Manejo de la estenosis isqumica de vas areas superiores. Autores: Dr. Edelberto Fuentes Valds. Dr. Sixto B. Corona Mancebo.

INTRODUCCIN La estenosis de las vas areas superiores, laringe y trquea, constituye una lesin grave, cuyo tratamiento suele ser complejo. La causa fundamental es la isquemia causada por los manguitos insuflables de tubos endotraqueales, cuando el manejo de los mismos no es adecuado, sometiendo a la delicada mucosa respiratoria a presiones superiores a la capilar (1), incluso por perodos de tiempos menores de 48 horas (2). El descenso de la presin capilar por variadas causas hace ms vulnerable el rgano a la presin del manguito insuflado. El tratamiento de estas lesiones necesita de una valoracin individual y ha pasado por mltiples etapas hasta quedar limitado en las ltimas dcadas a dos alternativas que no pocas veces se complementan; ciruga endoscpicos
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y procedimientos

(Anexo 1). El hecho de tratarse de intervenciones complejas y de

alto riesgo, no exentas de complicaciones, indica que es mejor hacer la profilaxis que tratarlas, debiendo el cirujano que decida operar estos pacientes tener presente que la primera operacin debe ser la ltima. La experiencia de los grupos que tratan estos pacientes es fundamental para obtener resultados satisfactorios con el tratamiento indicado. En opinin de Hermes Grillo, cirujano torcico del Massachussets General Hospital y uno de los hombres que mas experiencia y mejores resultados ha acumulado en el tratamiento de estos pacientes, los principios de la reparacin traqueal difieren poco de los de cualquier ciruga: diagnstico preciso, procederes adecuadamente diseados, anestesia refinada, diseccin meticulosa y gentil, preservacin del aporte sanguneo, tcnica reconstructiva precisa, evitar escrupulosamente la tensin excesiva de la anastomosis, proteccin de las lneas de sutura y vasos mayores mediante interposicin tisular y evitar trauma sobre la anastomosis temprana(11) .

DIAGNSTICO Diagnstico clnico. El diagnstico presuntivo en estos casos se hace cuando los enfermos se presentan con disnea, despus de un perodo variable de tiempo de intubacin endotraqueal y/o de colocacin de cnulas de traqueostoma con manguitos insuflables. La disnea suele acompaarse de sibilancias y estridor y este ltimo constituye un signo ominoso. Con frecuencia los pacientes son diagnosticados como asmticos de debut tardo y solo con la intensificacin de los sntomas es que se realizan estudios que confirman el diagnstico Pruebas diagnsticas confirmatorias: 1. Estudio endoscpico. La traqueobroncoscopa con broncoscopio flexible resulta la prueba de mayor sensibilidad ante estos pacientes con un 100%. No se aconseja pasar el broncoscopio a travs de la zona estentica por el riesgo de que se desencadene un cierre total de la va area debido al trauma causado por el instrumento al forzar el rea estrecha. El broncoscopio rgido cumple varias funciones en estos pacientes: permite la dilatacin de la estenosis para evitar a traqueostoma mientras se espera la l ciruga definitiva. Asimismo permite conocer con mayor exactitud el sitio exacto de la lesin as como el dimetro til de la luz respiratoria y la longitud del segmento enfermo. Tambin es importante para el manejo conservador en los casos indicados, principalmente para el uso del lser. 2. Estudios radiolgicos: La radiografa simple de trquea en posiciones pstero-anterior y lateral suele ser demostrativa de la lesin estentica. La TAC, sobre todo las reconstruccione s sagitales, permite determinar las principales caractersticas de la lesin; dimetro de la luz traqueal, localizacin y longitud de la estenosis. 3. Otros estudios imagenolgicos. La RMN da magnficas imgenes de la estenosis y sus caractersticas. De cualquier manera si se dispone de la TAC este estudio no es imprescindible.

Estudio de enfermedades asociadas: Es importante evaluar cul fue la causa de la intubacin y el estado general y neurolgico del paciente. No se aconseja la ciruga resectiva en pacientes que deban sufrir ineludiblemente una nueva intubacin endotraqueal y en los que han sufrido traumatismo craneoenceflico que ha determinado dficit neurolgico importante o trastornos de la conducta que no garanticen una cooperacin postoperatoria adecuada del paciente. Tambin se estudiarn las enfermedades que constituyan contraindicacin a cualquier proceder quirrgico y se compensarn preoperatoriamente afecciones tales como diabetes mellitus, mal estado nutricional y otras condiciones que representen riesgo adicional de complicacin o mortalidad. Otros exmenes diagnsticos: Se deben indicar los exmenes complementarios de laboratorio u otro que se considere necesario segn las caractersticas del enfermo. Clasificacin. La estenosis se clasifica como severa o grave cuando el dimetro de la luz traqueal a nivel del estrechamiento es igual o menor a 5 mm y moderada si es mayor. TRATAMIENTO Indicaciones del tratamiento conservador. El tratamiento conservador est indicado en las estenosis moderadas y en las graves en que la longitud del segmento estentico no es mayor de 2 cm y no hay participacin en el proceso destructivo del cartlago traqueal. Tambin est indicado en los pacientes con granulomas inflamatorios que obstruyen la luz los que sern tratados con lser (CO2 o YAG-lser). Como quiera que otros tratamientos de carcter conservador (ver anexo) tienen resultados contradictorios, solo se aconsejan sobre la base de un rgimen estricto de ensayo clnico. Indicaciones del tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico est indicado en todos los pacientes en quienes se diagnostique una estenosis severa o grave y en algunos pacientes con estenosis

moderada. Estos ltimos por lo general son sujetos jvenes que presentan disnea importante con los esfuerzos de la vida diaria. Preparacin preoperatoria: En el preoperatorio mediato se resolvern dficit nutricionales, enfermedades crnicas descompensadas, y en casos con secuelas de traumatismos se atendern lesiones concomitantes como fracturas, heridas infectadas y otras. Toda lesin que necesite de una nueva intubacin endotraqueal ser resuelta antes de acometer la reparacin de la va area. En el preoperatorio inmediato se cumplirn las indicaciones establecidas por el anestesilogo y cualquier otra indicacin que se considere necesaria. Durante todo este perodo se mantendr vigilancia estrecha del estado respiratorio ante la posibilidad de necesitar traqueostoma ante una obstruccin aguda en los pacientes sin ella, adems de los cui dados propios de la misma para evitar complicaciones. Tcnica anestsica: La anestesia ser general endotraqueal. La intubacin se realizar por va orotraqueal en los casos en que no exista traqueostoma. En los casos con traqueostoma se colocar un tub o a travs del estoma cervical, el que se mantendr hasta que se practique la reseccin y anastomose o se coloque una prtesis durante el acto quirrgico. En todos los casos se tratar que el paciente sea extubado en el saln de operaciones con los equipos quirrgico y anestsico presentes. Tcnicas quirrgicas: Tcnica a practicar segn el tipo de estenosis. En todos los casos se preferir la reseccin con anastomosis trmino terminal y la reseccin de la porcin anterior del cartlago cricoides cuando la subglotis participe del proceso de retraccin cicatrizal. Se recomiendan los materiales de sutura absorbibles a largo plazo y entre ellos monofilamentosos como PDS, aunque el vicryl suele tener magnficos resultados.

Los puntos tomarn todo el espesor de la pared traqueal preferiblemente a travs del espacio intercartilaginoso. Se debe evitar la tensin sobre la lnea de sutura por que predispone a la dehiscencia de la misma y/o a la estenosis. La liberacin adecuada de la trquea mediastinal por sus caras anterior y posterior son la maniobra fundamental, sin embargo, es perentorio que se evite la diseccin lateral mas all de 2 cm puesto que la vascularizacin entra a la trquea por sus caras laterales y su dao predispone a la reestenosis. Cuando a pesar de una diseccin adecuada no se ha logrado disminuir la tensin sobre la lnea de sutura, se proceder a realizar alguna maniobra de liberacin larngea (se recomienda la suprahioidea de Montgomery) o la del hilio pulmonar cuando fuere necesario. Antes de proceder a la reseccin es importante que el cirujano est seguro de cunta trquea puede ser extirpada sin producir tensin excesiva. La colocacin de un tubo en T de Montgomery estar indicada cuando: se espera un aumento de la tensin sobre la lnea de sutura al realizar la reseccin y anastomosis, como complemento de otras operaciones, principalmente en lesiones en que participa la subglotis, y cuando las condiciones locales de inflamacin no aconsejan la reseccin y anastomosis. Cuidados postoperatorios: Cuando se practica reseccin y anastomosis, los pacientes deben permanecer con el cuello hiperflexionado mediante calzos o almohadas debidamente colocados. Se debe vigilar cualquier signo de dificultad respiratoria y la alimentacin se comenzar al da siguiente (si no hay alguna contraindicacin especfica) con dieta lquida a travs de un tubo fino, debido a la posicin del cuello. En los enfermos en que se ha colocado un tubo en T, la rama externa del mismo permanecer cerrada y solo se retirar el tapn para realizar aspiraciones traqueales si fueran necesarias. Como parte de los cuidados de este tubo, se deben instilar 5cc de suero fisiolgico estril 3 4 veces al da a travs de la rama externa del tubo. Los puntos que unen el mentn a la piel del trax se retirarn entre 3 y 7 das de acuerdo a la evolucin del paciente y a la magnitud de la reseccin. A mayor longitud de la reseccin, mas tiempo con el tubo colocado.

El drenaje se retirar antes de las 72 horas y los puntos antes de los 7 das si no hay complicacin de la herida. A partir de los 7 das de la operacin se comenzar gradualmente a la extensin del cuello. El tubo en T se retirar a los 3 meses en los casos en que est involucrada la laringe y entre 9 y 12 meses en los enfermos con lesiones traqueales puras. En estos ltimos en algunos enfermos el tubo podr permanecer un tiempo mayor. En general el alta hospitalaria se producir alrededor del sptimo da postoperatorio cuando no haya complicaciones u otra situacin que no lo aconsejen.

BIBLIOGRAF A 1. Cooper JD, Todd TRJ, Ilves R, Pearson FG. Use of the silicone tracheal T-tube for the management of complex tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:559-68. 2. Corona Mancebo SB, Fuentes Valds E, Gmez Hernndez MM, Fernndez Cortez E, Vallongo Menndez MB: Estenosis traqueal isqumica, Resultados del tratamiento quirrgico. Rev Cub Cir 2000; 39(1):29-37. 3. Friedel G, Wurst H, Hurtgen M, Kyriss T, Eulenbruch HP, Toomes H. Endoluminal therapy of the trachea and bronchus. Chirug 2001;72(10):1119-29.
4. Gmez Hernndez MM, Corona Mancebo S B, Fuentes Valds E, Cordoba

Ramos G, Vallongo Menndez M.B: Tratamiento quirrgico de las lesiones laringotraqueales postintubacin. Rev Cub Cir. 2000; 39(1):24-8. 5. Grillo HC. The management of tracheal stenosis following assisted respiration. J Thorac Cardiovasc Surg 1969, 57:52-71. 6. Grillo HC. Stents and sense. Ann Thorac Surg 2000;70:1139. 7. Montgomery WW. T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol 1965;82:320-1 8. Pearson FG: Technique of management of subglottic stenosis. Chest Surg Clin North Am 1996; 6(4):683 -92. 9. Pearson FG, Brito -Filomeno L, Cooper JD. Experience with partial cricoid resection and thyrotracheal anastomosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 95(6 pt 1):582-5.

Algoritmo de tratamiento. Servicio de Ciruga General. Hospital CQ Hermanos Ameijeiras

DISNEA POSTINTUBACIN ENDOTRAQUEAL.

Leve o moderada

Grave

-Radiografa traqueal -Traqueoscopa - TAC, RMN (opcional)

-Ingreso en Ciruga -Traqueostoma urgente? -Traqueoscopa urgente

Estenosis moderada

Estenosis grave

Estenosis moderada

Estenosis grave

-Tratamiento conservador

Tratamiento quirrgico

Tratamiento conservador

Tratamiento quirrgico

-Lser -Dilataciones -Tubo por va endoscpica

-Reseccin laringotraqueal -Tubo en T

Anexo 1. Alternativas en el tratamiento de la estenosis laringotraqueal.

Aumentan circunferencia Indicaciones Quirrgicas Resecan la porcin estentica

Injerto de cartlagos y hueso hioides Colgajos musculares, traqueoplastias

Colocacin de una prtesis: Tubo en T

Lser Dilataciones Endoscpicas Criociruga Endoprtesis (Dumond, Neville) Inyeccin intralesional de esteroides.