COLANGIOCARCINOMA

Autor Colaboradores Dr. Jos A. Copo Jorge Dr Carlos Scorza Snchez, Dr. Genovevo Bouza Gonzlez, Dr Jos L Gonzlez Gonzlez, Dr Jos M. Daz Caldern, Dr Jess A Gonzlez Villalonga, Dr. Lzaro Quevedo Guanche Ciruga General, Anestesia, Trasplantes, Gastroenterologa, Medicina Interna, Laboratorio Clnico, Radiologa, Oncologa, Unidad de Cuidados Intensivos UCI-5 y UCI-8, Grupo de Apoyo Nutricional, Anatoma Patolgica.

Participan

INTRODUCCIN El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma del epitelio de los conductos biliares, que puede tener localizacin intra heptica y extra heptica. Representa 10-20 % de los tumores hepticos malignos y afectos a adultos de ambos sexos, aunque con discreto predominio masculino, entre la sexta y sptima dcadas de la vida. Padecer de colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, quistes del coldoco, enfermedad de Caroli y colitis ulcerosa supone un riesgo aumentado para esta neoplasia, que tambin se relaciona con la administracin de thorotrast y la colangiohepatitis pigena y otras infecciones, como las producidas por Opistorchis viverrini y Clonorchis sinensis. Se desconoce la importancia que puede tener la presencia de litiasis biliar. Su pronstico suele ser pobre, toda vez que en el momento del diagnstico, ms de 50 % de los pacientes tienen ganglios positivos y entre 10 y 20 % presentan carcinosis peritoneal; en los casos no resecables, la mortalidad es 100 % entre 6 meses y 1 ao despus del diagnstico, generalmente debida a insuficiencia heptica e infecciones. Se reconocen dos variedades: perifrica o intraheptica (CCP) e hiliar, central o extraheptica (CCH). La localizacin hiliar suele ser nica, es ms comn (80 %) y puede aparecer a lo largo de todo el conducto heptico, desde la confluencia hasta la ampolla; algunos han clasificado estos extrahepticos en proximales, medios y distales. Aproximadamente 15 % de los casos se desarrollan en los conductos biliares intrahepticos, como presuntos hepatocarcinomas o metstasis. La afeccin de los pequeos conductos, menos frecuente, es multifocal (5 %). El CCH proximal (Altemeier 1957, Klatskin 1965) supone el mayor reto diagnstico y teraputico por el gran nmero de estructuras vitales que pueden estar implicadas en el proceso; por lo mismo, requiere de las resecciones hepticas ms

extensas para su extirpacin. Representan aproximadamente 20 % a 30 % de todos los colangiocarcinomas o 5 % a 10 % de todos los tumores periampulares. En la actualidad, la especializacin multidisciplinaria en el manejo de estos enfermos, factible slo en centros con un desarrollo reconocido en ciruga hepatobiliopancretica, ha logrado ndices de sobrevida a 5 aos de 9-18 % en los CCP y de 20-30 % en los CCH, incluido el tumor de Klatskin. OBJETIVOS Mejorar la calidad asistencial de los enfermos con colangiocarcinoma Garantizar una sistemtica de estudios diagnsticos que permita una estadiacin ms precisa de la enfermedad y una evaluacin prequirrgica ptima de los pacientes. Lograr que la teraputica que se les ofrezca sea la pertinente, acorde con los estndares de evidencia reconocidos internacionalmente como vlidos para el tratamiento de estos enfermos. Conseguir un abordaje multidisciplinario para la atencin de los enfermos en cuestin, que garantice su mejor atencin y cuidado en salas de hospitalizacin y quirfanos Desarrollar investigaciones que permitan contrastar los resultados obtenidos en el tratamiento de estos enfermos con los de otros centros. Disminuir el ndice de complicaciones postoperatorias y mejorar la sobrevida de los pacientes atendidos con esta enfermedad.

DESARROLLO Seleccin de los pacientes Pacientes con ctero obstructivo de presunto origen tumoral periampular que acuden a las consultas de Ciruga General, derivados desde las de Medicina Interna y Gastroenterologa de nuestro centro, o remitidos desde las rea de salud, otros centros hospitalarios de la capital u otras provincias, o de otras fuentes autorizadas al efecto. Estructura asistencial

Recursos materiales
Equipamiento bsico para un hospital de tercer nivel de atencin en rea de consultas, salas de hospitalizacin, quirfanos, unidades de cuidados intensivos e intermedios, laboratorios, departamentos de radiologa, endoscopia y banco de sangre. En los servicios implicados, personal especializado en la atencin al enfermo oncolgico tributario de ciruga digestiva de gran envergadura (incluso trasplante heptico), tratamiento paliativo, adyuvante o uno de ellos.

Recursos humanos

Proceso asistencial. Participacin de los servicios implicados

Gastroenterologa y Medicina Interna

Realizan deteccin y diagnstico de la enfermedad en pacientes ambulatorios derivados desde las reas de salud o de otra procedencia. Completan estudios diagnsticos de protocolo que permita una evaluacin y estadiacin adecuada, de manera tal que, si el enfermo se considera tributario de tratamiento quirrgico, sea trasladado a sala de Ciruga General para su pronta intervencin. En casos sin indicacin quirrgica, o en aquellos que lo requieran antes de la ciruga, los gastroenterlogos realizan descompresin biliar endoscpica y colocacin de endoprtesis.

Ciruga General
Evala al enfermo en estudio y colabora con clnicos en la estrategia diagnstica para estadiacin. Determina en discusin colectiva la indicacin o no de ciruga o tratamiento adyuvante. Una vez que el paciente es trasladado a sala de ciruga, se decide colectivamente su abordaje quirrgico, se precisan aspectos diagnsticos relacionados directamente con la intervencin a realizar y se ultiman detalles en torno a su preparacin pre operatoria, que incluye su evaluacin por el Grupo de Apoyo Nutricional, Oncologa y Anestesia. Realiza la intervencin quirrgica y, posteriormente, el seguimiento de los pacientes operados, en colaboracin con los equipos de cuidados progresivos en los primeros das, si el paciente se recupera inicialmente en alguna de estas unidades, y en sala abierta de Ciruga General hasta su egreso. Seguimiento ambulatorio conjuntamente con Oncologa, segn protocolo.

Anestesia
Participa en la evaluacin integral de los riesgos del enfermo antes de la ciruga durante consulta pre operatoria. Manejo anestsico del enfermo en quirfano durante toda la intervencin, y recuperacin postoperatoria hasta que decide su traslado a otro servicio.

Oncologa
Evaluacin del paciente e indicacin de terapia adyuvante con fines curativos o paliativos. Seguimiento postoperatorio en conjunto con cirujanos.

Enfermera
Asistencia de los pacientes ingresados, segn sus protocolos en los distintos servicios. Diagnstico

Diagnstico clnico
La semiologa del CCP se asemeja a la del hepatocarcinoma, de la cual slo se puede diferenciar por estudios anatomopatolgicos: tumor palpable en hipocondrio derecho (HD), dolor en epigastrio e HD y prdida ponderal. La ictericia aparece slo en 24 % de los casos. El diagnstico suele ser tardo. Metastiza a hgado y

otras estructuras por va linftica. La del CCH, es similar a la del de los conductos biliares extra hepticos: ctero en ms de 90 % de los casos, y en 1/3 o menos, dolor en HD, prdida ponderal, fiebre o prurito.

Exmenes de laboratorio
Hemograma con diferencial Coagulograma Glicemia Creatinina, urea y uratos: la funcin renal ptima es muy importante en enfermos con ctero obstructivo susceptibles de ciruga de gran magnitud ALAT, ASAT, FAL, GGT, Bilirrubinas: la elevacin de las enzimas de colestasis es caracterstica en estos enfermos; el compromiso de las de citolisis habla a favor de dao heptico asociado a la progresin de la enfermedad. Protenas totales y albmina. Antgeno de superficie (AgHbs) y anticuerpos anti hepatitis C (AC VHC): indispensables en todo paciente con ctero. Alfa-fetoprotenas. Marcadores tumorales: slo el uso combinado de CA 19-9 y CEA ha demostrado tener cierta utilidad. Ultrasonido diagnstico (USD): dilatacin del rbol biliar intraheptico, con vescula biliar colapsada o normal, con cabeza del pncreas por lo general normal. USD-doppler: buscando principalmente implicacin del eje espleno-porto mesentrico en el proceso tumoral. Tomografa computarizada (TC) de abdomen, simple. TC helicoidal contrastada con cortes seccionales de 5 mm: permite evaluar implicacin vascular y metstasis. Colangio-resonancia magntica nuclear (RMN): se ha convertido en el estudio por imagen de eleccin en el diagnstico de estos pacientes, dadas su seguridad, especificidad y sensibilidad. Colangiografa percutnea transparietoheptica (CPTH). Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): su uso debe reservarse para cuando se pretende obtener diagnstico histolgico (biopsia, cepillado, o uno de ellos), descompresin teraputica e insercin de endoprtesis en casos irresecables.

Imagenologa

Cepillado endoscpico: virtualmente intil. PAAF: poco til. Arteriografa.

poco

til,

pues

un

resultado

negativo

es

diagnstico de esta enfermedad US endoscpico

Nuevas tcnicas imagenolgicas: de introduccin paulatina en el

Tomografa por emisin de positrones US intraductal endoscpico Colangioscopia percutnea flexible y ligandos radiomarcados. TAC abdominal simple Rx trax Laparoscopia + biopsia, a fin de descartar metstasis hepticas, carcinosis peritoneal, o una de ellas. USD transoperatorio: debe realizarse en todos los casos, tanto para evaluar in situ multinodularidad heptica como infiltracin vascular, no percibidas en otros estudios. Arteriografa heptica y de fase venosa: patrn oro para determinar la invasin vascular, aunque actualmente, con las posibilidades que brindan tcnicas menos invasivas (doppler y angio-TAC y RMN), su uso est ms limitado.

Para estadiamiento

El resto de los exmenes se indicarn atendiendo a la evaluacin clnica de cada caso. Para la ciruga electiva se aadirn los estudios requeridos en los protocolos del servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Opciones de tratamiento

Curativo
Ciruga Quimioterapia (QT), radioterapia (RT) adyuvante, o uno de ellos Transplante heptico ortotpico Endoprtesis Ciruga derivativa Quimioterapia (QT), radioterapia (RT) adyuvante, o uno de ellos

Paliativo

Higiene-diettico
Dieta libre de grasas con abundantes protenas. Antihistamnicos por va oral para aliviar el prurito. Vitamina K1 (mpula 10 mg): 1 mpula, va IM o EV, cada 12 o 24 horas. Antipirticos. Analgsicos. Antimicrobianos que difundan efectivamente en la va biliar si hay colangitis asociada (ver protocolos de antibioticoterapia del servicio de Ciruga General).

Medicamentoso

Tratamiento curativo

Quirrgico
La ciruga contina siendo la nica opcin curativa para pacientes con colangiocarcinoma.

Determinantes de resecabilidad
Extensin tumoral al rbol biliar, invasin vascular, atrofia lobar y enfermedad metastsica Estado nutricional y funcin heptica Factores de riesgo (la edad no lo es)

Al estadiar preoperatoriamente cerca de 2/3 de los pacientes con colangio carcinoma proximal se considerar operable Contraindicacin de ciruga exertica curativa (previa estadiacin pre
operatoria con US, TAC, RMN y laparoscopia): Extensin extra heptica o metstasis hepticas bilobares. Extensin bilobar proximal intraparenquimatosa en la colangiografa. Invasin de vasos hiliares mayores (arteria heptica o vena porta) por el tumor o la oclusin de los mismos.

La obstruccin maligna del rbol biliar puede ocurrir en cualquier punto de su longitud, desde los conductos biliares intra hepticos a la ampolla de Vater. La solucin de la obstruccin biliar para prevenir fallo heptico progresivo o sepsis biliar, es un aspecto esencial de todo plan de tratamiento. El manejo especfico de cada paciente est dictado por la localizacin de la obstruccin. As, la localizada en o prxima a la bifurcacin de los hepticos puede ser uno de los retos ms difciles para el cirujano general. Estos tumores son difciles de diagnosticar, frecuentemente estn muy avanzados cuando se hacen patentes y su tratamiento, tanto paliativo como curativo, es tcnicamente difcil.

Objetivo
Extirpacin completa del tumor con mrgenes libres mayores de 5 mm.

Opciones tcnicas segn localizacin tumoral y estadiacin CCP (intraheptico)

Segmentectomas Lobectomas

CC hiliar (segn clasificacin topogrfica): Clasificacin topogrfica (Bismuth-Corlette)

Tipo
I II III-a III-b IV

Caractersticas
Tumor en conducto heptico comn Tumor en bifurcacin de los conductos hepticos Tumor en conducto heptico derecho Tumor en conducto heptico izquierdo Tumor en ambos conductos heptico

Conducta
I y II Reseccin en bloque de conductos extrahepticos y vescula con linfadenectoma regional + hepatoyeyunostoma III IV Hepatectoma derecha o izquierda Hepatectoma derecha o izquierda ampliadas

II-IV Reseccin subsegmento I

CC periampular
Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple)

CCH (la reseccin completa es la nica opcin potencialmente curativa) Tumores del conducto biliar proximal
Reseccin de la va biliar con un margen heptico en los conductos lobares y segmentarios y reconstruccin con hepticoyeyunostoma en Y de Roux, con o sin tutores. Intrahepatoductoyeyunostoma con hepatectoma parcial. Intrahepatoductoyeyunostoma izquierda.

Tumores de la parte media del conducto heptico comn

Reseccin de la va biliar tumoral con bordes libres, diseccin ganglionar, cierre del extremo distal y anastomosis del proximal a asa yeyunal en Y de Roux.

Tumores de la va biliar distal

Pancreatoduodenectoma ceflica (ver protocolo de pancreato duodenectoma). Suele ser ms factible que en otros tumores periampulares, con menos diseminacin a ganglios adyacentes y permitiendo bordes de seccin libres, por lo que sus ndices de sobrevida son mejores.

Factores pronsticos
Los nicos identificados como de mal pronstico con niveles de evidencia son: Las metstasis ganglionares La infiltracin de bordes de seccin en la pieza quirrgica

Detalles tcnicos
Anestesia general orotraqueal. Antibioticoterapia perioperatoria: cefazolina 1 g, va EV, durante induccin anestsica. Paciente en decbito supino. Calzo bajo regin dorsal de la parte alta del abdomen. Asepsia y antisepsia y colocacin de paos de campo. Incisiones: subcostal derecha ampliada, transversa supra umbilical, media supra umbilical, de Mercedes. La resecabilidad se determinar durante la operacin mediante la exploracin cuidadosa de implantes peritoneales, metstasis hepticas o extensin a ganglios regionales. Se precisar cuidadosamente la extensin del tumor a lo largo del conducto biliar. Si se decide la reseccin, (separadores de hgado). se colocan retractores costales

El abordaje de los tumores del confluente debe incluir reseccin hiliar con reconstruccin como hepticoyeyunostoma bilateral con o sin stents de silastic transhepticos: La diseccin de la confluencia se facilitar con dos maniobras: Movilizacin precoz de la vescula que ayuda a exponer el rbol biliar extraheptico y la bifurcacin de los conductos hepticos, que puede palparse si hay colocados catteres transhepticos preoperatorios.

Divisin temprana del rbol biliar extraheptico distal por debajo del tumor ayuda a tcnicamente a la diseccin del conducto heptico proximal. El rbol biliar extraheptico distal se cierra con sutura y el distal conducto biliar proximal se refiere ceflicamente, liberando el rbol biliar de la vena porta y la arteria heptica bajo visin directa. Una vez visualizada la bifurcacin de los hepticos, se palpan los catteres transhepticos (si los hay) y los conductos hepticos por encima del tumor, para determinar sui hay algn segmento libre de tumor. Si es as, se dividen los conductos derecho e izquierdo dejando los catteres transhepticos saliendo por cada uno de ellos. Si el tumor se extiende a lo largo de alguno de los conductos hacia el parnquima heptico, debe considerarse asociar una lobectoma heptica, derecha o izquierda, segn sea el caso. Se realiza una intrahepato-ducto-yeyunostoma (uni o bilateral, segn la localizacin y extensin tumoral) en Y de Roux retroclica de unos 50 cm; la anastomosis es trmino-lateral, mediante sutura continua o discontinua, en dependencia del calibre de la va biliar, empleando mono o multifilamento sinttico absorbible de calibre 4/0 o 5/0. Generalmente no empleamos tutor intraluminal. Se fija el asa ascendida a la cpsula de Glisson mediante dos puntos, uno a cada lado de la anastomosis. Se dejan 2 drenajes tubulares, uno infraheptico, prximo a la anastomosis, y otro subfrnico derecho, que se extraen por el contraabertura. El cierre de la pared se hace por planos. CCP Reseccin heptica convencional (hepatectoma derecha o izquierda, segn la localizacin de la lesin) siempre que sea posible. (Ver protocolo de reseccin heptica).

Factores pronsticos
Invasin vascular y lesiones satlites.

Otras opciones quirrgicas

Reseccin del subsegmento I o lobectoma heptica: en los tumores

de la confluencia o por encima de la misma, el tumor suele extenderse a los conductos biliares que drenan el lbulo caudado, por lo que puede asociarse una reseccin del subsegmento I o incluso una lobectoma heptica clsica para los que se extiendan por encima del confluente.

Trasplante heptico ortotpico: (ver protocolo de Trasplante Heptico). Indicaciones

CCH no diseminado pero irresecable. Puede asociarse a pancreato ducodenectoma previa. TNM I-II y R0. Puede asociarse a QT y RT adyuvantes. CCP sin evidencia de diseminacin tumoral.

Tratamiento adyuvante
No existe hasta el momento beneficio demostrado en el tratamiento quimio o radioterpico de estos enfermos. Los ensayos clnicos en los que se incluyen, se inoperables, con recurrencias o en aquellos en que tumorales. Se exige para ello que el enfermo Karnofski superior a 50 y se busca calidad supervivencia. reservan para casos la ciruga dej restos tenga un ndice de de vida ms que

Los protocolos de tratamiento quimioterpico y radioterpico corrern a cargo del servicio de Oncologa
Tratamiento paliativo

Premisas
Evitar reseccin Evitar drenaje preoperatorio, salvo si colangitis o desnutricin No bloqueo celaco Priorizar derivacin no quirrgica Trabajo multidisciplinario Enfermedad irresecable durante estadiacin preoperatoria. Paciente no candidato a ciruga. Colocacin endoscpica de catteres y endoprtesis, fijas o autoexpandibles en tumores medios y distales. Catteres percutneos transhepticos (Klatskin) o cuando falla la endoprtesis. para los tumores proximales

Indicaciones

Opciones tcnicas

Quirrgico

Indicaciones
Irresecabilidad durante exploracin quirrgica. No posibilidad de trasplante heptico. Obstruccin repetida de endoprtesis.

Expectativa de vida razonable.

Opciones tcnicas: En pacientes en los que se intenta la reseccin sin

xito: Colecistectoma profilctica de colecistitis obstructiva, en pacientes con tumor diseminado intraperitoneal. Derivacin biliodigestiva, en pacientes con enfermedad localmente avanzada: colecistectoma, divisin del coldoco distal al tumor, dilatacin de la estenosis maligna intraluminal y colocacin transluminal de endoprtesis; coldocoyeyunostoma en Y de Roux.

Tratamiento adyuvante
Oncoterapia paliativa segn protocolos del servicio de Oncologa. Conducta postoperatoria

En el pos operatorio inmediato

Control de signos vitales. Hoja de balance hidromineral (BHM). Atender el ritmo diurtico y el gasto por los drenajes abdominales. Va oral suspendida durante 48 horas. Se reinicia con dieta lquida y se reincorpora progresivamente la habitual. Sonda de levin durante 48 horas. Analgesia postoperatoria. Proteccin gstrica. Antibiticos durante las primeras 24 h: cefazolina 1 g, va EV, cada 8 horas Retirada de los drenajes cuando el flujo sea inferior a los 50 mL/da y se evidencie que no hay sangrado ni fuga biliar. Alta a los 7 das. Retirada de sutura de piel a los 15 das. A los 7 das del egreso y a los 21 das. Cada mes en los 3 primeros meses. Cada 3 meses hasta el ao. Cada seis meses a partir del ao. Se indicarn en consulta: Hematologa, pruebas de funcin heptica, US abdominal. Otros, segn hallazgos evolutivos.

Seguimiento ambulatorio

Complicaciones pos operatorias Hemoperitoneo. Fstula biliar. Coleperitoneo. Fstula entrica. Absceso intra abdominal. Peritonitis generalizada. Obstruccin de la derivacin biliodigestiva. colangitis.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Personal que compone el grupo de trabajo asistencial. Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA. Disponer de los medicamentos expuestos en el PA. Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Operar mayormente en rgimen ambulatorio Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 90 100 100 95 95 95 95 90 100 100 ----80-90 -

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes estudiados correctamente por el personal ms calificado % pacientes ubicados adecuadamente en el pos inmediato del CC % pacientes operados CC con seguimiento segn PA/pacientes operados CC

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 95 95 90-95 90-95 90-95

Malo
< 90 < 90 < 90

Indicadores de resultados
% pacientes en que se logra ndice de resecabilidad acorde con estadiamiento % mortalidad hospitalaria (a 30 das del pos operatorio) % sobrevida a los 5 aos en CCH % sobrevida a los 5 aos en CCP

Plan % Bueno Regular

60 < 10 > 25 > 25 60 < 10 > 25 > 25 50-60 10-14 20-25 20-25

Malo
< 50 >15 <20 <20

Informacin a pacientes y familiares Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad, procederes a los que debe ser sometido en el orden diagnstico y teraputico.

Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Diagnstico definitivo Orientaciones sobre actividad fsica y alimentacin. Informacin sobre hallazgos operatorios de enfermedades asociadas Orientacin sobre cuidados de la(s) herida(s) quirrgica(s) Certificado de reposo Asistencia a consultas de seguimiento.

Se confeccionar un folleto o plegable con informacin para pacientes y familiares sobre medidas de prevencin y deteccin de las complicaciones. ANEXOS

CLASIFICACIN TNM
Etapa I: Etapa II: Etapa III: Etapa IV: Limitado a mucosa o muscular. Invasin local. I y II + ganglios regionales, hepatoduodenales o tejidos adyacentes Invasin heptica extensa, estructuras adyacentes o ganglios, metstasis distales intrahepato-ducto-yeyunostoma bilateral con catter de silastic.

ALGORITMO TERAPUTICO EN EL COLANGIOCARCINOMA

O P C IO N E S D E T R A T A M IE N T O
N o d is e m in a c i n tu m o r a l
R e s e c c i n tu m o r a l c o n b o r d e s lib r e s (R 0 ) :

D is e m in a c i n tu m o r a l

P a lia c i n

CCP CCH

R e s e c c i n h e p tic a R e s e c c i n c o n d u c to b ilia r (+ r e s e c c i n h e p tic a o v a s c u la r y /o p a n c r e a to d u o d e n e c to m a )

S i ir r e s e c a b le

T x H O (? )

OPCIONES TERAPUTICAS EN EL COLANGIOCARCINOMA HILIAR Y SOBREVIDA ESPERADA SEGN LA RADICALIDAD DE LA INTERVENCIN

D is e m in a c i n t u m o r a l

N o d i s e m in a c i n t u m o r a l

P a lia c i n
D r e n e s , p r t e s is , Q T , R T S U P E R V IV E N C I A 0 %

R e s e c c i n tu m o ra l c o n b o r d e s lib r e s ( R 0 ) : 1 0 - 9 0 % EFEC TO C EN TR O
S U P E R V IV E N C I A 4 0 % - 5 0 % a 5 a o s

R e s e c c i n h e p t ic a R e s e c c i n L O C A L
R 1 : I N V A S I N M IC R O A M R G E N E S R 2 : IN V A S I N M A C R O A M R G E N E S

R 0 5 0 -7 0 % R 0 2 0 -3 0 %
1 0 -2 0 % S O B R E V ID A A 5 A O S 0 % S O B R E V ID A A 5 A O S

OPCIONES TERAPUTICAS EN EL COLANGIOCARCINOMA PERIFRICO Y SOBREVIDA ESPERADA SEGN LA RADICALIDAD DE LA INTERVENCIN

Reseccin heptica

38% sobrevida 5 aos

R1: INVASIN MICROscpica A MRGENES

10-20% sobrevida a 5 aos

R2: INVASIN MACROscpica A MRGENES

0% sobrevida a 5 aos

Tx HO

16-42% sobrevida

Bibliografa 1. Anderson CD, Pinson CW, Berlin J, Chari RS. The Oncologist 2004; 9:43-57. 2. Blumgart LH, Fong Y. Chap 100: Liver resection. Liver and biliary tumours. En: Blumgart LH, Fong Y. (Eds.): Surgery of the liver and biliary tract. New York, Churchill-Livingston, 1994. 3. Gores GJ, Baskin-Bey ES, Baron T, Alberts SR. Treatment endpoints for advanced cholangiocarcinoma. Gastroenterology & Hepatology 2004; 1(1): 4-5. 4. Hanks JB, Arnold WS. Chap. 29: Hepatic neoplasms. En:Greenfield LJ, Mulholland LW, Oldham KT, Zelenok GB, Lillemoe KD (Eds.). En: Surgery. Scientific Principles and Practice, Second Edition, USA. Lippincott-Raven. 2002. 5. Kahn SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg WMC, Taylor-Robinson SD y col. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholan-giocarcinoma: consensus document. Gut 2002; 51 (Suppl VII): vi1-vi9. 6. Lillemoe KD. Chap 102: Treatment of high malignant biliary tract obstruction. En: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JF (Eds.): Mastery of Surgery, Third Edition. USA. Lippincott-Raven. 2002. Schwartz SI. Chap. 28-29: Liver and Gallbladder and extrahepatic biliary system. En: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC (Eds.): Principles of Surgery, Seventh Edition, USA, McGraw-Hill Co. 1999.