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INTRODUCCIN AL SOPORTEVITAL AVANZADO

JoelMartinRabasco

INTRODUCCIN El(SVA)Conjuntodemedidasteraputicascuyoobjetivofinaleslaresolucino tratamientodefinitivodelasituacinde(PCR). Paraestoesprecisodisponer: Personalentrenadoenactuacionesderesucitacin. Materialadecuado.

Paraqueeltratamientoseaeficaz,esnecesariountratamientointegrado, medianteunequipoquerealice: Eldiagnsticodeparo. Maniobrasderesucitacindemanera: o Ordenada. o Secuencial. o Adecuada.

Elmsexpertoasumirladireccindelequipo: Coordinarlassecuenciasdeactuacinyrecomendacionesactuales. Mantendrvisindelconjuntoduranteeltiempodereanimacin. Intervendrenlaaplicacindetcnicascomo: o Aislamientodelavaarea. o Desfibrilacin.

Elrestodelequiposeocuparderealizarlasmaniobrasde: Aislamientodelavaarea. Ventilacinoxigenacin. Masajecardaco. Canalizacindelaccesovenoso. Administracindefrmacosylquidos.

(ILCOR)Y(ERC)2005 LosritmoscardacosasociadosaPCRsedividenen2grupos: Ritmosdesfibrilables: o FV. o TVSP. Ritmosnodesfibrilables: o Asistolia. o DEM.

Laprincipaldiferenciaeslaposibilidaddepoderrevertirlasituacinmediantela desfibrilacin.

Lasintervencionesteraputicasquehandemostradosucontribucinalamejora delasupervivenciatrasPCRincluyen: Desfibrilacinprecoz. RealizacindemaniobrasdeSVB: o Precoces. o Efectivas.

Sedebehacerverdaderohincapienlarealizacinprecozde: ManiobrasSVBprecocesyeficacesenelPCRpresenciado: o Decalidad. o Sininterrupciones.

Porelcontrario,elaislamientoAVANZADOdelavaareaylaadministracinde frmacosnohandemostradolasupervivenciahospitalariatrasPCR. Esobligatoriotratarycorregirlascausaspotencialesofactoresagravantes reversiblesdePCR.Paraello,imprescindiblerecordarreglanemotcnicadelas4H y4T: 4H: o o o o 4T: o o o o Hipoxia. Hipovolemia. Hipo/Hiperpotasemiayalteracionesmetablicas. Hipotermia. Neumotraxatensin. Taponamientocardaco. Txicos/Frmacos. Trombosis(Coronaria/Pulmonar)

Podemosconfigurarelalgoritmonicodelasiguienteforma: Lapersonaopersonasqueinicienlareanimacinpartirndeldiagnstico dePCR,paralocualesfundamental: o ConocimientodeSVB: PrimerpasoComprobacindelaconsciencia. Seconsiderabsica: o Aperturadelavaarea. o Bsquedadesignosdevida. o Llamadaparasolicitarayuda. Seconsideraprioritario: o 30compresionestorcicas. o 2ventilaciones Estoestpensadoporsufcilmanejoyaprendizaje,adems: Aumentoenelnmerodecompresiones. Disminuye: o Nmeroytiempodelasinterrupcionesen compresionestorcicas.

Estasmaniobrassedebencontinuarhastaquesedispongadeun desfibrilador.Unavezsedisponga: o Porcederasucolocacinyvaloracindelritmoelctrico.

FIBRILACINVENTRICULARYTAQUICARDIAVENTRICULARSINPULSO Enadultos,elritmoquemsfrecuentementeocasionaelPCR: FibrilacinventricularPrecedidoonodeotrasarritmias.

TraslaconfirmacindiagnsticadePCR: SolicitarayudaIncluyendopeticindedesfibrilador. Comenzarlareanimacin: o Mayorimportanciaalarealizacindelascompresiones.30/2.

Tanprontocomosedispongaeldesfibrilador,realizareldiagnsticodelritmo elctricomediante: Aplicacindepalasaltrax. Medianteelectrodosautoadhesivos.

LadesfibrilacindeberaestardisponibleANTESdelos5minutosdeevolucin. SiseconfirmaeldiagnsticodeFV/TVSPsedebe: Cargardesfibrilador. Administrarunanicadescarga: o Bifsico150200J. o Monofsico360J. Ennios,laenergaserde: o 4J/Kg.

Sinreevaluacindelritmoocontroldelpulso,reiniciarlasmaniobrasde resucitacincardiopulmonarinmediatamentetraselchoque30/2. Inclusoenloscasosenqueseconsigarevertirelritmo,esmuyraroqueseobtenga pulsopalpableinmediatamentetrasladesfibrilacin: Conllevaunretrasoqueafecta: o Perfusindelmiocardio.

Aunquetrasladesfibrilacinsehayaconseguidorevertirelritmoyperfusinse deberealizar: ManiobrasdeRCPdurante2min. Posteriormentebrevepausaparacomprobarelmonitor.

Encasosenlosquetodavapersisteelritmodesfibrilable,2choque: Monofsico360J. BifscioIncrementandolaenergadeladescargaenrelacinalprimer choque: o 150360J. Traselsegundochoque: o ReiniciarRCPdurante2min.

Serecomiendaminimizareltiempoentrelassuspensindelascompresiones torcicasylaadministracindelchoqueelctrico. MientrasserealizalaRCPsedeberevisarlamonitorizacin: Verificarpalas: o Posicin. o Colocacin. o Contactodepalasy/oelectrodos.

Traslossiguientes2mindecompresionesyventilaciones,sielmonitorsigue presentandounritmopotencialmentedesfibrilable: 1mgadrenalina. Seguidoporun3erchoque(deigualenerga). Nuevasecuenciade30/2.

SilaFV/TVSPpersistedespusdeltercerchoque: Administrarbolointravenoso: o 300mgdeAmiodarona Diluidosen20mldeglucosaal5%ojeringaprecargada.

Seguidode: o Perfusinde900mgen24h Ladosificacinennioscomprendeunadosisdecargade: o 5mg/kg. Seguidodeunadosisdemantenimiento: o 15mg/Kg/da. EnloscasosdeFVrefractariaorecurrente,valorarlaadministracindeunadosis complementariade: o 150mg(Adultos).

Cuandonosedisponedeamiodarona,unaalternativa: Lidocana: o Dosisinicial115mg/Kg o Sepuedeadministrarboloadicionalde: 50mgsinecesario(Nopasarde3mg/Kg).

Nohayqueadministrarlidocanasielpacienteharecibidoamiodarona. Cuandoenelmonitorseobservaunposibleritmoorganizado(nodesfibrilable), intentarpalparelpulso. Lascomprobacionesdelritmohandeserbreves. Lascomprobacionesdelpulso: o Slorealizarlassiseobservaunritmoorganizado.

Nohayqueinterrumpirlascompresionestorcicasparapalparelpulsoamenos quelavctimamuestresignosderecuperacindellatidoespontneo. Duranteeltratamientodeunritmodesfibrilable: Coordinacineficazentrelosreanimadorespara: o Disminuirprdidadetiempo. o IntegrarlasdesfibrilacionesconelrestodelasmaniobrasdeRCP.

SilaFVestpresenteysemantienemsdeunospocosminutos: Elmiocardiosedepleccionadeoxgenoysustratosmetablicos.

As,larealizacinyelmantenimientodelmasajecardacoproporcionae Oxgenoysustratosenergticosquefacilitenladesfibrilacin.

Cuantomscortoeseltiempoentrelascompresionestorcicasylaadministracin delchoque: Masprobabilidadesdequeseaexitoso.

Laadrenalinaseadministrarcada35min. Hastaquesealcanceellatidoespontneo.

Nohayqueadministrarbicarbonatosdicoysuusohadereservarsepara: Intoxicacinportricclicos. Hiperpotasemiatxica. Acidosismetablicaintensa: o pH<7,10yEB<=10. o Enadultos: 50ml1molar84%. o Estasdosispuedenrepetirseaserposibleconunaanlisisdegases.

SiseobservansignosdevidadurantelaRCPComprobarelmonitor. SihayunritmoorganizadoComprobarelpulso,siesteespalpable: Continuarconloscuidadosposresucitacin. Y/otratamientodealarritmiaperiparada. SinohaypulsoContinuarRCP.

GOLPEPRECORDIAL nicoenloscasosdeparocardacoconfirmadorpidamente. Yeldesfibriladornoestdisponible. Elgolpeprecordialserealizarinmediatamentetraslaconfirmacinde PCR. Conelbordeexternodelamanoyelpuocerrado: o Golpesecoenlamitadinferiordelesternn. o Desdealturaaprox20cm.

Laenergamecnicapuedecrearunimpulsoelctricosuficientecomopara revertirunataquicardiaventriculareincluso,muyprecozmenteunaFV. VAAREAYVENTILACIN DurantetratamientodeFVpersistentesedebe: Manteneraperturadelavaarea. Ventilaryoxigenarconoxgeno85100% SiemprequeseaposibleAislamientovaarea o MtodorecomendadoIntubacintraqueal o Iniciarlaringoscopiasindetenermasajecardaco. o Brevepausaenlascompresionesparaintroducirtuboendotraqueal entrelascuerdasvocales. o Intentosdeintubacininferioresa30s.

VASDEACCESO Lasconcentracionespicodefrmacossealcanzanantescuandoseinfundenpor: VavenosacentralConllevaprolongadasinterrupcionesdelas compresiones,adems: o Numerosascomplicacionespotenciales.

Duranteunareanimacin,serecomiendalacanalizacindeaccesosvenosos perifricos: Fcil. Rpidos. Seguros.

Traslaadministracindelfrmaco,serecomienda: Bolode20mldefluidoyelevarlaextremidaddurante1020sparafacilitar elpasodelfrmacoalacirculacin.

Sielaccesovenosoesdifciloimposible,hayqueconsiderarlavaintrasea,tanto: Niosmshabitual. Adultos.

Lavaintrasea: Consiguealcanzarvaloresplasmticosdefrmacosinfundidosdeuna maneracomparablealaperfusinporvavenosacentral. Permiteelclculo: o Gases. o Electrlitos. o Hemoglobina.

Enloscasosenqueningunodelosaccesosanterioresseaposible,considerarla administracinporvatraqueal: Dosisdeadrenalinaesde3mgdiluidaen10mgaguaestriloSF.

FIBRILACINVENTRICULARPERSISTENTE SilaFVpersiste: Cambiarpalasdeldesfibrilador Revisarytratartodaslascausasreversiblesidentificadas.

SeaconsejamantenerlaresucitacinmientraselpacientepermanezcaenFV/TVSP. ASISTOLIAYDISOCIACINELECTROMECNICA(DEM) DEMActividadcardacaelctrica,enausenciadepulsopalpable. Presentacontraccionesmecnicasmiocrdicas. o Demasiadodbilesparasereficacesyproducirpulsodetectabley circulacinsangunea. ConfrecuenciaRitmocausadoporcausasreversibles. Puedesertratadosiseidentificanlasmismas.

LasupervivenciadeAsistoliayDEMesmuybajaexceptosiseidentificalacausa reversible.Porelloesobligadodetectarycorregirlascausaspotencialesofactores agravantesreversiblesdelPCR. Sitrasmonitorizacinelritmonoesdesfibrilable: Comenzarmaniobrascompresiones/ventilaciones2min/5ciclos. Administrar1mgdeadrenalina.

CasosdeasistoliacomprobarqueloselectrodosdeldesfibriladorestnBIEN conectados.

EnlaasistoliayDEM,confrecuenciasinferioresa60lat./minadministrardosis nica: Atropinaporvaintravenosa(adultos)Propiciarbloqueovagal completo.

Manteneraperturadelavaarea,asegurarlavaareayventilaryoxigenaral 85100%.Ytanprontocomoseaposible: 100compresionesy10ventilaciones/min,sinsincronizar(trasintubacin) Despusde2mindeRCPComprobarritmo. Sinohayritmo(persisteasistolia)ReiniciarmaniobrasRCP inmediatamente. Casosenquehayritmoorganizado,intebntarpalparelpulso: o SinohaypulsopresenteOHAYDUDAS,continuarconRCP. CuandohaypulsoCuidadosposresucitacin.

Cuandosehaceunadiagnsticodeasistolia,comprobarcuidadosamenteelECGen buscadeondasP: Puedenresponderalaestimulacinconmarcapasos.

EnloscasosenquesedudasielritmoesasistoliaoFVdegranofino: NointentardesfibrilacinContinuarconcompresiones/ventilaciones.

EstasmaniobrasdeRCPpuedenmejorarlaamplitudylafrecuenciadeFVdegrano fino: Puedeconllevaraunaumentodelalesinmiocrdica.

Duranteeltratamientodeunritmonodesfibrilable,sielritmocambiaaFV,se debecambiaralbucledelritmodesfibrilable,sino: ContinuarRCPyadrenalinacada35min.

Entodosloscasos,valorar: Posibilidaddemonitorizacin. Tratamientodelatemperatura. Glucosa. CO2. Electrlitos.

LasmaniobrasdeRCPseseguirnhastaconseguirlaresolucindelasituacino hastaqueseobservenlascircunstanciasadecuadasparasufinalizacin.

CAUSASPOTENCIALMENTEREVERSIBLES 4H Hipoxia: o Serecomiendaminimizarriegodehipoxiaasegurandouna ventilacinadecuadayconoxgenoal100%. o Comprobarquelaventilacinesbilateralyqueamboshemotraxse expandencorrectamente. o Trasintubacintraqueal,comprobarqueeltubonoestenel esfagoo: DesplazadoaunbronquioIntubacinselectiva. Hipovolemia: o Hemorragiagraveportraumatismo, o Sangradogastrointestinalo, o Roturadeaneurismaartico DeinmediatoRestaurarvolumenintravascular. HipoHiperpotasemia(yalteracionesmetablicas), o PuedendesencadenarunaDEM. o Sediagnosticaanalticamente. o ECG12derivacionespuedeserdiagnstico. o AdministrarCloruroClcicointravenosoDosis10mlal10% Hiperpotasemiatxica. Hipocalcemias. Intoxicacinporantagonistasdelcalcio. EnniosDosis20mg/Kg. Hipotermia: o Enlosahogamientos. o Sediagnosticaconuntermmetrodebajastemperaturas.

4T Neumotraxatensin: o CausaprimariadeDEM. o Puedeobservarsetras: Unintentodecanalizacindeaccesovenosocentral. Crisisagudadeasma. Traumatismotorcico. o Descomprimirrpidamentemediante: Toracocentesisconaguja. Insertardrenajetorcico. Taponamientocardaco: o DifcildeDiagnosticar HipotensinyingurgitacinyugularenmascaradasenPCR. o Debesospecharseeneltraumatismotorcicopenetrante,enestos casos: Valorarpericardiocentesisconagujay/o Toracotomadeemergencia.

Txicos/Frmacos: o Intoxicaciones,deliberadasoaccidentales: AntdotosespecficosRevertirsituacin. Trombosiscoronaria/pulmonar: o SicausadoporTEPmasivo: Administracininmediatadeintromboltico

RECOMENDACIONESENELSOPORTEVITALAVANZADO.TPICOSYCAMBIOS RECOMENDACIONESERC2005 CAUSASYPREVENCIN: Equiposdeemergenciashospitalarios Enmbitohospitalario,lamayorpartedelospacientesquedesarrolanPCR presentasdeterioroclnicoantesdelmismo.Porloquelaidentificacinprecozy suatencininmediataayudaaprevenirlosparoscardacosintrahospitalarios. VAAREAYVENTILACIN Laintubacintraquealsehaconsideradoelmtodoptimodeaislamiento delavaareaduranteRCP.Perosinunadecuadoentrenamientoy experienciapuedeocasionarcomplicaciones. Serecomiendaconfirmarlaposicindeltuboendotraqueal. Elusodelbalndereanimacin,soloocombinadoconlaintubacin traqueal,seconsideranmtodosaceptablesdurantelaatencinenPCR. Laspersonasquerealizanlareanimacindebenvalorarlosriesgosy beneficiosdelaintubacintraquealfrentealaconsecucindeunmasaje efectivo. Larealizacindeunadecuadoentrenamientoyexperienciafacilitanla tcnicaentiempoyforma. Tambinseconsideraaceptableporlosprofesionalessanitarios: o Mascarillalarngea. o Combitubo.

COMPRESIONESTORCICASYRATIOCOMPRESIONES/VENTILACIONES Deunaparte,lascompresionestorcicascontinuaspuedenserapropiadas durantelosprimerosminutosdeunaFV. CuandoPCRessecundarioahipoxiaoasfixiayenlosPCRprolongados,lo masrecomendableseslarealizacindeventilacionesadecuadas. Consensoalarecomendacinuniversalde: o 30compresiones. o 2ventilaciones. Seaconsejaparatodaslasvctimas: o EXCEPTONEONATOS. Enelcasodedosreanimadoressanitarios o Ratio15/2ennios.

Neonatos o Ratio3/1 o Basndoseenlaimportanciadelaoxigenacinyventilacin,por encimadelascompresionestorcicas.

DESFIBRILACIN Compresionestorcicasfrenteadesfibrilacin: EnelcasodePCRextrahospitalarioenFVsilosserviciosdeEMtienenun intervaloderespuestadesdeelcolapsoporencimadelos45min: o LarealizacindelasmaniobrasdeRCPpreviamenteala desfibrilacinpuedemejorarmuchoelpronstico. Larecomendacinactual: o DejarenlibertadalosEMparaquedecidansiserealizaono2min deRCPantesdeintentarladesfibrilacinenpacientesconFVo TVSPextrahospitalarios,cuandoelintervaloseasuperiora45mino sedesconozcatiempodeevolucindePCR.

UNCHOQUEFRENTEALASECUENCIADE3CHOQUES Elprimerchoqueesconelqueseconsiguemayoreficaciaenlareversin delaFV. Laadministracindetreschoquesconllevaunainterrupcinprolongadade lascompresionestorcicas. Inmediatamentetraslaadministracindelchoquenico: o Comenzarcompresionestorcicas. o SincomprobarpulsoniritmohastahaberrealizadoperiododeRCP.

ENERGADELPRIMERCHOQUE Dependerdeltipodedesfibrilador. o Desfibriladoradministraondaexponencialbifsicatruncada: 150200J. o Desfibriladoradministraondabifsicarectilina: 120J. o Desfibriladoradministraondamonofsica: 360J

EnunestudiodePCRextrahospitalario,laeficaciadelprimerchoqueconenerga bifsicade360j,nofuesuperioraladeloschoquescon200J. FRMACOSYFLUIDOSENELPAROCARDIORESPIARTORIO Vasopresores ApesardelamplioyuniversalusodelaadrenalinaenRCP,losmltiplesestudios convasopresinamuestranqueelusorutinariodeunvasopresor,enningn estadiodelPCRenhumanos,aumentalasupervivenciahospitalaria. Lasactualesrecomendacionesseconsideraquelaadrenalinahasidoydebeserel vasopresorestndarenelPCR.

Estudiospreliminaressugierenpotencialesbeneficiososacortoplazode: AlfametilnoradrenalinaenmodelosanimalesdeFV.

Antiarritmicos Nohayevidenciadequeaumentenlatasadesupervivencia. LaadministracindeamiodaronaenFVrefractariamejoraelpronsticoa cortoplazo. SesiguerecomendandolaadministracindeAmiodaronaenlaTV/FV refractarias.

Otrosfrmacosyfluidos Tampocohayevidenciadequelaadministracinrutinariadelossiguientes frmacosduranteRCPaumentelasupervivencia: Aminofilina. Atropina. Calcio: o Hiperpotasemiagrave. o Hipocalcemia. o Sobredosisporantagonistasdelcalcio. o Dosis: 10mlclorurocalcioal10%. Sepuederepetirencasonecesario. Magnesio: o Hipomagnesemia. o TorsadedePointes. Alcalinizantes: o NoserecomiendalaadministracinrutinariadeBicarbonatoSdico durantePCRnitraslarecuperacindellatidoespontneo. o Considerarsesuadministracinen: Hiperpotasemiagrave. PCRasociadoconHiperpotasemia. Enloscasosconacidosismetablica. Intoxicacionesporantidepresivostricclicos. Fibrinolticos: o Administracinpacientesadultosbajosospechaocertezade embolismopulmonar. Fluidos: o Sospechaocertezadequeexistehipovolemia.

MONITORIZACINYASISTENCIAALACIRCULACIN LamonitorizacindelendtidalCO2til: Indicadorgastocardaco. Recuperacinlatidoespontneoenlospacientesintubados.

LamonitorizacindelosgasesarterialesdurantePCRpermite Estimacindelgradodehipoxemiaylaadecuacindelaventilacin. Noesunindicadorfiabledelaacidosistisular. LamedicindelaPPC: o tilduranteRCP. o Sehacorrelacionadoconelflujosanguneomiocrdico. o Valorsuperiora15mmHg: Predictorderecuperacindellatidoespontneo.

CUIDADOSPOSRESUCITACIN Lasintervencionesposresucitacinpuedenresumirse: Ventilacin: o DestacarefectosperjudicialesdelaHipocapniadespusdePCR. o PacientesconTCloapropiadoconsecucindelanormocarbia. o Evitarlahiperventilacinrutinaria. Controldelatemperatura: o Hipotermiateraputica: Mejorapronosticaenpacientesquepermanecenencoma traslaresucitacininicialenPCRextrahospitalariaenFV. PCRextrahopitalariosconritmosnodesfibrilables: MejoraenlaextraccindeO2yellactatocuandose aplichipotermiatraslarecuperacindellatido espontneo. Elenfriamientopuedenecesitaunaadecuadasedacine inclusolaadministracindebloqueadoresmusculares. Serecomiendaadultosinconscientesconcirculacin espontneatrasPCRextrahospitalarisoseanenfriadoshasta: 3234Cdurant1224hcuandoritmoinicialesFV. Podraconsiderarseelenfriamientoenpacientesconritmos nodesfibrilablesenPCRextrahospitalarioyenPCR intrahospitalario. o Prevencinytratamientodelahipertermia. Pronsticoneurolgicodesfavorableaumentaconcadagrado detemperaturaquesobrepasalos37C. EvitarlahipertermiatrasPCR. Sedacinycontroldelacrisis. o Nohaydatosqueapoyenorechacenlasedacinoelusode bloqueadoresneuromuscularestrasPCR.

o Crisiscomicialesaumentaslosrequerimientosdeoxigenocerebraly puedenfacilitar: Arritmiasgraves. Parorespiratorio. Controldeglucemia: o Pacientescrticos,estrechocontroldeglucemiaconinsulina: Entre80y110mg/dLhademostradodisminuirla mortalidadhospitalaria. o Estudioshandocumentadolaasociacinentrelahiperglucemiatras laresucitacinyelpobrepronsticoneurolgico. o Lamonitorizacinfrecuentedelaglucemiaytratarlahiperglucemia coninsulina. Antiarritmicosprofilcticos: o Nosedocumentadeformadefinitivalamejoradelasupervivencia cuandoseadministranantiarrtmicosprofilcticosalos supervivientesdeunPCR. o Podraconsiderarserazonablecontinuarunainfusindel antiarrtmicoquerestaureunritmoestabledurantelaresucitacin.

PRONSTICO Noserecomiendausarlaexploracinneurolgicadurantelareanimacin paraprecederelpronstico. Lospotencialessomatosensorialesevocadosrealizadosenelnervio medianoalas72hdelPCRpuedenserusadosparalaprediccindeun pronsticoinfaustoenlospacientesconcomaanxico. EEGproporcionainformacinlimitadaenrelacinconelpronstico. o Realizadoenlas2448hdespusPCRpuedeayudaradefinirel pronstico.