Pielonefritis

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Pielonefritis

Micrografa de una pielonefritis xantogranulomatosa, demostrada mediante inmunotincin CD68.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 DiseasesDB N10-N12, N20.9 590.80, 592.9 29255 *DDB 11052

MedlinePlus Informacin de salud en la enciclopedia MedlinePlus eMedicine MeSH ped/1959 D011704

Aviso mdico

La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una infeccin de las vas urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal.

Contenido
[ocultar]

1 Epidemiologa 2 Clasificacin y etiologa o 2.1 Pielonefritis aguda o 2.2 Pielonefritis crnica 3 Cuadro clnico 4 Diagnstico 5 Tratamiento 6 Pronstico 7 Prevencin 8 Referencias

[editar] Epidemiologa
Existe una mayores probabilidades en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. Tambin varan segn la franja de edad: las mujeres jvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y nios, por sus cambios anatmicos y hormonales.1 Adems un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser ms comunes:

el reflujo vesico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vas urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal; la uropata obstructiva: es un taponamiento de las vas urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropata obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa ms frecuente es la urolitiasis.

[editar] Clasificacin y etiologa

Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no y el tiempo que lleve la infeccin. La divisin ms comn es la que se establece entre pielonefritis aguda y crnica, que a su vez se pueden subdividir en complicada o no, unilateral o bilateral, u otros tipos segn la asociacin a diferentes procesos, como la pielonefritis xantogranulomatosa.

[editar] Pielonefritis aguda

E. coli es la responsable del 80% de los casos de pielonefritis. sta forma es una infeccin del parnquima renal originado secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los casos, pero tambin se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas. El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical.3 Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatmicas y/o funcionales. de la va urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostticos tambin se consideran complicadas.4

[editar] Pielonefritis crnica

Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma aguda. La pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos colectores renales. Las complicaciones ms temibles son el dao de los tbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica. En algunos casos puede existir sepsis. Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms frecuente diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal est demasiado avanzado.5

[editar] Cuadro clnico

Un paciente afectado de pielonefritis, presentar los siguientes signos y sntomas:3

malestar general, inapetencia y anorexia; fiebre mayor de 39 C (102 F) y que dura ms de dos das;

escalofros; dolor del costado o de espalda uni- o bilateral, a veces tambin abdominal; nuseas y vmitos; dolor al orinar; polaquiuria y disuria, con orina turbia y de fuerte olor; hematuria.

[editar] Diagnstico
Con los sntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. El paciente presentar dolor al palpar la zona del rin y en los anlisis de orina se podrn detectar proteinuria, hematuria, leucocitos y bacterias. En caso de encontrar tambin cilindros de leucocitos, significa que la infeccin ha llegado a los tbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros).

Cultivo de E. coli. De la orina se realizar un cultivo que revele el microorganismo causante de la infeccin. En este mismo urocultivo se podr realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. Los cultivos sanguneos suelen mostrar la misma bacteria.5 Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. As, con una ecografa abdominal se puede descartar litiasis, situacin en la que se puede observar hidronefrosis. Los estudios radiolgicos en los que se puede inyectar por va intravenosa una sustancia yodada para que de mayor contraste al rin, se observar una excrecin de contraste muy disminuida. Adems, en una pielonefritis crnica existirn asimetra e irregularidades en los bordes del rin, deformacin de clices renales y cicatriz en ellos.6

[editar] Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son es la remisin de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Para ello se debe utilizar: 1. Antibiticos selectivos para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn va intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. Es necesario realizar un antibiograma del uricultivo para administrar

los antibiticos ms efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotxicas. 2. Analgsicos y antitrmicos, para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. 3. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibiticos al rin. Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.6

[editar] Pronstico
La mayora de los casos de pielonefritis se resuelven sin complicaciones despus del tratamiento. A veces el tratamiento puede resultar largo y agresivo. En cualquier caso, el objetivo es evitar complicaciones como:5

recurrencia de la pielonefritis aguda, provocando una pielonefritis crnica; sepsis o infeccin diseminada por todo el cuerpo; insuficiencia renal o incapacidad del rin para fabricar orina por el dao severo al parnquima renal.

[editar] Prevencin
El rpido y completo tratamiento de las cistitis y el resto de infecciones urinarias en general, especialmente si son crnicas o recurrentes, podra prevenir el desarrollo de muchos casos de pielonefritis. Asimismo, el tratamiento previo de las situaciones que aumentan el riesgo, como el reflujo vesico-ureteral o la uropata obstructiva, previenen esta situacin. En algunos casos de cistitis a repeticin, se intenta usar de manera profilctica el uso de antibiticos para evitar las reinfecciones. En las embarazadas, se podra evitar un gran nmero de casos si se detectase la bacteriuria cuando an es asintomtica.2

[editar] Referencias
1. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE (2007). Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin. Infect. Dis. 45 (3): pp. 27380. doi:10.1086/519268. PMID 17599303. 2. a b Martha C. Heppard, Thomas J. Garite (2003) (en espaol). Urgencias obsttricas (3 edicin). Mosby. ISBN 84-8174-654-1. http://books.google.es/books?id=DEGmzXslzy0C&pg=RA1-PA10IA1&dq=pielonefritis&hl=es&ei=WiY8Tb6rDsyF4Ab0gqy2Cg&sa=X&oi=book_resul t&ct=result&resnum=2&ved=0CCwQ6AEwAQ#v=onepage&q=pielonefritis&f=false. Consultado el 26 de enero de 2011. 3. a b Swearingen, P.L. (2008). Trastornos renales (en espaol). Manual de enfermera mdico-quirrgica: intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios (6 edicin). Elsevier. pp. 265. ISBN 978-84-8086-370-4. 4. Yomayusa N, Altahona H. > Captulo X:Pielonefritis aguda (en espaol). Guas para urgencias. http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:p7tkX-

fS78cJ:www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Infecciosos/Pielonefritis_aguda.pdf+pi elonefritis+aguda+complicada+en+hombres&hl=es&gl=cl&pid=bl&srcid=ADGEESj7r YdzKqPMtuuV3BbcX3D13I08qBdWIr6D_J3VFQtJy_uSCeJN9hxmIDGi20cTBjMaN p5gnuHkp7kfbkkaJzVKnnq3t3pgW4ys4FAOMbHjvMFzXwWMpFqDHbSazwc1qAs Qqwo1&sig=AHIEtbQnZlGIkOfOfG2ylsLCiTquympLTA&pli=1>. Consultado el 25 de enero de 2011. 5. a b c King Strasinger S, Schaub Di Loren M (2010) (en espaol). Anlisis de Orina y de los Lquidos Corporales (1 edicin). Mdica Panamericana. pp. 153. ISBN 978-950-061938-7. http://books.google.es/books?id=uJmKmviIUdoC&pg=PA153&dq=pielonefritis+cronic a&hl=es&ei=pEA8TaHPNcGJ5Aa67IToCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnu m=2&ved=0CDAQ6AEwAQ#v=onepage&q&f=false. Consultado el 25 de enero de 2011. 6. a b Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (2007). Infecciones urinarias (en espaol). Urologa, Tomo I (9 edicin). Mdica Panamericana. pp. 279. ISBN 978-950-06-8267-1. http://books.google.es/books?id=ONKWVHU5SNMC&pg=PA279&dq=pielonefritis+c ronica&hl=es&ei=pEA8TaHPNcGJ5Aa67IToCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&re snum=3&ved=0CDYQ6AEwAg#v=onepage&q=pielonefritis&f=false. Consultado el 26 de enero de 2011.

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PIELONEFRITIS. INFECCIN URINARIA ALTA

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Contenidos

Definicin Causas INCIDENCIA Y RIESGO Prevencin Sntomas Diagnstico Tratamiento PRONOSTICO

Definicin
La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una infeccin del rin y de las vas urinarias las vas de salida de la orina desde el rin hacia la vejiga.

Causas
Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no. Los dos tipos de pielonefritis ms comunes son:

Pielonefritis aguda no complicada: Desarrollo repentino de una inflamacin del rin. La pielonefritis aguda ocurre normalmente como resultado de una infeccin de orina comn (una "cistitis" o infeccin de vas bajas), y aunque es una infeccin mucho ms seria que una cistitis, se maneja sin problemas, por lo general, con el tratamiento correcto. Puede ser mucho ms severa en personas de la tercera edad o con inmunodeficiencias (por ejemplo, aquellos que padecen cncer o SIDA). Pielonefritis crnica. Infeccin de vias urinarias complicada. Las complicaciones ms temibles son la sepsis o infeccin diseminada por todo el cuerpo, y la insuficiencia renal o incapacidad del rin para fabricar orina.

La pielonefritis ocurre de forma mucho ms frecuente cuando existe el llamado reflujo vesicoureteral (reflujo persistente de orina "hacia atrs"). Lo tpico en estos casos es presentar pielonefritis agudas repetidas o una pielonefritis crnica.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

As como la cistitis es bastante comn, la pielonefritis es ms rara (3 a 7 casos por cada 10.000 personas). El riesgo aumenta en varias situaciones, de las que las ms comunes son: reflujo vesico-ureteral: reflujo persistente de orina "hacia atrs", desde la vejiga a las vas urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la llamada "pelvis renal" (la zona ms alta de las vas urinarias, en su salida del rin). uropata obstructiva: es toda situacin que tapone las vas urinarias haciendo que se estanque la orina. Hay muchas causas de uropata obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa ms frecuente es la urolitiasis (piedras en el rin y/o en las vas urinarias).

Por otra parte, la pielonefritis la pueden causar distintas bacterias, algunas mucho ms dainas que otras.

Prevencin
El rpido y completo tratamiento de las cistitis (infecciones de la vejiga) e infecciones urinarias en general, especialmente si son crnicas o recurrentes, podra prevenir el desarrollo de muchos casos de pielonefritis. Asimismo, el tratamiento previo de las situaciones que aumentan el riesgo, como el reflujo vesico-ureteral o la uropata obstructiva, previenen esta situacin.

Sntomas
malestar general fiebre mayor de - persiste durante mas de dos das escalofros dolor del costado o de espalda dolor abdominal (ocurre ocasionalmente) nuseas y vmitos dolor al orinar necesidad de orinar muy a menudo, por la noche, etc. color de la orina turbio o anormal sangre en la orina fuerte olor de la orina

39C

(102F)

Diagnstico

Examen fsico. Dolor y sensibilidad al palpar la zona del rin. Anlisis de orina. Presencia en la orina de clulas de la sangre blancas y rojas, que no deberan estar all. Cultivos. Los cultivos de orina revelan la existencia de una bacteria en la orina. Los cultivos sanguneos suelen mostrar la misma bacteria. Generalmente se tratar de bacterias llamadas "gram ()". Ecografa abdominal. Estudio indoloro del abdomen con ultrasonidos. Muestra signos caractersticos de pielonefritis. Urografa I.V. Radiografas del rin con inyeccin intravenosa previa de una sustancia yodada que da mucho contraste al rin. En la pielonefritis existe una excrecin de contraste muy disminuida. Adems, pueden verse enfermedades fundamentales que justifiquen la presencia de pielonefritis crnica o recurrente.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son el control (cura) de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Se van a utilizar: 1. Antibiticos. Para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn via intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. 2. Analgsico-antitrmicos. Frmacos para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. 3. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible e intentar que los medicamentos lleguen pronto a los riones. Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. Las causas fundamentales deben ser tratadas. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

Pronstico
La mayora de los casos de pielonefritis se resuelven sin complicaciones despus del tratamiento. A veces el tratamiento puede resultar largo y agresivo. En cualquier caso, el objetivo es evitar complicaciones como: la recurrencia, la sepsis o infeccin diseminada por todo el cuerpo, y la insuficiencia renal o incapacidad del rin para fabricar orina.

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Insuficiencia renal aguda

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Insuficiencia renal aguda

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 DiseasesDB N17.2 584 11263

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eMedicine

med/1595 Sinnimos

Enfermedad renal aguda

Aviso mdico

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una prdida rpida de la funcin renal debido al dao a los riones, resultando en la retencin de los productos residuales nitrogenados, (urea y creatinina),como tambin los no nitrogenados, acompaado por una disminucin de la tasa de filtrado glomerular (VFG). Dependiendo de la severidad y de la duracin de la disfuncin renal, esta acumulacin es acompaada por disturbios metablicos,

tales como acidosis metablica (acidificacin de la sangre) y la hiperpotasemia (niveles elevados de potasio), cambios en el balance de fluido corporal, y efectos en muchos otros sistemas orgnicos. Puede ser caracterizada por la oliguria o anuria (disminucin o cesacin de la produccin de la orina), aunque puede ocurrir la IRA no oligrica. El fallo renal agudo es una enfermedad seria y es tratada como una emergencia mdica. La mayor parte de las IRA son reversibles, puesto que el rin destaca, entre todos los rganos vitales, por su capacidad de recuperarse de una prdida casi completa de la funcin.1

Contenido

1 Epidemiologa 2 Causas o 2.1 Pre-renal o 2.2 Renal o 2.3 Post-renal 3 Diagnstico 4 Tratamiento o 4.1 Hidratacin o 4.2 Tratamiento farmacolgico o 4.3 Dilisis renal o 4.4 Modificacin de la dieta 5 Historia 6 Vase tambin 7 Referencias 8 Enlaces externos

[editar] Epidemiologa
La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados intensivos.2 Por lo general se presenta de forma aislada, aunque suele verse acompaada como parte de disfuncin orgnica mltiple, es decir, de insuficiencia de otros rganos, tales como respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, heptica, etc. No es infrecuente que la enfermedad renal aguda sea complicacin de una enfermedad grave.

[editar] Causas
La insuficiencia renal, ya sea crnica o aguda, usualmente es categorizada segn causas pre-renales, renales y post-renales:

[editar] Pre-renal
Es la causa ms frecuente de IRA (55%). La insuficiencia renal prerenal, implica que la disminucin de la tasa de filtracin glomerular es secundaria a hipoperfusion renal. Es potencialmente reversible si el agente causal es eliminado.

Causas de IRA prerenal: Hipovolemia

Hemorragias, quemaduras, deshidratacin Perdida por via gastrointestinal (vomitos, diarrea) Perdida por via renal (diureticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarenal) Secuestro de lquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, hipoalbuminemia

Bajo gasto cardiaco

Cardiopatas de diversa indole que cursan con gasto cardiaco bajo (valvulopatias, miocardiopatias, arritmias, taponamiento, pericarditis) Hipertension pulmonar, embolia pulmonar

Alteraciones de la resistencia vascular renal y perifrica

Vasodilatacin sistmica (sepsis, anestesia, anafilaxis) Vasoconstriccin renal (Hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina)

[editar] Renal
Daos al rin en s mismo, esta lesin puede afectar a diferentes niveles estructurales sea glomerular, tubular, intersticial o vascular:

Infeccin, usualmente sepsis (inflamacin sistmica debido a infeccin), raramente del rin mismo, llamada pielonefritis Toxinas o medicamentos (ejemplo algunos [[antiinflamatorio no esteroideo|antiinflamatorios no esteroideos,AINES], antibiticos aminoglucsidos, contrastes yodados, litio) Rabdomilisis (destruccin del tejido muscular), la resultante liberacin de mioglobina en la sangre afecta al rin. Puede ser causado por lesiones (especialmente lesiones por aplastamiento y trauma brusco? extensivo), estatinas, MDMA (xtasis), y algunas otras drogas Hemlisis (destruccin de los glbulos rojos de la sangre), la hemoglobina daa los tbulos. Esto puede ser causado por varias condiciones como la anemia falciforme y el lupus eritematoso Mieloma mltiple, debido hipercalcemia o a la nefropata por cilindros (el mieloma mltiple tambin puede causar insuficiencia renal crnica por un mecanismo diferente) Glomerulonefritis aguda que puede deberse a una variedad de causas, como enfermedad de la membrana de basamento glomerular/Sndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener o nefritis de lupus aguda con lupus eritematoso sistmico Necrosis tubular aguda o Post-operatoria o Nefrotoxicidad (antibiticos, metales pesados) o Eclampsia, sepsis Hipertensin arterial maligna

Vasculitis

[editar] Post-renal
La obstruccin de las vas urinarias es responsable de menos de 5% de las IRA, sus causas son:

Medicamentos que interfieren con el normal vaciado de la vejiga Hipertrofia benigna de prstata o cncer de prstata Piedras del rin (clculos renales) Masa ocupante de origen maligno (neoplasia) (como por ejemplo cncer de ovario, cncer colorrectal). Catter urinario obstruido.

[editar] Diagnstico
La insuficiencia renal generalmente es diagnosticada cuando las pruebas de creatinina o nitrgeno ureico sanguneo (BUN) son marcadamente elevadas en un paciente enfermo, especialmente cuando la oliguria est presente. Las anteriores mediciones de la funcin renal pueden ofrecer una comparacin, que es especialmente importante si conocen que un paciente tambin tiene insuficiencia renal crnica. Si la causa no es evidente, son tpicamente realizadas una gran cantidad de anlisis de sangre y de examen de muestras de orina para esclarecer la causa del fallo renal agudo, es esencial una ultrasonografa mdica del tracto renal para descartar la obstruccin del tracto urinario. Los criterios del consenso3 4 para la diagnosis de IRA son:

Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5 veces o la produccin de la orina de < 0,5 ml/kg del peso corporal para 6 horas Lesin: la creatinina 2,0 veces o produccin de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h Fa a: a c eatinina 3,0 veces c eatinina > 355 / c n una su ida de > 44 o salida de orina debajo de 0,3 ml/kg para 24 h Prdida: IRA persistentes o ms de cuatro semanas de prdida completa de la funcin del rin

La biopsia del rin puede ser realizada en el escena de la falla renal aguda, para proporcionar un diagnstico definitivo y a veces dar una idea del pronstico, a menos que la causa est clara y las investigaciones apropiadas sean de modo tranquilizadormente negativas.

[editar] Tratamiento
El fallo renal agudo puede ser reversible si se trata apropiadamente. Las principales intervenciones son monitorear la toma y salida de lquidos tan de cerca como sea posible. La insercin de un catter urinario es til para monitorear la salida de la orina as como aliviar la posible obstruccin de salida de la vejiga, como por ejemplo cuando hay una prstata agrandada.

[editar] Hidratacin

En la ausencia de sobrecarga de lquidos, tpicamente el primer paso para mejorar la funcin renal es administrar lquidos intravenosos, usualmente solucin de cloruro de sodio al 0,45%. La administracin de lquidos puede ser monitoreada con el uso de un catter venoso central para evitar sobre o sub reemplazo de lquidos. Si la causa es la obstruccin del tracto urinario, puede ser necesario el desahogo de la obstruccin (con una nefrostoma o un catter urinario). En pacientes con oliguria y sin sobrecarga de volumen se indica iniciar tratamiento con lquidos, normalmente es 500-1000ml de solucin 0,9% infundidas durante 30-60 minutos, monitoreando constantemente para evitar sobrecarga hdrica, en dado caso est indicado administrar diurticos. Si la sobrecarga de volumen no responde debe plantearse la diuresis o la ultrafiltracin.

[editar] Tratamiento farmacolgico

Las dos ms serias manifestaciones bioqumicas de la falla renal aguda, la acidosis metablica y la hipercalemia, pueden requerir tratamiento mdico con la administracin de bicarbonato de sodio y medidas antihipercalmicas, a menos que se requiera la dilisis. Si la hipotensin prueba ser un problema persistente en el paciente repleto de fluido, pueden ser suministrados dopamina u otros intropos para mejorar el gasto cardiaco y la perfusin renal. Puede ser usado un catter de Swan-Ganz para medir la presin de la obstruccin de la arteria pulmonar para proporcionar una gua de la presin arterial izquierda (y as a la funcin izquierda del corazn) como un blanco para el soporte inotrpico.

[editar] Dilisis renal

La falta de mejora con la resucitacin lquida, la hipercalemia resistente a la terapia, la acidosis metablica o la sobrecarga de lquidos puede hacer necesario el soporte artificial en la forma de dilisis o hemofiltracin. Dependiendo de la causa, una proporcin de pacientes nunca recuperar la funcin renal completa, teniendo as insuficiencia renal terminal requiriendo de dilisis de por vida o de un trasplante de rin.

[editar] Modificacin de la dieta

La ingesta total de caloras debe ser de 35-50kcal/kg/da para evitar el catabolismo. Pacientes en condiciones especiales (desnutricin o postoperatorio) necesitan una ingesta proteica ms alta y probablemente dilisis precoz, la ingesta de sodio se restringe a 2-4 gr diarios, el potasio se restringe a 40 mEq diarios y el fsforo a 800 mg diarios.

[editar] Historia
Antes de los avances de la medicina moderna, el fallo renal agudo se poda referir como envenenamiento urmico. La uremia era el trmino usado para describir la contaminacin de la sangre con orina. Comenzando alrededor del ao 1847 este trmino

fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensada era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a travs de la uretra. En el Reino Unido, el fallo renal agudo debido a la necrosis tubular aguda (ATN) fue reconocida en los aos 1940, en donde las vctimas de aplastamiento? durante la Batalla de Inglaterra desarrollaron necrosis desigual de los tbulos renales, conduciendo a una disminucin repentina de la funcin renal.5 Durante las guerras Corea y de Vietnam, la incidencia de IRA disminuy debido a un mejor manejo clinico y a la infusin intravenosa de lquidos.6

[editar] Vase tambin

Insuficiencia renal Insuficiencia renal crnica Sndrome hepatorrenal Dilisis Terapia de reemplazo renal

[editar] Referencias
1. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006). Captulo 261. Insuficiencia renal crnica (en espaol). Harrison online en espaol. McGraw-Hill. 2. de la Torre, Andrs Esteban; Concepcin Martn Arribas (1996) (en espaol). Manual de cuidados intensivos para enfermera (3ra edicin). Springer. pp. 217. ISBN 8407001589. http://books.google.es/books?id=dpIsfX430IsC&source=gbs_navlinks_s. 3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24. PMID 15312219 Full Text. Criteria for ARF (Figure). 4. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;365:41730. PMID 15680458. 5. Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J 1941;1:427-32. Reprinted in J Am Soc Nephrol 1998;9:322-32. PMID 9527411. 6. Schrier RW, Wang W, Polle B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest 2004;114:5-14. PMID 15232604. Full text.

[editar] Enlaces externos

Diabesport (Diabetes y Deporte - Con diabetes se puede!). Importancia de la hidratacin durante la actividad fsica

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Insuficiencia renal aguda

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Es la prdida repentina de la capacidad de los riones para eliminar los residuos y concentrar la orina sin perder electrolitos.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Existen numerosas causas posibles de dao a los riones, tales como:

Necrosis tubular aguda (NTA) Enfermedad renal autoinmunitaria, como: o sndrome nefrtico agudo

o nefritis intersticial Disminucin del flujo sanguneo debido a presin arterial muy baja, lo cual puede resultar de: o quemaduras o deshidratacin o hemorragia o lesin o shock sptico o enfermedad grave o ciruga Trastornos que causan coagulacin dentro de los vasos sanguneos del rin, como o sndrome urmico hemoltico o prpura trombocitopnica idioptica (PTI) o hipertensin maligna o reaccin a transfusin o esclerodermia Infecciones que causan lesin directamente al rin como: o pielonefritis aguda o septicemia Complicaciones del embarazo, como: o desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa Obstruccin de las vas urinarias

Sntomas

Heces con sangre Mal aliento Tendencia a la formacin de hematomas Cambios en el estado mental o en el estado de nimo Inapetencia Disminucin en la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies Fatiga Dolor de costado (entre las costillas y las caderas) Temblor en la mano Hipertensin arterial Sabor metlico en la boca Nuseas o vmitos que pueden durar das Hemorragia nasal Hipo persistente Sangrado prolongado Crisis epilptica Movimientos letrgicos y lentos Hinchazn generalizada por retencin de lquidos Hinchazn de tobillos, pies y piernas Cambios en la miccin o disminucin de la cantidad de orina o miccin excesiva durante la noche o suspensin de la miccin por completo

Signos y exmenes
Muchos pacientes presentan una hinchazn generalizada a causa de la retencin de lquidos. El mdico puede or un soplo cardaco, crepitaciones en los pulmones o signos de inflamacin del revestimiento del corazn al auscultar el corazn y los pulmones con un estetoscopio. Los resultados de los exmenes de laboratorio pueden cambiar repentinamente (en cuestin de unos pocos das a 2 semanas). Tales exmenes pueden abarcar:

BUN Depuracin de la creatinina Creatinina en suero Potasio en suero Anlisis de orina

La ecografa abdominal es el examen preferido para diagnosticar la insuficiencia renal, pero la radiografa abdominal, la tomografa computarizada abdominal o la resonancia magntica del abdomen pueden revelar si hay una obstruccin en las vas urinarias. Los exmenes de sangre pueden ayudar a revelar las causas subyacentes de la insuficiencia renal. La gasometra arterial y el anlisis bioqumico de la sangre pueden mostrar acidosis metablica.

Tratamiento
Una vez que se encuentra la causa, el objetivo del tratamiento es restaurar la funcin del rin y evitar que el lquido y los residuos se acumulen en el cuerpo, mientras los riones sanan. Generalmente uno tiene que permanecer de un da para otro en el hospital para el tratamiento. La cantidad de lquido que uno toma (como las sopas) o bebe se limitar a la cantidad de orina que pueda producir. A uno le dirn lo que puede o no comer con el fin de reducir la acumulacin de toxinas normalmente manejadas por los riones. Es posible que necesite consumir una dieta rica en carbohidratos y baja en protenas, sal y potasio. Se pueden necesitar antibiticos para tratar o prevenir la infeccin. Los diurticos se pueden emplear para ayudarle a los riones a eliminar lquidos. El calcio o la glucosa/insulina se administrarn por va intravenosa para ayudar a evitar los incrementos peligrosos en los niveles de potasio en la sangre. Se puede necesitar dilisis y es posible que lo haga sentir a uno mejor. No siempre es necesaria, pero puede salvar la vida si los niveles de potasio estn peligrosamente elevados. La dilisis tambin se utilizar si el estado mental de uno cambia, si uno deja de orinar, si desarrolla pericarditis, si retiene demasiado lquido o si no puede eliminar los productos de desecho nitrogenados del cuerpo.

Grupos de apoyo

El estrs de padecer una enfermedad con frecuencia se puede aliviar unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn. Ver: grupo de apoyo para la enfermedad renal

Expectativas (pronstico)
La insuficiencia renal aguda es potencialmente mortal y puede requerir un tratamiento intensivo; sin embargo, los riones por lo general comienzan a funcionar de nuevo dentro de un perodo de varias semanas a meses despus de haberse tratado la causa subyacente. En algunos casos, se puede presentar insuficiencia renal crnica o enfermedad renal terminal. La muerte es ms comn cuando la insuficiencia renal es causada por ciruga, traumatismo o infeccin grave en alguien con cardiopata, enfermedad pulmonar o accidente cerebrovascular reciente. La edad avanzada, una infeccin, la prdida de sangre del tubo digestivo y la progresin de la insuficiencia renal tambin incrementan el riesgo de muerte.

Complicaciones

Insuficiencia renal crnica (prolongada) Dao al corazn o al sistema nervioso Enfermedad renal en estado terminal Hipertensin arterial Prdida de sangre en los intestinos

Situaciones que requieren asistencia mdica

Consulte con el mdico si su diuresis disminuye o se detiene o si tiene otros sntomas de insuficiencia renal aguda.

Prevencin
El tratamiento de trastornos como la hipertensin arterial puede ayudar a prevenir la insuficiencia renal aguda.

Nombres alternativos
Insuficiencia del rin; Insuficiencia aguda del rin; Insuficiencia renal; Insuficiencia de los riones; Lesin renal aguda

Referencias
Clarkson MR, Friedewald JJ, Eustace JA, Rabb H. Acute kidney injury. In: Brenner BM, ed. Brenner & Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap. 29.

Actualizado: 8/31/2010
Versin en ingls revisada por: Charles Silberberg, DO, Private Practice specializing in Nephrology, Affiliated with New York Medical College, Division of Nephrology, Valhalla, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc.
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Amputados y Fisioterapia
1. AMPUTACIN Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aquella producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico. Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin

puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aquella producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico. 1. AMPUTACIN Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aquella producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico. Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aquella producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico. 2. DESARTICULACIN Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular. La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un aparato protsico. Sin embargo, son de gran utilidad en los nios porque conservan la lmina de crecimiento. 2.1. Generalidades La amputacin es irreversible; ningn miembro artificial posee percepcin sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando haya desaparecido la funcin motora. La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles tambin para nios, pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del mun son bastante significativos. Por ejemplo, una amputacin en la mitad del muslo en un nio de cinco aos, puede dar por resultado un mun extremadamente corto a la edad de catorce aos, porque se elimin la epfisis femoral inferior; en contraste, una amputacin por debajo de la rodilla en la que se preserva un mun muy corto a los cinco aos, puede determinar un mun satisfactorio a los catorce aos, porque habr continuado el crecimiento de la epfisis tibial superior.

3. MUN O MIEMBRO RESIDUAL Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prtesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un mun que sea capaz de recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean suficientemente mviles. Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un buen mun. 4. MUN PATOLGICO Es aqul que no rene los requisitos anteriores. 5. NIVEL DE AMPUTACIN Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo, pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo torcica, hombro, codo, mueca, hemipelviectoma, cadera, rodilla, tobillo, mediotarsiana y transmetatarsiana. Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, ms articulaciones se pierden y hay menos potencia, debido a la prdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prtesis. Siempre es preferible una buena amputacin a cualquier nivel, que una amputacin de mala calidad a nivel ms bajo. Por lo tanto, se debe preservar lo ms posible de la extremidad comprometida, tomando en consideracin no slo su longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir, las articulaciones. Actualmente las prtesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputacin. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo importante es que el nivel de amputacin debe permitir el uso de una prtesis. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir, son infinitos desde la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas veces el nivel lo determina la extensin de la lesin o enfermedad que compromete el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales". Se les denomina as, porque conservan buena movilidad, fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin y manejo de la prtesis. 6. INDICACIONES DE LA AMPUTACIN I. Enfermedad Vascular. La falta de circulacin en un miembro constituye una indicacin absoluta para amputacin. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclertica, constituye la causa ms frecuente de amputacin. Generalmente va asociada a diabetes mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena)

en las extremidades con o sin infeccin agregada. Tambin se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER. La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende en primer lugar de la localizacin de la obliteracin y del estado de la circulacin colateral. El examen del pulso, la auscultacin vascular y la arteriografa nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de amputacin, ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico. II. Traumticas. Accidentes de trabajo, trnsito, blicos, etc., como recurso para salvar la vida, en la que hay prdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. III. Infeccin. En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una extremidad, adems de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteomielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos y la ayuda adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la amputacin raramente sea necesaria. En la lepra, en cierto nmero de casos, se presentan secuelas neurolgicas de lceras perforantes del pie, y en osteomielitis crnica la ciruga local puede llevar a la curacin, pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputacin. IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patolgica. Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades, pero slo muy rara vez son tratados mediante amputacin. V. Deformidades. Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgica para hacer ms funcional la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el econmico, pues la correccin quirrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se renan estos dos factores es ms aconsejable la amputacin. VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay lceras trficas en un miembro anestsico e infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente est indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. 7. PRINCIPIOS Y TCNICAS QUIRRGICAS DE LAS AMPUTACIONES

Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina, a "la turca" o a colgajos). Se practican en casos de emergencia, cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria contaminacin o infeccin de la herida; estn indicadas en infecciones y heridas de origen traumtico severas. En la amputacin abierta circular, la cicatrizacin es bastante prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante de las partes blandas sobre el extremo del mun, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces hay que reamputar ms alto. Las amputaciones abiertas con colgajos cutneos invertidos, son de mejor pronstico. Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce das sin acortamiento del mun. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutneos viables, los cuales se fijan sobre un gran apsito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el mun cuando se ha controlado la infeccin. B) Cerrada o de eleccin, se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infeccin. El ideal es cerrar el mun de amputacin, bien cicatrizado y altamente funcional. Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica. Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las amputaciones mioplsticas o aquellas que utilizan miodesis a tensin, se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de seccin sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagnicos, con tensin apropiada. Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente con bistur bien afilado, de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la seccin sea. En nervios de mayor espesor, como el citico, que contiene arterias satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin. Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear, ligar o coagular los puntos sangrantes. Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las prominencias seas limarlas para que estn bien almohadilladas por partes blandas y el borde seo alisarlo. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal medular del extremo seo, mediante colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal dentro del canal. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga.

7.1. Complicaciones de la amputacin I) Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio de cultivo para la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante. Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria. Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputacin ms alta. Sensacin del "miembro fantasma": es la percepcin del paciente de que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis con regularidad. Otras veces requiere excresis local de un neuroma o revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin psicolgica. II) Mediatas: Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones. Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales. Mun no funcional lceras por compresin 8. RECOMENDACIONES QUIRURGICAS. Para que el mun sea el adecuado tendr que cumplir una serie de objetivos quirrgicos. I. El nivel del mun debe ser el adecuado las ideales son en el tercio medio del fmur o tibia porque tienen un buen brazo de palanca. II. Almohadilla distal buena. III. Estable para poder encajar bien. Para ello es fundamental la integridad de la musculatura. IV. La musculatura proximal adecuada. V. Que las articulaciones que quedan no sean anmalas. VI. Es preferible una desarticulacin que un mun muy corto. VII. Es preferible un mun corto que uno muy largo. VIII. La cicatriz debe estar distal y ligeramente anterior y no presentar adherencias. IX. Que no haya neuromas. 9. PRTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una

extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente tiles y cosmticamente aceptables. En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados. Adems vara la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo debe proveerse la prtesis? Cuanto antes se pueda a continuacin de la operacin, una vez cicatrizada la herida. A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y despegamiento gradual de los planos, vendaje elstico y de constriccin progresiva y junto con ello, se coloca una prtesis provisional o de transicin. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando el mun sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses.

9.1 Elementos de una prtesis I. Elementos de suspensin. Mantienen la prtesis en su lugar. II. Elementos de control. Correas o cables que actan y dominan los movimientos del miembro artificial. III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al mun. IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatmicas. V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prtesis. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protsicos en lo que se refiere a las adaptaciones del mun al sockette o del sockette al mun. Se ha llegado a la conclusin de que el trabajo debe ser coordinado; ambos deben opinar previamente al acto quirrgico y el protsico oferta su disponibilidad ideal. Es que la prtesis debe ser confeccionada para cada mun, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones stndar o en serie, y slo permite adecuarlas a cada paciente. En los pases desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatoma del mun, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuacin o incompatibilidad de la unin Sockette-mun. Otro avance tecnolgico est representado por las prtesis mioelctricas, las cuales permiten movimientos rtmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mnimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que amplifican en miles de veces la fuerza de contraccin muscular, lo que activa en forma suave los mecanismos

de la prtesis. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altsimo costo. Las prtesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la funcin fina distal; inicialmente se us la mano artificial o cosmtica; posteriormente se usaron los garfios, ms funcionales, pero antiestticos y ltimamente se est trabajando en las prtesis mioelctricas. Para miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se us la prtesis de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo; ltimamente se estn empleando la prtesis de contacto total. 10. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFRICAS Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputacin son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o hmeda, que es la que condiciona la indicacin quirrgica. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer una buena evaluacin vascular perifrica (pulsos, Doppler) y contar siempre, como con en toda intervencin quirrgica, con la autorizacin para la misma. Hay un dato prctico para determinar el nivel de amputacin en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografa est bloqueada a nivel poplteo, puede realizarse la amputacin por debajo de la rodilla, debido a que hay una buena circulacin colateral; si no sangra es mejor hacer la amputacin por encima de la rodilla. La amputacin por debajo de la rodilla es ms funcional. La amputacin por encima de la rodilla est ms indicada en las personas muy ancianas. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO El tratamiento de rehabilitacin de una persona amputada es un tratamiento muy completo, debido a que muchas veces conseguiremos con estos pacientes una rehabilitacin total, logrando que sea un miembro til de la sociedad. No slo nos encargamos de la rehabilitacin fsica sino de la psicolgica y social. El tratamiento es individualizado y detallado porque las pautas del tratamiento las marcar el propio paciente, su edad, su forma fsica, su estado mental, el sexo (lo pasan peor las mujeres que los hombres por una cuestin esttica), etc.... Por eso tenemos que estar muy bien preparados y tener conocimientos suficientes para poder encarar cualquier complicacin asociada con la que nos venga el paciente. El programa de tratamiento tiene que ser un programa integrado en

el cual tenemos que tener en cuenta las exigencias protsicas. Debe comenzar precozmente para que la adaptacin a la prtesis sea lo ms fcil posible, evitar posibles secuelas y hbitos inadecuados en el paciente. Muchas veces lo que ocurre es que el mdico manda directamente el paciente al protsico sin pasar antes por el fisioterapeuta. Con esto lo que conseguimos es que el paciente adquiera malos hbitos en la marcha y al acudir a rehabilitacin supone mayor trabajo a la hora de borrar el feetfoward creado por el paciente para adquirir un patrn correcto. Uno de los miembros ms importantes del equipo multidisciplianar es el mismo paciente, tiene que integrarse en el equipo multidisciplinar por que sin l todo el tratamiento no tiene ningn sentido. El objetivo ms importante es conseguir que el paciente realice las actividades de la vida diaria y recupere la independencia que tena antes de la operacin. La mayor parte de los amputados son personas mayores de 70 aos, por lo que es un inconveniente. Hay que saber adaptar el tratamiento en funcin a las posibles complicaciones que presentan, por ello como decamos antes, es fundamental desarrollar un programa individual para cada paciente, siguiendo unas pautas de tratamiento generales pero adaptadas para cada uno de ellos. Es fundamental saber darle nimos al paciente antes, durante y despus de cada fase del tratamiento. I. NIVELES DE AMPUTACIN. Tericamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los principios generales. As tenemos funcionales para el miembro superior e inferior, que pasamos a enumerar sucintamente. La mayora son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. Miembro superior En general, las amputaciones se definen en relacin con los dedos de la mano como la mueca, el codo y el hombro. Los niveles indican tanto el nivel quirrgico, el tipo de reemplazo protsico esperado. 1.Amputacin interescpulo-torcica. T. de Littewood O cuarterectoma. 2.Desarticulacin del hombro. 3.Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar un mun mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue

axilar, salvo que se trate de neoplasia maligna. 4.Amputacin de hmero: A nivel de su tercio inferior. 5.Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una amputacin demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fra y ciantica, con poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los extremos seos. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. 6.Amputacin de la mueca: Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre que estn recubiertos por piel viable pueden ser tiles, puesto que tambin pueden conservar los tendones extensores y flexores de la mueca. 7.Amputacin de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. 8.Amputacin de dedos: La retencin de un dedo anestsico o parte del mismo en las mismas condiciones, fro y tieso, no sirve de nada al paciente. En general, el nivel de amputacin viene determinado por el nivel de la lesin. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media; es mejor la amputacin en el cuello antes que la desarticulacin; mejor que la amputacin en falange proximal es ms indicada la incisin en raqueta de tenis con reseccin de la metacarpo falngica. Cuanto ms alta es la amputacin ms debe depender el amputado de la prtesis para el reemplazo de la funcin corporal. Cuanto ms corto es el mun mayor es la cobertura del cono de enganche del mun, lo que agrega as peso que limita las funciones de las articulaciones proximales y limita el contacto sensitivo de la extremidad. Con el reemplazo protsico progresivo de las funciones articulares, la prtesis gana peso y desafa al amputado a realizar movimientos cada vez ms complejos de la extremidad amputada y de la extremidad sana para lograr el reemplazo funcional. Miembro inferior Tipos de amputacin: 1.Amputacin de los dedos del pie: se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera articulacin metatarso-falngica y siguiendo en sentido

lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. 2.Amputacin transmetatarsiana. 3.A nivel del tobillo : Hay dos tipos: - Clsica; se realiza una desarticulacin a nivel de la articulacin del tobillo. Se le pone una almohadilla artificial que est acostumbrado a soportar el peso. Se recupera rpidamente. A las dos semanas ya puede apoyar con el vendaje debido al almohadillado. En esta amputacin se conserva la tibia y el peron. Se recomienda trabajar precozmente. - Modificada; se amputa a 25 cm por encima de la tibia y el peron. sta se complica ms que la anterior; el paciente nunca va a conseguir un apoyo correcto. El tratamiento se retrasa hasta la 4 semana despus de operar, lo cual es un inconveniente. Es muy importante la postura para no crear flexo de rodilla ni de cadera ya que esto va afectar a la marcha. Lo que se recomienda en ambas operaciones es colocar un molde de plstico para proteger el almohadillado. Es muy importante los ejercicios respiratorios, de abductores, glteos sobre todo el mediano que es un estabilizador de la cadera y caminar sin muletas sin apoyar la pierna amputada. El gran problema es que estos amputados no suelen venir a rehabilitacin de fisioterapia, porque piensan que al ser una amputacin baja no les afecta casi nada en las actividades de la vida diaria y que se soluciona slo con la prtesis lo cual es un pensamiento incorrecto debido a que el fisioterapeuta tiene una funcin primordial en la reeducacin de la marcha. 4.Nivel por debajo de la rodilla o tercio medio de la pierna: es el ms funcional. El ideal es el mun de 11 a 12cm desde el cndilo interno de la rodilla hasta donde termina el mun porque permite la adaptacin y manejo de una prtesis tipo PTB (patellar-tendn-bearing). Ms largo puede tener problemas de encaje de la prtesis, y ms corto puede producir un flexo de rodilla (este se produce porque el cuadriceps est acostumbrado a tener un determinado peso y al cortarlo, la palanca es ms corta y tiene un peso menor produciendo un flexo de rodilla). Lo que ms va a perjudicar es que forme un flexo de cadera, el cual da un nivel funcional muy malo, por lo que hay que vigilar que no se forma. Esta amputacin por debajo de la rodilla permite una

flexo-extensin natural de dicha articulacin. Cuando se amputa se hace un biselado de la tibia y los msculos se cortan ms abajo que el hueso, para luego traer esa manta de msculo haca delante formando un colchn mioplstico por delante de la pierna. Este msculo se va a atrofiar y fibrosarse en esa forma y as se le da consistencia al mun, lo cual es ideal para luego adaptar la prtesis. Si el mun queda como un flan no se va a poder adaptar la prtesis. 5.Desarticulacin de la rodilla: se usa muy poco, pero sobre todo se usa en nios y jvenes por la presencia de cartlago de crecimiento. Se realiza a nivel de los cndilos femorales, desaparece la rtula, se coloca una almohadilla artificial. La ventaja es que se puede hacer un apoyo rpido, entre 5-6 das, ya que los cndilos estn acostumbrados a soportar gran peso. Las complicaciones a este nivel son las necrosis por detrs de los cndilos, sobre todo del externo. Tambin puede dar lugar a ulceraciones de la piel por aumento del liquido sinovial. Hay que tener en cuenta: - Prevenir el flexo de cadera. - Es un buen nivel para soportar peso. - Trabajar mucho los abductores, principalmente el glteo menor, tensor de la fascia lata y sartorio, ya que estas prtesis no tienen ayuda lateral, slo unas cintas. El glteo mayor acta mucho ms en apoyo para estabilizar. 6.Por encima de la rodilla o del fmur distal o supracondlea: Es la ms frecuente. Se da sobre todo en enfermos vasculares. El mun ideal es de 25-30cm desde el trocnter mayor hasta el borde del mun. Est por encima de los cndilos femorales. Hay otro nivel llamado Gritti-stokes, el que consiste en amputar a penas por encima de los cndilos femorales, con lo que, si el mun es muy largo (ms de 30 cm) es poco funcional, apoya mucho peso y tiene grandes problemas de flexo de cadera, va a ser difcil de adaptarle una prtesis porque el centro rotuliano tiene que estar a 16 cm del mun. Generalmente las suturas son por delante o por detrs del mun, tenerlas por debajo es fatal para la adaptacin de la prtesis. Si la zona de anclaje coincide con la sutura puede crear complicaciones. 7. Amputacin femoral proximal 8. Nivel de desarticulacin de cadera.

9.Hemipelviectoma o amputacin interileoabdominal: se trata de una amputacin de la extremidad inferior, incluyendo la articulacin de la cadera y la hemipelvis correspondiente. 10.Pelvectoma total: actualmente de uso poco frecuente, es una operacin muy traumatizante. II. FASE PRE-OPERATORTIA. El resultado final del amputado depende del nivel de amputacin, calidad de la prtesis y del estado fsico y psquico del paciente al inicio del tratamiento. El estado fsico depende de tres factores: Fuerza de voluntad del paciente para trabajar: se observa mediante la anamnesis. Requerimientos protsicos y fsicos: estos procedimientos deben ser manejados por fisioterapeutas y enfermeros. Hay que tener en cuenta: El nivel de la amputacin. Saber los distintos mecanismos protsicos. Valorar que el paciente tenga un equilibrio esttico correcto. No puede haber un tope temporal en el que se recupere, lo que depender mucho del paciente. Se debe considerar si el paciente debe o no llevar la prtesis, pues en ocasiones puede ser ms factible que no lleve prtesis (aparte de que el planteamiento del tratamiento ser diferente, se ahorrar dinero y tiempo). Tener en cuenta el futuro del paciente y hacer que participe en todo. Hacerle participe de lo importante que son los cuidados del mun. Prevenir contracturas musculares porque provocan flexos, sobre todo decadera. Que el mun sea sano. Tronco y miembros superiores e inferiores potentes. La fase preoperatoria debera tener una duracin de 1 a 5 das antes de la operacin para mantener un dilogo con el paciente y prepararlo psicolgicamente con respecto: Al tipo de intervencin. A la prtesis encarada. Al programa de reeducacin postquirrgica. Se debe hacer una valoracin mental (valorar su nivel intelectual, si

nos entiende o no) y una valoracin fsica (balance articular, integridad y movilidad de las articulaciones que estn por encima de la amputacin, balance muscular, etc.) se debe informar al equipo multidisciplinar sobre dicha valoracin. Tratamiento en fase preoperatoria Los ejercicios deben ser simples, encaminados a mantener las articulaciones libres y el estado fsico antes de la operacin. Consiste en: Miembro superior Gimnasia Respiratoria: respiracin diafragmtica, desbloqueo torcico... Mantener todas las articulaciones libres, sobre todo las articulaciones proximales a la amputacin, eligiendo ejercicios activos si es posible, activo-asistidos o pasivos. Si la extremidad a amputar est muy dolorida, se debe mantener en suspensin (jaula o almohadas) o en posicin de declive para mejorar el retorno venoso. Si hay lceras o gangrena, tocar lo menos posible y hacer movilizaciones pasivas. El dolor nos limitar los movimientos. Trabajar la tonificacin del miembro superior sano, asociados a una serie ejercicios de afinacin del esquema corporal, muy importante en las amputaciones del miembro superior. Adquirir destreza y habilidad en el miembro superior sano, en caso de no ser el dominante. Miembro inferior Gimnasia Respiratoria: respiracin diafragmtica, desbloqueo torcico... Mantener todas las articulaciones libres, sobre todo las articulaciones proximales a la amputacin, eligiendo ejercicios activos si es posible, activo-asistidos o pasivos. Si la extremidad a amputar est muy dolorida, se debe mantener en suspensin (jaula o almohadas) o en posicin de declive para mejorar el retorno venoso. Si hay lceras o gangrena, tocar lo menos posible y hacer movilizaciones pasivas. El dolor nos limitar los movimientos. Trabajar pierna sana, miembros superiores y tronco Sentar al paciente en el borde de la cama para trabajar el apoyo del isquin y hacerle ejercicios de rotacin de tronco. Ponemos al paciente de pie para que apoye sobre la pierna sana y trabaje el equilibrio. Lo ponemos en paralelas para que camine. Cunto mejor sea el equilibrio esttico y dinmico antes de la

operacin ser ms fcil recuperarlo. *En la unidad de amputados antes de la operacin debemos: Miembro inferior Ponerlo de pie. Trabajar tronco. Trabajar el equilibrio. Ejercicios respiratorios. Caminar en paralelas, caminando con la pierna sana Sentado en la colchoneta trabajar fijadores de mueca. Uso de las muletas: hay personas que jamas han utilizado las muletas y tienen problemas de coordinacin, por lo que si le enseamos a utilizar las muletas antes de la amputacin, despus le resultara ms fcil. Ejercicios de brazos con muletas cortas o tacos de arena. Trabajar el dorsal ancho, trapecio, trceps y glteos. Miembro superior - Trabajar el equilibrio. - Ejercicios respiratorios. - Trabajar fijadores de mueca. - Trabajar trceps, fijadores de escpula, bceps, pectoral mayor. Todo lo que se pueda hacer en la etapa prequirrgica es beneficioso para el paciente, ya facilita su mejora. FASE POSTQUIRGICA Es fundamental que sta fase comience lo antes posible ya que de sta forma se consiguen mejores resultados. Los cambios posturales son fundamentales para evitar las lceras por presin, al igual que la posicin del mun para evitar contracturas. Tratamiento en la fase postquirrgica Miembro inferior - Si el mun est amputado por debajo de la rodilla se tiende al flexo de rodilla, debido a que el cudriceps est preparado para levantar grandes pesos y al no realizar sta funcin se atrofia. - En los muones por encima de la rodilla existe tendencia al flexo y a la abduccin de cadera, ya que al seccionar los aductores stos se

quedan sin insercin quedando un desequilibrio, por que el glteo mediano (principal abductor) est intacto. Para paliar la abduccin de cadera se potenciar los aductores que estn funcionales o nos ayudaremos de medidas ortopdicas para cuidar la postura. - El flexo de cadera es producido porque los isquiotibiales estn cortados, por la presencia de dolor como medida de defensa o incluso, por estar mucho tiempo en sedestacin. Para evitar el flexo: No colocar almohadas debajo del mun. No permanecer largos periodos de tiempo sentado. - Debemos intentar incorporar al paciente lo antes posible. Primero lo incorporamos a una silla blanda, y a continuacin, en una rgida, recta o con poca inclinacin para que haga apoyo isquitico, y as desarrolle una especie de callo en el isquin necesario para el encaje de la prtesis, mejore la posicin de la columna y evite el flexo de cadera. - Ejercicios respiratorios hasta el tercer o cuarto da - Cuidados del mun (desarrollado en el siguiente apartado) - Ejercicios activos de miembros superiores e inferior contralateral. - Movilizaciones suaves del mun, primero con el paciente en decbito lateral y luego en las dems posiciones. - Movilizaciones activo asistidas. - Para muones por debajo de la rodilla se realiza la abduccinaduccin de cadera, flexo-extensin de rodilla, insistiendo en la extensin de rodilla y de cadera. - Par muones por encima de la rodilla, se realizan movilizaciones de cadera insistiendo en la aduccin y extensin de cadera - Despus del sexto da se trabajar, si es posible, ejercicios de Kabatt. - Para amputados por encima de la rodilla, trabajar, principalmente, extensin de cadera (glteo mayor) en decbito prono y aductores. A partir del 10 da, el paciente empieza a trabajar en la Unidad de Amputados durante una hora y media dnde se trabajar en grupo.Es fundamental el bienestar del paciente. Una vez aqu se repetir la valoracin y estudiaremos el tratamiento que puede hacer cada

paciente. El tratamiento general es el siguiente: - Trabajo de la cintura escapular. - Trabajo de miembros superiores sobre todo el trceps sural y estabilizadores de mueca. - Ejercicios de msculos del tronco e interescapulares. - Ejercicios de Klapp. - Para amputados bilaterales, es fundamental trabajar el apoyo isquitico. - Para amputados por debajo de la rodilla trabajar cudriceps, disociacin de cadera, estabilizadores de la pelvis, glteo mediano y equilibrio (de rodillas). - Sentarse y levantarse. - Ejercicios de estabilizacin y equilibrio en bipedestacin en las paralelas. - Marcha en paralelas o con muletas. - Trabajar el mun con ejercicios activos y resistidos. Miembro superior - Movilizacin activa y activo-pasiva de todas las articulaciones proximales: prestar atencin sobre todo al hombro que tiene tendencia a volverse rgido. - Fortalecimiento de toda la musculatura del mun as como de la cintura escapular y de la raz del miembro superior. - Hidroterapia: gimnasia de movilizacin y general bajo el agua: natacin. - Gimnasia general del tronco: flexibilidad y equilibrio de la columna y de la cintura escapular. Ejercicios de correccin postural. - Ejercicios de fuerza y destreza de miembro restante. - Gimnasia respiratoria, especialmente para las amputaciones altas (desarticulacin escapulohumeral o escapulotorcica).

- Uso progresivo de la prtesis. - Ergoterapia. Bsqueda de dispositivo y enseanza de trucos para la vida corriente. Educacin de la sensibilidad del mun en contacto directo con la prtesis. - Estudio de gestos de supervivencia (comer, vestirse, asearse, etc.) - Adaptacin especial de y para la prtesis. - Educacin fsica general con prtesis o sin ella, ms deportes y juegos grupales. CUIDADOS DEL MUN EN AMBOS TIPOS DE AMPUTACIONES Como consecuencia de la ciruga aparece un edema `postraumtico, es decir un edema residual, que debe ser eliminado y la mejor forma de hacerlo es con: El vendaje del mun Se realiza nada ms quitados los puntos. Es un vendaje compresivo con Venda de Crep, en espiga u ocho con mayor presin en la parte distal para que quede un mun con forma cnica. El vendaje se comienza por encima de la articulacin sana del miembro afecto, desde la parte posterior hacia la anterior, para favorecer la extensin dejando siempre la rtula libre para evitar rozamientos y compresiones. Suele cambiarse cada 2-3 das. Sus funciones son: Eliminar el edema residual. Mejorar el retorno venoso. Dar consistencia al mun. Dar propiocepcin. Evitar el enrrollamiento de las fibras musculares.

Proteccin del mun.. El Masaje del mun : Mejora el retorno venoso. Evacua el edema. Evita adherencias. Tonifica los msculos sanos. Desensibiliza al mun. En los primeros das se realiza un masaje de drenaje linftico para eliminar el edema. Una vez quitados los puntos es esencial la realizacin de un masaje de cicatriz para evitar adherencias, combinado con roce superficial, profundo, fricciones y amasamiento. Sensacin del miembro fantasma, es un hecho muy frecuente en personas amputadas y consiste en que el paciente sigue sintiendo la pierna amputada, para combatirla es fundamental la realizacin de un masaje con percusiones (pequeos golpecitos con la mano relajada, ayuda a desensibilizar), aplicacin del vendaje trabajar propiocepcin (mediante feed-back). Miembro fantasma doloroso, adems de sentir el miembro, presenta dolor. Se da en pacientes que previamente han tenido mucho dolor. Puede ser producido por neuritis (el tratamiento es quirrgico) o por problemas lumbares (el tratamiento con TENS analgsico es muy efectivo). Ambos deben ser eliminados para el correcto encaje y funcin de la prtesis. EN RESUMEN 1. Cuidado con las posturas y por tanto con las contracturas. Para eliminarlas hacer estiramientos pasivos, relajacin mediante el Mtodo de Jaboson 2. Evitar ulceras por presin 3. Concienciar al paciente de la postura.

4. A menor flexo de cadera y rodillas mejor patrn de marcha. 5. Empezar lo antes posible con los estiramientos. TERAPIA OCUPACIONAL AMPUTACIN Y REEMPLAZO DEL MIEMBRO SUPERIOR El programa de rehabilitacin del amputado comienza con la decisin de amputar y termina con la integracin funcional y cosmtica satisfactoria de la prtesis en el esquema corporal. Sea la causa de la amputacin traumatismo o enfermedad, el primer paso en el programa es la seleccin del tipo y el nivel de la ciruga y la preparacin psicolgica y fsica del paciente. En el miembro superior, la principal causa de amputacin es el traumatismo externo causado por maquinaria industrial, quemaduras o armas de fuego. Opciones parciales para la mano. Una consideracin importante en la amputacin traumtica de la mano es si se debe dejar tejido sano remanente en la mano o si hay que amputarlo. Las decisiones dependen de una evaluacin cuidadosa de la integridad del tejido remanente y de los aspectos sensitivos, motores, funcionales y cosmticos. Esta rea de consideracin exige un diseo individual y creativo para la provisin eficaz de los componentes funcional y cosmtico en relacin a las necesidades del amputado. El paciente con una amputacin parcial de la mano puede o no necesitar o desear una prtesis. En el esfuerzo por conservar la mayor cantidad posible de tejido, el cirujano muchas veces conserva partes de la mano para funcin motora y sensibilidad. Se puede mantener una funcin completa para la prensin de herramientas y coordinacin y sensacin generales con una amputacin parcial de los dedos. En este caso, existe una funcin completa de las articulaciones metacarpofalngica para una posicin adecuada de los dedos y se conserva la fuerza en los tendones musculares al igual que la sensibilidad en la yema de los dedos. La amputacin completa de los dedos requiere reemplazo protsico para poder hacer prensin. El amputado tiene una funcin y una sensibilidad normales en el pulgar. El reemplazo esttico tambin puede proporcionarse con un guante con dedos blandos o firmes que pueden ser colocados manualmente en posicin para su funcin y

aspecto. Se puede adaptar un guante a medida sobre un reemplazo parcial pasivo de la mano moldeada a partir de la mano sana y fabricado segn se desee. Puede tener o no un cierre para facilitar su colocacin. Tambin puede estar diseado con pecas, venas, pelo para que tenga un aspecto ms natural. Reimplante del miembro. Se han efectuado con xito variado. La siguiente figura muestra un amputado que tiene dedos amputados funcionales de su mano derecha y un reimplante de su mano izquierda en la mueca. El nivel de prensin es bueno pero la sensibilidad de los dedos es mnima. El amputado utiliza su mano como auxiliar funcional y goza de un aspecto esttico relativamente normal. Dado que es probable que los amputados tengan diferentes opiniones con relacin al valor y a la funcin esttica, es importante descubrir cmo se sienten los amputados con relacin a las alternativas de reemplazo. PROGRAMA POSTOPERATORIO Adaptacin psicolgica Para ayudar al amputado a adaptarse a su condicin y a estar motivado para aprender la funcin y los cuidados de al prtesis, el terapeuta ocupacional debe reconocer las reacciones psicolgicas del amputado a la situacin. Si el paciente siente culpa o vergenza por la amputacin, sus relaciones con la familia y con los amigos puede estar afectadas, presentndose dificultades. El paciente puede encontrarse deprimido y puede negarse a cooperar con el programa de entrenamiento. Por otra parte, el amputado puede estar interesado en compensar la prdida aprendiendo tanto como sea posible sobre al prtesis, aceptando el cambio y demostrando ganas de aprender. Durante el programa posoperatoprio y el perodo prepotsico, el paciente suele utilizar automticamente el miembro sano. Si se ha amputado el miembro dominante y el paciente se ve forzado a utilizar el miembro no dominante para al prensin y colocacin de objetos, el paciente puede presentar cierta incoordinacin. En este caso, el paciente puede beneficiarse con actividades que mejoren la coordinacin fina del brazo previamente no dominante. El amputado que ha sufrido la prdida del miembro no dominante puede estar menos motivado a utilizar la prtesis porque depender de su miembro dominante. La familiaridad con las preocupaciones principales del amputado en relacin a sus necesidades vocacionales y sociales y su autoestima comienza con el contacto inicial entre el paciente y el terapeuta. Se presta una cuidadosa atencin a la combinacin de los componentes necesarios y deseados por el paciente. Se necesita una cuidadosa

evaluacin inicial, preparacin prepotsica y entrenamiento protsico en todas las reas de funcin para que el amputado acepte y utilice la prtesis. La actitud positiva del terapeuta hacia el amputado y el mun, los miedos del paciente, el logro de la funcin perdida y el resultado esttico por medio del reemplazo protsico refuerzan la actitud del paciente. Es muy importante dar oportunidades para que el paciente utilice la prtesis en todas las actividades apropiadas y para que se socialice con los otros en este proceso. Es esencial la participacin de los miembros de la familia en el programa de entrenamiento. En general, se reconoce que el equipamiento temprano del cono protsico y los componentes ayuda a la adaptacin, colocacin y uso protsicos eficaces. Cuando se provee al amputado de una prtesis funcionando antes de retirar las suturas, se denomina equipamiento inmediato, que consiste en una prtesis transitoria fabricada con un cono rgido de yeso al que se fijan los controles y los componentes para un entrenamiento temprano en el uso. Adems de acortar el tiempo entre la amputacin y la colocacin de la prtesis, acelera el control del edema, disminuye el dolor postquirrgico, estimula el condicionamiento del mun, proporciona un uso ms rpido de los controles y de la prtesis, da un enfoque positivo al paciente y permite el aprendizaje temprano del uso muscular apropiado y el control de movimiento. El vendaje de yeso y el arns y los controles convencionales se aplican en el momento de la ciruga o durante le perodo posoperatorio inmediato. Los yesos se cambian cuando el mun se contrae. El equipamiento temprano es similar al inmediato y consiste en un manguito de yeso con componentes y un sistema de control similares a los de la prtesis permanente. Se efecta despus de la cicatrizacin, extraccin de las suturas y el alivio del edema. Reemplazo protsico El terapeuta ocupacional puede recomendar el tipo de prtesis apropiado para el amputado. El terapeuta ocupacional controla la adaptacin del amputado durante el perodo prepotsico y protsico, controlando el ajuste, la comodidad y la funcin ptima de la prtesis. El factor ms importante en el reemplazo protsico es la eleccin de los componentes y el sistema de control para cubrir las necesidades funcionales y emocionales del amputado. La educacin del paciente y su familia son tan esenciales como un programa de entrenamiento protsico teraputico dirigido al retorno a la escuela o al empleo, la familia, el hogar y la comunidad.

La prescripcin del reemplazo protsico y la rutina de los programas agudos y de rehabilitacin varan de acuerdo con el equipo de tratamiento, las necesidades del paciente y la institucin. Reemplazo parcial de la mano Muchas veces requiere consideraciones individuales de adaptacin de acuerdo con el tipo y la extensin de la lesin y con las partes funcionales remanentes. El amputado puede tener runa prtesis para proporcionar la funcin del pulgar o de los dedos para lograr una prensin funcional. Se puede solicitar al terapeuta ocupacional que disee un dispositivo transitorio de adaptacin y que recomiende un diseo permanente para la fabricacin de una ortesis o una prtesis. Dado que el amputado parcial de la mano puede preferir el uso de la sensibilidad remanente en los dedos, el programa de entrenamiento puede ser de reduccin muscular, discriminacin sensitiva, coordinacin y uso adaptativo de la mano. Se proporcionan actividades unilaterales y bilaterales para el entrenamiento en destrezas. Se exploran las reas provocacionales y no vocacionales del paciente a travs de la terapia ocupacional. Prtesis convencional Es el medio tradicional del reemplazo protsico. Utilizando un arns bsico en ocho o en nueve a travs de los hombros para la suspensin del cono laminado de plstico, el gancho o la mano, la prtesis se opera por un sistema de control con cables fijado al dispositivo terminal (gancho artificial, mano), el cono y el arns. La s fuentes para manejar la prtesis se encuentran dentro de los movimientos groseros del miembro afectado y el hombro del miembro sano. Programa de entrenamiento prepotesico El perodo prepotsico es el tiempo entre la amputacin y el equipamiento de la prtesis. Un programa prepotsico satisfactorio acelera la adaptacin fsica y psicolgica a la prtesis permanente. En este perodo, res importante aconsejar y guiar al amputado en relacin a la aceptacin de su trastorno y a la aceptacin del dispositivo mecnico que debe sustituir a la fuerza motora natural, la sensibilidad y el aspecto fsico. Las sesiones de asesoramiento con el amputado tambin deben incluir a la familia y a los amigos para hacerlos participar en el programa de entrenamiento. En general, cuanto ms largo es el mun, ms puede hacer el amputado tanto en el programa prepotsico como en el programa de

entrenamiento protsico. Con un mun saludable y bien cicatrizado, el amputado tiene buena potencia de palanca en el cono y seguridad en su ajuste. En el caso de la amputacin por debajo del codo, cuanto ms largo es el mun, es ms probable que el paciente tenga ms supinacin y pronacin activa para ayudar a poner en posicin el gancho para la prensin y la colocacin de objetos. Adems, si el mun es largo, ya sea por encima o por debajo del codo, es ms til para el amputado que muestra una tendencia a utilizarlo con mayor frecuencia, manteniendo as el arco de movimiento y la fuerza normales. Cuando est aprobado mdicamente, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional inician las actividades para el arco de movimiento pasivo y de fortalecimiento activo para estimular el uso mximo del mun, un rango de movimiento mximo y el uso mximo de los msculos, en especial los del brazo y el hombro. Un programa bien planificado de ejercicios con la prtesis contribuye a una adaptacin satisfactoria y brinda msculos fuertes para el entrenamiento en los movimientos aislados necesarios para el control y el uso de la prtesis. El primer paso es establecer una buena relacin con el paciente para que sea posible ayudarle a realizar las adaptaciones necesarias y a aprender independencia en la vida diaria con la ayuda de un miembro artificial. La relacin entre el terapeuta y el paciente es muy importante porque el terapeuta debe comprender las actitudes del paciente hacia la prtesis para ayudarle a aceptarla y utilizarla. El amputado puede tener temores de ser diferente, puede cuestionar las actitudes de los otros e incluso puede cuestionarse sobre posibles actos inadecuados. Antes de que el amputado reciba la prtesis debe desarrollar fuerza y tolerancia en el mun. Por lo tanto, lo antes posible despus de la amputacin, se inicia ejercicios para mantener y, si es necesario, recuperar el arco de movimiento activo y pasivo normal en las articulaciones proximales a la articualcin. Dado que el ingreso hospitalario puede ser corto, estos ejercicios estn ideados para que puedan efectuarse en situaciones ambulatorias en la clnica. An cuando el ejercicio puede ser doloroso para el paciente, es importante mantener y estimular el movimiento y el uso mximo del miembro durante la cicatrizacin para prepararlo para la prtesis, prevenir la debilidad de los msculos por desuso y estimular la retraccin del mun. Despus de la cicatrizacin completa, se masajea el mun para estimular la circulacin, prevenir las adherencias por el tejido de la cicatriz, reducir el edema, estimular la desensibilizacin e impedir que el paciente tenga miedo de manipular el mun. Varias veces al da se coloca una venda elstica Ace o de retraccin y el modelado.

Para estimular el uso del mun, el terapeuta ocupacional puede atarlo con bandas a utensilios que se utilizan en las actividades de la vida diaria. Estos utensilios pueden ser un cuchillo, un tenedor o un cepillo de dientes. Se debe estimular al amputado a utilizar los instrumentos individuales para las actividades de la vida diaria. Tambin se acelera la retraccin y el modelado del mun con la provisin de una prtesis transitoria en forma de un manguito de cuero o yeso al que se pueden fijar utensilios para el uso funcional del miembro. An cuando el programa prepotsico puede ser reforzado por el uso de una prtesis transitoria, la tolerancia del amputado determina cundo puede aplicarse. La prtesis transitoria ayuda al amputado a superar el shock psicolgico inicial de la amputacin las formas siguientes: Proporciona un reemplazo transitorio de la longitud del brazo que falta. Da al paciente el grado de dependencia porque se puede fijar un tenedor o una herramienta u otros utensilios para proporcionar el uso funcional del miembro amputado. Ayuda al alargamiento esttico del mun. Es un dispositivo con el cual el amputado puede realizar actividades bimanuales y bilaterales. Una de las partes ms importantes del entrenamiento reside en la participacin temprana del amputado en actividades que originan resultados. En este momento, se debe estimular al amputado a utilizar al mano sana en actividades monomanuales, aun cuando puede no estar motivado para hacerlo. Si el brazo amputado era el dominante, el amputado puede tener dificultades transitorias para aceptar la prdida y utilizar el brazo no dominante. En este caso, el amputado puede necesitar ejercicios para desarrollar patrones de coordinacin en el miembro remanente. Pueden ser difciles actividades como alimentacin, vestido, escritura y bao con la mano no dominante. En este momento, es importante proporcionar un programa para estimular una monomanualidad satisfactoria en las actividades diarias. Al preparar al paciente para el uso de la prtesis y al proporcionarle

la prtesis adecuada a sus necesidades y expectativas, el terapeuta ocupacional debe considerar varias preguntas: 1. El paciente la necesita?: esto depender de las limitaciones del paciente como consecuencia de la amputacin, de las necesidades e intereses vocacionales y no vocacionales y de la actitud hacia el valor de la prtesis. 2. La usar el paciente?: depende en gran parte de la actitud del paciente ante la prdida del miembro y de la funcin y de las relaciones del amputado con otras personas. 3. El amputado necesita y desea funcin, aceptacin esttica o ambas?. 4. Qu es ms importante para el amputado en la vida domstica, en le trabajo, en el aspecto recreativo y en la vida social? Estas preguntas se consideran al concluir el programa preprotsico para prescribir los componentes protsicos apropiados para el beneficio mximo para el amputado, donde se rene el equipo de rehabilitacin. El amputado bilateral suele elegir el lado con el mun ms largo como miembro dominante. A veces, el amputado es entrenado en el uso de cada una de las prtesis. Sin embargo, dado que las dos prtesis tienen un arns y el cuerpo debe adaptarse al peso y al equilibrio de ambos dispositivos mecnicos, el amputado bilateral puede iniciar el programa de entrenamiento con ambos miembros, concentrndose en uno cada vez. Componentes de la prtesis 1. Ajuste ntimo: se sita entre el cono de enganche y el mun. Debe estar bien ajustado y cmodo para asegurar la tolerancia y el uso ptimo de la prtesis por el amputado. Puede ser de pared simple o doble. 2. Unidad de codo: aparece en las prtesis por encima de codo. Es activada, trabada y destrabada por el sistema de control de cables. Permite la flexin y extensin del codo mecnicamente. 3. Disco giratorio: se encuentra en la unin de la unidad del codo y el cono del brazo: Se puede activar manualmente y permite la rotacin interna y externa del antebrazo. 4. Bisagras: proporcionan alineacin funcional y cambio de posicin entre el cono del antebrazo y el cono del brazo o arns.

5. El amputado usa una media en le mun para absorber la transpiracin, proporcionar calor y como almohadillado para comodidad y ajuste del cono. Un amputado por encima del cono frecuentemente utiliza la manga corta de una camisa en T. 6. Dispositivo terminal: es el componente ms importante de la prtesis que proporciona funcin, esttica o ambas. La mano funcional consiste en un dispositivo de plstico controlado por medio de resortes con dedos que estn controlados en flexin y extensin en las articulaciones metacarpofalngicas por el control de la prtesis. El pulgar se puede colocar manualmente en una de dos posiciones: para tomar objetos pequeos o para tomar objetos grandes. Se ajusta un guante de plstico sobre la mano, que presenta un aspecto natural. Existen guantes en distintos tonos de piel. Las manos funcionales tienen mecanismos de apertura voluntaria o cierre voluntario. El gancho es el dispositivo terminal ms funcional. Es de tipo con trabado o sin l, con habilidad de apertura voluntaria o cierre voluntario. Las necesidades del amputado determinan el peso, la longitud, el diseo y la funcin del gancho elegido por el equipo de rehabilitacin. Existen mucho tipos de ganchos para cubrir diversas necesidades. En general, los ganchos y las manos funcionales y estticas son intercambiables a travs de la fijacin a la unidad de mueca comn laminada en el cono del antebrazo. La unidad de mueca permite el intercambio de dispositivos terminales estticos y funcionales y la rotacin para el cambio de posicin del dispositivo terminal para lograr variaciones funcionales. Existen tres unidades bsicas de mueca: con trabado, de friccin y oval. El gancho se puede retirar fcilmente para el intercambio de gancho y mano. El arns se fija directamente al cono. Su funcin es proporcionar un apoyo estable a la prtesis para facilitar al amputado su colocacin y su uso, para proporcionar fijacin para los cables de control y para ayudar a los cables en la operacin de la prtesis. El sistema de control determina el valor funcional de la prtesis para el amputado. El cable de control del dispositivo terminal se fija al dispositivo y al arns.

Control y cuidado de la prtesis Al realizar el control de la prtesis, el terapeuta ocupacional evala su adaptacin y su comodidad para el usuario y controla el movimiento y la funcin d los movimientos. Si fuera necesario realizar adaptaciones en alguna parte de la prtesis, el equipo de rehabilitacin efecta recomendaciones al protsico. El amputado no debe comenzar el programa de entrenamiento con un dispositivo incmodo o mecnicamente mediocre. El mdico debe dar la aprobacin final a la prtesis. En el momento del control, que se produce durante la primera sesin de entrenamiento, el terapeuta ocupacional comienza a hacer conocer al amputado la terminologa protsica. El amputado aprende los nombres de las partes y su funcin y aprende la fijacin correcta del arns y los componentes para poder mantener la prtesis limpia y para poder intercambiar eficientemente los dispositivos terminales. Sobre los cuidados de la prtesis, el terapeuta ocupacional le ensea el uso correcto de gancho, la unidad de mueca y el sistema de cables. Se instruye al amputado para que utilice el movimiento suficiente para abrir o cerrar el gancho, para que observe las bandas de goma gastadas, para que evite la tensin innecesaria sobre el cable y para que observe la extensin del alojamiento del cable y la friccin excesiva entre el cable y su alojamiento, el cono debe mantenerse limpio con agua y jabn: las medias del mun se deben lavar diariamente; y el arns se debe lavar como mnimo una vez a la semana. Las partes de cuero se pueden limpiar con jabn. Si las puntas de las tiras de Dacrn del arns comienzan a deshilacharse se las puede sellar en el extremo quemndolas con un fsforo. El amputado debe ser instruido para que utilice slo el control con cables para operar los ganchos y las manos funcionales. La operacin manual puede daar el mecanismo. Tambin se debe advertir al amputado que nuca utilice el dispositivo terminal para actividades como martillar calvos o sacar tornillos porque puede romper los hilos y daar el neopreno de gancho. Es importante proteger al guante contra la rotura porque protege el mecanismo de la mano de la suciedad y la humedad. El terapeuta ocupacional debe recomendar que el amputado mantenga la mano en una bolsa de plstico cuando no se utiliza. Se debe advertir al amputado en contra de aceitar partes de la prtesis o retirar el guante de la mano y se le debe aconsejar que vaya al protsico si necesita algo.

Programa de entrenamiento protsico Un programa satisfactorio de entrenamiento para un amputado requiere los esfuerzos coordinados de un equipo de rehabilitacin que se compone de cirujano, enfermera, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajador social, protsico, asesor de rehabilitacin y psiquiatra o psiclogo. Se necesita el esfuerzo coordinado de estas personas para el reemplazo protsico apropiado y el entrenamiento en el uso de la prtesis. Al inicio del programa de entrenamiento, la prtesis se debe colocar sobre una camisa liviana, de modo que el terapeuta ocupacional y el amputado puedan ver la funcin de la prtesis y para que no est oculta por ropa ajustado. El amputado debe acostumbrarse a utilizar el espejo como gua en el aprendizaje para corregir la posicin de la tiras del arns en el dorso y para el aprendizaje de los movimientos de control. Se recomienda ropa floja par el amputado para facilitar la colocacin y el uso de la prtesis. Es til una vestimenta con cierres frontales, cierres con tiras elsticas y puos anchos. El uso de un gancho con botn diseado especialmente para el amputado puede ayudar a abotonar la manga del lado sano. La costura de los botones con hilo elstico permite al amputado dejar el botn abrochado cuando se quita la camisa. Por lo comn, se utilizan dos enfoques para el entrenamiento de los amputados. En uno, el programa de entrenamiento se dirige a desarrollar un nivel potencial mximo de rendimiento. El otro enfoque difiere en que el amputado es entrenado para utilizar la prtesis slo como auxiliar en las actividades bimanuales. El perodo de entrenamiento sirve como ensayo para la eficiencia de la prtesis y la practicidad de los componentes para las necesidades individuales del amputado y permite la adaptacin para corregir cualquier disfuncin del dispositivo. Se debe aumentar la duracin de las sesiones a medida que aumenta la tolerancia y la adaptacin del amputado. El amputado debe dominar el uso de la prtesis antes de combinarla con la extremidad remanente en las actividades bimanuales y antes de utilizarla fuera de la clnica. En entrenamiento con la mano debe retrasarse hasta haber dominado el uso del gancho a menos que la prtesis slo consista en una mano. Las metas generales del entrenamiento son: independencia en los cuidados personales y las actividades de la vida diaria, retorno al trabajo anterior o a un trabajo mejor, aspecto mejorado, retorno a actividades recreativas y dominio de nuevas destrezas. Algunos factores que afectan a la capacidad del amputado para aprender pueden ser perjudiciales, como incluyen malos hbitos no

corregidos en el entrenamiento preprotsico, falta de motivacin, falta de retroalimentacin sensitiva de la prtesis no sensorial, tiempo necesario para el entrenamiento, edad, incapacidad para aprender y falta de sentido del logro. El terapeuta ocupacional debe intentar minimizar estos factores. Es importante una actitud positiva del amputado. La sensibilidad es otra gua natural para el control motor, el amputado muchas veces debe sustituir la sensibilidad por la visin. El amputado combina esto con la sensacin de tensin del cable para proporcionar un entrenamiento visosensitivo, empleando la percepcin de posicin y fuerza. Aqu puede ayudar la sensibilidad propioceptiva del mun y del brazo. El amputado tambin utiliza las seales auditivas. Durante la primera sesin, es importante informar al amputado sobre la funcin del gancho ensendole ejercicios para abrirlo y cerrarlo El amputado comienza el entrenamiento aprendiendo a aislar los movimientos de control necesarios para activar el gancho. Luego, utilizando seales visuales y sintiendo en el hombro la resistencia de las bandas de goma, el amputado aprende cmo controlar la apertura del gancho, para minimizar el gasto de energa necesario para utilizar el gancho, se debe estimular al amputado a abrir el gancho slo levemente ms all del tamao del objeto que desea recoger slo lo suficiente para tomarlo. Debe practicar con objetos de diferentes tamaos, formas etc. El amputado tambin debe aprender a manejar el gancho en diferentes planos de movimiento del brazo para lograr un uso funcional mximo. El amputado debe aprender cmo ubicar el dispositivo terminal en la unidad de mueca, cmo coordinar el trabado del codo y la flexin y extensin del codo. Y cmo cambiar la posicin del hombro. El amputado aprende la prensin, la colocacin y la liberacin de objetos sobre estantes, mesas y suelo y aprende a depender de la prensin del gancho o de la mano funcional. Durante este perodo temprano de tareas, se debe estimular el uso del miembro sano. Cualquiera que sea el problema, el terapeuta ocupacional debe estimular al amputado a adquirir destrezas en el uso del gancho y a idear formas para aumentar la independencia en la funcin. La participacin en actividades de carpintera, costura puede ser

motivadora para el amputado, puede brindar coordinacin y fuerza, puede mostrar cmo la prtesis puede ayudar a realizar cosa y puede ayudar a integrar la prtesis en la funcin corporal. Puede ser til usar una lista de control de actividades en la hoja de trabajo para registrar el progreso del amputado. El programa se toma relevante para la necesidades de cada amputado Las actividades recreativas durante los perodos preprtesico y protsico brindan un acondicionamiento corporal general y ayudan al desarrollo de una nueva imagen para el amputado. Dado que los accidentes industriales constituyen una causa frecuente de amputaciones de miembro superior, se debe incluir una evaluacin prevocacional en el programa de entrenamiento para ayudar al amputado a reconocer las habilidades en la funcin protsica y a decidir si puede volver sin peligro a la ocupacin anterior o si necesita considerar un cambio de ocupacin y entrenamiento vocacional adicional. Se deben incluir tareas especficas relacionada con el tipo de trabajo del amputado en el programa de entrenamiento protsico; por ejemplo, evaluacin para la manipulacin segura y eficiente de herramientas, equipamiento de potencia, y materiales pesados y livianos. Se puede evaluar la tolerancia laboral con tareas cronometradas que simulan un trabajo. Las consideraciones prevocacionales incluyen entrenamiento en actividades del hogar generales. Se incluye el entrenamiento en tareas del hogar, como preparacin de comidas, limpieza y reparaciones domsticas tambin se incluyen el cuidad de los nios si es apropiado . Al ayudar al amputado a retornar a su trabajo anterior o al cambiar la orientacin de sus metas vocacionales, el terapeuta ocupacional trabaja estrechamente con el asesor vocacional y el empleador. El uso de pruebas estandarizadas y de actividades que simulan un trabajo constituye una parte importante del programa para la evaluacin de las actitudes, las aptitudes, los hbitos laborales y las destrezas. Consideraciones sobre los amputados bilaterales El amputado bilateral no slo se enfrenta a las adaptaciones funcionales y cosmticas del amputado unilateral sino tambin a la prdida completa de contacto sensitivo con los objetos mientras utiliza las prtesis. El reemplazo protsico se prescribe de acuerdo con el nivel de amputacin. Se presta particular atencin a minimizar

el peso y brindar comodidad para el manejo bilateral de los codos y los dispositivos terminales a travs del sistema de control. Para facilitar al amputado la colocacin y la extraccin de la prtesis y para asegurarla y ajustarla, las dos prtesis se aseguran a un sistema de arns comn, una unidad de flexin de mueca es til en un lado para aumentar el cambio mecnico de posicin. Prtesis mioelctrica Los adelantos en el uso de los controles mioelctricos para los reemplazos protsicos y ortesicos de las funciones del miembro perdido avanzan constantemente en aplicacin clnica. Un elemento importante de las prtesis mioelctricas es el uso de las seales del sistema neuromuscular para activar funciones de componente especficos AMPUTACIN Y REEMPLAZO DEL MIEMBRO INFERIOR Las amputaciones de miembro inferior son ms frecuentes que las del miembro superior debido a la incidencia elevada de vasculopata perifrica y lesiones traumticas de miembro inferior. Dado que la edad, la constitucin fsica y la condicin mdica, la irrigacin y la motivacin son factores en la rehabilitacin, existen algunos pacientes en los que est contraindicada la prtesis. A stos se le estimula a mantener la mxima independencia y movilidad con ayuda de la silla de ruedas, muletas y otros dispositivos auxiliares necesarios. El amputado en el que es apropiada una prtesis habitualmente puede considerar la recuperacin parcial de las funciones bsicas, independencia en los cuidados personales y la oportunidad de retornar a algn tipo de trabajo. Rol de la terapia ocupacional Bsicamente, el estudio detallado de la funcin de los miembros inferiores, la preparacin preprotsica, el control, el entrenamiento y el manejo de los problemas hallados por el amputado son manejados por el mdico y el fisioterapeuta. No obstante, existen muchas formas en las cuales el terapeuta ocupacional puede contribuir a la rehabilitacin. En un hospital general o en un centro de rehabilitacin el terapeuta ocupacional ayuda con los programas preprotsicos y protsicos para el condicionamiento fsico general, la adaptacin psicolgica y funcional, la recuperacin de la mxima independencia en los cuidados personales y la movilidad general. El equipo debe ser multidisciplinar: mdico, fisioterapeuta, protsista, psiclogo, terapeuta ocupacional y otros profesionales mediante un enfoque coordinado del grupo. PROGRAMA PREPROTSICO

El terapeuta ocupacional debe familiarizarse con los aspectos mdicos del cuidado del paciente (vendaje, posturas) y las metas del programa de rehabilitacin. La informacin pertinente obtenida de la historia o de los miembros del personal debe incluir lo siguiente: Localizacin, tipo, nivel y causa de la amputacin. Estado del mun y del miembro amputado. Estado general del organismo. Cualquier complicacin o precauciones del trastorno. Reemplazo protsico previo, si existe. Posicin pasiva y activa del miembro amputado. Intervalo adecuado de la posicin de pie y de la marcha. Grado de apoyo necesario para el amputado. Durante el entrenamiento preprotsico y protsico el amputado puede atravesar cambios en la actitud, a medida que toma consciencia de la extensin de la prdida y del efecto sobre su vida. Muchas veces se necesita asesoramiento para ayudar al amputado a ajustarse a la amputacin, el cambio en la imagen corporal y el uso y empleo del dispositivo mecnico para sustituir a la funcin natural.. El amputado tambin debe adaptarse a trabajar con sus manos, encontrando intereses nuevos y socializndose con la nueva situacin. La tabla de asiento puede ser fabricada por el amputado como parte del programa de ejercicios para miembros superiores. Se puede fabricar de madera de 1.25 a 1.9cm que se adapta a la medicin de la cara interna del asiento de la silla, un lado se extiende hasta el extremo del mun del amputado. El lado extendido debe ser lo suficientemente estrecho para evitar la interferencia con la comodidad de la pierna sana y al mismo tiempo debera proporcionar extensin pasiva a la rodilla de la pierna amputada. La tabla debe estar acolchada lo suficiente para ser cmoda y debe prestarse particular atencin a las reas sensibles, como el extremo del mun. En la fase preprotsica el enfermo puede llegar a terapia ocupacional en silla de ruedas o caminando con muletas. Dado que el equilibrio y la fuerza de miembros superiores y tronco le har falta se estimularn stos. Actividades como la carpintera y tejido pueden adaptarse a necesidades del individuo, y pueden ayudarnos a conseguir nuestras metas, como por ejemplo el equilibrio en la posicin de sentado sin ayuda de las manos. Otro aspecto de la independencia, son los cuidados personales. Un amputado unilateral debe tener poca o nada de dificultad en esta rea; sin embargo dispositivos auxiliares como la barra para

sostenerse en el bao y el inodoro, una tabla para traslados o un asiento para la baera y un asiento elevado para el inodoro pueden ser tiles, a medida que el amputado se adapta a la nueva imagen corporal y afronta los problemas del equilibrio. La sensacin de miembro fantasma constituye otra complicacin si el paciente al levantarse olvida la falta del miembro. Vestirse es ms fcil sentado en la cama, los cierres anteriores y las vestimentas flojas ayudan a minimizar las frustaciones. Los terapeutas han observado que el equipamiento posoperatorio inmediato de una prtesis o el uso de una pierna artificial transitoria y la prtesis de trabajo despus que ha cicatrizado el tejido es beneficioso para el programa de entrenamiento. La pierna artificial proporciona un reemplazo temprano del miembro amputado mientras el mun se est acondicionando y mientras se fabrica la prtesis permanente. Al principio el amputado se fatiga rpidamente, incluso sentado, y hasta que la tolerancia aumente, la energa se dirige a estas funciones bsicas. Programa de entrenamiento protsico El programa de terapia ocupacional puede beneficiar al amputado al estimular el trabajo en la sala de tratamiento haciendo actividades de pie cuando el paciente puede tolerarlo. Incluso cuando todava depende de la silla de ruedas, el amputado debe ajustarse finalmente a la prtesis mecnica insensiblemente, aprendiendo a juzgar donde est con respecto al resto del cuerpo y debe aprender como funcionar sin ella. Se debe incentivar la deambulacin hacia el bao, a reponer materiales para aumentar la independencia funcional. El transporte de materiales de un lugar a otro desafa el equilibrio. Los auxiliares como un carrito con ruedas o una bandeja pueden minimizar el estrs del transporte de elementos. En las actividades de la vida diaria el amputado aprende a incorporar la prtesis a stas, por ejemplo a la hora de vestirse aprende en que momento ponerse la prtesis para en vez de interferir facilitar esta tarea. Una parte importante del programa de entrenamiento es ayudar al amputado a tomar conciencia de las habilidades individuales. En el ambiente de la terapia ocupacional se deben establecer tareas tanto para mejorar la tolerancia y la funcin del amputado con la prtesis como para relacionarlas con los requerimientos de su trabajo.

Exploracin prevocacional La amputacin puede hacer que la persona no pueda retornar a la lnea de trabajo anterior. En estos casos el terapeuta ocupacional puede proporcionar una informacin muy valiosa para el asesor de rehabilitacin vocacional en relacin con las habilidades funcionales del amputado. La informacin relacionada con intereses, inteligencia, habilidades, destrezas, tolerancia al trabajo, hbitos laborales y motivacin general para lograr nuevas destrezas ayuda al consejero a investigar las posibilidades para el amputado empleable en el plan vocacional.