Deficiencia nutricional

Desnutrición: El término desnutrición hace referencia a un estado patológico ocasionado por la falta de ingestión o absorción de nutrientes. De acuerdo a la gravedad del cuadro, dicha enfermedad puede ser dividida en primer, segundo y hasta tercer grado. En ocasiones, el trastorno puede ser leve y presentarse, sin síntomas, por una dieta inadecuada o mal balanceada. Sin embargo, hay otros casos más graves, en los que las consecuencias pueden llegar a ser irreversibles (aunque la persona continúe con vida), ocasionados por trastornos digestivos y problemas de absorción. La fatiga, los mareos, los desmayos, la ausencia de menstruación, el crecimiento deficiente en los niños, la pérdida de peso y la disminución de la respuesta inmune del organismo son algunos de lossíntomas que pueden llegar a alertar sobre un posible cuadro de desnutrición. Por lo general, esta afección vinculada a la nutrición se puede corregir con la reposición de los nutrientes que faltan y, si está ocasionado por un problema específico del organismo, con un tratamiento adecuado que contrarreste la deficiencia nutricional. Si no se detecta a tiempo o no se recibe la atención médica necesaria, la desnutrición puede llegar a ocasionardiscapacidad, tanto mental como física, enfermedades y hasta incluso puede resultarmortal. La desnutrición es, según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la principal causa de muerte de lactantes y niños pequeños en países en vía de desarrollo. Por eso, prevenir esta enfermedad se ha convertido en una prioridad para la Organización Mundial de la Salud (OMS).

REPERCUSIÓN EN LOS DISTINTOS ÓRGANOS Y SISTEMAS. Jefe del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Algeciras (Cádiz) MALNUTRICION: CONCEPTO. alteraciones de la coordinación deglutoria etc. Actualmente todos los pacientes son subsidiarios de alimentarse parenteral o enteralmente. tres objetivos esenciales en el ámbito nutricional 6 : Identificar los pacientes que sufren o que pueden desarrollar MN calórico-proteica o deficits nutricionales específicos. REPERCUSIÓN EN LOS DISTINTOS ORGANOS Y SISTEMAS.MALNUTRICION: CONCEPTO. ¸ Monitorizar la idoneidad de la terapia nutricional. los pacientes. taquicardia y fatiga y los diuréticos. planteándose en qué grado influye la nutrición en la evolución. . el siguiente paso lógico es considerar el soporte nutricional como una medida terapéutica más. pero no menos importante que las demás como el soporte inotropo. Un caso típico en enfermo críticos es el paciente afecto de Insuficiencia respiratoria crónica 8 . Disminución de la ingesta En el ámbito hospitalario. debido fundamentalmente al componente de anorexia que acompaña a todo estado morboso. CAUSAS DE LA MALNUTRICION Podemos agrupar las causas de malnutrición en 3 categorías distintas: la disminución de la ingesta. debiendo de utilizarse las nuevas posibilidades nutricionales para mejorar el curso clínico y prevenir los efectos del binomio ayuno-agresión 6 . un trastorno en la composición corporal que interfiere en la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento. el mal aprovechamiento de los aportes y el aumento del consumo. retraso en la cicatrización y aumento de la morbimortalidad 3 . en el período inmediatamente anterior a su ingreso. Por otro lado a veces son sometidos a un ayuno más o menos prolongado para la realización de determinadas exploraciones complementarias. • Cuantificar el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la MN. el cual limita voluntariamente su ingesta nutricional. sigue teniendo una elevada incidencia. siendo mayor en pacientes ancianos o sometidos a Cirugía y aumentando durante la estancia 5 . en la que se describieron cifras de hasta 50% 2 . han disminuido la ingesta de nutrientes.4 . Aunque la prevalencia de la MN ha variado desde la década de los 70. A veces la disminución de la ingesta se produce por dificultades ligadas a la enfermedad como alteraciones de la masticación... asociado frecuentemente con disminución del tejido graso y con hipoproteinemia 1 . la Ventilación Mecánica (VM) etc. El estado de MN se ha relacionado con disminución de la resistencia a la infección.. CONCEPTO.Entendemos por malnutrición (MN). INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL Pedro Ramos Fernández de Cañete. además la retirada de la oxígenoterapia durante la ingesta le induce hipoxemia. Consideramos pues. Ya que no existen dudas sobre la influencia en la incidencia de infecciones nosocomiales etc. debido a que la taquipnea le dificulta la maniobra deglutoria para la cual se necesita un breve lapso de apnea. Este estado se caracteriza por un aumento del agua extracelular. Actualmente es el segundo punto el que levanta un mayor interés sobre todo en el área del paciente crítico. déficit de potasio y de masa muscular.

7 M. La atrofia de las microvellosidades da lugar a disminución de la superficie de absorción.9-2. asociada a colostasis etc. todo ello conlleva una disminución de la ingesta.4 1200-1500 2 o más + 800-1200 1+ <800 0+ . este período podría acortarse en caso de pacientes críticos en los cuales a la pérdida por el ayuno hay que sumar la debida a la situación de agresión.7-3 M./día si no se administran los substratos necesarios. CLASIFICACION DE LOS ESTADOS DE MALNUTRICION PARAMETRO % Pérdida de peso Pliegue tricipital Circunferencia del brazo Albúmina (>3. Entre las causas del aumento de pérdidas citaremos la enteropatía pierde proteínas debida a la irradiación o sobrecrecimiento bacteriano favorecido por antibióticos. las pérdidas por drenajes. por fístulas. 7 . causarán deshidratación de mucosas y dificultad de salivación.1 g/dl <100 <23 <2. Para valorar este componente de desnutrición el método más fiable sigue siendo la historia clínica. Puede haber una disminución de la secreción exocrina del páncreas.MODERADA 10-20% 60-79% 60-79% 2. De gran importancia es la atrofia de vellosidades intestinales con un déficits de disacaridasas duodenoyeyunales acompañantes. la hipoproteinemia del síndrome nefrótico y las pérdidas proteicas causadas por los medios de depuración extrarrenal no parecen ser una causa tan importante como se presuponía otrora. En el enfermo critico la causa más frecuente de desnutrición es el hipermetabolismo e hipercatabolismo con toda la cascada de acontecimientos que conlleva el síndrome postagresión y que pueden producir una pérdida de 2 kg. Estos pueden empezar por una insuficiente producción de saliva.2 2.4-2. seguida de una disminución de la secreción gástrica inducida por los anti-H2.4 g/dl 150-175 25. la exudación por pérdidas cutáneas.probablemente utilizados para compensar el Cor Pulmonale.1g/dl 100-150 23-25. Existen déficits selectivos como es el caso de la vitamina B12 en casos de atrofia gástrica: es frecuente el déficit de vitamina K debida a la desaparición de la flora saprofita intestinal tras el uso de antibióticos. Mal aprovechamiento de los nutrientes Una vez los nutrientes ingeridos puede haber una serie de dificultades que hagan difícil su aprovechamiento.SEVERA >20% <60% <60% <2. Aumento de los requerimientos Es la causa más frecuente de malnutrición debido a un incremento de las pérdidas o a un consumo acelerado 9 . LEVE <10 % 80-90% 80-90% 3-3.2-28 2.4 g/dl) Transferrina 175-300 mg/dl Prealbúmina PTR(Proteína transportadora de retinol) (3-6 mg/dl) Linfocitos totales Test cutáneos M. Los primeros problemas que hay que citar son los derivados de maldigestión. estudios recientes han demostrado una alta prevalencia de malnutrición en pacientes neoplásicos cuya ingesta oral había sido inadecuada durante un período superior a 7-10 días 5 . un segundo mecanismo son las alteraciones del vaciado gástrico.

así como un volumen ventilatorio máximo del 50% del predicho. con aumento de los espacios aéreos y reducción de la tensión superficial de la pared alveolar. corazón. La MN puede exacerbar los síntomas de EPOC al disminuir la fuerza de la musculatura inspiratoria. a los prisioneros muertos de inanición mostraron que existía una pérdida de masa hepática de un 46%. La mayor parte de los estudios muestran una recuperación parcial de la función a las 4 semanas de realimentación. una pérdida de masa cardíaca de un 20% y un 25% menos de masa renal. Aunque es verdad que la mayoría de la energía que se necesita durante el ayuno y el estrés procede del músculo esquelético. Efectos de la malnutrición sobre el aparato respiratorio "La muerte por desnutrición es muerte por bronconeumonía" La observación clásica de que los enfermos caquécticos presentan dificultad ventilatoria. la resistencia y la tasa de relajación.inmunocompetente Relativa Anergia Anergia EFECTOS DE LA MALNUTRICION SOBRE LA MASA Y FUNCION DE LOS ORGANOS. lo que ocasiona un aumento del trabajo respiratorio. Distintos trabajos posteriormente han documentado la pérdida de masa que se produce en los distintos órganos. la tolerancia al ejercicio y disminuir la inmunocompetencia. IMPACTO DE LA REALIMENTACION. poniéndose clínicamente de manifiesto por una disminución de la fuerza inspiratoria del 35% y de la capacidad vital del 63%. lo que dificulta el aclaramiento de gérmenes. Se ha demostrado una disminución en el número de macrófagos alveolares en el lavado broncoalveolar y un aumento de la adherencia de bacterias a las células epiteliales traqueales. órganos vitales tales como el tracto gastro intestinal. Función del músculo esquelético Diversos estudios han demostrado que se produce una disminución de la fuerza muscular. Se ha observado un descenso en la relación presión-volumen. favoreciendo el aumento de masa muscular. Ello se producía por una disminución del tamaño de las fibras y por un adelgazamiento de las mismas. El ejercicio aumenta la utilización de los nutrientes. En lavados broncoalveolares se ha demostrado una disminución del surfactante junto a una disminución de la lecitina desaturada. habiéndose demostrado un aumento en la colonización de gérmenes del árbol traqueo-bronquial de enfermos desnutridos con ó sin EPOC. con una pérdida del 4% del cerebro y 48% del bazo. riñones. A nivel de la musculatura respiratoria 10 se ha observado una disminución de la masa del diafragma de 40% para una pérdida de peso del 29%. por lo que parece razonable analizar cuales son las consecuencias en la función de determinados órganos y sistemas. Los distintos trabajos realizados muestran las siguientes alteraciones 10 : A nivel del parénquima: se han demostrado cambios enfisematosos 11 . Los informes de las autopsias realizadas en el Hospital del Ghetto de Varsovia durante la Segunda Guerra Mundial. respiración estertorosa y gaspping ha llevado al aforismo anteriormente referido. . hígado y pulmones pierden también un porcentaje significativo de su masa y su contenido proteico.

No está claramente demostrado que el uso de fórmulas enriquecidas en grasas influya de forma favorable en la evolución de estos pacientes. sin empeorar el proceso de la enfermedad y mejorando la función respiratoria. con lo que se pierde una enorme superficie de absorción. Queda en la actualidad por demostrar la capacidad de corregir estas alteraciones mediante alimentación intravenosa. de forma que cualquier aumento de volumen no conlleva un aumento del Gasto. El objetivo de la realimentación en el EPOC es prevenir o revertir la MN. Sí parece demostrada una disminución de la hospitalización en los pacientes que son sometidos a un aporte adecuado de nutrientes. Efectos sobre el sistema cardiovascular Se produce una disminución de la masa cardíaca con pérdida de volumen de todas las cámaras 15 . reduciendo por tanto la morbilidad y la mortalidad. del volumen sistólico y del volumen minuto 16 . que es la cantidad de energía que se consume en el proceso de metabolización y absorción de los nutrientes. Junto a ellos. A nivel funcional se ha constatado una disminución de los aclaramientos de diversos fármacos 17 . Asimismo se ha descrito una atrofia de los hepatocitos. aunque no tiene efecto sobre la mortalidad 12 . que genera pérdida de masa muscular 18 .Control de la Ventilación: se produce un descenso de la ventilación minuto y disminuye la respuesta ventilatoria a la hipoxia. con el consiguiente aumento del GER ( gasto energético en reposo).demuestran una relación inversa entre el GER y la FEV-1. Han demostrado un valor predictor de la evolución tanto el APACHE II como el Indice Pronóstico Nutricional (IPN). Impacto sobre el tracto gastro-intestinal Se produce una atrofia intestinal progresiva. Impacto de la realimentación La sumación de los mecanismos citados anteriormente (ver pag. pudiéndose durante las situaciones de realimentación producir cuadros de edema pulmonar. 14 . Sí se recomienda cuidar el aporte calórico no aportando más calorías que el GER. El corazón malnutrido parece funcionar cerca del pico de la curva de Frank-Starling. Disminución de la contractilidad cardíaca. El impacto de la realimentación sobre la recuperación de los pacientes solo se ha estudiado en parte y siguen publicándose en la actualidad estudios con resultados disparejos. Se ha demostrado una reducción del número y altura de las vellosidades. Es constante la disminución de las disacaridasas así como pérdida de su función. Impacto sobre la función hepática De forma típica ocurre un aumento de la infiltración grasa con esteatosis 8 . juegan un papel importante el uso de corticoides en el tratamiento. La TID (termogénesis inducida por los alimentos). no parece influir de forma significativa 19 . Atrofia del aparato contráctil con disminución del número de miofibrillas y edema intersticial. Otra causa de MN es la existencia de un aumento del trabajo muscular necesario para realizar el proceso de la respiración. La concurrencia de politrauma y/o sepsis con las repercusiones que sobre la función hepática producen es un factor más añadido. aunque nosotros.2) aboca a un estado de malnutrición. 20. También se ha demostrado por algunos autores un acortamiento del tiempo de dependencia del respirador 13. siguiendo a la mayoría de los autores. aunque un aumento en el aporte nutricional puede atenuar el efecto. somos partidarios de su utilización. aunque otros trabajos apuntan en esta dirección. En un interesante estudio realizado por Yoneda T et al. Ello produce alteraciones de la . el GER real/ GER teórico estaba asimismo relacionado de forma inversa con la relación Aminoácidos de cadena ramificadaAminoácidos totales (AACR/AAA) en plasma: cuando a los pacientes se les puso en tratamiento con soluciones enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada ( AACR)a los tres meses mejoraron tanto su FEV-1 como la Pimax ( presión inspiratoria máxima).

Hay una caída en el flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular. en parte debida a la disminución de la concentración de la urea en la médula renal. Se altera la capacidad de concentración del riñón. Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada Inmunidad humoral Déficit en la función bactericida de los PMN. No insistiremos en las alteraciones de la inmunidad. lo que contribuye a producir un Síndrome del tipo "asa ciega" Por último la malnutrición progresiva favorece la ruptura de la barrera gastrointestinal con traslocación de bacterias hacia la sangre portal y los nódulos linfáticos mesentéricos. En la génesis de la malnutrición están implicados diversos factores : * edema de la pared intestinal * pérdida de la superficie de absorción y disminución de la actividad de las enzimas del borde en cepillo * los cambios en la flora intestinal. La actividad fagocitaria se puede ver implicada con alteraciones en el número y función de polinucleares y macrófagos. resultando en una proliferación bacteriana del estómago y del intestino delgado. Efectos de la malnutrición sobre la inmunidad Aunque se ha documentado una depresión de la función inmune en la desnutrición. La presencia de acidosis metabólica con orina alcalina es característico de la malnutrición severa. presentando diarreas. desarrollándose nicturia y poliuria. no está suficientemente aclarado todo el mecanismo. Ello nos indica que el trastorno parece radicar en la función de las células T. La migración leucocitaria está afectada por la malnutrición.Recientes experimentos indican que los linfocitos B son capaces de sintetizar anticuerpos si coexisten con ellos adecuadas cantidades de células T "helper" normofuncionantes. Déficit factor C3 y C4 Déficit en la producción de anticuerpos en respuesta a vacunas Déficit de IgA 4 del complemento Déficit en la producción de proteínas reactantes de fase aguda. Hay que pensar en la enorme complejidad del sistema inmunitario y las lagunas actuales sobre su conocimiento. Asimismo hemos esbozado aquellos métodos y hemos visto aquellas determinaciones analíticas que son necesarias para llegar al diagnóstico de . Disminución de la producción de linfocinas por los linfocitos T activados Alteración de la respuesta de hipersensibilidad retardada Inmunidad celular: Existe una disminución del número de linfocitos T y más particularmente de los T4 en relación con los T8 . flatulencias y pseudodisentería. Disminución de la producción de linfocinas por Linfocitos T activados. por ser objeto de otra ponencia. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL Hasta aquí hemos visto las consecuencias que sobre el organismo tienen tanto las situaciones de ayuno como el síndrome postagresión. que ocurren en parte por la ruptura de los mecanismos intrínsecos de defensa del tracto gastro-intestinal. Se produce un empeoramiento de la absorción de B12. Cambios renales Tanto la masa como la función se alteran conforme avanza la malnutrición 17 . lo que puede condicionar una disminución del aclaramiento de determinados fármacos cuya eliminación es esencialmente renal (aminoglucósidos).absorción.

N Eng J Med 1997. Pérez I. Cancer 1985. -Sitges Serra. : Prevalence of malnutrition in general medical patients. Bases metabólicas y técnicas. .. Safran C. Salvat. ¿Cuán largo debe de ser el ayuno? : se acepta un período de 7-10 días como máximo. con la repercusión que ésta tiene en los diferentes órganos y sistemas. La duda es :¿puede el soporte nutricional mejorar la evolución de los pacientes críticos? Pacientes con SIDA: la nutrición artificial ayuda a preservar el estatus nutricional. 2. Nutr Hosp 1995.10: 192-198 6. Pacientes Críticos ( ingresados en UCI): la nutrición artificial está indicada para prevenir las complicaciones derivadas del ayuno y de la agresión. Blackburn GL.Indicaciones plenamente establecidas La primera indicación del soporte nutricional son aquellos casos de pacientes bien nutridos que no puedan comer durante periodos prolongados. la calidad de vida.. De. 1 . Nutrition.. RESUMEN INDICACIONES PARA SOPORTE NUTRICIONAL Pacientes malnutridos Incapacidad para nutrirse durante 5-7 días Duración esperada de la enfermedad de más de 10 días: se debe de iniciar la nutrición artificial lo antes posible BIBLIOGRAFIA 1. length of stay and readmission. : Serum albumin level on admission as a predictor of death.Bistrian Br. Lancet 1983. 336: 41-8 7. 4.. Meguid V: Preoperative identification of the surgical cancer patient in need of postoperative supportive total parenteral nutrition. 2. 55: 258-262 .: Malnutrición en pacientes hospitalizados: estudio prospectivo y aleatorio. La nutrición artificial hay que iniciarla lo más precozmente posible y continuarla hasta que la ingesta oral sea normal. La duda es : ¿mejora la supervivencia? Insuficiencia renal aguda: el tratamiento con glucosa y Aa esenciales puede mejorar la función renal en los pacientes con IRA. et al. 1: 688-91. -Chandra RK.malnutrición. En segundo lugar aquellos cuya capacidad de absorción está limitada y lo seguirá estando por un periodo de tiempo indefinido Pacientes severamente malnutridos Grandes politraumatizados : la nutrición artificial reduce las complicaciones sépticas. JAMA 1976.: Alimentación Parenteral.Situaciones clínicas en las que muy probablemente es beneficioso el soporte nutricional.Roldán JP. Es por tanto el momento de plantearnos cuando está indicado el soporte nutricional 6 . et al. -Herrmann FR. et al. 152: 125-30 5. Receptores de transplante de médula ósea que van a ser sometidos a terapia anticáncer. En pacientes con TCE el soporte nutricional precoz mejora el curso de la enfermedad. 235: 1567-70. el número de hospitalizaciones ó la supervivencia? Insuficiencia hepato-celular: las fórmulas enriquecidas con AACR mejoran la encefalopatía. inmunity and infection: present knowledge and future directions. Pacientes sometidos a cirujía mayor : se ha demostrado una más baja tasa de infecciones. La duda es : ¿afecta el soporte nutricional la tolerancia del tratamiento.. Arch Intern Med 1992. 3.Meguid M. A.Souba W : Nutritional support. así como una menor incidencia de complicaciones tales como dehiscencia de suturas etc.

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