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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA


Definicin Aumento de la frecuencia, fluidez o volumen de las heces, con una disminucin de la consistencia de les deposiciones normales de un individuo. Clasificacin Tiempo: Se divide en aguda (<14 das) y prolongada o persistente (>14 d.). Severidad: leve 5 ml/kg/h de gasto fecal, moderada 5-10 mL/kg/h y severa >10 mL/kg/h. Mecanismo fisiopatolgico: Secretora / Osmtica / Citotxica / Invasora o disentrica.

Causas comunes de diarrea Infecciones enterales sea por virus o bacterias o bien parenterales. Son las ms comunes 60-75% y en CR las virales predominan. Trastornos dietticos (sobrealimentacin, alergia a prots de vaca, ayuno) Trastornos psicgenos (colon irritable) Miscelneas: Asociada a uso de AB o por dficit de lactasa Con riesgo de muerte: /Ontusucepcin, invaginacin intestinal, colitis pseudomembranosa, sndrome hemoltico urmico, gastroenteritis por Salmonella en el RN, Apendicitis aguda, Enfermedad de Hirschprung, megacolon txico.

Patogenia Virus Rotavirus Adenovirus Coronavirus Virus pequeo redondo Norwalk tiphy Calcivirus Fisiopatologa Yersinia V. Cholerae Bacterias E. Coli (entero txica y enteropatgenica) Shigella Campylobacter Salmonella no

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Diarrea Secretora: Causada por enterotoxinas como en caso de E. coli, V. cholerae o clostridios cuya toxina ocasiona la secrecin de lquido y electrolitos en las cel. De las criptas, bloquean la absorcin de sodio y Cl- por el mecanismo de transporte. No bloquea el trasporte de sodio asociado a glucosa. Diarrea citotxica: causada por agentes virales como rotavirus. Hay destruccin celular en la mucosa de las vellosidades, se bloquean las bombas de ARTasa Na/K en la membrana basolateral que ocasiona el acmulo de sodio intracel y la lisis cel. El resultado es la produccin de una mucosa inmadura con absorcin afectada. Diarrea osmtica: Sndrome de mala absorcin dada en casos como la intolerancia a la lactosa. El sulfato de magnesio y el sorbitol tienen este efecto. Diarrea disentrica: por invasin de la mucosa y submucosa causada por Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, enterovirus. Las heces tienen moco y sangre debido a la inflamacin, edema y llegada de PMN

Normas de manejo de la enfermedad diarreica y Rehidratacin oral en Nios y Nias < 10 aos Clasificacin del cuadro diarreico Diarrea sin deshidratacin Normal Normal Alerta Normal Hmedas Normal Ausente Normal < 2segs Algn grado Deshidratacin de grave deshidratacin Ms de lo No puede beber Sed normal Poca, color Ausente > 6h Orina oscuro Somnoliento Inconsciente o Estado general irritable convulsiones Hundidos poca Muy seco y Ojos lagrima hundido sin lagrimas Secas Muy secas, Boca y lengua lengua perico Rpida Rpida y prof Respiracin Se deshace >3 segs Signo del lento >25s pliegue Rpido Muy rap, dbil o Pulso ausente 3-10 s >10s Llenado capilar

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Normal PLAN A

hundida PLAN B

Muy hundida PLAN C

Fontanela

Componente Na+ K+ ClHCO3+ Dextrosa

Sales de rehidratacin Oral SRO Mmol/L Componente 90 NaCl 20 KCl 80 Citrato Na 30 Dextrosa 111

g/dL 3.5 1.5 2.9 20

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PLAN A Tiene tres medidas de prevencin> Prevencin de la diarrea / Desnutricin / Deshidratacin Prevencin de la diarrea : Lactancia materna por seis meses y continuar con LM hasta dos aos ms alimento limpios y recin preparados con adecuado lavado de manos. Vacunacin contra sarampin y reforzamiento de la higiene dental. Prevencin de la desnutricin: Se debe continuar con los alimentos habituales (leche materna) y ofrecer alimentos que el nio apetezca en menores cantidades pero con mayor frecuencia hasta que mejore, entonces se da una comida extra Prevencin de la deshidratacin: Se debe continuar con la LM y ofrecer ms liquido de lo normal cada vez que defeque, liquidos con almidones, balanceados (electrolitos y glucosa 2-2.5%). No ofrecer liq. Muy osmolares o pobres en K+ o Na+. Si la diarrea persiste o se agrava doy SRO. Reconsultar si hay signos de deshidratacin (debe explicarsele a los padres cules son), fiebre elevada persistente, evacuaciones con moco o sangre o diarrea >72 hs. PLAN B Si al examen fsico hay datos de deshidratacin leve a moderada trato con SRO o por SNG (y si el paciente no tolera la va oral se usa gastroclisis). Para calcular el volumen se aplica lo que el paciente quiera y SRO 50 mL/Kg si hay datos de deshidratacin leve o 100mL/Kg si es severa. Se administran dos cucharaditas 5mL c/u por minuto de modo que se tome todo el volumen en cuatro horas. Se deben controlar los electrolitos. Al completar la rehidratacin se le debe reponer con cada evacuacin diarreica con SRO de acuerdo a la edad: < 1 a.= 50 mL 1.2a.=100mL 2.10 a.=150 mL > 10 a. =250 mL El volumen se calcula igual que por va oral y la velocidad inicial es de 15 mL/Kg/h o 5 gt/kg/min, a la media hora se dan 30 ml/kg/h o 10 gt/kg/min Indicaciones de gastroclisis Vmitos frecuentes
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- Diarrea profusa - Falta de acompaante - Lesiones en la boca - Rebelda del nio a SRO - Escacez de personal Cuando tolere se SS/ y sigo con va oral. Si el vmito persiste disminuyo el goteo a 2-3 gt/kg/min. No se le debe agregar az163car, sirope o miel a las sales porque altera su composicin.

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PLAN C Implica rehidratacin indicaciones: endovenosa y se dan con las siguientes

Deshidratacin grave o shock Alteracin del estado de conciencia Complicaciones abdominales (Ileo paraltico, peritonitis o enterocolitis necrotizante) Sospecha de septicemia Fallo de la terapia oral que se presenta cuando es un caso que comienza a presentar crisis convulsivas (sobre todo hipernatremia) / Vmitos abundantes ms de tres en una hora / Imposibilidad de mejorar estado mental / Evidencia de complicaciones abdominales se hacen aparentes durante V.O. Lactante menos a tres meses o < 4.5 kg de peso.

Se debe clasificar la deshidratacin segn el grado y tipo: Grado Valoracin clnica a. LEVE b. MODERADA c. SEVERA Tipo a. Isonatremica b. Hiponatremica c. Hipernatremica 130-150 mEq/L <130 mEq/L >150 mEq/L 5% 10% 15% <50 ml/kg 50-100mL/kg 100-150 mL/kg

Hay que considerar: - Grado de deshidratacin - Volumen de lquido requerido calculado por peso con base en grado - Velocidad de infusin - Clase de equipo de infusion Deshidratacin isonatrmica (80%) Calculo de lquido: - Leve (<5%) 25mL/kg en una hora - Moderada (5-10%) 50-100 mL/kg en dos horas - Severa (>10%) 100-150 mL/kg en tres horas.
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Soluciones: En menores de 10 aos se utiliza sln 90 o medio salina con 77 mEq Na/L Mayores de diez aos sln Dhaka Sln 90 (g/dl) 3.5 1.5 4.8 20 mmol/L 90 20 80 30 111 Dhaka (g/dl) 5.0 1.0 6.53 10mmol/L 133 13 98 48 56

NaCl KCL Acetato de Na Dextrosa Na+ K+ ClHCO3Dextrosa

Deshidratacin hiponatrmica (15%) Asintomticos: ( Sodio entre 120-130 mEq/L uso el tipo de sln segn se vi para la edad a 25 mL/kg/h, si sosio est <120 mEq/L se usa SF en menores de 10 aos y en mayores igual Dhaka. Sintomtica: con manifestaciones de SNC a) NaCl 3% a 25mL/kg/h en primera hora con sln 90 o Dhaka. b) Calculo el dficit de Na con 135- el sodio del paciente x Kgx 0.7 y se repone con NaCl 3# a 25 mg/Kg/h Deshidratacin hipernatrmica Na < 160 mEq/L uso Sln 90 a 25mg/kg/h Na> 160mEq/L sol 90 a 25mg/kg/ en primera hora y 8 mg/kg/ h por 11 horas Mantenimiento Tan pronto como el paciente est en condiciones de beber, aunque est deshidratado contine con rehidratacin VO, si no se presentan complicaciones como hipernatremia grave, hiponatremia con convulsiones o academia rebelDe al tratamiento contine con el plan A.

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DESHIDRATACIN Y REHIDRATACIN ENDOVENOSA


Las indicaciones para rehidratacin parenteral son las mismas que para el plan C. Si hay shock inminente )hipotona muscular, piel moteada y fra, irritabilidad, llenado capilar lento) debe efectuarse una expansin rpida inmediata y urgente con lactato de ringer o SF 0.9% 50mL/kg en 30-60 mins o menos con una llave de tres vas y un catter grueso y se repite si el paciente no muestra mejora o no orina. Luego debo seguir a 10mL/kg/h hasta que orine. Si no hay shock inminente se sigue el plan C. Evalo: 1. Magnitud de deshidratacin: se puede estimar con parmetros clnicos pero lo ideal es calcularla con el % de peso perdido. Lactantes es 5% leve, 10 % moderada y 15% severa. En >6 as 3% es leve, 6% es moderada y ms de 9% es severa. 2. Tipo: se calcula con el sodio srico antes visto. Clnicamente la hipotona se puede sospechar por el SOC y la hipotensin mientras que la hipertona srica mantiene la presin a expensas del LIC causando deshidratacin intracelular. 3. Acido base: en deshid por diarrea generalmente hay acidosis metablica pura con hiato inico normal debido a la prdida de bicarbonato en las heces con hipercloremia secundaria, lo cual se corrige slo con mejorar la perfusin renal. BA= Na-(Cl+HCO3)=10+/-2 4. Potasio srico: generalmente est normal por hemoconcentracin y acidosis aunque en realidad siempre hay dficit de potasio corporal total por lo que cuando el paciente se estabiliza y orina debe administrarse potasio KCl previa comprobacin de la funcin renal y reponer no ms de 4 mEq/Kg/da sol 20-25 mEq/L. 5. Funcin renal: la mayora son oligricos al ingreso pero pronto orinan (al cabo de 72 hrs anl pensar en neuropata). La sustitucin de bicarbonato no debe ser de rutina, solamente en casos de acidosis metablica severa con pH< 7.2 y < 8mEq/L HCO3 Se considera que un paciente esta hidratado cuando la densidad urinaria es menor a 100, proteinuria menor a 2 cruces y glucosuria menor a 2 cruces. Cantidad de sln total a administrar en las primeras 24 horas Se dan los requerimientos diarios nls ms la reposicin del dficit de volumen en relacin con el grado y se agregan las prdidas por diarrea.
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A esto se le resta la cantidad de solucin del bombeo para un total de sln a administrar durante el resto del da. Ej paciente de 23 kg que se presenta con una deshidratacin del 10% y se le infunden 20mL/kg de Sln con lo cual el nio orin. Los requerimentos son 1560 mL (100 mL por los primeros 10kg, 50 por los segundos y 20 por el resto) y como es una deshidratacin del 10% debo reponer 100mL/kg osea 2300mL ms la prdida por diarrea leve de 20mL /kg para un total de 4320 menos la solucin de bombeo de 20ml/kg se obtiene 4320Ml a pasar en las prximas 24 horas.

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