Esguinces

Las alteraciones ms frecuentes son Anomalas de transicin lumbosacra Escoliosis Hipercifosis Hiperlordosis Rectificaciones Espondilolisis Espondilolistesis Artrosis vertebral Artrosis facetaria Estenosis espinal Fisura, protusin y hernia discal Fibrosis post-quirrgica Luxacin del coxis Luxacin atlanto-axoidea Esguinces Latigazo cervical

Qu es
Un esguince es la lesin de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulacin. Si la lesin es tan importante que el ligamento deja de poder sujetar los huesos en su posicin y stos se separan, se diagnostica una luxacin. La diferencia entre un esguince y una luxacin es que en el primero la posicin del hueso no vara, mientras que en la luxacin los huesos se separan y esa separacin mayor de lo normal puede observarse en una radiografa.

Cmo se produce
Esencialmente al forzar el lmite mximo de movimiento de la articulacin. Los mecanismos ms habituales por los que se produce son: - Los movimientos bruscos y excesivos, en los que se sobrepasa la amplitud de movimiento que permite la articulacin, de forma que se distiende o desgarra el ligamento que mantiene unidos ambos huesos. - Los accidentes, tpicamente de coche, en los que se combinan movimientos extremos con fuerzas externas. En algunas articulaciones, existen msculos potentes que fijan las articulaciones, contribuyendo a la labor de los ligamentos. As pues, una musculatura potente y bien entrenada protege a los ligamentos, as si se exagera el movimiento se distiende antes el ligamento que el msculo, y su contraccin refleja evita que la articulacin exceda su lmite mximo de movimiento.

La mayora de los esguinces se producen en la columna cervical, pues es la parte ms mvil de la columna vertebral y la que tiene una musculatura comparativamente menos potente.

Sntomas
Los ligamentos estn inervados por fibras nerviosas, de forma que su distensin o desgarro produce dolor. Un esguince, tpicamente causa dolor local en la zona, a veces con dolor referido, con contractura muscular y limitacin dolorosa del rango de movimiento. Despus, un mecanismo neurolgico puede desencadenar la inflamacin .

Riesgos
Los esguinces en s mismo suelen tener buen pronstico y tienden a curarse espontneamente. La nica posibilidad que empeora el pronstico es que el esguince, al causar dolor, inflamacin y contractura muscular, desencadene un episodio de dolor de espalda comn que persista cuando el esguince ya se haya curado.

Diagnstico
La historia clnica, valorando el antecedente y las caractersticas del dolor, y la exploracin fsica, suelen ser suficientes. Por definicin, la radiografa es normal. El diagnstico diferencial de "esguince" o "dolor por contractura muscular" a veces es difcil de realizar. Un mismo antecedente -sea un movimiento forzado o un accidente- puede desencadenar dolor por ambos mecanismos. Adems, la contractura muscular puede aparecer para proteger el ligamento y evitar la lesin que constituira un esguince, pero, al revs, la existencia del esguince puede tambin desencadenar contractura muscular. En teora, una ecografa o una resonancia magntica permitiran observar la lesin, pero en la prctica no suelen servir para diferenciar la lesin del ligamento de la del msculo o tendn.

Tratamiento
Antiguamente se prescriba reposo absoluto e inmovilizacin total, incluso con frulas de yeso, para dar tiempo a que el ligamento se reparara sin volver a lesionarlo con un nuevo movimiento excesivo. Como entonces tambin se prescriba reposo para el dolor de espalda comn, no planteaba serios problemas la dificultad de diferenciar con precisin si el dolor se deba a un esguince o a una contractura muscular. Sin embargo, el reposo absoluto ha demostrado ser ineficaz y contraproducente para el dolor de espalda. Por eso, cuando actualmente se sospecha la existencia de un esguince se usan mecanismos que impiden forzar el movimiento pero no fuerzan la inmovilidad absoluta, como collarines cervicales flexibles o semirrgidos. El resto de las medidas son comunes con las del dolor de espalda comn. Existen muchos tratamientos y los que han demostrado ser eficaces se combinan en una pauta progresiva. En la fase aguda de un esguince suele ser suficiente usar frmacos o intervencin neurorreflejoterpica si el dolor persiste pese a los frmacos durante ms de 14 das.

Como la curacin del esguince conlleva limitar la movilidad -aunque habitualmente slo de forma relativa y no absoluta, y de manera transitoria- puede producir prdida de fuerza o potencia muscular. Por eso, una vez curado el esguince, es conveniente hacer ejercicio evitando slo aqullos movimientos que eventualmente desencadenen o incrementen el dolor. En otra seccin de este Web se muestran ejercicios para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura de la espalda.

Luxacin atlanto-axoidea
Qu es
La segunda vrtebra cervical (denominada "axis") tiene una protuberancia sea en su parte anterior (denominada "apfisis odontoides"), que se eleva hasta articularse con la primera vrtebra cervical (o "atlas"). La luxacin atlanto-axoidea consiste en la fractura de la apfisis odontoides, de forma que el extremo articulado con el atlas queda separado de su base y mantenido en su posicin slo por los ligamentos, no muy potentes, que lo sujetan al atlas. Por lo tanto, no es realmente una patologa mecnica del raquis, puesto que se debe a una fractura sea causada por un traumatismo directo. Las alteraciones ms frecuentes son Anomalas de transicin lumbosacra Escoliosis Hipercifosis Hiperlordosis Rectificaciones Espondilolisis Espondilolistesis Artrosis vertebral Artrosis facetaria Estenosis espinal Fisura, protusin y hernia discal Fibrosis post-quirrgica Luxacin del coxis Luxacin atlanto-axoidea Esguinces Latigazo cervical

Cmo se produce
Por un traumatismo importante, siendo la causa ms frecuente los accidentes de coche.

Sntomas
Dolor en la zona cervical, a veces acompaado de dolor en la nuca o limitacin dolorosa de la movilidad.

Riesgos
Al quedar un extremo de la odontoides libre y sujeto slo por unos ligamentos que no son muy potentes, puede llegar a desplazarse y comprimir la mdula espinal. La compresin de la mdula espinal en sus primeros segmentos cervicales, puede producir lesiones

neurolgicas graves e incluso la muerte. Por eso, es esencial evitar la posibilidad de que se desplace.

Diagnstico
En este caso, la historia clnica y la exploracin fsica aportan datos muy inespecficos y no bastan para alcanzar el diagnstico. Ante la sospecha de la existencia de una fractura de odontoides y una luxacin atlanto-axoidea, la exploracin fsica debe ser muy cuidadosa y evitar la movilizacin del cuello. La radiologa suele ser el mtodo de eleccin, y permite ver la fractura del odontoides, tpicamente con una radiografa hecha a travs de la boca abierta. Si la fractura es muy reciente, puede no verse en la radiografa y requerir una gammagrafa sea. Las imgenes radiogrficas sospechosas pero no concluyentes pueden requerir una Tomografa Axial Computarizada (scanner o TAC)para confirmar el diagnstico.

Tratamiento
Al tratarse de una fractura con riesgo de desplazamiento, requiere inmovilizacin y, dado el riesgo que supone su desplazamiento, la evolucin debe ser estrechamente supervisada. Para el dolor pueden administrarse frmacos. La manipulacin vertebral est absolutamente contraindicada.

ESGUINCE CERVICAL, MAL DE AUTOMOVILISTAS

Mara Elena Moura Aunque se puede presentar en deportistas o al sufrir una cada, el esguince en cuello o latigazo cervical es ms frecuente en personas que sufren accidente automovilstico en el que la cabeza tiene brusca sacudida que daa nervios y msculos. El esguince cervical, que no es lo mismo que una contractura, es un padecimiento que se ha vuelto comn desde que los automviles se incorporaron en la vida del ser humano, pues aunque estos vehculos han ayudado a reducir de manera importante los tiempos de traslado tambin es cierto que los viajes dentro de las grandes urbes no estn libres de accidentes. Tpicamente un esguince cervical se genera cuando el tripulante de un automvil sufre un impacto frontal o es alcanzado por otro vehculo, ya que la inercia del choque ocasiona una flexin rpida y excesiva del cuello, misma que se produce con tanta rapidez que no da oportunidad a que la musculatura ejerza su funcin protectora. As, velocidad y fuerza del impacto hacen que algunas fibras de msculos, tendones o tejidos estructurales se rompan o desgarren, generando inflamacin y dolor que se presenta principalmente en el cuello, aunque tambin se llegan a generar molestias importantes en hombros, cabeza y espalda. Antao el estiramiento forzado del cuello llegaba a ser tan acentuado que poda producirse una fractura de las vrtebras cervicales (siete en total, encargadas de soportar el peso de la cabeza), problemas en la mdula e incluso sobrevena la muerte del accidentado, pero por fortuna los automotores modernos estn

provistos de reposacabezas en los asientos, justamente para limitar la amplitud del movimiento y eliminar el peligro. Tambin los bebs y nios que viajan en el asiento trasero del automvil llegan a padecer esguince cervical, pero este problema ha disminuido con la incorporacin de sillas especiales para los ms pequeos, que se adaptan fcilmente al vehculo, as como con cinturones de seguridad. Molesta presencia Se estima que cerca del 98% de los esguinces cervicales se producen por accidentes de trfico (en este caso llamado "sndrome de latigazo cervical"), pero tambin se presenta en caso de movimientos excesivos y bruscos o al sufrir una cada muy violenta en la que se genera gran estiramiento del cuello, como ocurre en deportes como futbol soccer y americano, basquetbol y volibol, entre otros. Los sntomas que genera son:

Dolor en cuello que se vuelve ms intenso luego de algunas horas del incidente. Inflamacin e inmovilidad en la zona afectada. Tensin en el msculo debido al sobreesfuerzo (contractura). Ya que algunas vrtebras cervicales se aproximan entre s, puede comprimirse un nervio, lo que a su vez genera sensaciones desagradables y molestias en brazos, hombros y espalda. Vrtigo o sensacin de inestabilidad.

Asimismo, las lesiones se pueden clasificar en tres grados: leves, en las que el cuello se muestra con ligera debilidad y dolor bien delimitado; moderadas, cuando hay dificultad para mantener la cabeza estable y las molestias en toda la musculatura del cuello son importantes y, finalmente, graves en caso de que el dolor sea muy intenso y exista incapacidad total para mover la articulacin. El diagnstico suele obtenerse a travs de un examen fsico en el que personal de urgencias o un traumatlogo gue el movimiento del cuello del paciente con mucha suavidad, de modo que se determine la intensidad del dolor y la lesin. En ocasiones se requiere tomar una radiografa para descartar la existencia de fracturas o luxaciones en las vrtebras cervicales. Tratamiento Por lo general este problema no representa riesgo para la vida, pero la falta de atencin puede ocasionar un padecimiento crnico, por lo que debe existir apego al tratamiento prescrito por el fisioterapeuta o traumatlogo, quien dar indicaciones para que el accidentado evite posiciones que generen dolor y para que la musculatura fatigada o atrofiada repose. Estas instrucciones pueden ser variadas, dado que cada caso es diferente. Por lo general, las lesiones leves requieren aplicacin de compresas fras las primeras 48 72 horas para disminuir la inflamacin, reposo en cama, suspensin de actividades fsicas intensas o deportivas de 2 a 3 semanas, masaje cervical y ejercicios de rehabilitacin luego de 14 o ms das del incidente. En ocasiones se llega a inmovilizar el cuello durante algunos das. En casos ms severos se requerir el uso de collarn blando durante 3 4 semanas, si bien la actividad muscular del cuello se deber reiniciar una vez que los sntomas se reduzcan; adems, el reposo en cama por algunos das es obligatorio, as como masajes para aliviar la tensin y ejercicios progresivos en cuello y brazos. Las actividades fsicas intensas se evitarn durante la inmovilizacin. Igualmente, se aconsejan posturas de reposo en las que el cuello se mantenga vertical; por ejemplo, se recomienda sentarse en sillones con cabecera que ayuden a sostener la cabeza, dormir boca arriba colocando una almohada o cojn que evite estiramientos y, en general, se erradicarn posiciones que tensen los msculos de la nuca, hombros y espalda alta, ya que favorecen la compresin entre las vrtebras. Tambin se pide al paciente no inclinar la cabeza hacia adelante para realizar actividades como coser o escribir, pero si estas posiciones no pueden evitarse por completo, se efectuarn moderadamente y se interrumpirn a la menor sensacin de fatiga o de dolor para descansar. Asimismo, se requiere control del paciente para evitar giros bruscos de rotacin, como mirar hacia atrs por una llamada o un ruido.

La termoterapia es otro recurso empleado en la rehabilitacin, sobre todo cuando el dolor resulta muy intenso; consiste en la aplicacin de calor, hmedo o no, como analgsico y relajante, que adems aumenta el flujo sanguneo en articulaciones rgidas o msculos que sufren contractura. Para lograr estos beneficios tambin puede emplearse la electroterapia, en donde el calentamiento de la regin se efecta va microondas, por rayos infrarrojos o con fomentos de agua tibia o caliente. Por ltimo, cabe recordar que la prevencin es la mejor manera de evitar este problema, de modo que se recomienda a los deportistas prepararse adecuadamente y recurrir a ejercicios de calentamiento para minimizar el riesgo de lesiones, y a los automovilistas no slo manejar con prudencia sino tambin que procuren que su vehculo tenga asientos con reposacabezas y, por supuesto, que utilicen adecuadamente el cinturn de seguridad.

1/1

Introduccin
"La columna vertebral, como un ltigo con sus vrtebras lumbares, dorsales y cervicales, se adelgaza y ablanda progresivamente de abajo a arriba, soportando en su extremo el peso de la cabeza" (Tissie).
El trmino de esguince cervical, que en los ltimos tiempos se ha dado en llamar latigazo cervical o whiplash, fue introducido en la literatura por Crowe, en 1928, en EE.UU. Esta lesin fue descubierta inicialmente como una patologa propia de los pilotos de aviacin sometidos a los asientos tipo "catapulta". Tambin en sus orgenes, el trastorno era conocido como columna de los viajeros de tren, pues tambin ocurra con frecuencia a personas implicadas en accidentes ferroviarios en los inicios del siglo XX. Permaneci olvidado hasta 1945, fecha en la que el norteamericano Davis resucit nuevamente el trmino para designar las lesiones producidas en el raquis cervical en los automovilistas que sufran una colisin trasera. Obviamente, desde esta fecha y hasta nuestros das este tipo de lesin forma parte del quehacer diario de los mdicos y de especial manera de los especialistas en traumatologa y neurociruga; todo ello merced al incremento del parque automovilstico, lo que hace que el esguince cervical sea una lesin tpica del siglo XXI (Galasko , et al. 1993). Sin embargo, no slo nos circunscribiremos al mbito de los accidentes de trfico para elaborar nuestros protocolos fsicos, sino que nunca perderemos de vista la innegable asociacin entre esta lesin que es el esguince cervical, y deportes variados donde esta lesin tiene cierta incidencia, como la gimnasia (artstica y rtmica), el judo (y otros deportes de lucha), el esqu, o los deportes de motor, tal y como reflejamos en la siguiente tabla:

Parmetros y reseas anatmicas del esguince cervical El esguince cervical, como su propia denominacin indica, se localiza en la zona cervical de la columna vertebral. sta es una zona anatmica del aparato locomotor que, al igual que el resto de la columna en general, ha de cumplir los parmetros bsicos de flexibilidad al mismo tiempo que rigidez (ptima en la transmisin de fuerzas, aceleraciones y deceleraciones del centro de gravedad, etc.). A este nivel cervical, compuesto por siete vrtebras (C1-C7), la columna describe una primera curvatura denominada LORDOSIS CERVICAL, filogenticamente derivada de la mejor forma posible de transmitir las cargas y dems estmulos de estrs Con el objetivo de transmitir firmeza y estabilidad en los movimientos de flexo-extensin, rotacin e inclinacin lateral de la columna vertebral, destacamos los ligamentos vertebrales (el ligamento vertebral comn anterior y el ligamento vertebral comn posterior), sobresaliendo, adems, otros elementos articulares como el cartlago, la cpsula o el menisco articular, amn de los ligamentos amarillo, intertransverso, interespinoso e interapofisiario. En cuanto a los msculos ms relevantes en la anatoma y la funcionalidad de la columna a nivel cervical, destacamos, entre otros, y por su especial implicacin en los fenmenos mdicos derivados de un esguince cervical, los siguientes: 1. Msculos anteriores (flexores): o Escalenos o Esternocleidomastoideos Msculos prevertebrales (largo del cuello, recto anterior mayor, recto anterior menor y recto lateral)

2. Msculos posteriores (extensores): Grupo vertebral posterior profundo (intertransversos, interespinosos, rotadores, multfidos, etc.) o Grupo semiespinoso (complexo mayor) o Grupo de erectores vertebrales (transverso del cuello, iliocostal cervical, espinoso cervical, etc). o Grupo suboccipital (recto dorsal menor de la cabeza y recto dorsal mayor de la cabeza, etc) o

Patologa del esguince cervical Son muchos los factores y las causas que pueden dar origen a un traumatismo cervical, pero nosotros nos vamos a centrar especialmente, como ya hemos comentado en la introduccin, en las

lesiones denominadas "latigazo cervical" o "whiplash" , lesiones que aparecen en un 20% de todos los accidentes de automvil.

La explicacin clsica del whiplash explicaba que cuando un coche es golpeado por su parte posterior, sufre una aceleracin hacia delante arrastrando con esta fuerza el cuerpo del conductor, mientras que la cabeza y el cuello se extienden hacia atrs como consecuencia de la inercia. Si tenemos en cuenta que la cabeza no encuentra tope alguno en la parte posterior, todas las estructuras anteriores del cuello pueden ser lesionadas. Una vez que la cabeza ha alcanzado su mxima extensin retrocede a la posicin neutra, e incluso pasa a la situacin de mxima flexin, encontrando en este recorrido el tope torcico, generalmente no da lugar a lesiones y cuando stas ocurren es a expensas de las estructuras posteriores del cuello. Los ocupantes del vehculo que golpea estn sujetos a una flexin-desaceleracin de la cabeza y del cuello, pero como va a verse frenado en su tope torcico generalmente las lesiones no se producen. Hemos descrito las lesiones producidas con la cabeza en posicin neutra, pero es frecuente que el conductor tenga girada su cabeza o tambin lateralizada; en estas circunstancias las lesiones por extensin son ms intensas y frecuentes, apareciendo un dolor de tipo radicular en el lado hacia el cual estaba rotada o lateralizada la cabeza. No obstante, y sin prejuicio de lo comentado anteriormente, los estudios biomecnicos nos han obligado a desechar la explicacin clsica de 'latigazo', en favor de una nueva hiptesis, ms compleja. Dichos estudios biomecnicos, con videocmaras de alta velocidad, acelermetros, cinerradiografa y electromiografa, han permitido obtener ms detalles sobre los movimientos de la cabeza y del cuello despus de una colisin, desembocando en una nueva hiptesis sobre los movimientos vertebrales en las primeras centsimas de segundo despus del impacto: la primera respuesta del cuello, antes de que se desplacen las vrtebras cervicales superiores y la cabeza, es el movimiento hacia atrs de la vrtebra C6, hasta alcanzar su extensin mxima. Cuando la alcanza, fuerza a la vrtebra C5 a extenderse. Es decir, que en esos primeros momentos las vrtebras cervicales inferiores estaran extendidas mientras que las superiores estaran en una flexin relativa, dando a la columna cervical en conjunto una forma de S, como vemos en la figura adjunta. Despus, el movimiento del tronco hacia delante contina y la cabeza "se queda atrs", con lo que se extiende toda la columna cervical. A partir de aqu sigue el movimiento clsico de

latigazo. Esa secuencia de movimientos anmala sera la causante de estas lesiones cervicales (Ortega A. 2003).

Estas lesiones cursan dentro de los cuadros conocidos como cervicalgias, definidas como la aparicin de fenmenos dolorosos en la zona del cuello. Como ya sabemos, son frecuentes en deportes de contacto, en jugadores de rugby y ftbol americano, en saltadores de natacin, jugadores de hockey sobre hielo, equitacin, automovilismo, ciclismo y motociclismo. Los mecanismos de produccin de este tipo de lesiones cervicales provocan: Flexin forzada simple, Compresin cervical, Rotacin y Flexin de la cabeza, Rotacin e hiperextensin y Flexin lateral. Como consecuencia de los mecanismos de aceleracin-desaceleracin se producen lesiones en diversas estructuras (Kumar 2005): Msculos, vsceras (esfago, traquea), cadena simptica (alteraciones en la visin), ligamentos, discos intervertebrales, lesiones seas, lesiones vasculares y lesiones nerviosas (radiculares, medulares y cerebrales).

Grados de esguince cervical Con carcter general, se pueden clasificar los esquinces de la columna cervical en benignos (grado I), medianos (grado II) y graves (grado III):

Los esguinces cervicales benignos, se observan en todos los deportes donde se produce contacto. El traumatismo es en general poco importante; la movilidad del raquis cervical est limitada en ciertas direcciones; existe un sndrome raqudeo segmentario con una zona selectivamente dolorosa a la palpacin del ligamento

interespinoso, de los msculos laterocervicales y de las articulaciones AP sobre una o dos capas. Los esguinces cervicales de mediana gravedad sobrevienen en el curso de un traumatismo deportivo importante, con frecuencia en desequilibrio (rugby, judo, inmersin). El sndrome raqudeo es claro, con rigidez cervical global y actitud antilgica (resistencia a la palpacin, etc.) marcada. El cuadro es el de un tortcolis agudo con contracturas musculares laterocervicales invencibles. El examen neurolgico sistemtico es normal, aparte de algunos signos de irritacin radicular o de los dolores referidos. Los esguinces cervicales graves suponen una verdadera luxacin con dislocacin y colisin de las articulaciones posteriores. Se trata de lesiones estables, pero desgraciadamente irreductibles, que necesitan el traslado urgente a un mdico neuroquirrgico para su reduccin. El riesgo de isquemia de la mdula (con posibilidad de tetraplegia) es real. A la luxacin pura se asocia, a menudo, una fractura, quedando inestable la luxacin y aumentando los riesgos neurolgicos. La fractura puede localizarse a nivel de la articulacin superior o inferior, o realizar una fractura-separacin del macizo articular. Si la lesin es unilateral, se observa rotacin vertebral en las placas de frente, con descentrado de las espinosas; en caso de lesin bilateral, se produce un desplazamiento hacia abajo y hacia delante de la vrtebra superior en relacin a la vrtebra subyacente

Protocolo fisioteraputico para el tratamiento del esguince cervical Se conoce que la recuperacin funcional y anatmica tras una lesin, tiene un gran componente subjetivo, habiendo un gran porcentaje del xito en la recuperacin que puede deberse a la buena predisposicin del paciente ante su situacin (estado psico-afectivo, predisposicin ante el masaje y la aplicacin de tcnicas, actitud psicolgica positiva, etc). Asimismo, en toda recuperacin cabe organizar el tiempo de convalecimiento en diferentes fases, a fin de optimizar y hacer el proceso de regeneracin ms operativo y funcional. As las cosas, las fases en las que podemos dividir el tiempo de recuperacin post-lesin son:

1. Fase de estabilidad al ejercicio El paciente se encuentra en esta fase cuando le es posible la estabilidad de la zona lesionada sin sobrecarga (con descarga de la regin cervical). En esta fase, dado lo an reciente del episodio lesional, se trabajar con medidas conservadoras (masoterapia, termoterapia, reeducacin propioceptiva, etc.). Asimismo, con respecto al entrenamiento complementario, en esta fase aguda est contraindicada toda actividad fsica que no sea el trabajo isomtrico muscular del cuello.

2. Fase de posibilidad de carga Esta fase, por estar circunscritos en nuestro trabajo a la lesin de la regin del caquis cervical, no la vamos a elaborar, ya que se aplica sobre todo a las regiones de miembro inferior, que son las que realmente soportan la carga corporal, que es a la que se refiere esta fase.

3. Fase de posibilidad de esfuerzo

Esta ltima fase, temporalmente, es aquella tras la que el grado de recuperacin es tal que el sujeto ya puede realizar la actividad fsica o laboral que vena haciendo antes de lesionarse; es decir, que no hay limitaciones al deporte o actividad cotidiana del paciente.

Medidas higinicas y protocolo preventivo del esguince cervical

Uno de los problemas ms usuales a los que tiene que hacer frente un paciente en el caso de la lesin que estamos revisando, es al propio dolor, y la impotencia funcional y los desrdenes que sta conlleva asociados. Las lesiones del aparato msculo-esqueltico en general, y las de la columna vertebral en particular, llevan colgado el desafortunado sambenito de las recidivas, que no es otra cosa que el riesgo de volver a lesionarse en la misma zona anatmica. Y el esguince cervical no es una excepcin. Si el tratamiento fisioterpico no es conducido por un especialista, o respetado por el paciente, de forma correcta, las posibilidades de que la lesin vaya cronificndose, y pueda acarrear en el futuro episodios de reagudizacin, irn en aumento, siendo, por tanto, el hecho de haber sufrido ya al menos un esguince de este tipo el mayor determinante del aumento de las posibilidades de recidiva; quedando como factores determinantes, en menor medida, la edad o el sexo del paciente (Berglund y otros 2003). En la tabla superior (fuente: Gonzlez et al., 2005) vemos los tiempos (en das) de recuperacin ideales tras sufrir un esguince cervical (leve o moderado): Por otra parte, y desde el punto de vista de la fisiopatologa de la lesin aguda, con carcter general se distinguen 4 fases, temporalmente consecutivas, en la recuperacin de las estructuras daadas, de entre las cuales la fase de maduracin de tejidos es primordial en la recuperacin de la funcionalidad:

Precisamente, como venamos diciendo, es en la ltima fase (de maduracin de los tejidos) donde puede estar la diferencia entre una lesin bien recuperada, o una lesin que puede acabar volvindose crnica, ya que es un perodo que en muchas ocasiones se pasa por alto para que el paciente se reincorpore a la actividad lo antes posible. Por otro lado, las novedosas tecnologas automovilsticas, estn poniendo al servicio de los conductores nuevos dispositivos de seguridad activa y pasiva, que nos sorprenden en los nuevos

modelos, que van enfocados a la preservacin de la columna vertebral, y muy especialmente de la zona cervical. As pues, tenemos sistemas de reposacabezas "inteligentes", que sujetan la cabeza de los ocupantes del vehculo en caso de impacto, airbags laterales y de cortina, para los impactos laterales, cinturones de seguridad con pretensores para sujetar el tronco de conductor y pasajeros en caso de impacto, amn de las sillitas de seguridad para bebs, cada da tambin ms seguras, entre otros dispositivos.

Propuesta de entrenamiento fsico paralelo a la rehabilitacin fisioterpica Inicialmente, en la antigua Grecia, y posteriormente en Roma, el deporte tuvo un lugar muy importante en la sociedad, y actualmente, es en los ltimos aos donde se oye hablar del deporte en su funcin kinesiterpica. Si entendemos deporte, no slo como la actividad ldico-motora institucionalizada y con unas reglas a seguir, sino mas bien, como la realizacin de actividad fsica, podemos sintetizarlo como una actividad que persigue unos fines a partir de unos esquemas motores simples que se entrelazan entre s en esquemas siempre ms complejos, en automatismos altamente selectivos y diferenciados, y procura la potenciacin mxima, incluso la fisiolgica, en los lmites de las posibilidades humanas.

objetivo la bsqueda de un comportamiento postural lo ms cerca posible a la normalidad fisiolgica. Intentar llegar a esquemas motores simples, pero correctos, a partir de esquemas complejos, pero errneos.

Kinesioterapia es el conjunto de movimientos pensados con fines teraputicos que tiene como

El ejercicio ha sido desde siempre una de las piezas clave en el tratamiento del dolor de espalda, pero es preciso dejar claro que no todos los problemas de espalda necesitan de todos los ejercicios posibles, ya que algunos pueden empeorar el problema. No todos los ejercicios son vlidos. Existen pruebas claras de que aquellas personas que hacen deporte regularmente y estn en una buena forma fsica en general, tienen menos proporcin de problemas de espalda y sufren con menos frecuencia lesiones de la columna en la vida diaria. Y adems, al tener ciertamente entrenada su propiocepcin, recuperan antes en procesos patolgicos. Adems, el ejercicio fsico mejora la postura y la movilidad de la columna con lo que mejora tambin la funcin y la eficiencia de la misma. El ejercicio ha demostrado ser ms efectivo que los frmacos relajantes musculares en aliviar la tensin muscular, con otro beneficio aadido y es el de ayudar a conciliar el sueo con ms facilidad. Sin embargo, y como es lgico pensar, no cualquier tipo de ejercicio, y/o aplicado de cualquier forma, va a redundar en un beneficio de cara a la curacin de la lesin. Por eso, y siempre en cualquier proceso de recuperacin, el fisioterapeuta (en colaboracin con el mdico especialista y el licenciado en Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte) deber manejar los principios generales del entrenamiento, ms importantes que nunca en este tipo de situaciones, y muy especialmente el Principio de Intensidad ptima del Estmulo, as como el de adecuada Frecuencia del Estmulo ("alcance"). Algunos de los deportes recomendados para este tipo de dolencias, suelen ser los relacionados con el medio acutico (por sus innumerables ventajas, principalmente la eliminacin de la presin ejercida por la gravedad en las articulaciones), la natacin teraputica, el yoga, los ejercicios de musculacin controlados siempre por un especialista, etc.

Referencias bibliogrficas

Berglund A, Alfredsson L, Jensen I, Bodin L, Nygren . Occupant- and CrashRelated Factors Associated with the Risk of Whiplash Injury. Annals of Epidemiology 2003; 13(1): 66-72 Galasko CS, Murray PM, Pitcher M, Chambers H, Mansfield S, Madden M, et al. Neck sprains after road traffic accidents: a modern epidemic. Injury 1993; 24(3): 155-157 Gonzlez S, Chaparro ES, de la Rosa M, Daz M, Guzmn JM, Jimnez JA, et al. Gua clnica para la rehabilitacin del paciente con esguince cervical, en el primer nivel de atencin. [Clinical guideline for rehabilitation of patients with cervical whiplash at the primary care level]. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social 2005; 43(1): 61-68 Kumar S, Ferrari R, Narayan Y. Cervical Muscle Response to Head Rotation in Whiplash-Type Right Lateral Impacts. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2005; 28(6): 393-401 Kumar S, Ferrari R, Narayan Y, Vieira E. Effect of trunk flexion on the occupant neck response to anterolateral whiplash impacts. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2005; 84(5):346-354 Lawson SW. Head and neck injuries in sport. NSW Government Sporting Injuries Committee, Sydney; 1994 Ortega A. Revisin crtica sobre el sndrome de latigazo cervical. De veras existe una lesin anatmica? [A critical review of whiplash associated disorders. Is there really an anatomical lesion?]. Cuadernos de Medicina Forense 2003; 34: 5-13

Esguince cervical Durante los ltimos 11 meses hemos tratado a ms de 50 personas diagnosticadas de esguince cervical, y tras el estudio de todos los casos hemos elaborado un protocolo de actuacin compaginando la fisioterapia tradicional y las tcnicas ms novedosas en el campo de la terapia manual y miofascial junto con ejercicios diseados para trabajar la musculatura anterior del cuello, atrofiada en muchos de los casos por la utilizacin prolongada del collarn.

El tratamiento consiste en una terapia combinada de electroanalgesia (alternando Tens e Interferenciales) y la aplicacin de Ultrasonidos en los Puntos Gatillo Miofasciales de la musculatura acortada, en muchos de los casos el tratamiento analtico de los PGM se realizar mediante fisioterapia invasiva (dry needling), siendo los msculos estrella el trapecio, esplenios, infraespinoso y angular de la escpula. A todo esto aadiremos tcnicas manuales osteopticas como la dog-tecnic sobre vrtebras dorsales, y la movilizacin anterioposterior de las vrtebras.

Todos los msculos afectados sern estirados y se le ensear al paciente el autoestiramiento y el trabajo de fuerza y ganancia de tono muscular en la musculatura anterior del cuello lo realizaremos con el biofeedback que nos proporciona el Stabilaizer, que no es ms que una colchoneta y un manometro que nos permite trabajar viendo el movimiento en las presiones ejercidas sobre la colchoneta.

En algunas de las sesiones, los viernes, realizaremos un vendaje con Kinesiotape de las musculatura ms afecta para acompaar los movimientos de los msculos y as disminuir el tono muscular.

Latigazo cervical
Qu es
Consiste en la lesin cervical producida por una sucesiva flexin y extensin brusca y excesiva del cuello. Esa combinacin puede causar sucesivamente un esguince cervical en la fase de flexin y, sobretodo, una lesin de la articulacin facetaria de la columna cervical en la fase de extensin. Las alteraciones ms frecuentes son Anomalas de transicin lumbosacra Escoliosis Hipercifosis Hiperlordosis Rectificaciones Espondilolisis Espondilolistesis Artrosis vertebral Artrosis facetaria Estenosis espinal Fisura, protusin y hernia discal Fibrosis post-quirrgica Luxacin del coxis Luxacin atlanto-axoidea Esguinces Latigazo cervical

Cmo se produce
Tpicamente por un accidente de coche en el que se padece un choque frontal. El impacto frontal induce la flexin excesiva del cuello y, justo despus, la fuerza de reaccin causa su total extensin. Adems, todo ello se produce muy rpidamente, sin que d tiempo a que la musculatura ejerza su funcin protectora.

Antiguamente, la extensin del cuello poda ser tan excesiva que poda producir fracturas de las vrtebras cervicales e incluso afectacin de la mdula y muerte. Los coches modernos estn provistos de reposa cabezas en los asientos justamente para limitar la amplitud de la extensin del cuello y evitar ese riesgo.

Sntomas
El latigazo cervical causa dolor local intenso en la zona del cuello, con contractura muscular y limitacin dolorosa de la movilidad. Puede acompaarse de vrtigo o sensacin de inestabilidad, y dolor referido a la nuca o el brazo.

Riesgos
No tiene ningn riesgo para la vida ni la funcin, pero el dolor puede cronificarse.

Diagnstico
Suele hacerse mediante la historia clnica y la exploracin fsica. La radiografa slo sirve para descartar la existencia de fracturas o luxaciones en las vrtebras cervicales.

Tratamiento
En una primera fase se pueden usar los mismos tratamientos que se indican en el dolor de espalda comn. Existen muchos tratamientos y los que han demostrado ser eficaces se combinan en una pauta progresiva. Inicialmente suele ser suficiente usar frmacos o realizar una intervencin neurorreflejoterpica si el dolor persiste pese a los frmacos durante ms de 14 das. El latigazo cervical que causa una afectacin importante de la articulacin facetaria es una de las indicaciones concretas de la rizolisis, que consiste en destruir los nervios presentes en la articulacin para evitar que sigan transmitiendo dolor. Antes de hacerlo, hay que comprobar que ese es el origen del dolor y que su realizacin ser eficaz, con la sistemtica que se describe en el apartado correspondiente. Por otra parte, es posible que el efecto de la rizolisis sea transitorio y sea necesario repetirla en el futuro.

Ejercicios Seleccionados para el Fortalecimiento de la Columna Cervical en Jugadores de Rugby Adolescentes

Greg Frounfelter. Agnesian Healthcare, Waupun Memorial Hospital, Waupun, Wisconsin.
Agrandar Letra | Achicar Letra | Restablecer

RESUMEN
El rugby de la unin es un deporte que ha experimentado un gran incremento en su popularidad entre los jvenes que se encuentran en la edad del colegio secundario. El rugby tiene la particularidad de combinar elementos de fuerza, potencia, velocidad, agilidad y

resistencia en un juego de contacto en el cual se utiliza muy poco equipamiento de proteccin. Este contacto puede precipitar ciertas lesiones que pueden acortar la carrera de los jugadores. En general, la tasa de lesiones en el rugby de unin no es mayor que la observada en el ftbol americano, el ftbol o el bsquetbol. En el presente artculo se presentan ejercicios que sirven para el fortalecimiento de la musculatura de la columna cervical, lo cual ayudar a reducir el riesgo de lesin y a mejorar el rendimiento en jugadores de rugby de colegios secundarios. Palabras Clave: rugby de unin, atletas adolescentes, fortalecimiento de la columna cervical.

INTRODUCCION
El rugby es un deporte de contacto que se juega a gran velocidad (1, 4). Combina elementos del ftbol, del ftbol americano y de la lucha. Los atletas juegan con un baln ovalado y solo se puede avanzar corriendo y pateando (4, 6). Todos los pases deben hacerse en forma lateral o hacia atrs (4). Los jugadores del otro equipo pueden tacklear solo al jugador que acarrea el baln (6). A diferencia del ftbol americano, las jugadas no se detienen luego de que se detiene al jugador que lleva el baln. De acuerdo con las reglas del juego, si el jugador que acarrea el baln cae al suelo producto de un tackle, este debe liberar el baln y el tackleador debe liberar al jugador que ha tackleado y ambos deben salir de la jugada. Durante este tiempo, los dems jugadores forman un ruck tratando de empujar a los oponentes lejos del baln y as ganar la posesin del mismo (4). Como resultado de este ruck, un jugador de cualquiera de los equipos puede recuperar el baln y correr con l o pasrselo a un compaero y as comenzar otra jugada de ataque (4). El anlisis divide el juego en diferentes fases (3, 5, 6, 10). El escenario descrito previamente es un ejemplo de formacin abierta. El maul es otra de las formaciones abiertas. Un maul se forma cuando el jugador que acarrea el baln es detenido, pero el jugador contina de pie. Los dems jugadores del mismo equipo aseguran el baln y al jugador y tratan de empujar hacia delante. Al mismo tiempo, los jugadores del otro equipo tambin forman el maul para tratar de detener este avance hacia delante (4). Otros elementos del juego incluyen el scrum y los line outs. Estas son formas de retomar el juego luego de una infraccin menor y cuando el baln sale por las bandas laterales, respectivamente (3, 4, 12). Para muchas personas el scrum es el estereotipo del rugby. Luego de una infraccin menor el juego se reinicia con 8 jugadores por equipo (los forwards) realizando una formacin fija. Los dos grupos de 8 jugadores se entrelazan para dar reinicio al juego. El medio scrum (el equivalente al mariscal de campo en el ftbol americano) lanza el baln en el espacio que queda entre los dos packs de forwards. Cada equipo intenta ganar el baln sin tocar el mismo con las manos. Eventualmente el baln saldr por detrs de uno de los packs y comenzar un nuevo ataque (4, 12). Los line outs se realizan cuando el baln sale por alguna de las bandas laterales. Ambos packs de forwards se alinean en el campo de juego en forma perpendicular a la banda lateral y en el lugar donde sali el baln. Uno de los jugadores lanza el baln entre las dos formaciones y los jugadores saltan para disputarse el baln y obtener la posesin para su

equipo (4). Los puntapis de castigo (penalty kicks), las conversiones y los penales, son otros de los elementos del juego (4, 5, 6, 10). Cada equipo cuenta con 15 jugadores (4). Los jugadores se dividen en forwards (el pack) y backs (la lnea de backs) (4). La funcin principal de los forwards es recuperar el baln durante jugadas con formaciones abiertas o con formaciones fijas para que los backs puedan desarrollar una jugada de ataque (4, 6). Se debe mencionar que cualquier jugador puede acarrear el baln y marcar un try durante el partido (4). Muchos equipos han utilizado esta oportunidad de que cada jugador pueda acarrear el baln para utilizar a los forwards como una parte integrada del esquema de ataque en respaldo a la lnea de backs (4). Antropomtricamente, los forwards tienden a ser ms pesados y altos que los backs, mientras que los backs suelen ser ms rpidos, ya que son los que desarrollan el ataque (6, 9, 10). En el rugby los jugadores deben utilizar su cuerpo para alejar a los jugadores contrarios del baln y asegurar la posesin del mismo durante las formaciones abiertas y fijas. Esto fuerza a que los jugadores flexionen el tronco mientras empujan con sus extremidades inferiores (4). Esto puede imponer una gran presin sobre los hombros y la columna cervical. Por ejemplo, se ha medido que se pueden ejercer fuerzas de compresin de hasta 600 kg sobre la columna cervical en los jugadores de la primera lnea del scrum durante una competencia con jugadores de primera divisin (12). Se han realizado modificaciones en las reglas para reducir el impacto durante los scrums y se ha estimulado a los rbitros a hacer cumplir estrictamente el reglamento para evitar juegos potencialmente peligrosos, lo cual ha tenido un impacto muy positivo en el juego (7, 11, 15). Del mismo modo, la mejora en el entrenamiento y en los programas de educacin de entrenadores/rbitros ha ayudado a que los jugadores utilicen la mecnica apropiada tanto durante las formaciones abiertas como durante las formaciones fijas (7, 11, 15).

TASAS DE LESIONES
El anlisis del juego durante partidos de rugby llevados a cabo por jugadores de nivel de colegios secundarios en los Estados Unidos ha mostrado que la mayor parte del juego (41%) se lleva a cabo con juego abierto (acarreo del baln, pases, etc.) (5). El diecisis porciento (16%) del juego lo ocupan los scrums y el 13% lo ocupan los line outs (5). El resto del juego son situaciones de conversin, penales y situaciones de ruck/maul (5). En el rugby de nivel de colegios secundarios, en los Estados Unidos, la investigacin ha demostrado que la mayora de las lesiones se producen al recibir un tackle (31%) o al tacklear a un oponente (29.7%) (5). El 51.2% de las lesiones se producen debido al choque contra otro jugador mientras que el 24.1% se produce por el impacto contra el suelo (5). En jugadores de rugby varones adolescentes de los Estados Unidos, el 22.8% de las lesiones se producen en la cintura escapular o en el cuello. Esta tasa es del 12.2% en jugadores femeninos (5).

Figura 1. Flexin lateral isomtrica.

FISIOLOGIA DE LAS LESIONES

Se ha observado que la mayora de las lesiones se producen durante los tackles. Se cree que esto se debe a que los jugadores no cuentan con una tcnica correcta para realizar un tackle y/o a al inadecuado posicionamiento de la cabeza durante un tackle (7, 9, 16, 17). Especficamente, si se realiza un tackle con la cabeza hacia abajo (o colocada en forma axial) se produce un gran incremento en el riesgo de sufrir una lesin cervical. Al igual que en el ftbol americano, los estudios han indicado que los jugadores que cuentan con un buena masa muscular/fuerza en la musculatura del cuello y de los hombros son capaces de soportar las fuerzas de impacto y as reducir el riesgo de lesin (2). Tambin existe evidencia de que la mayora de estas lesiones se producen hacia el final del juego cuando los atletas se encuentran fatigados o cuando un atleta se desempea en una posicin a la cual no est acostumbrado (5, 7, 9, 12, 16, 17). La tcnica correcta para tacklear y e ingresar en las posiciones fijas (i.e., scrum) es muy similar a la utilizada en el ftbol americano y en el hockey sobre hielo (11). Para ingresar en las diversas formaciones se debe mantener la cabeza alta durante el impacto y las caderas no deben estar ms altas que los hombros (4). Asimismo, durante un tackle, el atleta debe mantener la cabeza levantada para realizar el tackle y responder al juego adecuadamente (4). Durante un tackle, la cabeza debe colocarse en el lado externo del cuerpo del jugador contrario.

Figura 2. Flexin isomtrica.

Este posicionamiento ayudar a incrementar la eficiencia mecnica durante el tackle (4). Esta posicin es similar a la utilizada por los luchadores cuando tratan de derribar a un oponente colocndose debajo del mismo o tomndolo de ambas piernas. En trminos de entrenamiento tcnico, la frase mejilla contra mejilla se utiliza para sealar que la cabeza debe colocarse en el lado externo de la cadera del oponente y al nivel de la misma durante un tackle ejecutado correctamente (4).

FUNDAMENTOS PARA LA SELECCION DE LOS EJERCICIOS

La investigacin ha mostrado que a medida que aumenta la experiencia de los jugadores, estos tienden a desarrollar cambios en el somatotipo que ayudan a reducir los riesgos de lesiones (7). Esto podra discutirse en trminos de adaptaciones corporales a las demandas del entrenamiento y posiblemente a la seleccin natural. Desde el punto de vista de la mecnica de las lesiones en la columna cervical y en la cintura escapular en el rugby, parece que el desarrollo de la masa muscular y la fuerza en estas reas puede ayudar en gran medida a la prevencin de lesiones. Esto podra ser especialmente importante en los atletas que estn en edad del colegio secundario. Por esto se deben seleccionar aquellos ejercicios que sirvan para desarrollar la musculatura del cuello, los hombros, el trapecio superior y la porcin media de la espalda.

EJERCICIOS PARA LA MUSCULATURA DEL CUELLO

Durante el contacto, cuando se ingresa a alguna de las formaciones, la musculatura del cuello trabaja en forma isomtrica para estabilizar la columna cervical contra las fuerzas resultantes (12). Por esta razn, es lgico que este tipo de entrenamiento pueda ser beneficioso para los atletas. Como con cualquier rgimen de entrenamiento destinado a incrementar la fuerza, la seguridad debe ser uno de los puntos a los que se le debe prestar mayor atencin. Con respecto a la columna cervical, lo anterior hace referencia a las posiciones que se encuentran hacia el final del rango de movimiento, tal como la flexin y la extensin extrema con cualquier tipo de carga. Si se lleva la columna cervical en forma

continua hacia las posiciones que se encuentran al final del rango de movimiento utilizando cargas excesivas, las microlesiones en las articulaciones facetaras y en los discos intervertebrales puede derivar en cambios degenerativos tempranos de la columna cervical (13, 14). Esta es la razn por la cual los ejercicios que se describen a continuacin deben llevarse a cabo sin colocar el cuello en posiciones extremas. Ejercicios Isomtricos Los atletas deben asumir una postura erguida, ya sea de pie o sentados. Se coloca una mano a un lado de la cabeza y se aplica una fuerza dirigida medialmente mientras que el atleta resiste el movimiento con la musculatura del cuello (Figura 1).

Figura 3. Extensin isomtrica.

Figura 4. Rotacin isomtrica hacia la derecha.

Figura 5. Flexin en posicin de puente contra una pared.

Figura 6. Flexin lateral en posicin de puente contra una pared.

Esto se repite del lado opuesto y tambin en direccin de flexin hacia delante, de extensin y de rotacin bilateral (Figuras 2-4, respectivamente). La contraccin puede mantenerse 5-10 segundos en cada direccin y puede repetirse hasta 5 veces durante cada sesin. Ejercicios en Posicin de Puente contra la Pared Este ejercicio es un ejercicio isomtrico en el cual la carga est representada, parcialmente, por el peso corporal. El atleta se coloca de frente a una pared, tocando la misma con la frente y utilizando para ello algn tipo de acolchado, como una toalla. El atleta debe inclinarse hacia la pared de manera que los nicos puntos de contacto sean los pies y la frente (Figura 5). Esta posicin puede mantenerse unos 30 segundos y puede repetirse dos veces. Al cambiar la posicin de la cabeza en la pared, se puede trabajar la flexin lateral y la extensin (Figuras 6 y 7 respectivamente).

Ejercicio en Posicin de Puente Este es un ejercicio avanzado para el fortalecimiento del cuello. Los luchadores con frecuencia utilizan este ejercicio para el fortalecimiento de los msculos del cuello y puede dividirse en puente frontal y hacia atrs. Para realizar el puente frontal, los atletas deben colocarse en posicin de cuadrupedia, luego colocar la frente en el suelo (utilizando para esto una colchoneta o un tapiz) a la vez que levantan las rodillas del suelo de manera que solo los pies y la frente sean los puntos de contacto (Figura 8). El puente hacia atrs es similar, el atleta comienza de espalda al suelo. El peso se transfiere de la espalda a la nuca a la vez que se levantan las caderas del suelo (Figura 9). No hace falta extender la espalada en forma excesiva ya que esto puede representar una carga muy grande para el cuello. Mantener estas posiciones durante los tiempos establecidos para el ejercicio previo puede incrementar significativamente la masa muscular y la fuerza de la musculatura del cuello (8).

Figura 7. Extensin en posicin de puente contra una pared.

Progresin de los Ejercicios para la Musculatura del Cuello Cualquier entrenamiento con sobrecarga puede provocar lesiones, ya sean agudas o crnicas, si no se realiza en la forma correcta. Esto puede ser aun ms importante en el caso del fortalecimiento de la musculatura de la columna cervical. Las articulaciones de las vrtebras cervicales pueden soportar grandes cargas durante la prctica deportiva, pero no estn diseadas para soportar cargas en una posicin en la cual las vrtebras se encuentren compactadas al mximo o cerradas. Si se hace esto ltimo lo ms probable es que se produzca una lesin. Por esta razn, siempre que un atleta realice estos ejercicios, debe hacerlo de forma que el cuello no adopte una posicin de flexin o extensin extrema. Si este fuera el caso, entonces la carga puede ser demasiado grande y el ejercicio deber ser modificado para as reducir la carga o se debera seleccionar un ejercicio que imponga un menor estrs sobre las articulaciones de la columna. En este artculo los ejercicios se han presentado en secuencia progresiva, comenzado con la generacin de fuerza isomtrica por parte del mismo individuo (i.e., ejercicios isomtricos realizados en posicin de pie o de

sentado), progresando a ejercicios en los cuales la carga est parcialmente representada por el peso corporal (i.e., ejercicio en posicin de puente contra una pared) y finalmente progresando a ejercicios en el cual la carga est representada por todo el peso corporal (i.e., ejercicio en posicin de puente). Ciertamente se podra adicionar una carga externa, por ejemplo un compaero podra generar fuerza adicional durante la ejecucin de los ejercicios, pero esto no se discutir en el presente artculo. Nunca se debe permitir que los atletas avancen con esta progresin hasta que sean capaces de mantener el cuello en forma estable durante un ejercicio en particular por al menos 10 repeticiones de 10-30 segundos con cierta facilidad.

Figura 8. Ejercicio en posicin de puente frontal.

Una vez que se avance hacia el siguiente ejercicio, se debe tener la precaucin de asegurar que el atleta evita colocar el cuello en posiciones extremas. Si un atleta no puede mantener la forma correcta, es ms seguro volver al ejercicio anterior, en la progresin, e incrementar el nmero de repeticiones y de tiempo que se mantiene el ejercicio. Ejercicios para el Trapecio Superior Estos msculos realizan una gran cantidad de trabajo en los ejercicios previamente descritos, pero puede ser de inters realizar ejercicios aislados para los trapecios superiores de manera que ayuden a incrementar la masa muscular del tronco y la columna cervical. Los ejercicios ms comunes tales como los encogimientos de hombros, los encogimientos de hombros realizados en forma explosiva y el remo erguido llevando la barra hasta el pecho pueden fortalecer est rea. Estos ejercicios tambin son extremadamente tiles para evitar lesiones en el plexo braquial (1).

Figura 9. Ejercicio en posicin de puente hacia atrs.

Ejercicios para la Cintura Escapular Por ltimo, el fortalecimiento y el incremento de la masa muscular de la cintura escapular puede ayudar a prevenir lesiones en el cuadrante superior, tal como las sealadas en la seccin fisiologa de las lesiones de este artculo. Los ejercicios tales como el press de pecho, el press de banca, el remo, el press de hombros y los fondos en banco, son excelentes ejercicios para cumplir con estos objetivos. Siempre hay que asegurar el desarrollo proporcionado de la musculatura anterior y posterior de la cintura escapular. Se debe realizar el mismo nmero de ejercicios, con la misma intensidad y con el mismo volumen para el entrenamiento de los msculos de la porcin anterior y posterior de la cintura escapular.

CONCLUSION
El rugby a nivel de colegios secundarios en los Estados Unidos es un deporte con una tasa de lesin menor que la observada para el ftbol americano. Debido a la naturaleza y a los mecanismos de lesin en el cuello y en el hombro, la prevencin de lesiones debe llevarse a cabo mediante el estricto cumplimiento de las reglas del deporte, a travs de un entrenamiento tcnico apropiado y a travs del acondicionamiento de los jugadores. Dada a que es su rea de trabajo, los profesionales del entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento son las personas indicadas para trabajar en la prevencin de lesiones. La seleccin de los ejercicios y la planificacin del entrenamiento sirven como base slida para la prevencin de lesiones. Esto puede ayudar a los atletas a alcanzar su mximo potencial a la vez que minimizan el riesgo de lesiones durante la participacin en un deporte con demandas tan particulares.

El latigazo cervical o whiplash

Una chica ponindose el cinturn de seguridad. /AVELINO GMEZ

Imprimir

Enviar

Ms noticias

Bergareche apuesta por la calidad y el rigor como armas principales de la prensa ante los nuevos retos Los casalicios de los puentes Melendi firma discos en Valencia rodeado de medidas de seguridad La Copa Amrica de principios del siglo XX Jess Quintero abandona TVE para recuperarse de los sofocones Almuerzo para las guapas La consagracin de AudreyHepburn como icono Valencia acoge un congreso sobre bienes culturales Una empresa valenciana crea una marca de juegos para mviles Los 150 aos del Teatro de la Zarzuela, en un doble deuved Bachelet y Penlope. Tirant Lo Blanch se estrena en Bruselas La Frmula 1 vuelve a Telecinco con nuevas secciones AudienciasTV Varices: una patologa muy extendida El peligro potencial Cuidado con el sol La salud no es un juego Antioxidantes orales y

Los primeros casos de latigazo cervical se describieron en los inicios del siglo XX como columna de los viajeros del tren en personas implicadas en accidentes ferroviarios. El primero en utilizar el trmino Whiplash fue Crowe en una reunin de investigacin en 1928. El 98% de los esguinces cervicales se producen en los accidentes de trfico provocados por impactos traseros o alcances laterales entre vehculos. Tambin es frecuente en lesiones deportivas de bicicleta, equitacin, ftbol, rugby, etc., en cadas, zambullidas y en agresiones. Aproximadamente el 40% de los accidentes de trfico causan este tipo de lesin incluso en choques a menos de 25 Km/hora. Se calcula que aproximadamente 20.000 personas al ao lo sufren en Espaa. Segn datos facilitados por el CTAG, esta dolencia le cuesta a la Unin Europea anualmente ms de 10.000 millones de euros en tratamientos.

envejecimiento El latigazo cervical o whiplash Inmaculada Calvo Penads, reumatlogaLa artritis idioptica juvenil Es natural lamerse las heridas Casi perfectoFran NixonEl disco El principio de una obsesin El eterno retorno El padre de Mortadelo y Filemn. El trueno Relmpago La lactancia materna Misin en juego Aspirante a Beckham

Anatmicamente, la columna cervical consta de 7 vrtebras que forman La suerte que arruina tu vida un suave arco de convexidad anterior y que contribuye a mantener el En busca de la verdad equilibrio de la cabeza. La forma de produccin del latigazo cervical consiste en un mecanismo de aceleracin-deceleracin con Errores que se pagan hiperextensin repentina del cuello seguido de hiperflexin. Adems, se El montaje digital es lo ms produce muy rpidamente, sin que la musculatura cervical tenga tiempo costoso de ejercer su funcin protectora, por lo que pueden verse afectados los Socorristas en bicicleta msculos, los discos intervertebrales, los nervios y los tendones del cuello, as como la columna vertebral. Los vendedores denuncian la orden Incide ms en jvenes que en mayores, ms en mujeres, debido a la forma de sentarse y a la menor fuerza de los msculos del cuello, que en hombres y ms en personas altas que en bajas. En los nios, las lesiones pueden ser mucho ms graves.
de retirada de un mercadillo de alimentacin en Ruzafa El papel del presidente Nia, artista... y mujer
Publicidad

Aunque no es una patologa laboral, es frecuente en actividades profesionales que requieren frecuentes desplazamientos en vehculos como repartidores, mensajeros, taxistas, conductores, comerciales, etc. Tambin es una lesin frecuente en los llamados accidentes in itinere que son, segn la Ley General de la Seguridad Social, aquellos que se producen al ir o al volver del lugar de trabajo. Durante el ao 2006 se produjeron en nuestro pas 95.630 accidentes in itinere con baja (datos obtenidos del Anuario de Estadsticas Laborales del Ministerio de Trabajo), muchos de estos producidos por accidente de trfico. Los sntomas son muy variados, entre los ms frecuentes encontramos dolor y rigidez en el cuello con sensacin de tensin cervical, dolor de cabeza, mareo, acfenos (zumbidos o pitidos en los odos), cansancio, problemas de concentracin o de memoria, irritabilidad, insomnio, parestesias en manos (hormigueo o adormecimiento), fotopsias (lucecitas y estrellitas), etc. El dolor cervical es el sntoma ms frecuente, puede ser inmediato o aparecer al cabo de unas horas o das. El tiempo medio para la curacin de un esguince cervical es de 30 a 90 das, pero depende de cada caso concreto y de la intensidad del esguince. En cuanto al diagnstico, se realiza mediante la exploracin cnica, las radiografas, la resonancia magntica o el TAC aunque estas pruebas no son muy concluyentes si no hay lesiones graves. Para el tratamiento se utilizan medicamentos como analgsicos-antiinflamatorios y relajantes musculares, rehabilitacin con calor local, ultrasonidos y otras tcnicas de fisioterapia como masajes pero siempre bajo la supervisin de un mdico especialista y teniendo en cuenta la existencia de anteriores lesiones cervicales

como pueden ser artrosis o hernias discales. Una vez pasada la fase aguda es muy conveniente la realizacin de ejercicios para fortalecer la musculatura del cuello. Un estudio elaborado por el Instituto de Seguridad Vial de la Fundacin Mapfre revela que entre el 40 y el 60% de las lesiones cervicales resultantes de accidentes de trfico se deben al mal empleo del reposacabezas, as mismo, este estudio revela que las mujeres colocan mejor el reposacabezas que los hombres. La prevencin es la mejor manera de evitar esta lesin. Adems de la utilizacin del cinturn de seguridad, segn recomendaciones del RACE, se debe colocar correctamente el reposacabezas situndolo lo ms cerca posible de la parte posterior de la cabeza pero sin que esta apoye en l, a unos 4 centmetros y haciendo coincidir su altura mxima con la de la cabeza, teniendo en cuenta que la parte superior del reposacabezas no debera quedar nunca por debajo de la altura de los ojos del ocupante. El asiento debe estar poco inclinado hacia atrs y a una distancia del volante correcta. Estos consejos son especialmente importantes si se tienen antecedentes de problemas cervicales. Actualmente se han empezado a introducir los llamados reposacabezas activos que se mueven hacia delante cuando el coche recibe un impacto por detrs. De este modo, la distancia que recorre la cabeza se reduce y la extensin a la que se ven sometidas las vrtebras cervicales es ms pequea. Los nios deben utilizar asientos especialmente diseado para ellos segn su edad as como cinturones de seguridad en los asientos traseros del automvil. Amelia Calot Escobar Directora Mdica de CONVASAL S.L. Espaa MARZO, 2007 Q-6 10.4-1 = 10 RX-6 10.4-1 = 129 Q-7 10.4-1 = 61 RX-7 10.4-1 = 75 Q-8 10.4-1 = 8 RX-8 10.4-1 = 91 Q12 10.4-1= 4 R-12 10.4-1 = 59 RX-14 10.4-1 = 177 Q-15 10.4-1= 15 RX-15 10.4-1= 176 10.4-2= 7 10.4-2= 18 10.4-2= 5 10.4-2= 6 10.4-2 = 1 10.4-2= 7 10.4-2 = 1 10.4-2= 9 10.4-2= 6

Ao 2009 hubieron un total de 880 accidentes de transito en los cuales fue necesaria la presencia de bomberos, en las comunas de LAS CONDES, VITACURA , LO BARNECHEA, PROVIDENCIA , SANTIAGO, ESTACION CENTRAL, INDEPENDENCIA , RECOLETA Y RENCA

Servicios
S1135-76062003 http://scielo.isciii.e

S1135-76062003

http://scielo.isciii.e

S1135-76062003

http://scielo.isciii.e

Servicios personalizados Articulo en PDF Articulo en XML Referencias del artculo Como citar este artculo Accesos Citado por SciELO Citado por Google Similares en SciELO Similares en Google Traduccin automtica Enviar articulo por email

Cuadernos de Medicina Forense

versin impresa ISSN 1135-7606 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113576062003000400001 http://www.slideshare.net/guest5cb03c8/esguince-cervical-desde-aprimaria-para-blog-2361500 http://www.lasprovincias.es/prensa/20070316/ocio/latigazo-cervicalwhiplash_20070316.html

Cuad. med. forense n.34 Sevilla oct. 2003

doi: 10.4321/S1135-76062003000400001

Revisin crtica sobre el sndrome del latigazo cervical (I): de veras existe una lesin

anatmica?.
A critical review of whiplash associated disorders (I): Is there really an anatomical lesion?.

A. Ortega Prez1

RESUMEN El sndrome del latigazo cervical (SLC) tiene una incidencia aproximada de 1 caso/1000 personas y ao y unos costes personales y econmicos muy altos. El mecanismo lesional puede ser ms o menos complejo, segn las direcciones relativas de los vehculos y la posicin de la cabeza en el momento del impacto. Su clave parecen ser unos movimientos no fisiolgicos de las vrtebras cervicales y tan rpidos que los msculos que normalmente los frenan no tienen tiempo de hacerlo. En los impactos puede lesionarse cualquier estructura del cuello, aunque lo ms frecuente es la afectacin de las vrtebras C5 y C6 y la lesin del cartlago o de la cpsula de las articulaciones interapofisarias y la de los ligamentos vertebrales comunes anterior o posterior. Sin embargo, las radiografas, las TAC y las RM son pruebas poco apropiadas para detectar esas lesiones, sutiles pero clnicamente relevantes y la regla en el SLC es la falta de pruebas iconogrficas de lesin cervical. Las radiografas simples suelen hallar lesiones degenerativas previas o la rectificacin de la lordosis cervical, un signo inespecfico de lesin. La RM es ms sensible, pero tiene un cierto porcentaje de falsos positivos, con deteccin de lesiones sin correlacin clnica. La falta de imgenes de lesin no debe llevar al mdico forense a pensar que no hay lesiones. Palabras clave: Diagnstico, incidencia, lesiones anatmicas, mecanismo de la lesin, radiografa, resonancia magntica, revisin, sndrome del latigazo cervical.

ABSTRACT Whiplash associated disorders (WAD) have an approximate incidence of 1 case/1000 persons per year, and with high personal and economic costs. The mechanism of lesion may be more or less complex, depending on the relative directions of the colliding vehicles and on the orientation of the head at the moment of impact. In any case, the key seems to be the non-physiologic movements of the cervical vertebrae which are so rapid that the muscles normally controlling them do not have enough time to perform their function. On impact, virtually any part of the neck can be damaged, although the most frequent lesions affect the zygapophyseal joint facet, capsules or cartilages of either the fifth or sixth cervical vertebrae, as well as the anterior or posterior longitudinal ligaments. However, standard radiographies, CT scans or MRI are not appropriate explorations for the detection of these subtle, but clinically relevant lesions and the norm in WAD is the absence of image evidence of cervical lesion. Standard radiography generally detects previous degenerative changes or a cervical kyphotic angle, a non-specific sign of lesion. MRI is more sensitive, but has a high percentage of false positives, i.e., it detects lesions that do not have any clinical relevance. Key words: Anatomic lesions, diagnostic, incidence, lesion mechanism, magnetic resonance imaging, radiography, review, whiplash associated disorders.

Fecha de recepcin: 22.AGO.03

Fecha de aceptacin: 23.MAR.03

Correspondencia: Dr. Arturo Ortega. Unidad de Medicina Legal. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. C/ Sant Lloren, 21. 43201 - Reus (Tarragona). Correo electrnico: aop@fmcs.urv.es.
1

Doctor en medicina. Profesor de medicina legal y toxicologa. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad "Rovira i Virgili".

INTRODUCCIN: El "sndrome del latigazo cervical" (SLC) es una de las lesiones con las que los mdicos forenses se enfrentan con ms frecuencia, pero demasiado a menudo les desorienta y les despierta aprensin. Los motivos de ese sentimiento los resume bien un artculo reciente "La evolucin del dolor es imprevisible. La causa es desconocida porque no se ha objetivado ninguna lesin. El problema mdico se puede complicar cuando hay reivindicaciones laborales o peticin de incapacidad." [1]. Lo cierto es que las dos primeras frases pueden explicar dos errores frecuentes entre los mdicos clnicos (incluso entre algunos traumatlogos) y en los mdicos forenses. De ah la necesidad de revisar las caractersticas clave del sndrome y de criticar las asunciones que pueden sesgar la labor de estos. Los altsimos costes personales y econmicos del sndrome del latigazo cervical y su gran incidencia convierten a esta lesin en uno de los campos clave de la tarea del mdico forense. Este facultativo deber valorar los daos somticos y psquicos padecidos por los afectados, los cuidados mdicos que necesiten, la duracin de la incapacidad laboral transitoria y, si el lesionado tiene secuelas, cmo le afectan en su ocupacin y en sus actividades habituales, por ejemplo, menoscabando su productividad laboral o incluso impidindole trabajar. El hecho de que las manifestaciones del SLC, as como su duracin, sean tan variadas, unido a la ausencia de alteraciones en las pruebas de imagen, no debe ser la excusa para atribuir a la ligera el sndrome a trastornos psquicos del paciente o a la simulacin con el fin de conseguir una compensacin econmica. Creo poder demostrar en este artculo que la lesin anatmica existe, pero que difcilmente es apreciable con las pruebas de imagen a nuestro alcance en medicina clnica. Las distintas lesiones anatmicas son las responsables de la variedad de las manifestaciones y de su duracin.

El trastorno tiene cerca de cien aos de historia, ya que los primeros casos, descritos como "columna de los viajeros del tren", ocurrieron a personas implicadas en accidentes ferroviarios en los inicios del siglo XX [2]. El grupo de trabajo de Qubec sobre trastornos asociados al latigazo cervical lo define como una transferencia de energa al cuello resultado de una aceleracin-desaceleracin, que puede provenir de un impacto desde atrs o desde un lado, predominantemente por accidentes de vehculos a motor. La energa transferida puede causar lesiones seas o de los tejidos blandos, las cuales a su vez pueden llevar a una amplia variedad de manifestaciones clnicas. INCIDENCIA DEL SNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL: Aunque la incidencia exacta de este trastorno es desconocida, podemos estimarla en 1 caso por cada mil personas y ao. Sin duda aumenta paulatinamente en todo el mundo. Los datos que justifican esa incidencia son los siguientes: Cassidy et al. [3] estudiaron los casos en una regin de Canad. En un ao y medio recogieron datos de 15.738 pacientes para un rea con 1,1 millones de habitantes. La tasa de afectados sera de 0,95 casos/1000 habitantes y ao. En un estudio prospectivo dans [4] reclutaron a las personas que haban sufrido un latigazo cervical si cumplan una serie de criterios de inclusin. 232 personas los cumplan en un perodo de reclutamiento de un ao y en un rea con 284.000 habitantes. Eso dara 0,8 casos/1000 personas y ao, teniendo en cuenta que no todos los afectados estn incluidos. En otro estudio prospectivo, quebequs [5], para una poblacin total de 135.000 personas registraron 446 lesionados que haban sufrido un latigazo cervical y haban acudido al servicio hospitalario de urgencias a lo largo de dos aos y medio. La incidencia anual sera en este caso de 1,3 casos/1000 personas y ao, aunque de nuevo es una estimacin conservadora. En cambio, Sterner et al. [6] citan una incidencia anual mucho mayor, de 4,2 casos por mil habitantes, tal vez debida a la abundancia de vehculos y a la frecuencia de uso de estos. EL MECANISMO DE LA LESIN: Los estudios biomecnicos nos han obligado a desechar la explicacin clsica de 'latigazo' en favor de una nueva hiptesis, ms compleja. Adems, en condiciones reales, las diferentes posiciones en las tres dimensiones del espacio en las que pueden estar la cabeza y el cuello de los viajeros nos muestran la limitacin de los modelos tericos. La explicacin clsica del mecanismo de la lesin le dio el nombre de "latigazo cervical", tan grfico: el impacto empujaba hacia delante al vehculo alcanzado, y con l al tronco y los hombros del ocupante. Como la cabeza y el cuello estaban menos sujetos, por inercia aquella quedaba atrs un instante, provocando la hiperextensin del cuello. Pero inmediatamente despus se adelantaban con rapidez, hasta la hiperflexin. Estos movimientos rpidos y forzados seran los responsables de las lesiones articulares y de los tejidos blandos.

Sin embargo, los estudios biomecnicos con videocmaras de alta velocidad, acelermetros, cinerradiografa [7] y electromiografa [8] han permitido obtener ms detalles sobre los movimientos de la cabeza y del cuello despus de una colisin, desembocando en una nueva hiptesis sobre los movimientos vertebrales en las primeras centsimas de segundo despus del impacto: la primera respuesta del cuello, antes de que se desplacen las vrtebras cervicales superiores y la cabeza, es el movimiento hacia atrs de la vrtebra C6, hasta alcanzar su extensin mxima. Cuando la alcanza, fuerza a la vrtebra C5 a extenderse. Es decir, que en esos primeros momentos las vrtebras cervicales inferiores estaran extendidas mientras que las superiores estaran en una flexin relativa, dando a la columna cervical en conjunto una forma de S, en lugar de su C habitual (Figura 1). Despus, el movimiento del tronco hacia delante contina y la cabeza "se queda atrs", con lo que se extiende toda la columna cervical. A partir de aqu sigue el movimiento clsico de latigazo. Esa secuencia de movimientos anmala sera la causante de las lesiones por latigazo cervical [7,8,9].

El modelo descrito explica la situacin ms sencilla, con un choque exactamente desde atrs y mientras la cabeza del individuo afectado est en posicin anatmica, es decir, horizontal y mirando hacia delante. En esta situacin, todos los movimientos ocurren en el plano sagital. Pero por supuesto en la realidad en el momento del impacto el individuo puede tener la cabeza flexionada ventral o dorsalmente, inclinada hacia un lado o rotada y los choques entre los vehculos pueden ser frontales, laterales u oblicuos. En definitiva, en los impactos reales los movimientos de la cabeza son ms complejos y tienen consecuencias ms lesivas para la columna cervical del afectado que los del modelo clsico. No ocurrre as con un choque frontal, que provoca una aceleracin de la cabeza 2,8 veces menor que la causada por un golpe desde atrs y con una sucesin de movimientos ms sencilla que en este [10]. En cambio, cuando la cabeza est rotada, las tensiones sobre las vrtebras al flexionar y extender la columna son mayores que si est en posicin anatmica [11]. Pero es que el impacto hacia delante sobre una cabeza rotada aumentar la rotacin antes de que se produzca la extensin vertebral (por las posiciones relativas del centro de gravedad de la cabeza y del eje del cuello), lo que agravar la situacin. Esa rotacin de la columna cervical hace ms susceptibles a la lesin a las articulaciones interapofisarias, a los discos intervertebrales y a los ligamentos [12].

En definitiva, el cuello se mueve de formas no fisiolgicas y los msculos que normalmente ayudan a regular la direccin y la amplitud de los movimientos no tienen tiempo de responder a las fuerzas aplicadas sobre este [13]. La columna cervical puede lesionarse incluso en choques a poca velocidad: del 75 al 90 % de las lesiones cervicales ocurren a velocidades inferiores a 25 km/hora [14,15,16] o algo ms altas: una mediana de 40 km/hora, con el 50 % central entre 30 y 55 km/hora [4]. Como es de esperar, la mayora de los autores encuentran una relacin directa entre la violencia del impacto y el dolor tras la lesin [17]. EXISTE UNA LESIN ANATMICA EN EL SLC?: Los afectados sufren lesiones en los msculos, los ligamentos, las cpsulas articulares, los discos o los nervios, pero pocas veces se fracturan o luxan las vrtebras cervicales, salvo que el choque haya sido muy violento. Por eso las pruebas de imagen comunes tienen poco rendimiento diagnstico y, dado el informe de 'normalidad', cuesta aceptar que existen lesiones en el cuello. Sin embargo, dichas lesiones se han demostrado por otros mtodos. Los espaoles Combala et al. [12] estudiaron registros de observaciones clnicas, de estudios con cadveres y de pruebas complementarias y citan una lista impresionante de lesiones anatmicas que pueden ocurrir a consecuencia de un latigazo cervical "las articulaciones interapofisarias (rotura de la cpsula articular, efusin hemtica, fisuras, lesiones del cartlago articular), discos intervertebrales (desinsercin, fisuracin y rotura del annulus), msculos (roturas parciales o totales con hematomas), ligamentos (rotura del ligamento vertebral comn anterior, el interespinoso, el vertebral comn posterior y el amarillo), regin atlas-axis (fractura de odontoides, entre otras; lesiones ligamentosas), vrtebras cervicales (fracturas desapercibidas), cerebro (hematomas y hemorragias), otras estructuras (articulacin temporomandibular, nervio simptico cervical, avulsin del occipital por arrancamiento del ligamento nucal, parlisis de las cuerdas vocales, lesin de la mdula espinal sin fracturas etc.)." Muchas de estas son difcilmente detectables o directamente invisibles en las pruebas de imagen (Figura 2).

En una revisin previa, Suso y Mateos [13] daban ms detalles sobre las pruebas que apoyan la existencia de esas lesiones. Yoganandan et al. [18] apreciaron dichas lesiones anatmicas disecando los tejidos. Situaron cadveres como pasajeros de automviles, que despus fueron sometidos a alcances a velocidades de tan solo 16 25 km/hora. Tras la colisin congelaron los cadveres y los seccionaron con un criomicrotomo. En la parte inferior de la columna cervical hallaron: distensin y desgarro del ligamentum flavum, rotura del annulus, ruptura del ligamento vertebral comn anterior y alteracin de la articulacin interapofisaria con desgarro de los ligamentos capsulares (Figura 3). La mayora de lesiones se situaban entre las vrtebras C5 y C6, lo esperable de la extensin de la porcin inferior de la columna al inicio del movimiento de latigazo.

Los datos disponibles son an ms concretos: las articulaciones interapofisarias son la vctima ms comn de los movimientos combinados de cizallamiento, flexin y compresin [19], especialmente si la cabeza estaba rotada hacia un lado en el momento del impacto. Y los estudios clnicos lo han confirmado: en una investigacin doblemente a ciegas y controlada mediante placebo, Lord et al. demostraron que las carillas articulares de las articulaciones interapofisarias vertebrales eran la fuente de dolor en el cuello en el 60 % de los afectados por dolor crnico tras sufrir un sndrome de latigazo cervical [20]. Combala et al. resumen en su revisin [12] el llamado modelo de lesin en el latigazo cervical, basado en que el traumatismo puede afectar a estructuras diferentes. La mayora de los traumatismos -que son los ms leves- causarn un esguince o un desgarro muscular. Como el msculo tiene capacidad de recuperacin, la lesin mejorar, desapareciendo en unas semanas. Sin embargo, algunas sacudidas lesionarn los discos, las articulaciones interapofisarias o los ligamentos, o combinaciones de estos, que no curarn, sino que se convertirn en una fuente de dolor crnico. PRUEBAS DE IMAGEN PARA REFRENDAR EL DIAGNSTICO: Si existen lesiones anatmicas en el SLC por qu no las detectamos con las radiografas, las tomografas axiales computadas (TAC) o las resonancias magnticas (RM)? Por qu la regla es la falta de pruebas iconogrficas de lesin cervical? La explicacin, por chocante que pueda parecer, es que no son las pruebas adecuadas para detectar estas lesiones. Podemos ilustrar las frases anteriores con lo ocurrido a Ruiz et al. [21], mdicos forenses que trabajaron con 131 pacientes diagnosticados de SLC. La radiografa simple fue normal en 96 de estos casos y en los otros 35 encontraron signos degenerativos. Realizaron 13 RM a sendos pacientes, ocho de las cuales

fueron normales, mientras que en las otras cinco aparecieron hernias discales de significado clnico dudoso. Radiografas simples: En la gran mayora de estos pacientes las radiografas se interpretan como normales para el grupo de edad del afectado. Entre las alteraciones, la ms comn son los cambios degenerativos preexistentes, aunque puede encontrarse un ligero aplanamiento de la lordosis cervical normal, indicador de la contractura muscular causada por el dolor [22]. Ronnen et al. [23] estudiaron a 100 pacientes con SLC y antes de que transcurrieran tres semanas les practicaron radiografas de la columna cervical, incluyendo tomas funcionales. En las radiografas de 17 pacientes apareca una cifosis segmentaria, pero en la RM posterior no apreciaron lesiones de los tejidos blandos. Los autores concluyeron que la cifosis segmentaria muy probablemente era atribuible a la hipermovilidad de la columna por encima de las vrtebras bloqueadas por el espasmo muscular. Subirana et al., mdicos forenses, publicaron un caso clnico de inestabilidad ligamentosa postraumtica entre las vrtebras C4 y C5, que haba sido pasado por alto al realizarse solo radiografas cervicales anteroposterior y lateral [24]. No solo es difcil el diagnstico de las lesiones de partes blandas, sino tambin el de determinadas fracturas seas. Con las radiografas cervicales simples anteroposterior y lateral pasan desapercibidas la mayora de las fracturas de los macizos articulares o de las articulaciones interapofisarias [13]. Resonancia magntica: La TAC y la RM son tcnicas sofisticadas, pero tampoco con ellas pueden identificarse las lesiones de partes blandas en la fase aguda [3,25,26]. Borochgrevink et al. [27] practicaron una RM del cerebro y del cuello a pacientes en los dos primeros das despus del latigazo cervical, pero no hallaron diferencias entre lesionados y controles. Ronnen et al. [23] practicaron RM de la columna cervical y del cerebro a 100 pacientes. slo en uno de ellos encontraron una lesin relacionada con el accidente, un edema prevertebral. No detectaron las lesiones de partes blandas que sugeran las cifosis segmentarias en las radiografas simples. La conclusin de los autores fue que era innecesario practicar RM a los pacientes con radiografas normales y sin manifestaciones de dficit neurolgico. Van Geothem et al. [28] aconsejaban reservar la TAC y la RM para los lesionados con dficit neurolgico, sospecha de lesin discal o medular, fractura o lesin ligamentosa. Y los hallazgos de Pettersson et al. [29] apoyaban esa recomendacin. Estos autores practicaron una exploracin clnica y una RM a 39 individuos que haban sufrido pocos das antes un latigazo cervical. Hallaron lesiones discales en 25 de ellos (hernias discales en 10 de los lesionados) y una lesin muscular en el otro. Veintids de los 26

lesionados con RM patolgicas tenan signos neurolgicos, lo mismo que les ocurra a 7 de los 10 individuos con hernia discal. En una investigacin algo posterior [30] hallaron hernias discales en 13 de los 39 lesionados con SLC. Los autores concluyeron que la RM en la fase aguda del SLC tena demasiados falsos positivos, lo que dificultaba la correlacin de sus hallazgos con las manifestaciones clnicas iniciales. La RM estara indicada ms adelante, en los pacientes con manifestaciones persistentes (dolor en la extremidad superior, dficit neurolgicos o signos de compresin de la raz nerviosa), con el fin de diagnosticar una hernia discal que debiera ser intervenida quirrgicamente. Una investigacin ya citada [18] confirma la escasa sensibilidad de las pruebas de imagen. De los cuatro cadveres sometidos a un choque, y que tenan lesiones anatmicas, solo haban encontrado anomalas radiogrficas (y eran anodinas), en dos. En las TAC tambin hallaron alteraciones solo en dos sujetos, aunque en uno la lesin era importante, una distraccin de la articulacin interapofisaria derecha entre C5 y C6. Para mejorar la correlacin entre las quejas del enfermo y las imgenes de lesin o incluso los trastornos durante el funcionamiento de la columna, necesitaremos nuevas proyecciones con las tcnicas actuales o nuevas tcnicas de imagen, an ms sofisticadas. Van Geothem et al. [28] proponan las tomas en flexin o extensin, la RM esttica de alta resolucin y en particular la RM dinmica. Pero mientras tanto, la falta de imgenes de lesin no debe inducir a la equivocacin de menospreciar los sntomas del paciente. En la tabla 1 estn resumidas las conclusiones prcticas de la primera parte de esta revisin. En la segunda parte abordar otros apsectos del SLC, entre ellos su diagnstico clnico, la influencia de las compensaciones econmicas en la duracin de los trastornos, los estudios sobre su duracin y los factores pronsticos de su persistencia.

BIBLIOGRAFA: 1. Roig D. Patologa cervical (I): Sndromes cervicales sin afeccin neurolgica. Jano 2001; 60:63-64. [ Links ] 2. Crowe H. Injuries to the cervical spine. Presented at the annual meeting of the Western Orthopaedic Association, San Francisco, California, 1928. [ Links ] 3. Cassidy JD, Carroll LJ, Ct P et al. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179-1186. [ Links ] 4. Kasch H, Stengaard-Pedersen K, Arendt-Nielsen L, Jensen TS. Headache, Neck Pain, and Neck Mobility After Acute Whiplash Injury. Spine 2001;26:1246-1251. [ Links ]

5. Hartling L, Brison RJ, Ardern C, Pickett W. Prognostic Value of the Quebec Classification of Whiplashassociated Disorders. Spine 2001;26:3641. [ Links ] 6. Sterner Y, Toolanen G, Gerdle B, Hildingsson C. The incidence of whiplash trauma and the effects of different factors on recovery. J Spinal Disord Tech 2003; 16:195-199. [ Links ] 7. Kaneoka K, Ono K, Inami S, Hayashi K. Motion analysis of cervical vertebrae during whiplash loading. Spine 1999;24:763-769. [ Links ] 8. Cusick JF, Pintar FA, Yoganandan N. Whiplash syndrome. Kinematic Factors Influencing Pain Patterns. Spine 2001;26:1252-1258. [ Links ] 9. Grauer JN, Panjabi MM, Cholewicki J, et al. Whiplash produces an Sshaped curvature of the neck with hyperextension at lower levels. Spine 1997;22: 2489-2494. [ Links ] 10. Croft AC, Haneline MT, Freeman MD. Low speed frontal crashes and low speed rear crashes: is there a differential risk for injury? Annu Proc Assoc Adv Automot Med 2002; 46:79-91. [ Links ] 11. Winkelstein BA, Nightingale RW, Richardson WJ, et al. The cervical facetcapsule and its role in whiplash injury: a biomechanical investigation. Spine 2000;25: 1238-1246. [ Links ] 12. Combala A, Suso S, Segur JM, Garca S, Alemany FX. Sndrome del latigazo cervical. Med Integral 2001;38:95-102. [ Links ] 13. Suso S, Mateos G. Sndrome del latigazo cervical. Ponencia presentada en las Terceras jornadas catalanas de actualizacin en medicina forense. Barcelona, noviembre de 1995. Editado por la Generalitat de Catalunya. [ Links ] 14. Eichberger A, Darok M, Steffan H, Leinzinger PE, Bostrom O, Svensson MY. Pressure measurements in the spinal canal of post-mortem human subjects during rearend impact and correlation of results to the neck injury criterion. Accid Anal Prev 2000;32:251-260. [ Links ] 15. Eichberger A, Geigl BC, Moser A et al. Comparison of different car seats regarding headneck kinematics of volunteers during rear end impact. Proceedings of the International Research Council on Biomechanics of Impact Conference, Dublin, Ireland, 1996:153-164. [ Links ] 16. Hell W, Langwieder K. Reported soft tissue neck injuries after rear-end car collisions. International Research Council on Biomechanics of Impact Conference, Goteborg, Sweden, 1998:261-274. [ Links ] 17. Obelienne D, Schrader H, Bovim G, et al. Pain after whiplash: A prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:279-283. [ Links ]

18. Yoganandan N, Cusick JF, Pintar FA,Rao RD. Whiplash injury determination with conventional spine imaging and cryomicrotomy. Spine 2001;26:2443-2448. [ Links ] 19. Siegmund GP, Myers BS, Davis MB, Bohnet HF, Winkelstein BA. Mechanical Evidence of Cervical Facet Capsule Injury During Whiplash. Spine 2001;26: 2095-2101. [ Links ] 20. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ et al. Chronic cervical zygapohyseal joint pain after whiplash: a placebocontrolled prevalence study. Spine 1996;21:1737-1745. [ Links ] 21. Ruiz JL, Guerado E, Godino M, De los Santos MI. Abordaje teraputico del sndrome del latigazo cervical agudo. Rev S And Traum y Ort 2001;21:23-27. [ Links ] 22. Smith E, Mayans J, Montaana JV et al. Esguince cervical postraumtico. Valoracin lesional y teraputica. Repercusiones mdicas y legales. Rev S And Traum y Ort 2001;21:189-194. [ Links ] 23. Ronnen HR, de Korte PJ, Brink PR, van der Bijl HJ, Tonino AJ, Franke CL Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging?a prospective study of 100 patients. Radiology 1996;201:93-96. [ Links ] 24. Subirana M. Cuquerella A, Reig R. Sndrome del latigazo cervical con secuelas o error diagnstico inicial? En: Libro de las Cuartas jornadas catalanas de actualizacin en medicina forense. Barcelona, noviembre de 1997. Editado por la Generalitat de Catalunya. [ Links ] 25. Scholten-Peeters GGM, Bekkering GE, Verhagen AP, et al. Clinical Practice Guideline for the Physiotherapy of Patients With WhiplashAssociated Disorders. Spine 2002;27:412-422. [ Links ] 26. Hildingsson C, Hietala SO, Toolanen G. Scintigraphic findings in acute whiplash injury of the cervical spine. Injury 1989;20:265-266. [ Links ] 27. Borochgrevink G, Smevik O, Haave I, et al. MRI of cerebrum and cervical column within two days after whiplash neck sprain injury. Injury 1997;28:331335. [ Links ] 28. Van Geothem JW, Biltjes IG, van den Hauwe L, Parizel PM, De Schepper AM. Whiplash injuries: is there a role for imaging? Eur J Radiol 1996;22:3037. [ Links ] 29. Pettersson K, Karrholm J, Toolanen G, Hildingsson C. Decreased width of the spinal canal in patients with chronic symptoms after whiplash injury. Spine 1995; 20:1664-1667. [ Links ] 30. Pettersson K, Hildingsson C, Toolanen G, Fagerlund M, Bjornebrink J. Disc pathology after whiplash injury. A prospective magnetic resonance imaging and clinical investigation. Spine 1997;22:283-287. [ Links ]