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FRACTURAS PROXIMALES DE HMERO

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Guruzne Urquidi Letona Fisioterapeuta colegiada en el Colegio de Fisioterapeutas de Catalunya * Concepto El hmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que est ubicado exactamente en la regin del brazo. Se articula a superior con la escpula, por medio de la articulacin del hombro o articulacin glenohumeral, y a inferior con el cbito y con el radio, por medio de la articulacin del codo.

Cara anterior del hmero izquierdo

Cara posterior del hmero izquierdo. * Principios generales La fractura del hmero proximal se observa en todos los grupos de edad, pero son ms frecuentes en los pacientes de edad avanzada. En pacientes jvenes se producen por traumatismos de alta energa.

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* Clasificacin y tratamiento Neer divide las fracturas del hmero proximal en 6 grupos. Lo ms importante es definir que se entiende por fractura desplazada. Neer define las fracturas desplazadas cuando sus fragmentos estn separados ms de 1 cm o tienen ms de 45 de angulacin.

Todas las fracturas con el mnimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuello anatmico:

Aproximadamente el 85% de todas las fracturas de hmero pertenecen a este grupo. Puede verse cualquier tipo de fractura pero el desplazamiento de los fragmentos debe ser menor de 1 cm, excepto en las fracturas del cuello anatmico, para ser incluas en este grupo de acuerdo con el concepto de Neer, y la deformidad en rotacin o angulacin no podr ser mayor de 45. - El tratamiento de eleccin en este tipo de lesiones es el cabestrillo tipo Velpeau que se llevar durante aproximadamente 6 semanas.

Fracturas desplazadas del cuello quirrgico

La fractura se produce con el brazo en abduccin. El manguito de los rotadores generalmente est intacto. Las lneas de fractura sin desplazamiento pueden extenderse hasta la cabeza humeral. La difisis humeral suele estar angulada ms de 45 en rotacin.

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Pueden producirse lesiones neurovasculares porque la difisis puede desplazarse hacia la axila, siendo ms frecuente en pacientes mayores con arterias calcificadas. -El tratamiento consiste en la reduccin cerrada bajo anestesia general o regional supraclavicular. Debe alinearse el fragmento distal con el proximal. Esta alineacin suele requerir abduccin y flexin. La fractura puede ser lo suficientemente estable como para permitir la inmovilizacin del brazo con un cabestrillo fijado al trax, aunque puede requerir un yeso o una frula en abduccin para mantener el brazo en la postura de reduccin. Se puede aadir una sntesis percutnea para mantener la reduccin, lo que se aconseja en los pacientes ms jvenes. Las reducciones inestables pueden necesitar osteosntesis con agujas percutneas o tronillos - Si la reduccin cerrada es imposible, se valorar la reduccin abierta con osteosntesis con placa o cerclaje de alambre a tensin.

fractura no desplazada del cuello quirrgico fractura desplazada del cuello quirrgico Fracturas desplazadas del tubrculo mayor(troquiter), tubrculo menor(troqun) o de ambos

Si la fractura est desplazada la funcin del manguito de los rotadores queda comprometida y por tanto estar indicada la reduccin abierta de la fractura. La fractura se reducir anatmicamente y se fijar con un cerclaje de alambre a tensin o con tornillos. Tambin es posible tratar esta fractura con agujas percutneas, pero esto no solucionar una rotura del manguito de los rotadores.

Fractura-luxacin del hombro

Ya sea una luxacin anterior o posterior, puede reducirse con tcnicas cerradas bajo anestesia general. Si esta reduccin cerrada fracasa, estar indicada la reduccin abierta con osteosntesis o la artroplastia de hombro en pacientes mayores.

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Neer estableci que la reduccin abierta est indicada en todas las fracturas en 3 fragmentos con desplazamiento y que la prtesis es el tratamiento de eleccin de cualquier fractura en 4 fragmentos desplazada. Se recomienda este tratamiento por la alta tasa de osteonecrosis de la cabeza humeral en las fracturas en 4 fragmentos. En el mejor de los casos, son fracturas difciles de tratar y el tratamiento quirrgico debe realizarse slo por cirujanos con una experiencia adecuada en el tratamiento de los traumatismos de hombro. * Complicaciones - La complicacin ms frecuente es la prdida de la movilidad glenohumeral, especialmente de la rotacin medial y de la abduccin. Esto ocurre generalmente por la mala reduccin de los tubrculos. La mejor manera de rehabilitar esta articulacin es iniciar precozmente la movilidad y conseguir la consolidacin primaria de la fractura. Una atencin cuidadosa al inicio de la rehabilitacin puede mejorar en gran manera el resultado final. Los mejores resultados se obtienen en pacientes motivados que realicen un programa de fisioterapia. - El retardo de consolidacin o pseudoartrosis son frecuentes en las fracturas desplazadas, especialmente en las del cuello quirrgico. Cuando se producen, la movilidad articular ser probablemente incompleta, indistintamente del tratamiento realizado. Si el paciente refiere dolor junto a la prdida de movilidad, el tratamiento ser la prtesis o la fijacin interna. - La lesin vascular o neurolgica asociada no es rara en las fracturas desplazadas y deber diagnosticarse rpidamente para iniciar un tratamiento precoz efectivo. La afectacin de los nervios axilar, mediano, radial y cubital se ha descrito con una frecuencia bastante similar. - Puede producirse SUDECK. * Tratamiento de fisioterapia -Fase de inmovilizacin absoluta - En esta fase el paciente llevar probablemente un vendaje tipo Velpeau. - Objetivos: Disminuir el edema y el dolor y paliar las secuelas de la inactividad. - Tratamiento: - Se usar la crioterapia como analgsico y anti inflamatorio. - Se realizar una movilizacin activa de los dedos y de la mueca varias veces al da para mantener la movilidad y disminuir el edema. - Drenaje linftico manual braquial (zona de edema y equimosis). - Masaje descontracturante de la musculatura de la zona cervical. - Tambin se llevarn a cabo ejercicios de flexo-extensin, inclinaciones laterales y rotaciones de la zona cervical. - Fase de inmovilizacin relativa - En esta fase el paciente lleva un cabestrillo amplio o un cabestrillo en collar con muequera. - Objetivos: son los mismos que los de la primera fase, a los que se aaden la correccin de la postura y el aumento del arco articular. - Tratamiento:

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- Si ha disminuido el edema postraumtico o postquirrgico se puede utilizar la termoterapia, en caso contrario continuaremos con la aplicacin de la crioterapia. - Seguiremos realizando ejercicios de las articulaciones libres mencionadas en la fase anterior. - Continuaremos tambin con el masaje descontracturante de la musculatura periarticular en especial del trapecio superior y del deltoides. - Para actuar sobre las contracturas podemos aplicar tambin ultrasonidos, en su modalidad continua y a dosis altas para zonas amplias, y de forma pulstil en los puntos selectivos de dolor. - Se iniciarn ejercicios pendulares tipo Codman, con los que conseguiremos favorecer la distensin de las partes blandas periarticulares y aumentar as su elasticidad. - Ensearemos al paciente a relajar la musculatura implicada en el traumatismo para corregir las posturas antilgicas, esto lo haremos enfrente del espejo para que al paciente le sea ms fcil ver cuales son las posturas que debe corregir. - En las fracturas tratadas quirrgicamente, se aplicar masaje cicatrizante sobre la cicatriz evitando que sta se adhiera a planos inferiores. - Fase postinmovilizacin - Aunque ya no sea necesario un medio de inmovilizacin, muchos pacientes sienten una gran comodidad y seguridad llevando un cabestrillo algunas horas al da. Lo cierto es que de esta forma tambin se previenen la fatiga y las contracturas de la musculatura de la cintura escapular y vertebral. - Objetivos: en esta fase buscamos ganar arco articular e iniciar el trabajo de potenciacin y propiocepcin. - Tratamiento: - Realizaremos baos de contraste para hacer que disminuya el edema y el dolor. - Electroterapia antilgica en dolores persistentes (TENS). - Antes de iniciar la movilizacin, se llevarn a cabo ejercicios de relajacin y se utilizar la termoterapia para activar la circulacin y as preparar la articulacin para el trabajo que le vamos a solicitar. - Estn indicados tambin en esta fase los ejercicios desgravados mediante hidroterapia, tablas deslizantes y movilizacin mediante artromotores. - Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos tcnicas como la poleoterapia, mecanoterapia desgravada y los ejercicios bilaterales mediante el uso de palos y toallas. - Se realizarn ejercicios auto asistidos:

el paciente se coge las manos dirigindolas hacia delante,

las subir por encima de la cabeza y las llevar hacia la nuca. 2) uso de barra para toda la movilidad (abduccin, adduccin, rotacin interna, rotacin externa, flexin, extensin) 3) escalera de dedos para trabajar la flexin y la abduccin. - Movilizaremos el hombro mediante tcnicas de terapia manual. - Haremos isomtricos de toda la musculatura.

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- Potenciaremos la musculatura mediante ejercicios que se realizarn con gomas de theraband. Podremos trabajar diferentes movimientos como: La flexin

La extensin

La rotacin interna

La rotacin externa

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- Trabajaremos la propiocepcin mediante pelotas haciendo estabilizaciones y desestabilizaciones ya sea en el brazo del paciente o en la pelota (primero en cadena cintica cerrada y luego en cadena cintica abierta).

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- Despegamiento de planos (masaje...) - Fase de recuperacin funcional - Objetivos: conseguir todo el arco articular, potenciar la musculatura y trabajar la propiocepcin. - Tratamiento: - Para la recuperacin funcional del hombro continuaremos la movilizacin mediante tcnicas de terapia manual. - Esta muy indicada la tcnica de Kabat, ya que adems de potenciar globalmente la extremidad permite trabajar la propiocepcin. - Se aplicar mecanoterapia con resistencia (rueda de hombro). - Seguiremos trabajando la propiocepcin con pelotas (como en la fase anterior). Aadiremos ejercicios ms complejos como el que se aprecia en la foto, donde el paciente tendr que realizar diagonales dejando que la pelota se deslice.

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- Fase de resolucin - Objetivos: iniciar las actividades de la vida diaria y los deportes. - La natacin es el deporte ms indicado para todas las edades, sobre todo en los adultos. Tambin estn indicados los juegos de pelota para los jvenes y nios. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Actualizaciones en ciruga ortopdica y traumatologa. Sector 2. Antonio Herrera Rodrguez. Masson.2001. Barcelona Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa. Edicin 2. Maria Rosa Serra Gabriel, Josefina Daz Petit, Maria Luisa De Sande Carril. Masson. 2003. Barcelona. Manual de ortopedia y traumatologa. Edicin 2. Masson. 2005. Barcelona. Marc F.Swionkowski. www.portalesmedicos.com

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