Nombre: Daniel Alfonso Torres Carpio 10mo ciclo Materia: Anestesiologa

ADMINISTRACIN DE LA ANESTESIA GENERAL Los objetivos principales de anestesia general son mantener la salud y la seguridad del paciente mientras se proporciona amnesia, analgesia y unas condiciones quirrgicas ptimas. Los objetivos secundarios pueden variar dependiendo de la situacin mdica del paciente, del procedimiento quirrgico y de las condiciones quirrgicas. Preparacin preoperatoria:

La evaluacin preoperatoria: Puede haberse llevado a cabo en cualquier momento, desde minutos hasta semanas antes de la ciruga. El anestesilogo responsable realiza una evaluacin de la va area y comprueba los cambios que haya podido sufrir la situacin del enfermo, sus medicaciones, datos de laboratorio y las notas de otros mdicos consultados. Debe valorarse la ultima ingesta y obtener el consentimiento informado. Volumen Intravascular: Los pacientes pueden llegar al quirfano con un volumen intravascular o una hipovolemia corporal total debido a un estado de ayuno persistente, enfermedad inflamatoria grave, hemorragia, fiebre, vmitos y diurticos. Si existe un dficit de liquidos se debe hidratar al enfermo antes de la induccin anestsica. El dficit de fluidos en adultos en ayuno es de 60 ml/h ms 1 ml/kg/h por cada Kg superior a los 20 (lquidos de mantenimiento) Acceso intravenoso: Se prefiere como mnimo un catter de calibre 14 16 si se prev la necesidad de un volumen rpido o la perfusin de productos sanguneos. En caso de administrar drogas al mismo tiempo se insertar un catter iv adicional. Medicaciones preoperatorias:

Ansiedad: El perodo preoperatorio produce gran ansiedad. Se debe transmitir seguridad al paciente y confianza. Cuando sea adecuado se puede administrar una benzodiacepina con o sin dosis pequeas de opioides. El diazepam oral o lorazepam puede darse con una pequea cantidad de agua 30 60 minutos antes de la ciruga. Drogas que neutralizan la acidez gstrica y descienden el volumen gstrico: sobre todo cuando hay riesgo mayor de aspiracin de contenido gstrico.

Monitorizacin: Se usa la monitorizacin estndar antes de la induccin de la anestesia. La monitorizacin invasiva se realiza antes de la induccin de la anestesia cuando la situacin clnica del paciente lo requiera. Los procedimientos quirrgicos traumatolgicos, cardacos, torcicos, articos, neurolgicos y carotdeos poseen un alto riesgo.

La induccin de la anestesia Producir un paciente inconsciente y con depresin de los reflejos protectores que depende por completo del anestesilogo para el mantenimiento de los mecanismos homeostticos y de su seguridad. a. El entorno en el quirfano debe ser clido, con el mnimo ruido, y con toda la atencin centrada en el paciente.

b.

La posicin del paciente recomendada es la posicin supina, con las extremidades reposando cmodamente sobre superficies almohadilladas en posicin anatmica neutra. Se recomienda mantener los brazos en abduccin limitada al menos de 90 grados para evitar lesin del plexo braquial por presin a nivel axilar de la cabeza del humero. La cabeza del paciente debe reposar en un apoyo blando pero firme y ligeramente elevada en posicin de olfateo. Existen variaciones de la posicin supina del paciente como la posicin en silla de csped, posicin en patas de rana, Trendelenburg y Trendelenburg invertido. La administracin sistemtica de oxgeno previa a la induccin minimiza la aparicin de hipoxia durante la induccin anestsica (8-10 L/min). Tcnicas de induccin: Guiada por la situacin clnica del paciente, manejo de la va area y preferencia del paciente.

c.

La induccin intravenosa: comienza con la administracin iv de un hipntico potente de accin corta. Luego de la prdida de la consciencia se administran agentes inhalatorios y/o iv para mantener la anestesia. Una induccin utilizando slo anestsicos inhalatorios puede ser til para mantener la ventilacin espontnea cuando exista un compromiso de la va area o para aplazar la insercin de un catter iv (sobre todo en nios). Tras la preoxigenacin se aade un anestsico inhalatorio a concentracin baja (0.5 CAM) aumentando despus en 0,3 CAM a 0,5 CAM cada tres a cuatro respiraciones hasta que la profundidad anestsica sea la adecuada para lograr lo antes mencionado. Como alternativa se puede realizar una induccin por inhalacin de una nica respiracin a capacidad vital. En nios y en pacientes que no cooperan se pueden utilizar inyecciones intramusculares (ketamina), fentanilo oral transmucoso y el midazolam.

d.
e.

Manejo de la va area: En pacientes anestesiados se puede manejar usando una mascarilla facial, va area oral o nasofarngea, va orofarngea con manguito, LMA o ETT. La laringoscopia y la intubacin pueden asociarse con una respuesta simptica profunda que incluye HTA y taquicardia. Se las puede modificar tras la administracin iv de hipnticos, anestsicos locales, opioides o bloqueantes B-adrenrgicos. La colocacin para la ciruga se lleva a cabo despus de la induccin de la anestesia general. El movimiento de un paciente en decbito supino hacia otra posicin puede acompaarse de hipotensin debido a la prdida de los reflejos hemodinmicas compensadores.

f.

*FASES DE LA ANESTESIA GENERAL: - FASE 1: Amnesia - FASE 2: Delirio - FASE 3: Anestesia Quirrgica - FASE 4: Sobredosis El mantenimiento se inicia cuando el paciente se encuentra lo suficientemente anestesiado como para proporcionar una analgesia, una inconsciencia y una relajacin muscular para la ciruga.

A.

Asegurar la amnesia y la ausencia de despertares intraoperatorios. Los factores que aumentan el riesgo de despertar intraoperatorio incluyen la anestesia con relajante muscular, y xido nitroso opioide o concentraciones bajas de anestsicos voltiles. La intensidad de la anestesia debe valorarse constantemente desde la induccin hasta el despertar. La activacin simptica se puede producir por estmulos diferentes al despertar o al dolor y se puede controlar con incrementos en la concentracin de los anestsicos voltiles, analgsicos iv, anestesia regional y antagonistas adrenrgicos.

B. Mtodos o El uso de agentes voltiles con el uso mnimo de opioides habitualmente permite una ventilacin espontnea. La concentracin del anestsico voltil se dosifica segn el movimiento del pacientes y la ventilacin. En la tcnica de xido nitroso-narctico-relajante una mezcla de gas inspirado de ON al

65 70% se combina con opioides iv, los cuales se dosifican con respecto a la RC y TA del paciente en respuesta a la estimulacin quirrgica. Controlar la respiracin segn la depresin respiratoria secundaria a narcticos y relajantes musculares administrados. o o La anestesia intravenosa es muy til en situaciones en las que se interrumpe la ventilacin. Las combinaciones de los mtodos son usados frecuentemente. Se aade una baja concentracin de anestsico voltil a la tcnica de oxido nitroso narctico-relajante para disminuir la probabilidad de despertar.

C. La ventilacin del paciente durante la anestesia general puede ser espontnea, asistida o controlada. o La ventilacin espontnea o asistida permite la capacidad para valorar la intensidad de la anestesia observando la frecuencia y el patrn respiratorio. La funcin respiratoria del paciente puede estar comprometida intraoperatoriamente por la situacin clnica y mecnica del paciente. Ventilacin controlada. Se emplea un tubo endotraqueal y un ventilador mecnico si se controla la ventilacin durante un perodo significativo de tiempo. Inicialmente se recomienda iniciar con un VC de 10 ml a 12 ml/kg y una FR de 8 a 10 rpm. Se debe investigar sobre aumento en la presin de la va area alta inmediatamente. Valoracin de la ventilacin. Observacin continua del paciente, auscultacin de los ruidos respiratorios, inspeccin del aparato de anestesia y monitores. Pueden ser necesarios una gasometra arterial y ajustes en la ventilacin del paciente intraoperatoriamente

D. Liquidos intravenosos o Necesidades de lquidos iv intraoperatorios Las prdidas del tercer espacio se deben al edema tisular causado por el traumatismo quirrgico y las prdidas insensibles se deben a la evaporacin de las va areas y de la herida quirrgica. Las prdidas de sangre pueden ser difciles de calcular.

Administracin de lquidos iv para corregir el dficit calculado del paciente y las prdidas intraoperatorias. Soluciones cristaloides se utilizan para reemplazar las necesidades de lquidos de mantenimiento, prdidas por evaporacin y prdidas del tercer espacio. La solucin iv ptima debe ser isotnica salina equilibrada (Lactato de ringer) y en pacientes con patologas metablicas especificas est indicado otros lquidos. Las soluciones coloides se pueden utilizar para reemplazar las prdidas de sangre o restaurar el volumen intravascular con una proporcin de 1:1.

Valoracin: Las tendencias de la FC, TA, y diuresis sirven como gua del estado del volumen intravascular y de la terapia de reemplazo de lquidos.

Despertar de la anestesia general Estado de inconsciencia a un estado de consciencia con los reflejos de proteccin intactos.

A. B. C.

Objetivos: Los pacientes deben estar despiertos y tener una capacidad de respuesta y una fuerza muscular completa. Tcnica: El grado de estimulacin quirrgica disminuye a medida que la intervencin se aproxima a su final y la intensidad anestsica es menor. Entorno: Aumentar la temperatura del quirfano, arropar con mantas al paciente y minimizar ruidos y conversaciones.

D. E.

Posicin: Si la posicin del paciente se modific despus de la induccin, habitualmente el paciente debe volver a colocarse en posicin supina. Ventilacin con mascarilla: Durante el despertar un paciente que ha sido ventilado con mascarilla debe respirar espontneamente O2 al 100% mediante mascarilla. Hay q tratar de evitar un posible laringoespasmo que puede ser precipitado. Extubacin

F.

Extubacin con el paciente despierto. Est indicada en los pacientes con riesgo de aspiracin del contenido gstrico, pacientes con una va area difcil, y pacientes en los que se ha llevado a cabo ciruga traqueal o mxilofacial. Antes de ser extubado el paciente debe haber recuperado sus funciones de alerta. Se puede utilizar lidocana (0,5mg a 1mg/kg iv) para no irritar al paciente pero solo se suprimir la tos, adems que se puede prolongar su despertar. El paciente respira O2 al 100% y se aspira la orofaringe. Se aplica un presin positiva leve al tubo (20 cm de H2O), se deshincha el manguito y se extrae el tubo. Luego se administra O2 (100%) mediante mascarilla. Extubacin bajo anestesia profunda. Para evitar la estimulacin de los reflejos por la irritacin del ETT se debe extubar en la fase de anestesia profunda. Esto disminuye el laringoespamo y broncoespasmo. Se debe aspirar la orofaringe y deshinchar el manguito: si no hay respuesta al deshinchar el manguito, el ETT se extrae. Se continua con la anestesia por inhalacin en mascarilla hasta que se desee el despertar.

G. Puede existir agitaciones durante el despertar de la anestesia general sobre todo en adolescentes. H. El despertar retrasado puede ocurrir. Se debe continuar con el apoyo de ventilacin y proteccin de vas areas e investigarse etiologas. El transporte: debe continuar con el anestesilogo acompaando al paciente desde el quirfano a una unidad de cuidados postanestesia o a una unidad de cuidados intensivos. La monitorizacin se debe mantener en pacientes que irn a UCI. La visita postoperatoria: Debe realizar una visita al cabo de 24 a 48 horas, anotndola en el registro mdico del paciente. La visita debe incluir la revisin de la HC, EF y una charla acerca de la experiencia perioperatoria del paciente.

Bibliografa: - Hurford e cols., Administracin de la Anestesia general, Massachusetts General Hospital procedimientos en anestesia, Ed. Marban, 2003. Pag 210-218 - Miller, Ronald D. Anestesia, Seventh edition. Section IV Anesthesia Managemente. Patient Positioning and Anesthesia Chapter 36 pag 1152-1154.