El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las características del cuadro clínico y la actividad

fisiopatológica del envenenamiento; las cuales dependiendo del género o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera:   Aquel donde domina la patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la coagulación), provocados por el veneno de Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis. Aquel donde domina la patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda), provocados por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiológicos nos orientan en forma clara en el diagnóstico. Cada especie es más o menos característica de alguna zona geográfica determinada (5). A continuación presentamos una revisión detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes géneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, así como también aquellos provocados por serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral genero: Micrurus.

Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguíneas para los exámenes de laboratorio pertinentes: Pruebas de coagulación • Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ). • Tiempo de Protrombina ( PT ). • Tiempo de coagulación ( TC ). • Fibrinógeno. Hemograma Urea y Creatinina Electrolitos Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa láctica ( DHL ) Examen de orinas

Si existiera evidencia clínica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar la seroterapia con suero específico (antibothrópico, anticrotálico o antimicruríco) o,

es decir. se presenta en frascos de 10 ml. Precocidad en la administración: El tratamiento debe ser instituido con rapidez para así neutralizar precozmente los efectos del veneno. En estos casos. Los sueros antiofídicos pueden ser utilizados aún con fecha de vencimiento. la cantidad de antiveneno será la misma para adultos y niños. la aplicación de compresas tibias pueden mejorar la circulación. ya que el fraccionamiento puede dejar veneno circulante activo. . Evitando cuadros graves o bien la aparición de complicaciones o secuelas irreversibles. La conservación de las ampollas se hace en neveras. El edema del miembro afectado puede comprometer la circulación del mismo. se usarán dosis mayores. Si se mantiene por debajo del nivel del corazón. La vía de administración será la intravenosa. Los niños pueden requerir una mayor cantidad del antídoto debido a que. El suero debe ser diluido en 250 ml de solución glucosada al 5% o salina. suero antiofídico polivalente (antibothrópico-anticrotálico). según el animal agresor y las características del cuadro clínico. El suero antiofídico polivalente. tienen un plazo aproximado de duración de tres años. evitando la congelación. Por otra parte. sólo se produce el suero antiofídico polivalente (antibothrópico/anticrotálico). Si es posible. de neutralización parcial. mantenga la extremidad afectada a nivel del corazón o en posición horizontal. El movimiento precoz y su elevación en ángulo de 45 grados puede ser de ayuda. nunca subcutánea o intramuscular. Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente periódicamente. El antídoto es el único y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible. En Venezuela. Administrar analgésicos y tranquilizar al paciente. la aplicación se efectuará en dosis única. donde cada ml. el envenenamiento es mucho mayor en las personas pequeñas que en las grandes (7). al término del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades. tiene la capacidad de neutralizar 1. Estos antivenenos. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central. Por lo cual.5mg de veneno crotálico y 2mg de veneno bothrópico. Se pueden necesitar hasta 20 ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de una cascabel y otros crótalos. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel más alto del corazón el antídoto puede entrar en el organismo. para su administración. por lo general. aunque existan algunas excepciones de actividad cruzada.     en su defecto. el cual se obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes de serpientes del género Bothrops y Crotalus. Asimismo. El uso de antiveneno específico exige el conocimiento de tres principios básicos (6): Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra las cuales fueron específicamente preparados. el edema puede ser mayor (7). No debería posponerse la administración del antiveneno. Dosis suficiente y única: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno para cada accidente. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con el peso de la víctima y sí con el animal agresor. observando que no existan precipitados en los viales.

moderadas o graves. que a pesar de su administración antes de aplicar el antiveneno. ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración del antiveneno. donde dicha sensibilización se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior. Los mecanismos de producción son: Anafiláctico: mediado por la IgE y sólo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo. Ellas pueden ser leves.5 ml vía subcutánea. Aquellas reacciones de instalación rápida. la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero. En estos casos. dolores articulares. los cuales degranulan mastocitos y basófilos liberando por lo tanto mediadores farmacológicos activos que van a desencadenar un cuadro clínico parecido a la reacción anafiláctica Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del antiveneno. se liberan los componentes C3 y C5a. La vía endovenosa se reservará para los casos severos y sólo pacientes jóvenes Hidrocortisona Dosis de 500 mg. Adrenalina . La utilización de esteroides o antihistamínicos para prevenir el desarrollo de estas reacciones. Antihistamínicos Tipo Clorofeniramina. Aminofilina En caso de presentarse broncoespasmos: Dosis de 5mg/kg/peso.Hoy día. Reacción anafilactoide: donde no está presente la sensibilización anterior. son objeto hoy en día de no pocas críticas a su uso. urticaria.0. linfadenopatías y neuropatías. no son utilizadas. ya que se ha demostrado. en muchos casos no previenen la aparición de reacciones de hipersensibilidad. las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de accidentes ofídicos. de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reacción de hipersensibilidad y tratarla oportunamente. estas pueden ser de instalación rápida o de aparición tardía. ya que las mismas no tienen valor predictivo. proteinuria. Se caracterizan por: fiebre. dosis: 20mg VIV una sola vez. Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia. la reacción se presenta por activación del complemento sin la participaciónde anticuerpos. El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se hará de la siguiente manera: 1:1000: 0. Por ésta razón el médico debe estar presente al momento de administrarlos. en casos refractarios repetir la dosis a los 60 minutos después de la primera dosis. En estos casos. a 1g vía intravenosa (VIV) en 30 segundos.3 .

Bothriopsis o Porthidium juvenil. epigastralgia. el predominio de un efecto sobre los otros estaría. hematemesis. en los cuales. La necrosis de los tejidos. vinculado con la edad del animal agresor. Es de aparición rápida y de variable intensidad. al parecer. Muchas de estas manifestaciones.En las reacciones tardías. cauterización . Así la clínica. bothrópsicos o porthídicos dependen fundamentalmente de los efectos fisiopatológicos del veneno. hipotensión arterial. comprometiendo en mayor o menor grado la función de dicho miembro (6). etc. Bothriechis. áreas tropicales y subtropicales. La distribución geográfica es amplia en nuestro territorio.) (6) . Diagnóstico Los signos y síntomas encontrados en el paciente. cuyas características son las siguientes:   Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña. Fisiopatología: El veneno del Bothrops posee acción proteolítica. Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular (6). no siempre presente. calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente. principalmente aquellas representadas por bosques húmedos del piso tropical y subtropical. se indica el uso de Prednisolona. trastornos visuales. cortaduras. incluyendo veneno activo (6). coagulante. pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops. piedemontes.       . predominan como zonas endémicas. márgenes de ríos y quebradas. exteriorizándose por signos y síntomas tales como: fiebre. (6). Aunque no existe acuerdo unánime al respecto. que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesinado. Bothriopsis y Porthidium. portador de un accidente bothrópicos. hemorrágica y nefrotóxica. está conformada por evidentes alteraciones en la región anatómica afectada. Edema circunscrito. hematuria. se insinúa entre la primera y seguda semana de ocurrido el accidente. a veces. Epidemiología En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofídicos son causados por serpientes de los géneros Bothrops. de sensación urente. la acción del veneno está generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrágicas (3). Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro (6). Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves (5). vómitos biliosos. Flictenas de contenido seroso o serohemático. y es más frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones. El accidente bothrópico puede comprometer el estado general. bothriéchicos. Bothriechis. torniquetes . melena .etc. La infección sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceración de evolución tórpida o bien por inoculación de gérmenes durante el acto de la mordedura (6) .

La letalidad del accidente bothrópico.7% (6). Bothrópsicos y Porthídicos. Clasificación del caso Edema Número de segmentos corporales afectados (a) Un segmento Un segmento De dos a tres segmentos Más de tres segmentos Diámetro del miembro afectado = % en Limitación cm vs Funcional (c) miembro sano (b) < 10 % Del 10-20 % Del 20-30% > 32 % Ausente Ausente o presente Presente Severa Asintomático Leve Moderado Presente Ausente o presente Presente Presente Presente Tabla 1 Accidentes Bothrópicos. según la gravedad del caso (a) Ver figura 1. sin tratamiento. (c) Observar capacidad de movimiento . hemorragias generalizadas e insuficiencia renal (6).5 – 0. disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0. Características del edema. es cercana al 8%. (b) Ver figura 2.  La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible. Bothriéchicos.

entre 35 y 45 segundos. prolongado > de 45 segundos (d) Fibrinógeno: Normal. prolongado > de 13 segundos (c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal. es el trastorno hemorrágico. desde el punto de vista sistémico. Clasificación del caso Fibrinógeno Leve Moderado Grave TC (a) Normal Prolongado o Incoagulable Incoagulable Incoagulable Pruebas de laboratorio PT (b) .Por otra parte. La mayoría de los venenos bothrópicos. hasta 10 minutos. Si el accidente bothrópico es grave. entre 11 y 13 segundos. Bothrópsico y Porthídico: Trastornos de la coagulación según la gravedad del caso (a) TC (Tiempo de coagulación): normal. para formar un monómero de fibrina. bothriéchicos. micro y macrohematuria. incoagulable.PTT (c) Normal Normal o Prolongado Prolongado Incoagulable Fibrinógeno Normal 200-400 mg/dl 120-160 mg/dl 70-110 mg/dl < 70 mg/dl Tabla 2 Accidente Bothrópico. Alteraciones sistémicas Hemorragias (a) Trastornos de la función Clasificación del Shock . La hemorragia puede ser evidente y de aparición temprana: gingivorragia. > 30 minutos (b) PT (Tiempo de protrombina): Normal.prolongado. bothrópsicos y porthídicos reducen su efecto a una acción tipo trombina. el shock suele dominar el cuadro clínico. se consume fibrinógeno. poco estable e incapacitado para polimerizar y formar coágulos. entre 200 y 400 mg/dl La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. 10 a 30 minutos. el cuadro predominante. Bothriéchico.

Bothriéchico. se hace por la presencia de foseta termorreceptora. (b): Función renal alterada. Manifestaciones Clínicas Tratamiento Gravedad . La identificación del ejemplar. en la utilización del antiveneno a dosis adecuadas y por vía intravenosa. epistaxis. colores grisáceos o amarillentos. por pruebas de laboratorio:     Tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Bothrópsico y Porthídico: Alteraciones sistémicas según la gravedaddel caso (a): Hemorragias. gingivorragias. además de las medidas generales. Tiempo d coagulación (TC).caso Asintomático Leve Moderado Grave Ausentes Presentes o ausentes Presentes Presentes renal (b) Ausentes Ausentes Presentes o ausentes Presentes o ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Presentes o ausentes Tabla 3. pupila vertical. vientre marfil o cubierto de manchas moradas (mapanare y tigra mariposa). la correcta identificación de los signos y síntomas. retención azoada. . En este sentido. Accidente Bothrópico. orienta la terapéutica. Fibrinógeno. Tiempo de protrombina (PT). anuria. Tratamiento El Tratamiento del accidente bothrópico consiste. El control de la eficacia de la neutralización del veneno. se puede efectuar indirectamente. hematuria. oliguria.

está contraindicada. con un buen control de los niveles de urea y creatinina. tiene como base los datos clínicos. obviando el sitio de inhibición de la heparina. No es común. ya que ésta no inhibe la conversión del fibrinógeno en fibrina. Bothriéchico. bothriéchico. Si a las 12 horas de iniciado el tratamiento. se debe proceder a la administración adicional de suero antiofídico. Bothrópsico y Porthídico Resumen de las manifestaciones clínicas y tratamiento a seguir según la gravedad del caso Aproximadamente 6 horas después de dosis adecuadas de antiveneno. En lo referente a los trastornos locales. por lo sencillo de su ejecución. bothrópsico y porthídico: sin embargo. La utilización de anticoagulantes como la heparina. la instalación de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los accidentes bothrópico. Es fundamental la realización de nuevas pruebas de coagulación a intervalos de 2 horas. cuando es provocada por enzimas procoagulantes del veneno. la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos. el tratamiento debe ser orientado a limitar el daño . en estos casos. se explica por la deficiente absorción del veneno. Si como hemos planteado. el tiempo de coagulación (TC) es el método más indicado. éstas actúan directamente sobre el fibrinógeno. debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos. están indicados. por síntesis hepática. La oliguria. En estos casos. lo cual. pueden prevenir la IRA en un accidente grave. un manejo hidroelectrolítico adecuado y el uso de diuréticos osmóticos y/o de Asa de Henle. es un signo de alarma. como la furosemida. la conducta terapéutica. para neutralizar 100 mg de veneno. la sangre permanece incoagulable. el 50% de los niveles plasmáticos de fibrinógeno son restaurados.Locales Sistémicas Miligramos de veneno a ser neutralizados. cuando la atención del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes) antes de la atención médica. los trastornos de la coagulación sanguínea pueden presentarse tardíamente. (1) Hemorragia (2) Trastorno renal Principalmente (3) Shock Evaluación inicial edema (4) Trastornos de la coagulación (5) Fibrinógeno (1)(2) (3) Ausentes Presente ó Asintomático (4) Normales ausente (5) 200/400 mg/dl (1) Presente ó ausente (2) (3) Ausente Leve Presente (4) Prolongado (5) 120/160 mg/dl (1) Presente (2) Presente ó ausente Moderado Presente (3) Ausente (4) Incoagulable (5) 70/110 mg/dl (1) Presente (2) (3) Presente ó Grave Presente ausente (4) Incoagulable (5) < 70 mg/dl No administrar antiveneno 100 mg (5 ampollas) Intravenoso 200 mg (10 ampollas) Intravenoso 300 mg (15 ampollas) Intravenoso Tabla 5. Accidente Bothrópico. por lo que el control de la diuresis horaria.

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