hidrocefalia ha sido muy variable en los diferentes estudios y depende de la poltica del centro donde se realiza el estudio: 79% (12, 13), el 10% (14) y el 91%. Las complicaciones de la derivacin han realzado la cuestin de su aplicacin y algunos estudios sugieren que la derivacin preoperatoria hace que la extirpacin posterior del tumor an ms difcil y peligroso y causa varios problemas, por lo que sugieren que la derivacin preoperatoria para los tumores de fosa posterior no se indique con frecuencia. Tambin se ha sugerido que en los pases en desarrollo, donde por lo general la enfermedad se diagnostica en las etapas posteriores y el aumento de la PIC es ms severa en el momento del diagnstico, la derivacin preoperatoria es recomendable. Algunos de los casos que no han sido sometidos a maniobras preoperatorio podran necesitarlas despus de la operacin. Mediante el estudio de estos casos se encontr que la edad temprana, la presencia de lquido cefalorraqudeo (LCR), y meningitis sptica fueron algunos de los factores que aumentan el riesgo de la necesidad postoperatoria de los procedimientos de derivacin. Parece que la prdida de LCR no tiene ninguna relacin con el grado de hidrocefalia, la desviacin CSF o mtodos de cierre de la duramadre. Aqu se presenta el resultado de nuestra experiencia en el manejo de los tumores de fosa posterior con hidrocefalia en los nios. MATERIALES Y MTODOS

Los registros hospitalarios de todos los bebs y los nios con tumor de fosa posterior del crneo que fueron tratados en el Hospital Shariati, Tehern, durante el perodo de 1985 - 1995 fueron revisadas. La tomografa axial computarizada fue reclutada en 1984 para el diagnstico de los tumores intracraneales en este centro. Informacin sobre datos demogrficos, los hallazgos diagnsticos, procedimientos teraputicos y postoperatorio de los pacientes se obtuvieron de los registros del hospital. La mayora de los pacientes fueron operados por uno de los autores, y la tcnica de derivacin no se modific durante el perodo de estudio.

El anlisis descriptivo se realiz para determinar la frecuencia de los procedimientos de derivacin y las complicaciones postoperatorias en los diferentes grupos. La comparacin entre las tasas de complicaciones postoperatorias en los diferentes grupos fueron realizadas por diferentes test exactos de Fisher utilizando el programa SPSS para Windows versin 10. Las variables de resultado utilizadas en este estudio fueron las complicaciones postoperatorias como fuga de LCR, meningitis sptica, hidrocefalia persistente y pseudomeningocele. No se puede comparar a largo plazo la supervivencia en los diferentes grupos, ya que se vio afectado principalmente por el tipo de tumor, la localizacin del tumor y la extensin de la reseccin, las asociaciones entre procedimiento de derivacin y el resultado a largo plazo de los pacientes podran ser confundidos por estos factores y hara el juicio difcil.

RESULTADOS

Un total de 108 nios con tumores de fosa craneal posterior se estudiaron. Las edades oscilaron entre 3 meses y 18 aos en el momento del diagnstico. La edad media desviacin estndar de los pacientes fue de 8,9 4,4 y el hombre: mujer (M: F) La relacin fue de 1,5. Los tumores compuestos por 48 astrocitoma cerebeloso (CA), 29 de meduloblastoma (MB), 14 glioma del tronco enceflico (BSG), 12 tumores ependimoma, cerebelo-pontino (CPA), 2 quistes dermoides del cerebelo y un hemangioma cavernoso del cerebelo. Entre los 108 pacientes, 9 no tienen hidrocefalia y 99 tenan hidrocefalia. Los pacientes sin hidrocefalia integrado por 5 BSG, un quiste dermoide del cerebelo, un tumor CPA y un hemangioma cavernoso del cerebelo. Las personas con hidrocefalia se compone de 47 CA, 29 MB, 9 BSG, 12 ependimoma, un tumor CPA y un quiste dermoide del cerebelo. Los hallazgos clnicos ms frecuentes en los pacientes sin hidrocefalia fueron parlisis del sexto par craneal y diplopa seguido de dolor de cabeza, edema de papila y ataxia. En los pacientes con hidrocefalia los hallazgos clnicos ms frecuentes fueron cefalea, nuseas, vmitos y edema de papila seguido de ataxia, diplopa y signos piramidales. De 99 pacientes con hidrocefalia, 81 se sometieron a derivacin preoperatoria y 18 no lo hicieron. De estos procedimientos preoperatorios, 77 fueron derivaciones ventrculo-peritoneal (VP) y 4 fueron ventriculoatriales (VA). De los 18 pacientes que no tenan derivacin preoperatoria, en 13 fue necesario el drenaje ventricular externo preoperatoria (EVD) y en 5 no. Cinco casos diagnosticados con hidrocefalia antes de la ciruga definitiva no fueron sometidos a procedimientos preoperatorios o EVD. Los corticosteroides se administran por lo menos una semana antes de la operacin. Dos de los cinco casos con CA y que no se sometieron a ningn procedimiento de derivacin se tuvo una mayor morbilidad postoperatoria (hemorragia en la habitacin, sndrome de fatiga crnica, meningitis sptica). Dos pacientes (una CA y un BSG) recibieron profilaxis post-operatoria antes de la radioterapia para impedir una hidrocefalia secundaria probable. Tambin se determin el porcentaje de fuga de LCR, meningitis sptica, hidrocefalia persistente y pseudomeningocele en el perodo postoperatorio en los diferentes grupos. Hidrocefalia persistente o pseudomeningocele en el grupo de derivacin preoperatoria fue significativamente menor que las otras dos categoras. Durante el seguimiento de las visitas de los 84 pacientes que tenan una derivacin permanente, 81 preoperatoria y postoperatoria 3, 12 pacientes tenan disfuncin de la derivacin y 4 casos presentaron infeccin de la derivacin, todos los cuales necesitan un reemplazo de la derivacin ventrculo-peritoneal. Ninguno de los pacientes con derivacin preoperatoria desarrollaron herniacin del cerebelo y 5 de cada 79 pacientes tenan algn grado de hemorragia intracraneal, ninguno de ellos era lo suficientemente grave como para requerir evacuacin del hematoma de urgencia.

EVD se realiz en 13 casos de hidrocefalia secundaria a tumores de fosa posterior: 3 MB haba, hubo 3 CA, 2 y 5 ependimoma haban tenido BSG. Lamentablemente, la incidencia de complicaciones tempranas nocivas en el grupo seleccionado fue desproporcionalmente ms alto que el grupo de derivacin preoperatorio.

DISCUSIN

La asociacin de hidrocefalia con tumores cerebrales es bien conocida, pero su incidencia no est clara. Astudy mostr que los resultados de CA en la hidrocefalia estn en un 50% en lnea media y el 20% en sitios del hemisferio. Un estudio de BSG mostr que la hidrocefalia est presente en el 20-30% de los casos, otros estudios mostraron una mayor incidencia de hidrocefalia en los tumores de tallo cerebral. Los estudios sobre los tumores del cerebelo y el cuarto ventrculo muestran la presencia invariable de la hidrocefalia. Los estudios realizados en los pases en desarrollo tambin muestran una alta incidencia de la hidrocefalia en pacientes con tumores cerebrales que puede ser debido a la demora en el diagnstico de la enfermedad. En la mayora de los casos, la hidrocefalia es responsable de los sntomas y signos que lleva al nio con un tumor cerebral a los neurocirujanos. Edema de papila y la discapacidad visual, convulsiones y alteracin de la conciencia son algunos de los problemas causados por la hidrocefalia. El edema de papila que se ha descrito en asociacin con la hidrocefalia en muchos estudios responde muy bien a la derivacin preoperatorio. Algunos estudios han demostrado la asociacin entre convulsiones y la hidrocefalia y su respuesta amable a la CSF de drenaje. Algunas desventajas se han mencionado para procedimientos preoperatorios en la literatura. Estas desventajas son la hernia del cerebelo, hemorragia tumoral y la difusin de las clulas tumorales a travs de los sistemas de derivacin. Sin embargo, la definicin exacta y la asociacin real de estos fenmenos de procedimiento de derivacin ha sido cuestionada en otros estudios, especialmente en un pas en desarrollo, donde la mayora de los casos son diagnosticados con retraso, y cuando una hidrocefalia severa est presente. Algunos estudios han sugerido que la derivacin preoperatoria puede ser realizada . En nuestro grupo de estudio limitado, la mayora de los pacientes tena hidrocefalia (99 de 108 casos) con el tumor. Estos tumores constituyen un grupo heterogneo de trastornos con la vida diversa y supervivencia libre de enfermedad, tipo histolgico, extensin de la reseccin del tumor primario, y la edad del paciente en la presentacin. Parece como si el aumento de la PIC demuestra una entidad diferente en estos tumores y por lo tanto requiere un enfoque exclusivo. En el caso de hidrocefalia concomitante, nuestros resultados estn a favor de llevar a cabo el procedimiento de derivacin preoperatoria. Una derivacin VA o, preferiblemente, una derivacin ventrculo-peritoneal puede reducir significativamente la presin de la fosa posterior tensa y atender a un enfoque ms adecuado para la extirpacin del tumor. Nuestro estudio enfatiza algunas sugerencias sobre los procedimientos de derivacin: 1) Se disminuye de manera significativa las tasas de fuga de LCR postoperatorias y la formacin de pseudomeningocele. Estos efectos adversos hacen al paciente vulnerable de contraer meningitis sptica y la curacin de la herida quirrgica prolongada. 2) No hubo discrepancias entre los casos de contusin, herniacin del cerebelo y la hemorragia intracraneal potencialmente mortales entre los que recibieron la derivacin preoperatoria y los que no. 3) La tasa de disfuncin de la derivacin a largo plazo y la infeccin no fueron estadsticamente significativas en nuestro estudio (16 de 18). Nos perdimos el nmero de siembra peritoneal en el grupo de derivacin ventrculo-peritoneal, como los registros no incluan resultados de la autopsia. Sin embargo, no hubo informes de muertes debidas a metstasis macroscpicas abdominales

Una disminucin gradual en la ICP para los tumores de fosa posterior es ms favorable que un cambio abrupto. La tasa de mortalidad preoperatoria fue considerablemente inferior en los pacientes con hidrocefalia que se sometieron a derivacin preoperatoria en contraste con aquellos que tenan EVD o no tenan derivacin en todos los casos con hidrocefalia. El aumento de la PIC en los tumores de fosa craneal posterior implica un proceso crnico que debe abordarse independientemente del origen del tumor primario. La maniobra profilctica en pacientes sin hidrocefalia que se someten a radioterapia preoperatoria y / o quimioterapia de frmacos mltiples, no se justifica. En conclusin, los resultados de este estudio tambin mostraron que el grupo de pacientes con derivacin preoperatoria tuvo significativamente menos complicaciones postoperatorias, y un porcentaje considerable de las personas sin derivacin preoperatoria era necesario ms adelante en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, estos resultados son a favor de la derivacin preoperatoria.

Dr. Eduardo Daniel Anica Malagn R1 Anestesiologia