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TEMA 6 I. HGADO 1. Introduccin. Funciones. Glndula de secrecin externa. 2. Organizacin del parnquima heptico. Lobulillo, acino, trada portal. 3. Circulacin arterial y venosa 4. Circulacin biliar intra y extraheptica II. BILIS: SECRECIN Y EXCRECIN HEPTICA 1. Fases de la secrecin biliar, regulacin de la secrecin biliar. 2. Composicin de la bilis 3. Funciones de la bilis 3.1 Digestin y absorcin de grasas 3.2 Excrecin de productos de desecho 3.3 Alcalinizacin del duodeno III. SECRECIN DE SALES BILIARES 1. Formacin de cidos y sales biliares primarios y secundarios 2. Circulacin enteroheptica de sales biliares 3. Funciones de las sales biliares 3.1 Carcter anfiptico de las sales biliares 3.2 Emulsin de las grasas 3.3 Transporte de las grasas. Formacin de micelas 3.4 Sales biliares como hormonas IV. EXCRECIN BILIAR DE PRODUCTOS DE DESECHO: PIGMENTOS BILIARES 1. Metabolismo de la bilirrubina 2. Ictericia 2.1 Neonatal, kernicterus 2.2 Preheptica, heptica y postheptica V. COLELITIASIS 1. Formacin de clculos de colesterol 2. Formacin de clculos de bilirrubina.

Fig. 6. 1 ORGANIZACIN DEL PARNQUIMA HEPTICO. Es en lobulillos entre los cuales estn tractos portales que contiene una rama de la vena porta con sangre venosa, una rama de la arteria heptica con sangre oxigenada y un conducto biliar que lleva bilis del hgado. La sangre venosa se recoge en las venas centrales del lobulillos que luego forman las venas interlobulares y que termina en la vena heptica que va a la vena cava inferior y de alli al corazn derecho, pulmones a oxigenarse, corazn izquierdo y circulacin general La sangre llega primero a los hepatocitos que estan cerca de los tractos portales, de modo que cuando hay hipoxia los hepatocitos que estn ms distantes sufren y se daan primero.

Fig. 6. 2 FLUJO DE SANGRE Y BILIS EN CAPILARES HEPTICOS Y CANALCULOS BILIARES. Los hepatocitos forman lminas de una sola capa de clulas

entre las cuales van los capilares sinusoides que tiene sangre mezclada venosa procedente de la porta en 80% y arterial procedente de la arteria heptica en 20%. Hay una relacin de estrecha cercana entre los hepatocitos y la sangre pues las clulas endoteliales de los capilares sinusoides dejan espacios entre ellas. Entre los hepatocitos se forman canalculos biliares donde se vierte la bilis. En los tractos portales hay flujos de entrada de sangre de una rama de la porta y una rama de la arteria heptica, y un flujo de salida de bilis de un conducto biliar. La sangre se recoge en la vena central del lobulillo que ir a las venas hepticas y finalmente a la vena cava inferior.

Fig. 6.3 ESTRUCTURA DEL HEPATOCITO. Hay una estrecha relacin entre la sangre del sinusoide heptico y la membrana del hepatocito pues las clulas endoteliales del capilar son muy laxas y dejan espacios libres. Los canalculos biliares estn entre las membranas de hepatocitos adyacentes. Los hepatocitos forman travculas de una sola capa de clulas entre las cuales corren los capilares. El interior tiene los mismos organelos que cualquier otra clula eucaritica con muchas mitocondrias y lisosoma y abundante retculo endoplsmico rugoso.

Fig. 6.4 PRODUCCIN Y SECRECIN DE LA BILIS. cidos biliares conjugados (sales biliares), bilirrubina conjugada, iones y agua son secretados por los hepatocitos a los canalculos biliares que terminan en los conductillos biliares donde se secreta bicarbonato por accin de la secretina y estimulacin vagal. As la bilis que va por los conductos biliares es una secrecin acuosa alcalina que va a ser almacenada en la vescula para vertirse al duodeno en el momento apropiado.
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Tabla 6.1 COMPOSICIN DE LA BILIS _________________________________________________________________________ Produccin: 500 ml/da 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. AGUA 97% SALES BILIARES: cidos biliares conjugados PIGMENTOS BILIARES: bilirrubina, biliverdina COLESTEROL, CIDOS GRASOS, LECITINA FOSFATASA ALCALINA HORMONAS ESTEROIDEAS SALES INORGNICAS Puede haber drogas que se eliminen por la bilis

En la vescula: la bilis se concentra, hay ms calcio y potasio y menos sodio, cloro y bicarbonato. Hay mayor porcentaje de slidos y mayor concentracin de sales biliares. El pH es de 7.0-7.4 mientras que en el conducto heptico es ms alcalino 7.8-8.6. _______________________________________________________________________

Fig. 6.5 COMPONENTES DE LA SECRECIN BILIAR. El principal componente es el agua 97%, luego sales biliares (sales de cidos biliares conjugados) 0.7%, pigmentos biliares (bilirrubina conjugada) 0.2%, colesterol, lecitina, fosfatasa alcalina, grasa el resto. Tambin puede haber sustancias txicas, drogas y hormonas que sean eliminadas por la bilis y que son conjugadas previamente.

Fig. 6. 6 SECRECIN Y ALMACENAMIENTO DE LA BILIS. La bilis secretada sale del hgado por los conductos hepticos izquierdo y derecho que luego forman el conducto heptico comn, en los periodos interdigestivos se almacena en la vescula para salir por el conducto cstico al coldoco para vertirse al duodeno cuando se contrae la vescula por accin de la CCK cuando hay alimento en la luz duodenal. En la vescula se acumula la bilis de varias horas, esto es posible porque la bilis se concentra por reabsorcin activa de sodio, seguida por reabsorcin pasiva de Cl- y de agua, el calcio no se reabsorbe. As hay diferencias en la concentracin de solutos y de sales biliares que son mayores en la bilis almacenada y con un pH un poco ms bajo que la bilis que fluye por el conducto heptico.

Fig. 6.7 COMPOSICIN DE LA BILIS EN EL HGADO VERSUS EN LA VESCULA. En la vescula la bilis se concentra, hay menos agua ms slidos especialmente sales biliares y el pH es menos alcalino.

Fig. 6. 8 REGULACIN DE LA SECRECIN HEPTICA Y EL VACIAMIENTO VESICULAR El vago da una estimulacin dbil para la contraccin vesicular mientras que el control hormonal por la CCK produce una potente contraccin de la vescula que vierte bilis al duodeno cada vez que hay presencia de alimento en el duodeno. La secretina estimula la secrecin alcalina biliar ductal.. Los cidos biliares estimulan la secrecin de bilis parenquimatosa, son por tanto colerticos, mientras que la CCK es un colagogo.

Fig. 6.9 SNTESIS DE CIDOS BILIARES. En el hgado se sintetizan los cidos biliares a partir del colesterol por una 7 alfa hidroxilacin que es el paso limitante de la sntesis. Los cidos biliares primarios son el clico con tres OH y el quenodesoxiclico con dos OH. Los cidos biliares se conjugan en el hgado con glicina o taurina y se forma glicocolato y taurocolato, glicoquenodesoxicolato y tauroquenodesoxicolato. Las sales biliares son sales de sodio y potasio de estos cidos conjugados. Las sales biliares son las que se secretan en la bilis y se vierten al intestino.

Fig. 6.10 ACIDOS BILIARES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS. Los cidos biliares primarios se sintetizan en el hgado y all se conjugan y se forman las sales biliares. Las sales biliares se reabsorben el 95% en el leon (circulacin enteroheptica) pero un 5% pasa al colon y all por accin bacteriana se deconjugan y sufren una 7-dehidroxilacin y se forman cidos biliares secundarios que una parte se reabsorbe y vuelve al hgado para conjugarse y regresar con la bilis al intestino. Pero otra parte se pierde en las heces. El hgado sintetiza cidos biliares nuevos solo para reponer las prdidas por las heces. La mayor parte de sales biliares son con cidos biliares primarios.

Fig. 6.11. CIRCULACIN ENTEROHEPTICA DE LAS SALES BILIARES. Las sales biliares vertidas al duodeno con la bilis se absorben en un 90-85% en el leon por cotransporte con sodio, van va porta al hgado y de all vuelven al intestino con la bilis, recirculando varias veces al da, El 5-10% restante pasa al colon y por accin bacteriana se deconjugan y dehidroxilan y se convierten en cidos biliares secundarios. Los cidos biliares secundarios vuelven al hgado para conjugarse y volver con la bilis al intestino, lo que no se absorbe se pierde por heces.

FUNCIN DE LAS SALES BILIARES Las sales biliares son anfipticas tienen un grupo polar hidroflico y uno apolar hidrofbico, de una mlcula lipdica insoluble como el colesterol se pasa a una molcula anfiptica hidrosoluble. Al pasar cierta nivel crtico de concentracin las sales biliares se asocian para forman micelas con su polo hidroflico hacia fuera y el hidrofbico hacia adentro. Estas micelas interactna con los lpidos digeridos presentes en la luz intestinal y forman micelas mixtas con los fosfolpidos hacia fuera y llevando en el interior hidrofbico el colesterol insoluble. Las miceles de sales biliares mantiene los lpidos en solucin y los transportan al borde en cepillo de los enterocitos para su absorcin.

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Fig. 6.12 SOLUBILIDAD DEL COLESTEROL EN LA BILIS EN FUNCIN DE LA CONCENTRACIN DE LECITINA, SALES BILIARES Y COLESTEROL. En la bilis que tiene una composicin como cualquier punto por debajo de la zona rayada, el colesterol est solamente en solucin micelar; los puntos por encima de esa zona la composicin de la bilis hace que el colesterol cristalice tambin, esto favorece la formacin de clculos de colesterol que son los ms frecuentes.

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Fig. 6. 13 ORIGEN Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA. Unos 6.5 gs de hemoglobina se degradan diariamente en el sistema retculo endotelial y se produce unos 230 mg de bilirrubina que proviene de la degradacin del hem. Los anillos pirroles del hem se abren y dan origen a la biliverdina que se reduce y da la bilirrubina. La bilirrubina es insoluble en agua y permanece enlazada a la albmina en el plasma. Es captada por el hgado donde se conjuga con cido glucornicoy se vierte a la bilis. En el intestino por accin bacteriana se reduce y se convierte en urobilingeno y estercobilingeno que son incoloros y la mayor parte es excretada en las heces 200mg/d y al ser oxidados dan urobilina y estercobilina que dan el color a la s heces. Una parte de los bilingenos son absorbidos en el intestino y pasan a la circulacin enteroheptica van al hgado para volver con la bilis al intestino pero una fraccin pasa a la sangre y se elimina por el rin all se oxida a bilinas y d color a la orina 2mg/d. Un 15 % de la bilirrubina presente en intestino se reabsorbe 25 mg/d y vuelve al hgado va porta (circulacin enteroheptica).

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Fig. 6.14 CONJUGACIN DE LA BILIRRUBINA. La bilirrubina no conjugada en el plasma est unida a la albmina, en al hepatocito la bilirrubina libre es conjugada en el retculo endoplsmico liso con el uridindifosfato glucoronato por accin de la enzima glucoroniltransferasa y se forma el diglucoronato de bilirrubina o bilirrubina conjugada o directa que es vertida del hepatocito al canalculo biliar. Hay otras sustancias hormonales drogas y txicos que compiten por este sistema enzimtico de conjugacin como esteroides y anticonvulsivos.. Fig. 6. 15 BILIRRUBINA EN EL PLASMA, HGADO, INTESTINO.

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FORMACIN DE BILINGENOS (sin color) Y BILINAS (con color) ICTERICIA Es la coloracin amarillenta de piel y mucosas cuando la bilirrubina total se eleva en la sangre. Los valores normales son de menos de 2 mg/dl de bilirrubina total, de esto la bilirrubina directa es menor de 0.2 mg/dl. En condiciones normales, hay heces y orina coloreadas por la presencia de los pigmentos oxidados urobilina y estercobilina. En orina puede haber algo de urobilingeno que es incoloro y que pas a la orina por estar en la circulacin general luego de haber sido absorbido en el intestino y pasar a la circulacin enteroheptica. TIPOS DE ICTERICIA I. ICTERICIA PREHEPTICA: por sobreproduccin de bilirrubina como cuando aumenta la destruccin de glbulos rojos en anemias hemolticas. 1. bilirrubina total del plasma aumentada a expensas de la bilirrubina no conjugada o indirecta. 2. urobilingeno urinario est aumentado pues se form ms bilirrubina conjugada que pas al intestino y se form ms urobilingeno que vuelve al hgado y una parte pasa a la circulacin general. 3. no hay bilirrubina conjugada en la orina 4. aumento de pigmentacin de las heces, por el aumento de bilirrubina en el intestino que es reducida por accin bacteriana a bilingenos y luego oxidados a bilinas que dan el color. II. INTERICIA HEPTICA: A. Por defecto de captacin de la bilirrubina del plasma o defecto de conjugacin como en la enfermedad de Gilbert: 1. bilirrubina total del plasma aumentada a expensas de la no conjugada 2. urobilingeno en orina normal 3. bilirrubina conjugada ausente en orina 4. pigmentacin de heces normal o reducida. B. Por defecto de excrecin de la bilirrubina conjugada dentro del canalculo biliar como sndrome de Dubin-Johnson: 1. bilirrubina total aumentada a expensas de la conjugada 2. urobilingeno en orina normal 3. bilirrubina conjugada presente en orina 4. pigmentacin de heces reducida. C. Por dao hepatocelular que afecta la captacin, conjugacin y excrecin como en la hepatitis: 1. bilirrubina total aumentada a expensas de la conjugada y no conjugada. 2. urobilingeno urinario aumentado, normal reducido o ausente segn la severidad de la enfermedad. 3. bilirrubina conjugada presente en orina 4. pigmentacin de heces reducida.

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D. Colestasis intraheptica que causa obstruccin al flujo de bilis como la causada por algunos medicamentos: 1. bilirrubina total aumentada por aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada 2. urobilingeno en orina reducido o ausente 3. bilirrubina conjugada presente en orina 4. pigmentacin de heces reducida. II. ICTERICIA POSTHEPTICA: por colestasis extraheptica como por clculos, estrecheces del conductos biliares: 1. bilirrubina total aumentada por aumento de la conjugada y no conjugada 2. urobilingeno urinario reducido o ausente 3. bilirrubina conjugada presente en orina 4. pigmentacin en heces puede ser reducida o ausente segn el grado de obstruccin al flujo de bilis.

XP/2002