GUÍA CLINICA MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN LA COMUNIDAD

bajo la coordinación y supervisión de profesionales de rehabilitación. Viviana Estrada Castro Kinesióloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin . Kinesiólogo. Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor • Autores: Rubén López Leiva. Con el fin de mantener la función del hombro se desarrollaran programas de actividad física grupales en la comunidad dirigidos por monitores. El diagnóstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarán complicaciones como el hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarán severamente la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor. Hospital Geriátrico “La Paz de la Tarde”. Jefe Servicio Kinesiología. Limache.Puntos claves: • • Esta guía aborda integralmente la patología del hombro del adulto mayor.

Tendón del redondo menor 6. capsulitis y desgarros tendinosos. Estas alteraciones producen dolor. MINSAL. la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores. Tendón corto del biceps 3. a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro. se puede percibir a cierta distancia del mismo. Sin embargo. De este modo. pulmón o vísceras abdominales. que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. Tendón del supraespinoso 4. En estos casos.Encargada Programa Adulto Mayor. sino inflamación músculo-tendinosa alrededor de la articulación. La consulta por dolor en el hombro es frecuente. por ejemplo. lo que puede inducir a error diagnóstico. acromoclavicular y esternoclavicular. Figura 1. Figura 2: Distribución de dermátomas en la extremidad superior . la movilidad articular es normal. Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro. son más frecuentes que la inflamación sinovial. lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. el dolor generado en el hombro. Ligamento coracoacromial El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral. Así. corazón. Objetivos de la Guía: • • • • • Descripción de la anatomía de hombro Epidemiología de la patología del hombro Causas de la patología del hombro Clasificación del hombro doloroso según causas Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso Tratamiento de rehabilitación del hombro doloroso • ANATOMÍA DEL HOMBRO El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto. Tendón de subescapular 7. Bursitis. Tendón largo de biceps 2. 1. irradiado de otros sitios como la columna cervical. están inervados por la raíz C5: el Infraespinoso. Tendón del infraespinoso 5. no se debe a artritis de la articulación glenohumeral. tendinitis. En la mayoría de los casos.

Por eso. estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%. supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995. Causas de la patología del manguito rotador: Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Lehman 1995). descrita en 1934 por Codman. Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. Riley 1994). Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos. Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón. esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991. Haygood 1994. Brewer 1979. suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana. la inclinación del acromion. Etapa II Neer Etapa III Neer. Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos. reversible. los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior. (Ozaki 1988). se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934. cápsula y ligamentos glenohumerales. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. curva o en gancho). justamente proximal a su inserción en el troquiter.EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica. Desgarro Total del manguito rotador. . Epstein 1993. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la Tendinitis inicial. irreversible. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios. Jobe 1989. el hueso acromial. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación. con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. A nivel patológico. si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial. mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002. sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. etc (Bigliani 1986. Esta área. Ling 1990). ETIOPATOGENIA Clasificación de Neer: Etapa I Neer. Liberson 1937. engrosamiento del ligamento coracoacromial. Tyson 1993). Tendinitis Crónica. Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros. El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Tirman 1994).

sin embargo. .del supraespinoso y. la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).

embarazo ectópico. Inflamación. y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991. linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin) 2. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. localizado o difuso. 3. La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado. NEOPLÁSICAS: (Tumor de Pancoast. angor péctoris. provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial.(Sáez. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo.CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS DEFINICIÓN Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular SINTOMAS Dolores crónicos. Infarto agudo de miocardio. Pleuritis. rotura esplénica. 2002). tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica. Colecistitis. o secundaria a: traumatismo. Las causas pueden ser primaria.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado. Vecchio 1995). DOLOR REFERIDO: Causas mecánicas. deformando el hombro acompañado de dolor violento. y presentarse sin causa aparente. Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. CAUSAS 1. disección aórtica. 3. 3. dolor. Pericarditis. sarcoma. Presencia de gran volumen. CAUSAS MECÁNICAS. Neumotórax.1 Patología degenerativa del manguito rotador. carcinoma de mama. debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso. embolismo pulmonar. Neumonía. . limitación funcional severa. Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo. muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida).

3. acompañado de debilidad muscular del serrato anterior. 3.4. palidez. Síndrome del desfiladero torácico. podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia: • Artropatía séptica del hombro. El origen es idiopático. provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. Neuropatía del torácico largo. por dolor en dermatoma C5. Disminución de movilidad de la abducción de hombro. además. con despertar nocturno y fases de calma. • Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). Tendinopatías calcificantes 3. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial.4. cianosis local o fenómeno de Raynaud. Dolor e impotencia funcional aguda. arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio. la clavícula. • Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina).5.3. (Farin 1995b). el seguimiento del proceso. El diagnóstico es fácil con la radiología. de duración variable. la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. • Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización.4. 3. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. 3. SINTOMAS Dolor crónico.CAUSAS DEFINICIÓN Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. Los síntomas se exacerban con la abducción. Dolor en región cervical. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. el rodete. Dolor y parestesias a lo largo del cuello. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. 3.4. 3. Por ello. Inestabilidad glenohumeral. traumático o diabético. escapular y deltoidea. Funcional de la movilidad de la escápula) . hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos.4. • Diskinesia escápulo-torácica (alt.5. Además de las causas ya descritas.3. de congruencia ósea reducida. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical. y ésta permite. Bursitis subacromial y subcoracoidea. El hombro es una articulación muy móvil. Compresión del plexo braquial. los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación.

. . Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev.4. Movilidad escapular.3.

Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador. • Tratamientos efectuados tanto médicos. en personas menores de 30 años. abducción. Esta limitación puede estar causada por el dolor. espina y bordes del omóplato. la axila y los músculos de la cintura escapular. debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. • Antecedentes de fracturas. Prestar atención a la aparición de dolor. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia.1. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. posturas antagicas. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. A continuación se describen un resumen de ellas. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. 2. • Antecedentes de caídas previas. observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. • Dominancia diestra o zurda del paciente. con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). Así. rotación externa e interna. estar parcialmente restringida o verse muy limitada. clavícula. Con el paciente desprovisto de ropa. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. • Tiempo de evolución del proceso. la forma del braceo. la bolsa subacromial y subdeltoidea. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta. extensión. (tabla 1) . Palparemos la articulación esternoclavicular. La movilidad pasiva o activa puede ser normal. reborde acromial. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión. por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. Además la articulación acromioclavicular. (Arteaga 1998). mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador. La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. de reposo y/o de rehabilitación. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. la punta de la apófisis coracoides. La movilidad: con el paciente sentado. Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. aducción. velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). es frecuente la inestabilidad. crujidos o topes articulares durante el movimiento. alineación postural. zona troquiteriana. surco bicipital.

.

con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm. con el brazo junto al tórax y el codo pronado y flexionado Test de Yegarson. Maniobra de Jobe Maniobra de Patte Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor. es indicativa de tendinitis. El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados. Tendón de la porción larga en 90º. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. ACCION DEL EVALUADOR El explorador se coloca por detrás del paciente. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar. se considera que el tendón es normal. 2) La capacidad de resistir. externa del hombro. El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula. y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. indicando una rotura del tendón subescapular. bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps) Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa. sentado o de pie. mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. . a pesar del dolor. y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la rotación del biceps braquial. Paciente sentado. con el codo a 90 grados de flexión.Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO NOMBRE DE LA PRUEBA Maniobra de rozamiento de Neer ZONA QUE EVALUA Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar Test de Gerber (lift off test) Músculo subescapular media.

C7 C6. El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado.C7.C7.C7 C6. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluación de la fuerza muscular y los grupos musculares del hombro. Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital.C6 C5.C7 C6.C6.D1 C5.C7. aductores.C7 C5.C6. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia.C6 C5. abductores. rotadores internos y externos).C8 Inervación Aducción Bíceps porción corta Pectoral mayor superior Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Pectoral mayor Tríceps porción larga C6.C8. tricipital. cubitopronador y estilo radial de la extremidad superior.C6.C6 C5. sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación. Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana.C5. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores. movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria) Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.C6 C5. Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superior Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. extensores. Tabla 2 Grupos Musculares de Hombro Movimiento Abducción Músculos Supraespinoso Deltoides Bíceps porción larga C4.C6 Flexión Deltoides anterior Bíceps Pectoral mayor superficial Coracobraquial Extensión Deltoides posterior .C6 C5.C6 C5.C7 C5.C8.Examen Neurológico del hombro: Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica.D1 C6.

Puede desplazar una región venciendo una resistencia externa.C7 C5. pero no puede contra la misma.C8.C5. Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la puntuación anterior.C8 C6. Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad. así como a la gravedad.C6.C8 Escala de Evaluación Muscular Condición Nulo Indicios Descripción No se aprecia contracción Puede apreciarse la tensión muscular. pero no se produce movimiento.C6 C5.C6 C5.C7.Redondo mayor Dorsal ancho Tríceps porción larga Rotación externa Infraespinoso Redondo menor Deltoides posterior Rotación interna Deltoides Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho C5. Puntaje 0 1 % 0 10 Malo 2 25 Regular Bien 3 4 50 75 Normal 5 100 .C6.C6. Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad.C6 C5.C6.C7 C6.C7 C5.C6 C5.D1 C4.C7.C7.C7 C6.

Los objetivos del tratamiento son: • • • Controlar dolor e inflamación. Prevenir la recidiva del cuadro. 4. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular.TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. durante 15-20 minutos dos veces al día. Etapa aguda: I. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. 2. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. . Esta modalidad facilita educación grupal. favorece la participación social y mejora la cobertura. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. 5. Frío local: aplicación de hielo local. Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. por 10 sesiones de 45 minutos. Se trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitación continuara en la comunidad. Restablecer la movilidad funcional del hombro.. En los Programas de rehabilitación comunitaria permite la atención de los adultos mayores con patología de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas.Controlar dolor e inflamación 1. Aplicación de TENS. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.

Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Repítalo 10-15 veces. Repítalo 10 veces.Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento. Con la otra mano. Repítalo 510 veces. Extienda el brazo. Cuando usted haya llegado lo más alto posible. . El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. 1. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Tire con suavidad la toalla con la mano sana. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. No tire la toalla bruscamente. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). de la pared. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. A continuación. 2. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). elevando el brazo doloroso (Figura 5). 3.

Levante lentamente la mano que sostiene la pesa. como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Repítalo 5-10 veces. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. repítalo hasta 20 veces. trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible.1 Kg. entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Con las palmas frente a frente. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados. 1. 6. Necesitará unas pesas de 0. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7).5 . hasta que ésta apunte hacia el techo. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. . Repítalo 10 veces. luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. Con la palma dirigida hacia la espalda. A medida que el hombro se fortalezca.4. 7. Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante.

Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados. sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. En posición de pie o sentado. levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). 3. como en el ejercicio 1. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante. Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. . hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. luego bájela (Figura 9). hasta que ésta apunte hacia el techo. Repítalo 10 veces.2. (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Levante lentamente la mano que sostiene la pesa.

Médico Rehabilitador. Apuntes de Reumatología. Mutua de Accidentes Laborales FREMAP.F. 134: 813-820 12. Sergio. Instituto Traumatológico Santiago de Chile. 2004. Pautas Diagnostico .V. Susana Romero Gismera. Platero Rico. de C. Rev. Panamericana. 9. Pontificia Universidad Católica de Chile. debilidades y confianza de los médicos de atención primaria en el abordaje de enfermedades reumatológicas Daniel Pacheco R1. Domingo.Bibliografía 1. 2000. Radrigán A. 10. Pruebas Funcionales Musculares. Sonia Kaliski K3. Programación y Diseño por Educación Médica Continua S. Medina Porqueres. Francisco. Cómo enfrentarlos del punto de vista del diagnóstico diferencial. Dra. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. Hombro doloroso 05/05/2003 . Síndromes dolorosos regionales. GUIDELINE Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. 3 (10). Francisco. Iván. Chile 2006.Guías Clínicas 2003. Jacobelli. Matías Osorio F. Mª Belén Arnalich Jiménez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (1)Centro de Salud San José. GUIDELINE: Shoulder complaints. Jurado Bueno. Profesor Asociado en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador. Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologías. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Ed. Edición. Manual de pruebas diagnósticas. Klgo. 8. Fernándo. Ruiz Sánchez. Hospital Virgen de las Nieves. © Reservados todos los Derechos México D. Traumatología y ortopedia. Phys Ther 2005 Sep. 7. Ruiz Santiago. 4ta. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Ed. Fundamentos de evaluación y rehabilitación funcional de diskinesia escapular. Antonio. 14. Fuente: www. 13.saludalia.85(9):907-71. Autoevaluación de fortalezas.com 3. Paidotribo. Ricardo Sánchez Parera Especialista en Reumatología (2) Hospital San Agustín de Linares Jaén 2.Web Master. 2002. 4.. Héctor Gatica R2. 31 p.A. Granada. Aspectos Reumatológicos del Hombro Doloroso. Reumatología para Médicos de Atención Primaria. Artrosis. Francisco. Med. Ballesteros J. 5. Kendall. 11.Terapéuticas para la Practica Clínica General. 15. . 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful