ARTCULO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Valoracin de candidatos a ciruga baritrica: descripcin del perfil sociodemogrfico y variables psicolgicas
Assessment of candidates for bariatric surgery: profile of demographic and psychological variables
Enrique Prez Martnez1, Mara de la Torre Esteve2, Sonia Tirado Gonzlez3, Carlos J. van-der Hofstadt Romn4

Resumen
La valoracin psicolgica de los pacientes con obesidad mrbida previa a la ciruga baritrica es parte crucial en la correcta seleccin de los candidatos. Se analizaron las caractersticas demogrficas, mdicas y variables psicolgicas de un grupo de 198 pacientes (127 mujeres) con obesidad mrbida candidatos a ciruga baritrica. La tasa de rechazo fue del 3%, por lo que se descartan pocos pacientes. Cada paciente complet el Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI), el Inventario de Depresin de Beck (BDI) en su versin abreviada de 13 tems y el Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2). No se encontr ninguna diferencia entre los grupos con obesidad mrbida y supermrbida. S se encontraron diferencias entre hombres y mujeres en ansiedad rasgo y en las subescalas Obsesin por la Delgadez y Perfeccionismo del EDI-2, ajustndose as a lo informado en la literatura.
Pal abras cl av e: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Ansiedad. Depresin. Trastornos de la conducta alimentara (TCA).

FED. Psiquiatra. Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica. Hospital General Universitario de Alicante. 2 Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez 3 Profesor Contratado Doctor. Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez. 4 FED. Psiclogo Clnico. Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica. Hospital General Universitario de Alicante. Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Departamento de Psicologa de la Salud. Universidad Miguel Hernndez. Co rres po ndenci a: Dr. D. Carlos J. van-der Hofstadt Romn Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica Hospital General Universitario de Alicante C/ Pintor Baeza, 12 03010 Alicante e-mail: cjvander@umh.es

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

29

Summary
The psychological assessment of patients with morbid obesity prior bariatric surgery is a critical part in the right selection of candidates. We analyzed demographic, medical and psychological variables of a group of 198 patients (127 women) with morbid obesity who were candidates for bariatric surgery. The rejection rate was 3%, so few patients were discarded. Each patient completed the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the Beck Depression Inventory (BDI) in his abridged version of 13 items and the Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2). There were no differences between morbid and super-morbid obesity groups. Differences were found between men and women for trait anxiety and Drive for Thinness and Perfectionism EDI-2 subscales, conforming thus to that reported in the literature.
Key wo rds : Morbid obesity. Bariatric surgery. Anxiety. Depression. Eating disorders (ED).

INTRODUCCIN La obesidad y sus repercusiones sobre el estado de salud de las poblaciones en el mundo desarrollado constituye un reto de primera magnitud para los programas de salud pblica. As, por ejemplo, en EE.UU. en el ao 2000 la obesidad fue responsable de 400.000 muertes evitables (Hill, Catenacci y Wyatt, 2005). En Espaa las cifras de prevalencia de la obesidad tambin estn creciendo, tal como muestra el estudio DORICA, que encontraba una prevalencia de obesidad del 15,5% en poblacin adulta espaola entre los 25 y los 64 aos de edad, siendo en el caso de la obesidad mrbida (OM) del 0,6% (Aranceta, Prez, Serra et al., 2004). La ciruga baritrica (CB) en la OM constituye un tratamiento efectivo para conseguir disminuir el peso y revertir muchas comorbilidades en un nmero significativo de pacientes. Adems, el desarrollo de las tcnicas laparoscpicas ha mejorado el pronstico peri-operatorio, en la medida en que se reducen las complicaciones tras la ciruga (Kral, Brolin, Buchwald et al., 2002). Puesto que la obesidad tiene un componente conductual importante y la CB requiere para su xito a largo plazo de cambios conductuales duraderos, diversas organizaciones y guas clnicas recomiendan la valoracin psicolgica de los candidatos (Caicoya, 2007; Consensus Development Conference Panel, 1991; Greenburg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005; National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 1998).

Dicha valoracin psicolgica es parte crucial en la correcta seleccin de los candidatos a CB, pues al menos el 3% de las contraindicaciones se debe a razones de tipo psicosocial (Bauchowitz, Gonder-Frederick, Olbrisch et al., 2005), pero tambin es importante en la deteccin de factores emocionales, psiquitricos, cognitivos y conductuales que pueden influir sobre el xito de la ciruga y la prdida de peso a largo plazo (Grothe, Dubbert y OJile, 2006; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005; Sogg y Mori, 2004). De hecho, la literatura sugiere que la comorbilidad psiquitrica puede ser ms prevalente en pacientes gravemente obesos que buscan CB, sobre todo si incluimos los trastornos por atracn, los trastornos afectivos, ansiedad, bulimia, dependencia del tabaco y trastornos de personalidad (Grothe, Dubbert y OJile, 2006; Maddi, Fox, Khoshaba et al., 2001). Aunque no existe un protocolo de evaluacin estandarizado, el procedimiento ms frecuente es la realizacin de una entrevista clnica acompaada de la medida objetiva de diversas variables mediante cuestionarios autoadministrados (Grothe, Dubbert y OJile, 2006). Entre estas medidas encontramos desde algunos cuestionarios desarrollados especficamente para la OM, como el Boston Interview for Gastric By-pass (Sogg y Mori, 2004), hasta un abanico de cuestionarios especficos para trastornos de la conducta alimentaria (BITE-2, EAT), para depresin y ansiedad (BDI, STAI, HADS) e instrumentos para valoracin de la personalidad (MMPI-2, Millon) (Grothe, Dubbert y OJile, 2006). En nuestro pas tambin

30

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

existen propuestas concretas, tanto en lo que se refiere a la seleccin de pacientes -desde un punto de vista psicolgico- (Prez y Gastaadui, 2005), como en un sentido ms amplio (Lujn y Parri lla, 2004). Como resultado de estas valoraciones se ha descrito psicopatologa del Eje I del DSM-IV-TR que vara entre el 20 y el 60% de las muestras de pacientes remitidos a CB (Martn y Messeguer, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), siendo los trastornos de ansiedad los ms prevalentes, seguidos por los trastornos afectivos (Black, Goldstein y Mason, 2003; Greenburg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005; Grothe, Dubbert y OJile, 2006; Martn y Messeguer, 2008; Mauri, Rucci, Calderone et al., 2008). En el Eje II del DMS-IV-TR, tambin se han encontrado altas cifras de prevalencia, siendo los trastornos del Cluster C (Compulsivo, Dependiente y Evitativo) los ms frecuentes (Mauri, Rucci, Calderone et al., 2008). Un estudio reciente (Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005) seala que entre el 3 y el 20% de los candidatos son excluidos por motivos psiquitricos, aunque tambin es un dato bien establecido que la sola presencia de trastornos psiquitricos no debe ser tomada como criterio absoluto de exclusin para CB. De hecho, las variables psicolgicas no han sido predictores de la prdida de peso en la mayora de estudios (Grothe, Dubbert y OJile, 2006). Incluso hay una evidencia limitada que indica que los sntomas de ansiedad y depresin pueden ser predictores positivos de la prdida de peso (Herpetz, Kielmann, Wolf et al., 2004). Tambin tenemos una evidencia limitada de que el trastorno por atracn previo a la CB es un predictor negativo de prdida de peso tras la ciruga, pues slo aparece en estudios retrospectivos pero no en los prospectivos (Grothe, Dubbert y OJile, 2006). La falta de hallazgos con los predictores psicolgicos puede deberse al uso de muestras muy pequeas y seleccionadas. En general, ante la presencia de trastornos psiquitricos en los candidatos, se recomienda conseguir un perodo de estabilidad de alrededor de un ao antes de la CB (Black, Goldstein y Mason, 2003), y en el caso del trastorno por atracn se debe tratar antes de la CB, por ser un factor predictivo negativo de prdida de peso (Greenburg, Perna, Kaplan y Sullivan, 2005).

En otro orden de cosas, las variables de gnero estn recibiendo cada vez ms atencin, pues se han publicado estudios en los que las mujeres tienen valores ms altos en todos los parmetros psicopatolgicos estudiados, como depresin, ideacin paranoide, sensibilidad interpersonal, ansiedad social y mayor nmero de tratamientos previos por salud mental (Mahoney, 2008; Martn y Messeguer, 2008), por lo que los candidatos deberan ser comparados con normas basadas en el gnero. En este estudio analizamos las caractersticas demogrficas, mdicas y variables psicolgicas encontradas en una poblacin de pacientes con OM remitidos para valoracin previa a CB, en la Unidad Multidisciplinar de Atencin Integral al Paciente Obeso (UMAIO) del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA). MATERIAL Y MTODO El Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre Ciruga se incluye dentro del procedimiento de intervencin que se realiza desde la UMAIO del HGUA. Los pacientes acuden a la UMAIO derivados desde los servicios de endocrinologa de los diferentes departamentos en que se estructura la organizacin de la sanidad pblica en la provincia de Alicante. Una vez recibidos y valorados por el servicio de endocrinologa del HGUA, y comprobado que cumplen los requisitos bsicos precisos para ser incluidos en el programa, se les solicitan el resto de estudios que se contemplan en el protocolo, incluyendo una valoracin en salud mental. En el caso de los pacientes del Departamento de Alicante Hospital General, la valoracin de salud mental se realiza en la Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica del HGUA. Cuando los pacientes acuden desde otros departamentos se les solicita un informe de adecuacin de su unidad de salud mental de referencia, adems de la valoracin anterior (van-der Hofstadt, Prez, Abad, et al., 2010). Una vez realizadas todas las pruebas, se presenta cada caso de modo individualizado en el Comit de Ciruga Baritrica. Tras la aceptacin por parte del Comit para ser intervenidos, los pacientes comienzan, por una parte, la intervencin desde el servicio de endocrinologa de la fase denominada Ayuno Modificado, consistente en

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

31

la realizacin de una dieta de muy bajo contenido calrico con la intencin de conseguir una prdida de peso importante previa a la ciruga; y, por otra, la realizacin del Programa Multidisciplinar de Intervencin Grupal Pre Ciruga, con participacin de los Servicios de Endocrinologa y de Ciruga, as como de la Unidad de Psiquiatra y Psicologa Clnica, responsable de la parte del programa relacionada con la intervencin psicolgica (van-der Hofstadt, Prez, Abad, et al., 2010). Entre las pruebas de evaluacin que se realiza a los pacientes en su primer contacto con la Unidad de Psiquiatra y Psicologa se encuentran las siguientes: Ficha para la recogida de variables sociodemogrficas (sexo, edad, nivel de estudios, profesin, estado civil, forma de convivencia, ingresos mensuales), antecedentes mdicos y psicopatolgicos, datos antropomtricos (peso y talla). Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI) de Spielberger, Gorsuch y Lushene para la medida de la ansiedad. Se utiliza la adaptacin al castellano realizada por Seisdedos (1988). Este cuestionario mide la ansiedad como estado y como rasgo y consta de 40 preguntas. Las primeras veinte estn dirigidas a detectar sintomatologa ansiosa como reaccin transitoria (subescala de ansiedad estado, STAI-E) y las veinte siguientes buscan la presencia de sintomatologa ansiosa como rasgos persistentes de personalidad (subescala ansiedad rasgo, STAI-R). Todos los tems se contestan en una escala tipo Likert que punta de 0 a 3. En la subescala STAI-E las respuestas de cada tem oscilan entre nada (0 puntos) y mucho (3 puntos), mientras que en la subescala STAI-R lo hacen entre casi nunca (0 puntos) hasta casi siempre (3 puntos). El STAI posee validez discriminante y una buena consistencia interna. Inventario de Depresin de Beck y Beck (BDI) para la evaluacin de la depresin. Se utiliza la versin abreviada de 13 tems, adaptada al castellano por Conde y Useros (1975). Este cuestionario evala depresin desde una perspectiva cognitiva, estando formado por los 13 tems que ms correlacionan con la puntuacin total del cuestionario de 21 tems original y con la evaluacin clnica del nivel de gravedad. Cada tem se responde en una escala tipo Likert de cuatro alterna-

tivas, ordenadas de menor a mayor gravedad (de 0 a 3 puntos). La tarea del sujeto es elegir aquella frase que se aproxime ms a cmo se ha sentido durante la ltima semana. Como la escala es sumativa, la puntuacin final oscila entre 0 y 39 puntos. Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2) en su adaptacin al castellano por Garner (1998), para una evaluacin de la profundidad o gravedad de la sintomatologa y de varias dimensiones que son clnicamente relevantes, en el caso de trastornos de la conducta alimentaria. Es un cuestionario de tipo autoinforme que est formado por 91 tems a los que se contesta en una escala tipo Likert de seis alternativas, donde el sujeto indica la frecuencia con la que le ocurre cada situacin (desde 0 =nunca a 5= siempre). Las once escalas que forman el EDI-2 son: DT: Obsesin por la delgadez (preocupacin por el peso y miedo a engordar), B: Bulimia (tendencia a pensar o tener atracones de comida), BD: Insatisfaccin Corporal (descontento con su imagen corporal), I: Ineficacia (sentimientos de inseguridad y baja autoestima), P: Perfeccionismo (niveles de autoexigencia elevados), ID: Desconfianza Interpersonal (dificultad para expresar los propios sentimientos y pensamientos), IA: Conciencia Interoceptiva (dificultad para identificar ciertas sensaciones viscerales relacionadas con el hambre y la saciedad), MF: Miedo a la Madurez (inseguridad con los cambios propios de la adolescencia), A: Ascetismo (tendencia a sobrevalorar las restricciones orales), IR: Impulsividad (dificultad para regular los propios impulsos) y SI: Inseguridad Social (falta de seguridad en las relaciones interpersonales). Durante los dos aos de vigencia del programa se han presentado candidatos 216 sujetos, de los que 198 han cumplimentado todo el protocolo de evaluacin, resultando una tasa de participacin del 91,7%. De ellos, 145 (73,2%) pacientes se consideraron aptos para iniciar el programa directamente tras la evaluacin inicial, 17 (8,6%) fueron valorados como aptos, pero con la recomendacin de iniciar una dieta previa y constatar su cumplimiento, otros 30 (15,2%) se consideraron aptos bajo la condicin de continuar con su tratamiento en la unidad de salud mental de referencia y 6 (3%) pacientes fueron rechazados inicialmente, proponindose una reevaluacin posterior.

32

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

Los 198 pacientes tienen una media de edad de 41,5 10 aos. La distribucin por sexo es de 127 mujeres (64%) con una edad media de 42 10 aos y 71 hombres (36%) con una edad media de 41 10 aos). En la Tabla 1 se presenta la distribucin de las principales variables sociodemogrficas. Como se observa, la mayora de los pacientes de la muestra estn casados viviendo en su propia familia, tienen estudios primarios o secundarios y se encuentran laboralmente activos con unos ingresos medios entre 500 y 2000 euros mensuales. Con respecto a los indicadores antropomtricos, se obtuvieron valores del ndice de Masa cor-

poral (IMC) superiores a 40 en el 96,4% de la muestra (191 participantes), cumpliendo as los criterios para el diagnstico de obesidad mrbida, mientras que el 42,4% de la muestra (84 participantes) present valores superiores a 50, indicador de obesidad supermrbida. El rango de valores en IMC oscil desde 36,5 hasta 70,3. No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes entre los grupos de IMC>40 e IMC>50 en las puntuaciones obtenidas en las 11 escalas del EDI-2, as como en el STAI-E, STAI-R ni BDI. La distribucin de los resultados obtenidos por sexo se presenta en la Tabla 2. Se han encon-

Tabl a 1 Frecuenci as de l as v ari abl es s o ci o demo g rfi cas * Estado Civil Soltero Casado Viudo 43 21,7 122 61,6 7 3,5 Convivencia Solo Familia Origen Familia Propia Otros 12 6,1 41 20,7 141 71,2 4 2,0 Estudios Sin estudios Primarios Secundarios Superiores 20 10,1 81 40,9 70 35,4 27 13,6 Ingresos mensuales <500 500-1000 1000-2000 >2000 20 10,1 65 32,8 72 36,4 40 20,2 Situacin laboral Activo Baja temporal Baja permanente Jubilado Paro Ama de casa *En cursiva aparece el valor del porcentaje Tabl a 2 Val o res de tal l a, pes o e IMC Total Media Talla Peso IMC 165,1 135,5 49,5 DT 9,6 25,4 6,9 Hombres Media 173,9 153,3 50,5 DT 6,9 25,5 6,8 Mujeres Media 160,2 125,6 49,0 DT 7,1 19,2 6,9 t 13,2 8,6 1,6 p 0,000 0,000 0,120 r 0,69 0,53 0,11 94 47,5 15 7,6 10 5,1 4 2,0 40 20,2 31 15,7

Separado / 26 Divorciado 13,1

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

33

trado diferencias estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre hombres y mujeres en cuanto al peso y la talla pero, como era de esperar, no en cuanto al IMC. Siguiendo los criterios de Cohen (1988), estas lgicas diferencias son grandes, tal como reflejan el coeficiente r de tamao del efecto en ambos casos (,69 y ,53 respectivamente). Tal como muestra la Tabla 3, las enfermedades que ms frecuentemente afectan a nuestros pacientes son el SAOS (41%), hipertensin arterial (37%), dislipemias (33%), diabetes mellitus (26%), artrosis (22%) y hepatopata grasa no debida al alcohol (21%). Entre las mujeres, un 13% padece amenorrea o infertilidad y otro 13% ovario poliqustico. En cuanto a los antecedentes de tipo psicopatolgico, cabe destacar que un 27% padece ansiedad y un 22% sntomas depresivos, mientras que el 19% presenta comorbilidad. Adems, la muestra presenta un ndice muy bajo de consumo de sustancias psicoactivas (un

sujeto consume alcohol, cannabis y otro tipo de estimulantes; un sujeto consume cannabis y estimulantes; uno alcohol y otro estimulantes). En cuanto al consumo de frmacos psicotropos, los ms utilizados son los antidepresivos (22%) y los ansiolticos (17%), adems del consumo de antipsicticos (2,5%) y eutimizantes (1%). Un 17% de los pacientes se encuentran en tratamiento ambulatorio en su unidad de salud mental de referencia y tres sujetos han tenido alguna hospitalizacin psiquitrica. RESULTADOS
Ansiedad y depresin

Se estudiaron en todos los pacientes los niveles de ansiedad y depresin a travs de los cuestionarios STAI-R-E y BDI, cuyos resultados descriptivos principales se muestran en la Tabla 4. El grupo de mujeres punta ligeramente ms alto en ansiedad estado y rasgo, aunque estas diferencias

Tabl a 3 Antecedentes pers o nal es N Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Dislipemias Hiperuricemia Cardiopata Isqumica Antecedentes personales Artrosis SAOS Asma Amenorrea/Infertilidad* S. Ovario poliqustico* Hepatopata grasa no alcohol Antecedentes personales psicopatolgicos Depresin Ansiedad Abuso Fsico/Sexual 52 73 66 24 17 44 81 20 16 17 42 44 53 13 % 26,3 36,9 33,3 12,1 8,6 22,2 40,9 10,1 12,6* 13,4* 21,2 22,2 26,8 6,6

*Calculado sobre el total de mujeres (N=127).

34

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

Tabl a 4 Res ul tado s de ans i edad y depres i n Total Media STAI-E STAI-R BDI 16,4 22,2 6,7 DT 10,0 10,9 4,7 Hombres Media 14,8 19,5 6,8 DT 8,8 10,2 4,6 Mujeres Media 17,3 23,7 6,7 DT 10,6 11,0 4,8 t -1,7 -2,6 0,2 p 0,097 0,010 0,869 r 0,12 0,18 0,01

no son estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes en el caso de la ansiedad estado. Si comparamos los resultados en las escalas de ansiedad de nuestra muestra con los baremos normativos de adultos de la adaptacin espaola del cuestionario (Seisdedos, 1988) vemos que, en cuanto a ansiedad estado, los hombres se encuentran en el centil 35 y las mujeres en el centil 40. En lo referente a ansiedad rasgo, el grupo de hombres se encontrara en el centil 50 y las mujeres en el centil 45. Por otro lado, al comparar las puntuaciones obtenidas en el Cuestionario de Depresin de Beck con los puntos de corte establecidos por Conde y Useros, en la adaptacin espaola del cuestionario (1975) en su versin reducida de 13 tems, encontramos que la media de la muestra (7 5) se encuentra en el lmite superior del punto de corte propuesto para la depresin leve (puntuacin total en el BDI de 5 a 7). Segn estos criterios, el 36% de los pacientes no padece depresin o sus niveles son mnimos (0 4), el 26% padece sntomas leves de depresin (5 7), el 32% padecera niveles de depresin moderados (8 15) y el 6% padecera depresin grave. No encontramos diferencias significativas ni clnicamente relevantes entre hombres y mujeres en la puntuacin de depresin.
Sntomas relacionados con los trastornos de la conducta alimentaria

xos en las escalas de Obsesin por la delgadez (DT), donde obtienen una mayor puntuacin las mujeres, y Perfeccionismo (P), donde son los hombres los que obtienen una mayor puntuacin. Los tamaos del efecto de dichas diferencias son medios-bajos (,16 y ,20 respectivamente). Para el anlisis de los resultados de las escalas del EDI-2 se tuvieron en cuenta los baremos de la adaptacin espaola del cuestionario (Garner, 1998), tanto en poblacin normal como clnica y poblacin de riesgo. Se observan diferencias importantes en los resultados segn la comparacin con los diferentes baremos, tal y como muestran los siguientes resultados obtenidos del EDI-2 (ver Figura 1). Obsesin por la delgadez (DT): 10,8 5,2. Supone un valor muy elevado con respecto a la poblacin general espaola (4,7 5,4) y a la muestra de casos de mujeres en riesgo (5,9 5,5), aunque ms cercano a la muestra normativa de casos clnicos de mujeres (11,7 7). Bulimia (B): 1,5 2,9. Supone un valor similar a la muestra normativa de poblacin normal (2,1 2,8) y a la muestra de mujeres con riesgo (1,5 2,6). Se encuentra algo ms alejado del valor de la muestra de casos clnicos de mujeres (3,9 5). Insatisfaccin corporal (BD): 19,1 6,6. Supone el valor ms elevado comparado con las muestras normativas, aunque est ms cercano a los casos clnicos de mujeres (13,8 8,8) que a las mujeres de riesgo (8,1 7,3) y a la poblacin normal (6,7 6,8). Ineficacia (I): 3,6 4,2. Supone un valor muy similar a la muestra normativa de poblacin

Se estudiaron en todos los pacientes los sntomas relacionados con los trastornos de la conducta alimentaria a travs del cuestionario EDI-2. Los resultados de los estadsticos descriptivos principales en estas variables se muestran en la Tabla 5. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre ambos se-

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

35

Tabl a 5 Res ul tado s del EDI-2 Total Media DT B BD I P ID IA MF A IR SI 10,8 1,5 19,1 3,6 3,7 2,8 4,1 6,3 4,6 1,9 2,9 SD 5,2 2,9 6,6 4,2 3,6 3,4 4,1 4,2 3,3 3,6 3,5 Hombres Media 9,7 1,8 18,0 3,0 4,7 2,8 3,3 6,5 4,6 1,8 2,7 SD 5,3 3,3 7,0 4,0 3,9 3,5 3,8 4,5 3,9 4,1 3,2 Mujeres Media 11,4 1,3 19,8 3,9 3,2 2,8 4,5 6,2 4,5 1,9 2,9 SD 5,0 2,6 6,3 4,2 3,2 3,4 4,2 3,9 3,0 3,3 3,6 t -2,3 1,1 -1,9 -1,6 2,8 -0,0 -1,9 0,5 0,1 -0,1 -0,4 p ,025 ,282 ,065 ,109 ,005 ,999 ,056 ,614 ,886 ,915 ,693 r 0,16 0,08 0,13 0,11 0,20 0,00 0,14 0,04 0,01 0,01 0,03

DT: Obsesin por la delgadez; B: Bulimia; BD: Insatisfaccin Corporal; I: Ineficacia; P: Perfeccionismo; ID: Desconfianza Interpersonal; IA: Conciencia Interoceptiva; MF: Miedo a la Madurez; A: Ascetismo; IR: Impulsividad; SI: Inseguridad Social.

normal (3,7 4,2) y a la muestra de mujeres con riesgo (2,6 3,2). Se encuentra ms alejado del valor de la muestra de casos clnicos de mujeres (10,3 7,9). Perfeccionismo (P): 3,7 3,6. Supone el valor ms bajo comparado con las muestras normativas, aunque est ms cercano a la muestra de poblacin normal (4,7 3,6) y a la de mujeres en riesgo (4,7 3,8) que a los casos clnicos de mujeres (6,4 4,5). Desconfianza interpersonal (ID): 2,8 3,4. Valor ms similar a los casos de riesgo de mujeres (2,5 2,8) y a la poblacin normal (3,9 3,4). Ms diferenciado de los casos clnicos de mujeres (5,9 5). Conciencia interoceptiva (IA): 4,1 4,1. Supone de nuevo el valor ms bajo comparado con las muestras normativas, est ms cercano a la muestra de poblacin normal (5 4,5) y a la de mujeres en riesgo (3,8 4,1) que a los casos clnicos de mujeres (10 7,2).

Miedo a la madurez (MF): 6,3 4,2. En este caso, valor similar al resto de valores normativos, mujeres en riesgo (6,8 4,5), mujeres casos clnicos (7,2 5,5) y poblacin normal (7,9 4,6). Ascetismo (A): 4,6 3,3. Valor similar a la poblacin normal (4,6 3,3) y mujeres en riesgo (4,1 3). Ms alejado del valor medio de las mujeres con casos clnicos (6,6 4,7). Impulsividad (IR): 1,9 3,6. Supone el valor ms bajo si lo comparamos con las muestras normativas, poblacin normal (6,4 5,2), mujeres en riesgo (3,2 4) y casos clnicos de mujeres (6,8 6,1). Inseguridad social (SI): 2,9 3,5. Ms cercano a la poblacin normal (3,9 3,8) y a las mujeres en riesgo (2,5 3,1), que a los casos clnicos de mujeres (7,4 5,4). En lneas generales, el perfil de nuestra muestra, tanto para el grupo completo como para hombres y mujeres especficamente, se asemeja ms

36

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

Fi g ura 1 Grfi co s de perfi l . Co mparaci n de l a mues tra de es tudi o g l o bal y po r s ex o s co n l o s baremo s es pao l es

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

37

al baremo de poblacin general, salvo en el caso de las escalas Obsesin por la Delgadez e Insatisfaccin Corporal, donde se obtienen puntuaciones ms elevadas, acercndose ms al patrn de la poblacin de casos clnicos de mujeres. Sin embargo, hemos de destacar que el IMC medio de la muestra de la adaptacin espaola del EDI-2 fue de 20,7 3,4 en hombres y 20,1 2,5 en mujeres, bastante alejado de los datos obtenidos con nuestros pacientes. DISCUSIN El estudio realizado seala que nuestra muestra de pacientes presenta, en lneas generales, caractersticas similares a aqullas informadas en la literatura. En lo que se refiere a los resultados de la valoracin, los datos que presentamos estn en el lmite inferior de los descritos por Sarwer, Wadden y Fabricatore (2005), que cifraban un porcentaje de rechazos por motivos psiquitricos entre el 3 y el 20%. Este bajo resultado, al menos en parte, puede deberse a que en la mayora de los casos, a excepcin de los que acuden derivados exclusivamente desde el Departamento de Salud de Alicante Hospital General, los pacientes han realizado ya previamente una valoracin por parte de las unidades de salud mental de referencia, aunque sin que se siga un protocolo concreto y unificado de valoracin, lo que s se hace en UMAIO al objeto de unificar la valoracin de todos los pacientes de los diferentes departamentos de la provincia de Alicante. Adems de lo anterior, el bajo porcentaje de exclusiones puede explicarse por la escasa presencia de pacientes con abuso de sustancias psicoactivas en la muestra, ya que sta es una de las principales causas de exclusin (Grothe, Dubbert y O`Jile, 2006), as como por el hecho de que los pacientes con patologas psiquitricas estn en tratamiento por los servicios de salud mental, lo que permite una estabilizacin de los sntomas que no contraindica la CB. Por otro lado, no hemos encontrado diferencias en ninguna variable entre los pacientes con OM y obesidad supermrbida (IMC > 50). Este resultado es habitual en la mayora de los estudios revisados, apareciendo nicamente un estudio en el que se encuentran de manera paradjica, en

el sentido de que las puntuaciones en el EAT y en el SCL-90-R, referidos a trastornos de la conducta alimentaria y psicopatologa general, respectivamente, son mayores en la OM que en los supermrbidos (Martn y Messeguer, 2008). Un 17% de los pacientes candidatos estn en tratamiento por parte de su Unidad de Salud Mental de referencia a los que, si aadimos el 3% de pacientes que son excluidos, nos encontramos con que un 20% de la muestra est en tratamiento especializado por motivos de salud mental. Del total de pacientes, un 27% padece ansiedad y un 22% sntomas depresivos. Estos valores se encuentran en el rango inferior de los resultados descritos en la literatura, en la que, como ya presentamos, se ha descrito psicopatologa del Eje I del DSM-IV-TR entre el 20 y el 60% de las muestras de pacientes con OM remitidos a CB (Martn y Messeguer, 2008; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005). Los resultados obtenidos en el apartado de consumo de sustancias resultan igualmente muy bajos. Posiblemente estos bajos resultados puedan explicarse, adems de por la valoracin previa a la que se someten muchos de los pacientes por parte de su unidad de salud mental de referencia, por la presencia de una elevada deseabilidad social, dado el inters de los pacientes de presentar una buena imagen de s mismos de cara a ser incluidos en el programa quirrgico de UMAIO. Con respecto a las variables psicolgicas, los resultados obtenidos en el STAI indican que, al igual que en la adaptacin del cuestionario, no hay diferencias estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes en ansiedad estado entre hombres y mujeres, pero s en ansiedad rasgo. Estos resultados concuerdan con la idea de que los hombres tienden ms a negar que a afirmar la ansiedad rasgo, por lo que esta escala muestra, en general, valores ms elevados en mujeres que en hombres (Seisdedos, 1988). En cuanto a las puntuaciones en el EDI-2, la muestra de pacientes con los que trabajamos presenta un perfil muy similar a lo encontrado en la literatura. En este sentido, se han encontrado diferencias estadsticamente significativas y clnicamente relevantes entre hombres y mujeres en las escalas del EDI-2 Obsesin por la Delgadez y Perfeccionismo, en la misma lnea que los resulta-

38

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

dos obtenidos en la adaptacin espaola del cuestionario. Los autores encontraron que varones y mujeres reflejaban actitudes diferentes hacia los aspectos personales, corporales y sociales relacionados con la conducta alimentaria, particularmente, las mujeres destacaban significativamente por su mayor Obsesin por la delgadez, Insatisfaccin Corporal, Ineficacia y Conciencia Introceptiva, mientras que los varones slo destacaban ligeramente en Perfeccionismo (Garner, 1998). Asimismo, Garner, Olmsted y Polivy (1983), en un estudio en el que aplicaron el EDI a un grupo de mujeres obesas y a otro que lo haban sido, encontraron que las obesas tenan puntuaciones ms altas que el grupo original no clnico de los baremos en Obsesin por la Delgadez, Insatisfaccin Corporal y Bulimia, y tambin puntuaciones ms altas que las que haban sido obesas en la escala de Insatisfaccin Corporal. En la misma lnea trabajaron Caldern, Forns y Varea (2009) en su estudio con adolescentes, donde encontraron que aqullos con obesidad grave mostraban una elevada preocupacin por su aspecto fsico (insatisfaccin corporal y obsesin por la delgadez) y por su entorno social (desconfianza interpersonal), as como una moderada presencia de tensin subjetiva (A-E y A-R). Resul tados similares encontraron Britz et al. (2000) en una muestra de jvenes adolescentes de entre 15 y 21 aos con extrema obesidad, quienes presentaban ms trastornos afectivos, trastornos somatomorfos y trastornos de alimentacin, comparado con el grupo control normo-peso. La OM conlleva el aislamiento social y ocupacional, as como el desarrollo de graves comorbilidades (Martin, 1999). Por tanto, es lgico que los obesos se sientan rechazados por la sociedad y puedan desarrollar graves problemas emocionales y psicolgicos. La CB suele conllevar una mejora significativa de los parmetros psicopatolgicos de los pacientes, tal como se ha sealado en diversos estudios (Dixon, Dixon y OBrien, 2003; Malone y Alger-Mayer, 2004; Papageorgiou, Papakonstantinou y Manplekou, 2002; Powers, Rosemurgy y Boyd 1997; Sarwer, Wadden y Fabricatore, 2005), tanto por la disminucin del estigma social al perder peso, como por el aumento de su reconocimiento social, lo que conlleva una disminucin de la ansiedad y del miedo a la interac-

cin social, as como la aparicin de nuevos planes positivos de futuro. En conclusin, podemos decir que la valoracin psicopatolgica y el apoyo psicosocial son fundamentales en los pacientes con OM candidatos a CB. En cualquier caso, resulta preciso profundizar en el estudio de la influencia que las variables psicolgicas tengan sobre los resultados a medio y largo plazo de la CB, de cara a protocolizar de forma sistemtica modelos e instrumentos de valoracin. Por otra parte, el progresivo aumento de sujetos candidatos a beneficiarse de tcnicas de CB hace necesario que las valoraciones no slo se orienten a determinar qu sujetos se puede incluir o no en los programas quirrgicos, sino que deben contemplar el poder disponer de datos que permitan la priorizacin de los pacientes en las listas de espera. BIBLIOGRAFA
1. Aranceta J, Prez C, Serra LI, et al . : Estudio DORICA: Dislipemia, obesidad y riesgo cardiovascular. En: Aranceta J, Foz M, Gil B, Jover E, et al. (eds). Obesidad y riesgo cardiovascular. Estudio DORICA. Madrid: Panamericana, 2004; 125-156. 2. Baucho wi tz AU, Go nder-Frederi ck LA, Ol bri s c h M, e t al . : Psychosocial evaluation of bariatric surgery candidates: a survey of present practices. Psychosom Med 2005; 67: 825-832. 3. Bl ack DW, Go l ds tei n RB, Mas o n EE. : Psy chiatric diagnosis and weight loss following gastric surgery for obesity. Obes Surg 2003; 13: 746-751. 4. Bri tz B, Si eg fri ed W, Zi eg l er A, Lamertz C, Herpertz-Dahl mann BM, Rems chmi dt H, et al . : Rates of psychiatric disorders in a clinical study group of adolescents with extreme obesity and in obese adolescents ascertained via a population based study. Int J Obes 2000; 24: 1707-14. 5. Cai co y a Co us s i ni MJ. : Evaluacin psiquitrico-psicolgica. En: Martin Duce A, Daz del Val I. Ciruga de la obesidad mrbida. Madrid: Aran ediciones, 2007; 135-141. 6. Cal der n C, Fo rns , M y Varea V. : Obesidad infantil: ansiedad y sntomas cognitivos y conductuales propios de los trastornos de alimentacin. An Pediatr 2009; 71 (6): 489-94. 7. Co h e n J. : Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2nd. edit. , Hillsdale, NJ, Erlbaum 1988. 8. Co n de V, Us e ro s E. : Adaptacin castellana

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011

39

de la Escala de Evaluacin Conductual para la Depresin de Beck. Rev Psiquiatr Psicol Med Eur Am Lat 1975; 12: 217-236. 9. Co ns ens us dev el o pment co nference panel . Gastrointestinal surgery for severe obesity: Consensus development conference statement. Ann Intern Med 1991; 115: 956-61. 10. Di x o n JB, Di x o n ME, O`Bri en PE. : Depression in association with severe obesity: changes with weight loss. Arch Intern Med 2003; 163: 2058-65. 11. Garner DM, Ol ms ted MP y Po l i v y J. : Development and validation of a multidimensional Eating Disorder Inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord 1983; 2: 15-34. 12. Garner DM. : Eating Disorder Inventory-2 (EDI2). Madrid: TEA Ediciones, 1998. 13. Greenburg I, Perna F, Kapl an M, et al . : Behavioral and psychological factors in the assess ment and treatment of obesity surgery patients. Obes Res 2005; 13: 244-49. 14. Gro the KB, Dubbert M, O `Ji l e JR. : Psy chological assessment and management of the weight loss surgery patient. Am J Med Sci 2006; 4: 201-206. 15. Herpetz S, Ki el mann R, Wo l f AM, et al . : Do psychosocial variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review. Obes Res 2004; 12: 1554-69. 16. Hi l l JO, Catenacci V, Wy att HR. : Obesidad: visin general de una epidemia. En: Wadden T, Stunkard A, Barkowitz R (eds). Clin Psquiatr Nort. Barcelona: Masson, 2005: 1-25. 17. Kral JG, Bro l i n RE, Buchwal d H, et al . : Research considerations in obesity surgery. Obes Res 2002; 10: 63-4. 18. Lujn JA, Parri l l a P. : Seleccin del paciente candidato a ciruga baritrica y preparacin preoperatoria. Cir Esp 2004; 75 (5): 232-5. 19. Maddi SR, Fo x SR, Kho s haba DM, et al . : Reduction in psychopathology following bariatric surgery for morbid obesity. Obes Surg 2001; 11: 680-5. 20. Maho ney D. : Psychological gender differences in bariatric surgery candidates. Obes Surg 2008; 18: 607-10.

21. Mal o n e M, Al g e r- May e r S . : Binge status and quality of life after gastric by-pass surgery: a one year study. Obes Res 2004; 12: 473-81. 22. Marti n LF. : The biopsychosocial characteristics of people seeking treatment for obesity. Obes Surg 1999; 9: 235-43. 23. Marti n MJ, Mes s eg uer C. : Anlisis de variables psicopatolgicas y demogrficas en una po blacin de pacientes remitidos para valoracin psiquitrica previa a ciruga de obesidad mrbida. C Med Psicosom 2008; 86-87: 52-59. 24. Mauri M, Rucci P, Cal dero ne A, et al . : Axis I and Axis II disorders and quality of life in bariatric surgery candidates. J Clin Psychiatry 2008; 69: 295-301. 25. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Bl o o d Ins ti tute. Clinical Guideli nes on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. NIH publication 1998; 98: 4083. 26. Papag eo rg i o u GM, Papako ns tanti no u A, Manpl eko u E, et al . : Pre- and postoperative psychological characteristics in morbidly obese patients. Obes Surg 2002; 12: 534-39. 27. Prez J, Gas taadui MJ. : Valoracin psicolgica y psiquitrica de los candidatos a ciruga baritrica. Papeles del Psiclogo 2005; 90:10-14. 28. Po wers PS, Ro s emurg y A, Bo y d F, et al . : Outcome of gastric restriction procedures: weight, psychiatric diagnoses and satisfaction. Obes Surg 1997; 7: 741-7. 29. Sarwer DB, Wadden TA, Fabri cato re AN. : Psychosocial and behavioral aspects of bariatric surgery. Obes Res 2005; 13: 639-48. 30. S e i s de do s M. : STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. Adaptacin espaola. Madrid: TEA 1988. 31. So g g S, Mo ri DL. : The boston interview for gastric by-pass: determining the psychosocial suitability of surgical candidates. Obes Surg 2004; 14: 370-80. 32. v an - de r Ho f s t adt CJ, P re z E, Ab ad AL, B e re n g ue r R, Mo n c h o E, Pi c o A. : Programa multidisciplinar de intervencin grupal pre ciruga baritrica. C Med Psicosom 2010; 93-94: 34-44.

40

C. Med. Psicosom, N 99 - 2011