Estado

de la cesrea en Chile. Riesgos y beneficios asociados a esta intervencin

Hugo Salinas P.(1), Benjamn Naranjo D.(1), Jorge Pastn M.(1), Beatriz Retamales M.(2)
(1)

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, HCUCh. (2) Seccin Medicina Interna, HCUCh.

SUMMARY

Chile has one of the highest cesarean rates in the World. Many factors contribute to increase its incidence. Medical literature shows us that even though there are differences in neonatal and maternal outcomes among patients that undergo cesarean or vaginal delivery; evidence, besides the contrast in costs, is not concluding. Disparities between the private sector and the National System of Health Services (SNSS) are unquestionable. The application of regulatory rules and the individualized registry of actions, as well as a system of medical auditory could help lower significantly the numbers of cesareans. The actual state of cesarean in the public sector and some private health institutions is shown. The elevated rate of cesareans does not assure good quality obstetric care. Private sector interventions could be causing unsuitable handling of this situation, which is why they should give detailed information of the factors implied in their obstetric care and perinatal outcomes obtained in order to evaluate the impact of their interventions.
recibido 07/06/2006 | aceptado 02/10/2006

introdUccin

l trmino cesrea es definido como el parto del feto a travs de la pared abdominal (laparotoma) y de la pared uterina (histerotoma). Esta definicin no incluye la extraccin del feto de la cavidad abdominal en los casos de rotura uterina o en los casos de embarazo abdominal. La Organizacin Mundial de la Salud en su documento redactado en 1985 Recomendaciones para la apropiada tecnologa del nacimiento - Declaracin de Fortaleza, subraya que no existe justificacin para una tasa de cesrea superior a un 10-15% y que se debe favorecer el parto vaginal en pacientes
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con antecedentes de cesrea anterior.(1) No obstante, en los ltimos 30 aos la tasa de cesreas ha tenido un aumento progresivo a nivel mundial. A comienzos de la dcada de los noventa las tasas elevadas de cesreas eran un fenmeno propio de los pases latinoamericanos. En los pases estudiados, las tasas de cesreas fluctuaban entre un 16,8% y 40%. Las mejores condiciones socioeconmicas se asociaron a un ms alto nmero de cesreas y se estim que en estos pases cerca de 850.000 cesreas por ao eran evitables (2). Hoy en da, esta epidemia parece haberse extendido al mundo entero. Chile se encuentra dentro de los pases con una tasa de cesreas ms alta, alcanzando cifras que se acercan al 40%, con diferencias marcadas entre el sector
Revista HCUCh 2007; 18: 168 - 78

pblico y el sector privado (30% y 60% respectivamente). Desde el ao 1990, hasta el ao 2000, Chile presenta un aumento desde un 29,7% a un 36,7% como porcentaje total. En el sistema pblico el nmero de cesreas aument en un 5% y en el sector privado en un 11%. En los pases desarrollados llama la atencin la diferencia que existe entre los europeos y asiticos con los pases que comparten una cultura mdica, como son Estados Unidos y Canad, los cuales presentan cifras mayores. Esto podra explicarse por la forma de ver el fenmeno del parto en los pases europeos, donde visiblemente existe una corriente que hace nfasis en una forma de ver el nacimiento ms natural y menos mdica.

ra indicacin el sufrimiento fetal agudo (22%), seguido de falla de progreso de trabajo de parto (20%), cicatriz de cesrea previa (14%) y presentacin podlica (11%)(4). El ejercicio de la obstetricia influye en la tasa de cesreas y la mayor parte de las estrategias utilizadas por diferentes organizaciones de salud se centran en controlar la toma de decisin individual para reducir el nmero de cesreas potencialmente evitables, mediante distintas formas de auditoria, y as intervenir y controlar la prctica obsttrica. A continuacin se sealan indicaciones de cesrea y las posibles causas de su aumento en el ltimo tiempo.

Si realizamos una comparacin de las cifras nacionales con la de otros pases latinoamericanos, cesrea anterior sorprende el excesivo nmero de cesreas en Chile. Pases como Cuba y Uruguay, que comparten tan Determina cerca de la mitad de las indicaciones de buenos indicadores de salud perinatal como los cesreas evitables, argumentado por la duplicacin nuestros, no sobrepasan el 25% de cesreas. del riesgo de rotura uterina y la mortalidad perinatal cuando la va de parto es vaginal. En estas Las razones por las cuales las tasas de cesreas pacientes es recomendable medir ecogrficamente han aumentado en esta magnitud no son del todo el segmento uterino. Se realiza a travs de una ecoexplicables. Como se seal, existen diferencias grafa transabdominal entre las 36 y 38 semanas geogrficas; sin embargo, el aumento de las tasas de edad gestacional, con vejiga llena y midiendo en Latinoamrica es independiente de las causas. el plano horizontal en interfase vejiga-lquido amPunto de controversia es la relacin existente entre nitico. el aumento de la tasa de cesreas y los ndices de morbilidad y mortalidad perinatal, presentndose distocias an incertidumbre acerca de la trascendencia de los riesgos y los beneficios de la intervencin(3). Grupo que aporta 1/3 de las indicaciones de cesrea. La intervencin en este grupo es poco efectiva, Atribuir el fenmeno de las cesreas a una o al- pues se trata de un grupo muy heterogneo de pagunas pocas causas es desconocer lo complejo del cientes. En estos casos se justificara la utilizacin problema. Existen factores culturales, socioeco- de una segunda opinin. nmicos, mdico-legales y biomdicos aceptados presentacin podlica internacionalmente como determinantes de la cesrea, pero tambin aparecen factores locales, muy difciles de corregir y ms an, de comparar. Los Corresponde a aproximadamente al 10% de las ltimos informes respecto del aumento de la tasa indicaciones de operacin cesrea. Est absolutade cesreas sealan que se mantiene como prime- mente demostrado que el parto en esta presenwww.redclinica.cl 169

tacin aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Se puede hacer el intento de una versin externa previo al trmino de la edad gestacional.
sUFrimiento Fetal agUdo

riesgos Y BeneFicios asociados a la operacin cesrea Beneficios para la madre

Cuenta con aproximadamente el 10% de las indicaciones de cesrea. Se ha propuesto la utilizacin de la oximetra de pulso en el trabajo de parto que permitira disminuir a la mitad las cesreas de urgencia. El aumento de la tasa de cesreas est relacionado con una serie de situaciones entre las que se incluyen los factores de riesgo, las caractersticas demogrficas, la complejidad de la institucin donde se atiende el parto, la morbimortalidad materna y fetal asociada, la proporcin de pacientes referidas, y el riesgo del embarazo. A continuacin se enumeran una serie de situaciones que podran estar explicando el elevado nmero de cesreas existentes en nuestro pas, adems del aumento de las tasas de cesreas en el resto del mundo:

Menor cantidad de hijos asociado a un mayor porcentaje de nacimientos en nulparas. Aumento del promedio de edad materna, en especial nulparas. Utilizacin de la monitorizacin fetal electrnica. Fetos en presentacin podlica. Disminucin de utilizacin del frceps y del vacuum. Otro potencial beneficio materno relacionado con la cesrea cuando es realizada en forma electiva se La prctica de la induccin. Incremento de la prevalencia de obesidad du- asocia a una menor morbilidad y mortalidad (7). rante la gestacin. Beneficios para el feto Mala utilizacin de la evidencia. El objetivo de este texto es presentar los potenciales riesgos y beneficios asociados a la operacin cesrea, el estado actual de esta ciruga en algunos centros del sector privado de salud y contrastarlo con el sector pblico.
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El beneficio ms importante para las pacientes sometidas a una cesrea es la potencial prevencin de la patologa del piso plvico, reduciendo la incontinencia fecal y de orina y el prolapso uterino. Los estudios indican que el efecto benfico de la cesrea sobre la incontinencia de orina es significativamente mayor que el del parto vaginal, pero que a largo plazo este efecto va desapareciendo. La duracin y el impacto del efecto no estn completamente aclarados, especialmente en madres mayores y multparas (3,5). Por otra parte, existe evidencia de que el uso del frceps en el parto vaginal aumenta el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria (3). Respecto de la funcin del esfnter ano-rectal, existe evidencia basada en estudios de casos y controles de que la cesrea electiva se asocia a un menor riesgo de desgarro del esfnter y menor porcentaje de incontinencia fecal en relacin a la cesrea de emergencia y al parto vaginal(6). La realizacin de una episiotoma media y la utilizacin del frceps ha demostrado asociarse a una mayor tasa de lesin esfinteriana. Limitar esta prctica puede reducir la frecuencia de estas complicaciones (3). Algunos estudios sugieren que el parto vaginal se asocia a mayores daos en el msculo elevador del ano, el tejido conectivo y lesiones nerviosas (3).

Algunos resultados adversos neonatales son menos frecuentes cuando se realiza una cesrea electiva a partir de las 39 semanas de gestacin, pero la frecuencia de estos eventos es muy baja. Por ejemplo, las muertes fetales en mayores de 39 semanas de
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gestacin, antes del parto o en el trabajo de parto, son aproximadamente 2 por cada 1.000 embarazos (8), y asumir estos riesgos es razonable debido a que estamos previniendo las complicaciones propias de una cesrea. El riesgo de aspiracin de meconio y la necesidad de intubacin de los recin nacidos es mayor en los embarazos superiores a las 39 semanas en los partos vaginales respecto de las cesreas electivas (9).

La cesrea electiva reduce el riesgo de transmisin de varios agentes microbianos como son el VIH, el virus herpes 2, el estreptococo beta-hemoltico grupo B, el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el virus papiloma humano cuando la madre se encuentra sintomtica. Sin embargo, la frecuencia de esta condicin es relativamente baja riesgos para el feto y existe un manejo protocolizado de estas pacientes. Adems, de desconoce el real impacto que esto tiene en el caso del virus de la hepatitis C y el virus Antes de las 39 semanas de gestacin, se encuentra una mayor frecuencia de problemas respiratorios, papiloma humano (10). sobre todo en las pacientes con edad gestacional Los traumatismos del parto como son, las fractu- dudosa. Estos riesgos se pueden minimizar al utiras y las lesiones nerviosas, se reducen en un 50% lizar la amniocentesis y evaluar la madurez pulmo(17) con el empleo de la cesrea electiva (11). Sin embar- nar fetal . Los riesgos asociados a los anestsicos, go, este impacto es mucho menor en las pacientes a laceracin fetal, a la lactancia pueden ser minide bajo riesgo de macrosoma. Cuando es posible mizados tomando las debidas precauciones que se limitar la realizacin de episiotoma media y el uso escapan del objetivo de este trabajo. del frceps, se puede reducir la frecuencia de este En las tablas 1 y 2 se presenta un resumen de los tipo de complicaciones (3). principales factores maternos y fetales, con la diriesgos para la madre reccin del efecto y el nivel de evidencia (18). Las complicaciones quirrgicas incluyen: infeccin, hemorragia y lesiones viscerales. La frecuencia de hemorragia asociada a la cesrea electiva es menor respecto de la cesrea de urgencia y el parto vaginal(3). Las infeccin es menor para los partos vaginales que para las cesreas. Sin embargo, stas no superan el 10% cuando se utilizan antibiticos profilcticos y son menores an, cuando la cesrea se realiza con membranas intactas y sin trabajo de parto. Las adherencias formadas despus de una I. Evidencia mayor: La evidencia es de estudios slidos de resultados clnicamente importantes con algunas excepciones. No existe duda sobre los resultados, pudiendo ser generalizados. La muestra de pacientes es importante con buen poder estadstico. II. Evidencia media: La evidencia es de estudios slidos, aunque podra existir alguna falla en el diseo del trabajo

cesrea, son una potencial causa de infertilidad y necesita ser evaluada posteriormente (12). En algunos trabajos, los cuadros depresivos posparto han sido asociados con mayor frecuencia a la cesrea; sin embargo, a los 3 meses posparto no se encuentran diferencias significativas (13). En cuanto a la fertilidad, existe un estudio que examina la fertilidad posterior a las distintas vas de parto sin encontrar diferencias significativas (14). Estudios de metaanlisis han demostrado que el riesgo de placenta previa aumenta de acuerdo a la paridad y a la existencia de cesreas previas (15). En cuanto a la rotura uterina, se ha demostrado que su riesgo es mayor en las pacientes con cesrea anterior que presentan trabajo de parto comparado con las pacientes con cesreas electivas sin trabajo de parto (16).

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o en el tamao de la muestra. La evidencia es constante y un poco menor a la tipo I.

los trabajos con mejor diseo son poco concluyentes.

III. Evidencia menor: IV. No existe evidencia: La evidencia deriva de pocos estudios y con No existe literatura publicada. diseo limitado. Dentro de esta categora
tabla 1. resumen de resultados maternos, efecto y fuerza de la evidencia(18) resultado materno Mortalidad materna Infeccin Complicaciones anestsicas Hemorragia /transfusin direccin del efecto Ninguna evidencia de la diferencia entre cesrea y parto vaginal. Riesgo menor de infeccin con cesrea electiva que con trabajo de parto o cesrea de emergencia; un riesgo ms alto con la cesrea comparado con el parto vaginal. Menor riesgo con parto vaginal con nivel limitado de evidencia. nivel de evidencia II III III II II III

Riesgo ms bajo de transfusin con cesrea electiva que con parto vaginal o cesrea de urgencia. Histerectoma Ninguna evidencia de la diferencia con estudios de bajo poder. Tromboembolismo Ninguna evidencia de la direccin o magnitud de diferencia. Complicaciones Menor riesgo de complicaciones quirrgicas con cesrea electiva o sin quirrgicas trabajo de parto comparado con nacimientos por cesrea de emergencia o con trabajo de parto. Riesgo ms bajo del trauma perineal con cesrea electiva comparado con parto vaginales espontneos y partos vaginales asistidos. Lactancia Ninguna evidencia de la diferencia en la duracin de lactancia, las revisiones sugieren un riesgo ms alto de lactancia artificial para las cesreas respecto de los partos vaginales. Dolor postparto Ninguna evidencia de la diferencia. Depresin postparto Ninguna evidencia de la diferencia; sin embargo, ensayo muestra un efecto psicolgico negativo en el grupo de partos vaginales. Otros psicolgicos Riesgo ms bajo de experiencia negativa del nacimiento por parto vaginal o cesrea electiva por sobre la cesrea de urgencia o parto instrumental. Estada hospitalaria Estada ms larga con las cesreas electivas o planeadas comparado con el parto vaginal. Incontinencia de orina Un riesgo menor de incontinencia urinaria con cesrea electiva que con parto vaginal, efecto protector puede disminuir con el aumento de edad, paridad, e IMC. Funcin ano-rectal Riesgo ms bajo de alteracin de la funcin de ano-rectal con las cesreas electivas que con el parto vaginal instrumental o cesrea de urgencias. Evidencia inconsistente de la diferencia entre la cesrea y parto vaginal espontneo. Prolapso Ninguna evidencia. Funcin sexual Ninguna evidencia de la diferencia. Fertilidad subsiguiente Riesgos ms elevados con toda cesrea, ninguna evidencia confiable de diferencia relevante a cesrea por solicitud materna. Rotura uterina subsiguiente Ninguna diferencia en la ruptura uterina asintomtica. Ligero riesgo ms alto de ruptura sintomtica en trabajo de parto comparado con cesreas electivas repetidas. Placenta previa Riesgo ms alto con cesrea, aumento del riesgo con mayor edad, paridad, subsiguiente y nmero de cesreas anteriores. Mortalidad neonatal Riesgos ms elevados con toda cesrea, no hay evidencia confiable de mortalidad en parto siguiente comparado con cesrea por requerimientos maternos.

III III III III III II III III IV III IV II II IV

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tabla 2. resumen de resultados neonatales, efecto y fuerza de la evidencia(18) resultado neonatal Mortalidad fetal Mortalidad neonatal Parto prematuro (iatrognico) Morbilidad respiratoria direccin del efecto Ninguna evidencia de la diferencia Riesgo ms alto de la mortalidad neonatal para cesrea que para parto vaginal espontneo; no existen datos para los embarazos posteriores. Ninguna evidencia permite la comparacin de cesrea y parto vaginal planificado. nivel de evidencia IV III IV

Riesgo ms elevado de la morbilidad respiratoria con cesrea; disminuye a mayor edad gestacional; ningn estudio evala el sndrome espirativo meconial por el modo del parto. Transicin Evidencia escasa de la transicin para juzgar la direccin o la magnitud del efecto. Asfixia Evidencia inconsistente del riesgo con cesrea electiva; un riesgo ms alto para neonatal/encefalopata los partos vaginales instrumentales y cesreas de emergencia con trabajo de parto que para los partos vaginales. Hemorragia intracraneal Ninguna diferencia entre cesrea y parto vaginal espontneo; un riesgo ms elevado para parto vaginal instrumental y cesreas con trabajo de parto que con el parto vaginal espontneo. Lesin del nervio facial Ninguna diferencia entre el vacumm o la cesrea con trabajo de parto y el parto vaginal espontneo; un riesgo ms alto para frceps y/o vacuum que para un parto vaginal espontneo. Lesin del plexo braquial Menor riesgo de lesin del plexo braquial para todas las cesreas que para el parto vaginal espontneo; un riesgo mayor para el vacuum y/o frceps que para un parto vaginal espontneo. Laceraciones fetales Menos riesgo para cesrea electiva que para cesrea de urgencia. Estada hospitalaria Estada ms larga con las cesreas electivas o planeadas comparado con el parto vaginal. Resultados a largo plazo Ninguna evidencia

II III III III III III III III IV

cesreas en el serVicio pBlico Y priVado de cHile dUrante los ltimos aos

En Chile existen dos sistemas de salud. El pblico que corresponde aproximadamente a 2/3 de la poblacin y el privado que concentra la mayor fraccin de recursos econmicos. En trminos de nmeros de parto, el sistema privado es responsable de aproximadamente de los nacimientos, cifra que va en aumento, a pesar de la disminucin de la cantidad de pacientes del sector privado. En 1990 se registraron 248.111 nacimientos en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). En el ao 2005 hubo 165.027 nacimientos, lo que significa una disminucin de un 33,48% de los partos atendidos. El fenmeno que est ocurriendo, es un descenso de la natalidad a expensas de una baja de los nacimientos en los estratos socioeconmicos ms
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bajos, lo que difiere del perfil de la mayora de los pases subdesarrollados. En la Figura 1 se muestra las diferencias existentes entre el SNSS y el sector

SNSS: Sistema Nacional de Servicios de Salud (sector pblico) HCUCH: Hospital Clnico de la Universidad de Chile

Figura 1. Tasas de cesreas en Chile. Sector pblico y privado.

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privado respecto de las tasas de cesreas. Otro punto a considerar, es que en el sector privado existen diferencias en el manejo entre el staff mdico y los mdicos externos. Esta diferencia se debera a tres factores a considerar: los primeros poseen mayor tiempo laboral disponible en la institucin, se atienen a la normativa tcnica reguladora presente en las clnicas y hacen registro individualizado de sus acciones. En el Hospital Clnico de la Universidad de Chile, se hizo una revisin de los nacimientos ocurridos durante los ltimos aos. Adems se cuenta con algunas estadsticas actuales pertenecientes a otras clnicas del sector privado de Santiago y a las estadsticas del SNSS de los partos y abortos atendidos por cada Servicio de Salud por mes desde 1997-2005.

SNSS: Sistema Nacional de Servicios de Salud (sector pblico) HCUCH: Hospital Clnico de la Universidad de Chile

Figura 3. Evolucin de las cesreas por mes. Ao 2005. SNSS v/s HCUCh.

HCUCH: Hospital Clnico de la Universidad de Chile SNSS: Sistema Nacional de Servicios de Salud (sector pblico)

Figura 2. Tendencia de las cesreas por ao. HCUCh, Clnica 1 y SNSS.

En la figura 2 se muestra la tendencia anual de las cesreas, comparando el sector pblico (SNSS) con el sector privado (Clnica 1) y el de un hospital universitario (HCUCH). La figura 3 muestra la evolucin de las cesreas por mes durante el 2005 en el HCUCH y el SNSS. Las causas de cesreas, registradas en el sector privado de salud se muestran en la figura 4.

CCA MCO SHe PE DCP FPTP RCIU SFA DPPNI RPM

Cesrea anterior Malas condiciones obsttricas Sndrome hipertensivo del embarazo Preeclampsia Desproporcin cfalo-plvica Fracaso prueba de trabajo de parto Retraso del crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal agudo Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Rotura prematura de membranas

Figura 4. Causas de cesreas. Clnica 2, HCUCh, Clnica 1.

tes posteriores a la aplicacin de una auditora. Para Se estudiaron especficamente los partos por cesrea identificar los grupos de pacientes que ms contribuocurridos en el HCUCH en dos perodos diferen- yen al nmero de cesreas reportadas, se agruparon
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las mujeres segn los criterios descritos por Robson contrario, se evidenci un aumento estadsticay cols.(19) y se presentan en las Tablas 3 y 4. mente significativo en el grupo embarazo simple, de trmino, con feto en ceflica (32,7% en perodo tabla 3. anlisis por categora y gestacin 1997-2002 v/s 35,5% en 2003-2005).
Todos los embarazos simples, en ceflica, de trmino. Todas las presentaciones distcicas y podlicas. Todos los nacimientos prematuros (<37 semanas), simples y en ceflica. Todos los embarazos mltiples. tabla 4. anlisis por paridad, categora, curso y gestacin nulparas Embarazos simples, en ceflica, de trmino. Trabajo de parto espontneo. Trabajo de parto inducido o cesrea antes del parto. Resto: presentacin podlica, embarazo mltiple, presentacin distcica y parto prematuro. multparas Embarazos simples, en ceflica, de trmino. Con cicatriz de cesrea previa. Sin cicatriz de cesrea previa. Resto: presentacin podlica, embarazo mltiple, presentacin distcica y parto prematuro con o sin cicatriz de cesrea previa.

Al evaluar los resultados del porcentaje de cesreas en el grupo de nulparas (Tabla 7), se observa que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos perodos estudiados. La Tabla 8 analiza el porcentaje de cesreas en multparas, destacando un aumento significativo de cesreas en embarazo nico, de trmino, con feto en ceflica (33,6% en 1997-2002 v/s 38,6% en 2003-2005) y en aqullas con cicatriz de cesrea previa (70,1% v/s 81,2%).
discUsin

La Tabla 5 muestra un incremento significativo del nmero de cesreas en el grupo de multparas, el cual aumenta de 38,1% en el perodo 1997-2002 a 42,4% en el perodo 2003-2005. En el grupo global de pacientes y en nulparas no hubo diferencias estadsticamente significativas.

En la Tabla 6, que analiza el ndice de cesreas por categora y edad gestacional en nulparas y multparas, se observa una reduccin significativa de cesreas en los grupos embarazo simple, en ceflica, de pretrmino y todas las mujeres excepto Aunque el parto vaginal es la forma natural y ms embarazos nicos, en ceflica, de trmino. Por el frecuente del nacimiento, existe numerosa evidentabla 5. ndices de cesreas 1997-2002 y 2003-2005. todas las mujeres grupo de mujeres Todas Nulparas Multparas 1997-2002 cesreas total 4982 1866 3099 13290 5128 8129 % 37,5 36,4 38,1 2003-2005 cesreas total 1934 697 1222 4969 1940 2879 % 38,9 35,9 42,4 p <0,234 <0,806 <0,007

En Amrica Latina, nacen cerca de 11 millones de nios cada ao. Un aumento de la tasa de cesrea a partir de un 15% (segn lo sugerido inicialmente por la OMS) al 35% observado en los ltimos aos, representa 2 millones de cesreas adicionales por ao. La diferencia en costos entre un parto vaginal y una cesrea est sobre US$350 para un pas como Chile. En pases desarrollados para cada aumento del 1% en la tasa de cesreas, hay un incremento en los gastos del orden de los US$9.5 millones. Estas gigantescas sumas de dinero se podran utilizar para mejorar otras reas del cuidado materno y del recin nacido y para financiar la investigacin necesaria al respecto (20).

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tabla 6. ndices de cesreas 1997-2002 y 2003-2005. por categora y edad gestacional, nulparas y multparas combinadas grupo de mujeres 1997-2002 cesreas total 4982 3766 438 670 124 1216 13290 11521 438 1178 155 1769 % 37,5 32,7 100,0 56,9 80 68,7 2003-2005 cesreas total 1934 1430 174 293 49 504 4969 4028 174 709 62 941 % 38,9 35,5 100 41,3 79 53,6 p <0,234 <0,022 <1 <0,000 <0,957 <0,000

Todas Embarazo simple, ceflica, de trmino Distocias de presentacin Embarazo simple, en ceflica, de pretrmino Embarazos mltiples Todas menos embarazos simples, en ceflica de trmino

tabla 7. ndices de cesreas 1997-2002 y 2003-2005. por paridad, categora, curso y edad gestacional. solo nulparas 1997-2002 grupo de mujeres cesreas 1866 1299 514 785 3 1352 total 5128 4184 2686 1498 4 2442 % 36,4 31 19,1 52,4 75 55,4 Todas las nulparas. Nulparas, embarazo simple, en ceflica, de trmino. Nulparas, embarazo simple, en ceflica, de trmino, espontneo. Nulparas, embarazo simple, en ceflica, de trmino, inducido o cesrea sin trabajo de parto. Nulparas, de pretrmino, distocias de presentacin y embarazos mltiples (todo incluido). Todas nulparas, excepto embarazos simples, en ceflica, de trmino, en trabajo de parto espontneo. 2003-2005 cesreas 697 493 187 306 1 510 total 1940 1602 1006 596 1 934 % 35,9 30,8 18,6 51,3 100 54,6 p <0,806 <0,884 <0,755 <0,805 <0,858 <0,831

cia cientfica sobre la seguridad y potencial beneficio de la cesrea electiva en las pacientes embarazadas. Frente a la peticin de la madre a ser operada existe una gran controversia tica a nivel mundial. A grandes rasgos, la cesrea electiva representa una opcin ms costosa, pero real.

Existen ciertas recomendaciones para la realizacin de la operacin cesrea en algunos casos determinados. El uso de la versin externa para la presentacin podlica, la oximetra de pulso para el diagnstico de sufrimiento fetal agudo, la solicitud de una segunda opinin en el caso de las distocias y la realizacin de una ecografa para la medicin del Tres son las indicaciones para la mayora de las segmento en el caso de cesreas previas son algucesreas: sufrimiento fetal agudo, distocia y ce- nas de ellas. srea previa. Por otra parte, un sistema de auditora mdica El uso correcto de la evidencia ayuda a la aplica- caracterizado por: anlisis diario de las causas de cin apropiada de las intervenciones mdicas. cesreas de las maternidades; segunda opinin
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mandatoria para decidir cesrea antes de la intervencin; diagnstico pormenorizado de pelvis objetivada en ficha clnica; auditora peridica de cesreas y estandarizacin de protocolo de conductas frente a presentaciones distcicas, puede ayudar a disminuir en forma significativa el nmero de cesreas, sobre todo teniendo el antecedente de haber sido una intervencin efectiva en la reduccin de la tasa de cesreas. Si no es posible realizar el ciclo de auditora completo, por lo menos emplear la segunda opinin, que como describi Althabe y cols logr una reduccin global de la tasa de cesrea, previniendo 20 cesreas por cada 1000 partos hospitalarios, sin afectar la morbilidad materna ni perinatal(21).

El mdico tratante est obligado a darse el tiempo de explicar la informacin adecuada a sus pacientes, para que ellas evalen sus necesidades emocionales y sociales, y trabajar en conjunto con ellas para tomar la mejor decisin. Esta decisin cae en ltima instancia en manos de la paciente. Para finalizar, las tasas elevadas de cesreas, no indican necesariamente manejo o servicios de la buena calidad. Las instituciones que tienen ms altas tasas de cesreas deberan aportar una informacin detallada y rigurosa de los factores relacionados con su cuidado obsttrico y los resultados perinatales alcanzados en relacin a la poblacin heterognea que atienden.

tabla 8. ndices de cesreas 1997-2002 y 2003-2005. por paridad, categora, curso y edad gestacional. solo multparas 1997-2002 grupo de mujeres Todas las multparas Multparas, embarazo simple, ceflica, de trmino Multparas, embarazo simple, en ceflica, de trmino sin cesrea previa. Multparas, embarazo simple, en ceflica de trmino con cesrea previa. Multparas, embarazo mltiple, distocia de presentacin, de pretrmino con o sin cesrea previa (todas incluidas) cesreas 3099 2464 424 2004 2 total 8129 7329 4071 2859 2 % 38,1 33,6 10,4 70,1 100 2003-2005 cesreas 1222 933 173 753 1 total 2879 2416 1454 927 1 % 42,4 38,6 11,9 81,2 100 p <0,007 <0,002 <0,162 <0,010 <1

reFerencias

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correspondencia Hugo Salinas Portillo Departamento Obstetricia y Ginecologa Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: 737 5325 Fax: 737 4415 Email: hsalinas@redclinicauchile.cl

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