Protocolo para Anestesia en el paciente con Artritis Reumatoide y cuadros asociados, Espondilitis Anquilosante, Sndrome de CREST

Dra. Celsa Peir Als Dra. Maria ngeles Soldado Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesin de formacin continuada Noviembre 2008, Valencia
Sesion SARTD-CHGUV 04-11-08

ARTRITIS REUMATOIDE

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GENERALIDADES
Enfermedad sistmica autoinmune Inflamacin crnica de las articulaciones: destruccin progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional Articulaciones distales de los miembros, aunque las proximales no siempre estn indemnes Comportamiento extraarticular (en ocasiones) : Daos en cartlagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones Puede afectar a diversos rganos y sistemas, como ojos, pulmones, corazn, piel o vasos.
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EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 1% Distribucin: mundial
Mayor prevalencia: indios americanos Menor gravedad: frica subsahariana y poblacin negra del Caribe

Razn varn/mujer 1/3 aprox (estrgenos) Edad: 30-50 aos (aumenta con la edad) Datos recientes: disminucin progresiva de la incidencia
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ETIOLOGA DESCONOCIDA
GE NE TI C FA CT OR ES OS

AM FAC B I TO EN RE TA S LE S

1. El 10% de los pacientes con AR tiene un familiar de 1er grado con la enfermedad 2. Concordancia en homocigotos 20% 3. Asociacin HLA DR4 (70%)

1. Estrgenos 2. Tabaquismo 3. Infecciones: 1. Infecciones bacterianas: Proteus mirabilis. 2. Infecciones por mycoplasmas 3. Infecciones virales: virus de la hepatitis B, parvovirus B19, retrovirus, virus de Epstein-Barr.

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PATOGENIA
Alteracin inmunidad humoral y celular Activacin cascada inflamatoria: Citocinas, tromboxanos, prostaglandinas, molculas de adhesin y etaloproteasas, Sinovitis inflamatoria destruccin del cartlago articular erosiones seas deformidades articulares

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CRITERIOS DIAGNSTICOS
(ACR - American College of Rheumatology)

Rigidez matutina de al menos una hora de duracin. Artritis en 3 o ms articulaciones. Artritis de las articulaciones de la mano. Artritis simtrica. Ndulos reumatoideos. Cambios radiolgicos compatibles con AR. Factor reumatoide positivo.
Deben estar presentes al menos 4 durante al menos 6 semanas
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PROBLEMAS ANESTSICOS Deformidad articular Artritis simetrica de pequeas articulaciones. Dificultad canalizacin vas venosas y arteriales Columna cervical Tcnicas locorregionales SUBLUXACIN ATLOAXOIDEA Posicin quirrgica Anterior DIFICULTAD MANEJO VA AREA Posterior Anquilosis columna cervical Vertical Hipoplasia mandibular (ACJ) Lateral rotatoria Inestabilidad columna cervical ARTRITIS TEMPORO MANDIBULAR: Desviacin laringe limitacin apertura bucal. Afectacin sistmica ARTRITIS CRICOARITENOIDEA: Estenosis gltica Interacciones de la medicacin crnica con frmacos anestsicos

ARTICULARES

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INESTABILIDAD CERVICAL
Lesiones que ms frecuentes
1.
parte posterior del arco anterior del atlas y la apfisis odontoides supere los 3 mm

la subluxacin atloaxoidea: cuando la distancia entre la

2.

la invaginacin basilar de la apfisis odontoides hacia el agujero del foramen magnum: distancia entre la punta de la

apfisis odontoides y la lnea de McGregor sea de 5 mm o ms. La lnea de McGregor es la lnea imaginaria que va desde la parte posterior del agujero occipital hasta el paladar duro, atraviesa la apfisis odontoides y el cuerpo del atlas

3.

y las subluxaciones subaxiales

La afeccin de la columna cervical puede estar presente en un porcentaje de pacientes con AR que vara del 7% al 32% Sesion SARTD-CHGUV 04-11-09

Dolor cervical en paciente con AR Rx cervical: A-P y Lateral en flexin extensin mximas Confirmacin inestabilidad
CON dficit neurolgico SIN dficit neurolgico clnico

EMG RM

CORRECCIN QUIRRGICA Urgente si compromiso medular

Dolor incontrolable Subluxacin atloaxoidea >9mm, invaginacin basilar de la odontoides con compromiso del foramen magno, subluxacin subxial con espacio medular < 14mm

OBSERVACIN CLNICA

TRATAMIENTO MDICO REHABILITACIN

RM Confirmacin /exclusin
sufrimiento medular

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VALORACIN PREANESTESCA AR; afectacin sistmica

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VALORACIN PREANESTESCA AR; afectacin sistmica

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Qu actitud tomar con la medicacin crnica?

Mantener la estabilidad del paciente Disminuir riesgos anestsico quirrgicos Permitir el regreso a un buen estado de salud

Antiagregantes prologacin tiempo de sangra del sangrado intraoperatorio

AINEs

aumento

Sin embargo no se han demostrado efectos importantes sobre la morbimortalidad

frmacos o frente a estrs hemodinmico, sobre todo en ancianos

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A nivel renal inhiben la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras insuficiencia renal en combinacin con otros

Qu actitud tomar con la medicacin crnica?

Se recomienda por lo tanto: Suprimir el AAS 7 das antes de la intervencin quirrgica Interrumpir los AINEs por un lapso igual a 4 a 5 vidas medias del frmaco y reinstalarlos 3 a 4 das despus de la intervencin Podrn ser utilizados en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando el individuo se encuentre estable desde el punto de vista hemodinmico y los riesgos de hemorragia sean aceptables
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Qu actitud tomar con la medicacin crnica?

Glucocorticoides 100 mg de hidrocortisona i/v previo a la ciruga Insuficiencia corticosuprarrenal (CS) secundaria, deber de hidrocortisona en el intraoperatorio 100 mg i/van recibir dosis de esteroides cuando se enfrentan a una intervencin quirrgica mayor. 100 mg i/v c/8 hs estoprimeras 24 hs post ciruga las no ha sido demostrado en estudios clnicos de Sin embargo 50 mg i/v c/8 hs el 2 da ciruga ortopdica en los que se pacientes sometidos a de postoperatorio manten an dosis habituales de glucocorticoides 25 mg i/v c/ 8 hs. o una dosis nica de 100 mg el(GC). de 3 da postoperatorio luego continuar con dosis habituales de prednisona. Este esquema podr sufrir variaciones segn la magnitud de la intervencin quirrgica propuesta, y la recuperacin de la misma.
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Valoracin riesgo Insuficiencia suprarrenal secundaria

Se han definido tres grupos de pacientes:

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Valoracin riesgo Insuficiencia suprarrenal secundaria

Pacientes con alto riesgo Cualquier paciente que tenga un sndrome de Cushing clnico (por cualquier dosis de corticoides). Cualquier individuo que haya recibido ms de 20 mg/ da de prednisona o su equivalente durante ms de tres semanas en el transcurso del ao previo.

Pacientes con riesgo intermedio Pacientes que han recibido entre 5 y 20 mg/ da de prednisona o su equivalente durante ms de tres semanas en el transcurso del ao previo.

Pacientes con bajo riesgo Pacientes que reciben 5mg/ da de prednisona o su equivalente por la maana durante cualquier perodo. Pacientes que reciben cualquier dosis de prednisona suministrada menos de tres semanas en el ltimo ao. Pacientes en tratamiento con GC a largo plazo pero en das alternos
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Qu actitud tomar con la medicacin crnica?

FARMEs
Se debe valorar riesgo beneficio de la supresin del Metotrexate frente a la posibilidad de un empuje inflamatorio en cada paciente en particular

Riesgo de infeccin, retraso cicatrizacin

Control actividad de la enfermedad

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Recomendaciones.
Metrotexate: No se recomienda en general su suspensin,
pero si se decide hacerlo podr ser una semana antes y otra despus del acto quirrgico siendo improbable un empuje inflamatorio en tan corto perodo.

En cuanto a otros FARMEs se recomienda su suspensin 1 a 2 semanas antes del acto quirrgico. En cuanto a los agentes biolgicos, no hay estudios concluyentes por lo que se recomienda por ejemplo en caso de Infliximab coordinar la ciruga tres semanas despus de la ltima infusin y reinstalarla a las tres semanas

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Evolucin
Deformaciones Inestabilidades Destrucciones articulares Intervenciones sucesivas:
Sinovectomas Descompresiones de nervios Artroplastias
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Manejo intraoperatorio
-

Premedicacin: valorar insuficiencia respiratoria Monitorizacin: estndar. Valorar segn afectacin sistmica Eleccin de la tcnica anestsica
- A. GENERAL - A. LOCOREGIONAL +/- sedacin
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MANEJO INTRAOPERATORIO

AG vs ALR
Las dificultades de la intubacin as como el riesgo de obstruccin traqueal en la fase de recuperacin de la AG, explican la preferencia por el bloqueo perifrico siempre y cuando sea posible, que adems puede continuarse en el periodo postoperatorio
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MANEJO INTRAOPERATORIO

ALR en VAD

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MANEJO INTRAOPERATORIO

AG: Protocolo de VAD conocida

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MANEJO INTRAOPERATORIO
Subluxacin de articulacin atloaxoidea: suma prudencia en las manipulaciones de la cabeza. Traccin manual longitudinal y antes de la curarizacin Subluxacin posterior o vertical: Evitar hiperextensin para laringoscopia. IOT con cuello en posicin neutra en paciente consciente y con fibroscopio; el bloqueo previo de los nervios larngeos superiores es de gran ayuda Anquilosis tmporomandibular: limita la abertura bucal Artritis cricoaritenoidea: estrecha y desva la laringe FIBROSCOPIO
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MANEJO INTRAOPERATORIO
En principio el acceso al canal raqudeo no presenta dificultades en la porcin lumbar Intervencin de corta duracin y en decbito dorsal: puede asociarse una AG superficial +/- ML La posicin del paciente debe controlarse en todos los casos
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PROTOCOLO ANESTSICO EN AR
Preanestesia:

Valoracin articular

Deformidades perifricas. Valorar:

Deformidades centrales:
Anquilosis cervical Inestabilidad cervical Hipoplasia mandibular Desviacin larngea

Dificultad cateterizacin venosa y arterial Dificultades tcnicas locoregionales Decbitos no habituales subluxacin de la articulacin atloaxoidea: Rx previo C1 y C2 Valorar dificultad va area:

Valoracin sistmica :

Solicitar FIBROSCOPIO

Analtica estndar + sedimento urinario ECG Rx trax Si insuficiencia respiratoria: Gasometra + PFR
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PROTOCOLO ANESTSICO EN AR
Preanestesia:

Frmacos:

Suprimir el AAS 7 das antes de la intervencin Interrumpir los AINEs por un lapso igual a 4 a 5 vidas medias del frmaco y reinstalarlos 3 a 4 das Pauta de glucocorticoides:

100 mg de hidrocortisona i/v previo a la ciruga Metrotexate: No suspender. intraoperatorio 100 mg i/v de hidrocortisona en el Si se decide hacerlo: 1 100 mg i/vantes y otra despus hs post ciruga semana c/8 hs las primeras 24 del acto quirrgico 50 mg i/v FARMEs: 2 da de postoperatorio antes Otros c/8 hs el suspensin 1 a 2 sem 25 mg i/v c/ biolgicos:dosis nica de 100 concluyentes. Agentes 8 hs. o una no hay estudios mg el 3 da de postoperatorio Se recomienda en caso de Infliximab coordinar la luego continuar con dosis habituales de prednisona. ciruga tres semanas despus de la ltima infusin y Este esquema podr sufrir variaciones segn la magnitud de la reinstalarla a las tres semanas intervencin quirrgica propuesta, y la recuperacin de la misma.
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PROTOCOLO ANESTSICO EN AR
INTRAOPERATORIO

Premedicacin: Midazolam 1-2 mg iv. Si existe insuficiencia respiratoria valorar disminuir dosis o no premedicar Monitorizacin: estndar. Valorar otra monitorizacin en funcin de afectacin sistmica Control de la posicin y los decbitos Evitar sobresedacin Tcnica anestsica:
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PROTOCOLO ANESTSICO EN AR
POSTOPERATORIO

Analgesia postoperatoria: si es posible tcnicas LR Evitar sobredosificacin de opioides AINEs podrn ser utilizados en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando el individuo se encuentre estable desde el punto de vista hemodinmico y los riesgos de hemorragia sean aceptables
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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Espondiloartropatas seronegativas

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ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
CARATERSTICAS COMUNES Ausencia de Factor Reumatoide Ausencia de ndulos reumatoides Artritis distribucin asimetrica de predominio en MMII Sacroileilis, afectacin axial frecuente Asociacin HLA-B27 Agregacin familiar Entesopata asociada Afectacin sistmica similares

Espondilitis anquilosante Artropata psorisica Artritis en la EII Espondilitis juvenil Espondilitis indiferenciadas

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GENERALIDADES
Proceso inflamatorio de etiologa y patognesis an no bien conocidas Prevalencia vara con la presencia del Ag HLA-B27: alrededor del 0,9% Varones (3:1) Raza blanca 15 y 40 aos
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GENERALIDADES
Afectacin principal: Esqueleto axial Artritis y entesitis en columna vertebral, articulaciones sacrolacas Articulaciones : + frecuente artritis de cadera seguida de la artritis de hombro Estructuras extraarticulares
uvetis anterior 25-30% prostatitis enfermedad inflamatoria intestinal insuficiencia artica y fibrosis pulmonar (estados avanzados de la enfermedad)
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ETIOPATOGENIA
Prediposicin genetica Asociacin con el HLA-B27 > 90% de pacientes presenta HLA-B27+

Su positividad en un individuo (alrededor del 6-7% de la poblacin) no quiere decir que ste vaya a desarrollar la enfermedad, pues de stos tan slo una pequea parte (1-2% de los positivos) sufrirn la enfermedad El riesgo aumentara hasta el 20% si algn familiar directo tiene espondilitis

Factores ambientales
Infecciones: Klebsiella
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Manifestaciones clnicas
1.

Sacroiletis bilateral con esclerosis inicial que progresa hasta anquilosis o fusin total de la articulacin

2.

Columna vertebral. Progresin ascendente.

Entesitis inicialmente en el cuerpo vertebral Ostetis en el margen vertebral Osificacin del anillo fibroso con formacin de puentes seos intervertebrales (sindesmofitos): imagen Rx tpica de columna en caa de bamb

3.

Articulaciones perifricas

Oligoarticular, asimtrica + frecuente: Hombro y cadera

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Criterios diagnsticos
CRITERIOS DE NUEVA YORK MODIFICADOS

Historia de dolor de espalda de carcter inflamatorio de 3 meses de duracin como mnimo, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo. Limitacin de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital Limitacin de las excursiones respiratorias en relacin con los valores normales atendiendo a edad y sexo. Sacroiletis definida radiolgicamente.

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CRITERIOS RADIOLGICOS

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TRATAMIENTO
Principal medida: ejercico fsico adaptado al dolor y la situacin funcional AINES
Fenilbutazona (en desuso. hematolgica) Indometacina toxicidad

Corticoides Inmunosupresores Ac monoclonales anti TNF (etarnecept, infliximab)

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Problemas anestsicos
Va area difcil Afectacin de la articulacin cricoaritenoidea (estenosis gltica, menos frecuente que en la AR atlantoccipital (limitacin de la movilidad cervical) y tmporomandibular (limitacin de la apertura bucal) Exageracin de la cifosis torcica: riesgo de fractura del raquis cervical (osteoporosis difusa) Neumopata restrictiva secundaria anquilosis condrocostal menor tolerancia a la apnea
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Manejo preoperatorio
Descartar lesin de vlvula artica o trastorno de la conduccin aurculoventricular Valorar efectos secundarios de un tratamiento prolongado con antiinflamatorios
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MANEJO INTRAOPERATORIO
La cifosis cervical y la fragilidad articular exigen las mismas precauciones que en la AR en lo referente a la intubacin traqueal: FIBROBRONCOSCOPIO Las anestesias perimedulares son tcnicamente complicadas por causa de la presencia frecuente de calcificaciones intervertebrales
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MANEJO INTRAOPERATORIO
Bloqueo del plexo braquial por va interescalnica: la paresia diafragmtica puede causar insuficiencia respiratoria aguda en un paciente con rigidez en las articulaciones costovertebrales Precaucin en los posicionamientos quirrgicos: considerar las deformaciones raqudeas (utilidad de un colchn inmovilizador de vaco)
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PROTOCOLO ANESTSICO EN EA
Preanestesia:
1.

2. 3.

4.

Descartar lesin de vlvula Ao o trastorno de la conduccin AV: ECG +/- informe cardiologa Valorar efectos secundarios de tto prolongado con antiinflamatorios Valoracin de neumopata restrictiva: Rx trax +/- espirometra +/- Informe neumlogo? Solicitar Fibrobroncoscopio
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PROTOCOLO ANESTSICO EN EA
INTRAOPERATORIO

Premedicacin: Midazolam 1-2 mg iv. Si existe insuficiencia respiratoria valorar disminuir dosis o no premedicar Monitorizacin: estndar. Valorar otra monitorizacin en funcin de afectacin sistmica Control de la posicin y los decbitos Evitar sobresedacin Tcnica anestsica:
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PROTOCOLO ANESTSICO EN EA
INTRAOPERATORIO

Precaucin con bloqueo interescalnico

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PROTOCOLO ANESTSICO EN EA
POSTOPERATORIO

Analgesia postoperatoria: si es posible tcnicas LR (cuidado con bloqueo IE) Evitar sobredosificacin de opioides
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Esclerosis sistmica
Depsito de colgeno anormal (fibrosis) + lesin microvascular generalizada, con afectacin de todos los rganos y sistemas Etiopatogenia desconocida
Factores genticos + ambientales

Carcter autoinmune
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AF EC TA CI N SI ST MI CA

vascular piel

raynaud Hiperpigmentacin, depositos fibrosos peribucal VAD Artritis VAD Disfagia,RGE, gastroparesia HTP Neumopatia intersticial, broncoaspiracin Enf. plural IRC, Anemia hemoltica Cirrosis biliar primaria

musculoesqueltico Gastrointestinal

Respiratorias Renales Cardiovarculares Heptica

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Manejo anestsico
VAD Revisar el tratamiento: Interacciones Si afectacin muscular: aumento de la sensibilidad a BNM Respuesta aumentada a anestsicos inhalatorios Uso de anestsicos locales SIN adrenalina (para evitar un efecto excesivamente prolongado) Bloqueo simptico puede ser eficaz en el tratamiento de Raynaud
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