BRONQUITIS OBSTRUCTIVAS Y SIBILANCIAS RECURRENTES EN LACTANTES

Dr. Ignacio Snchez D.

Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son tambin causa frecuente de hospitalizacin en los Servicios de Pediatra del pas, hecho que es ms acentuado en los meses ms fros de cada ao. Adems de una alta incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo una patologa crnica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo. El SBO plantea problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico debido a la similitud de la forma de presentacin y a la gran variedad de causas que pueden producirlo (alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las ms frecuentes). Las infecciones virales son el factor gatillante ms comun de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son tambin responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se cuentan la contaminacin intradomiciliaria, en especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefaccin con combustin impura como son el brasero y las estufas de parafina. Por otra parte, en los ltimos aos la contaminacin ambiental en las grandes ciudades ha jugado un rol agravante muy importante en los cuadros obstructivos del lactante. Existen marcadas diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del adulto, que favorecen la elevada incidencia de sntomas y signos obstructivos en los nios pequeos. Dentro de estas diferencias es necesario recalcar las siguientes: los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha, un menor dimetro relativo del rbol bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin, un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la caracterstica hipersecrecin bronquial, hecho muy frecuente a esta edad. Por ltimo, se ha descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los aos. Todos estos factores son los responsables del mayor nmero de episodios obstructivos a esta edad. Estudios recientes han demostrado que la gran mayora de los nios que presentan sibilancias en el primer ao de vida tienen un nivel de funcin pulmonar inferior que los nios no sibilantes. La teora previa de que la funcin pulmonar disminuida era secuela de las infecciones virales ha sido modificada a la luz de las nuevas investigaciones que demostraron disminucin de los flujos espiratorios forzados previo al episodio de infeccin viral en los nios que haran un episodio obstructivo sibilante. Estos factores se corrigen con el crecimiento y desarrollo del nio, lo que explica el buen pronstico a largo plazo en la gran

mayora de lactantes sibilantes. a) Definicin: Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes: i) asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis, posterior a ste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza); ii) asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios obstructivos despus de los 6 aos de edad; iii) obstruccin bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita, etc. En la evaluacin se debe tener presente adems los siguientes aspectos: factores epidemiolgicos: poca del ao, contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo, formas de calefaccin), contaminacin ambiental, asistencia a sala cuna, epidemias virales. antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia materna, atopia, malformaciones congnitas. b) Fisiopatologa: El SBO es un desafo clnico frecuente en el lactante y como su nombre lo indica no es una enfermedad en s, sino la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica manifestada como espiracin prolongada y sibilancias. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a travs de la va area intratorcica estrechada durante la espiracin activa. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia). c) Caractersticas clnicas: Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por sntomas y signos clnicos caracterizados por tos, sibilancias, espiracin prolongada, aumento de dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin. Estos hallazgos al examen fsico son inespecficos y no nos orientan hacia una etiologa determinada. La tabla 2 detalla algunas caractersticas clnicas que hacen sospechar algunas etiologas. d) Exmenes radiolgicos y de laboratorio: La radiografa de trax es el examen ms importante a realizar ya que por una parte

permitir confirmar los elementos clnicos de hiperinsuflacin y por otra permitir descartar patologa asociada. Dentro de los hallazgos ms frecuentes se destacan la hiperinsuflacin (hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias. Otros estudios radiolgicos y de imgenes pueden ser tiles cuando los antecedentes sugieran una etiologa determinada (radioscopia, esofagograma, estudio radiolgico de deglucin, ecografa, TAC pulmonar, resonancia magntica). Dentro de los exmenes de laboratorio se encuentran los exmenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiolgico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteracin de la funcin respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetra de pulso. Existen tambin exmenes especficos que se pueden realizar como estudio de un sndrome bronquial obstructivo recidivante: determinacin de inmunoglobulinas, pHmetra esofgica, fibrobroncoscopa (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografa. El test del sudor debe solicitarse siempre, nica forma de identificar precozmente fibrosis qustica. e) Diagnstico diferencial: Entre de las causas ms comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis aguda de etiologa viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria, hipersecrecin bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, laringotraqueomalacia, malformaciones congnitas del rbol bronquial, anillo vascular, fstula broncoesofgica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatas congnitas y otras mltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. En la tabla 1 se presentan las condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en lactantes. La tabla 2 detalla las diferentes causas de los cuadros obstructivos secundarios y algunas caractersticas clnicas y de laboratorio que son tiles para orientar al diagnstico. f) Evaluacin de la gravedad: Se debe considerar grave el cuadro que presenta un episodio que requiere de terapia intensiva, hospitalizacin y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente, oxgeno, corticoides, conexin a ventilacin mecnica, etc). Los puntajes de evaluacin clnica han sido desarrollados con el propsito de entregar una evaluacin objetiva del grado de obstruccin bronquial del lactante, lo que tendr una gran importancia en la decision de tratamiento de ste. Junto a lo anterior, es una herramienta muy til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento broncodilatador utilizado. Tambin estos puntajes clnicos nos permiten comparar series de pacientes con diferente grado de obstruccin bronquial y han sido ampliamente utilizado en trabajos de investigacin en los cuales se les ha comparado con la medicin de mecnica pulmonar. La subjetividad y variabilidad inherente a este tipo de mediciones ha sido descrita y ha demostrado ser reproducible al realizarse estudios

controlados. En la literatura existen muchos tipos de puntajes clnicos, los que difieren fundamentalmente en el nmero de signos clnicos a analizar. Consideramos que el ms til, reproducible, objetivo y fcil de determinar es el modificado por Tal y colaboradores, basado en el publicado por Bierman y Pierson, que es el que presentamos a continuacin, con la correccin realizada en la evaluacin de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad del paciente (Tabla 3). Es fundamental realizar el puntaje clnico en condiciones basales y posterior a la intervencin realizada (medicamentos, etc), con el fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Lo anterior se debe complementar con la medicin de saturacin arterial de oxgeno cuando se pueda disponer de este examen, que ha sido avalado ampliamente en la literatura como muy efectivo para evaluar obstruccin bronquial en lactantes y para determinar la respuesta a tratamiento. La gravedad tambin puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, los que pueden estar presentes en todas las causas de SBO secundario, mientras el factor desencadenante no se haya corregido. En este sentido, se ha sugerido que la presencia de ms de tres episodios de obstruccin bronquial que requieran de tratamiento mdico en el primer ao de vida se cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinacin de recurrencia no implica asignarle un diagnstico definitivo al paciente. Es as como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infeccin precoz con VRS sumado a una va area pequea, tabaquismo, exposicin a sala cuna, etc, puede presentar cuadros a repeticin en igual nmero a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el diagnstico est avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia, crisis obstructivas en primavera, relacin a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluacin clnica completa nos permitir orientarnos en el diagnstico etiolgico del paciente con SBO recidivante. g) Evolucin y pronstico: Durante los ltimos aos ha existido un inters creciente en evaluar la asociacin entre sibilancias en el primer ao de vida y la presencia de asma en la niez, que se puede certificar por la presencia de obstruccin bronquial reversible en las pruebas de funcin pulmonar que se realizan a partir de los 6 aos de vida. En este sentido se han postulado definiciones arbitrarias que dan importancia al nmero de cuadros obstructivos en la certificacin de asma, lo que no parece lgico de seguir ya que otros cuadros etiolgicos muy diferentes a asma bronquial pueden presentar repeticin de episodios de obstruccin bronquial (fibrosis qustica, etc). Martnez y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en que evaluaron los factores que predisponan a la presencia de sibilancias antes de los tres aos de vida y su relacin con la presencia de asma a los seis aos de vida. Lograron seguir a 826 recin nacidos, con estudios de niveles de Inmunoglobulina E srica de cordn umbilical, pruebas de funcin pulmonar con el mtodo de compresin torcica durante los primeros meses de vida, previo a la existencia de infeccin respiratoria viral, IgE srica a los nueve meses y cuestionarios completados por los padres al ao de edad de los lactantes. La evaluacin a los seis aos de edad incluy IgE, pruebas de funcin pulmonar y test cutneo de alergenos. Los resultados del estudio

demostraron que cerca del 50% de los nios no presentaron nunca un episodio de sibilancias. En un 20% existi al menos un episodio obstructivo dentro de los primeros aos de vida, pero ausencia de sntomas a los 6 aos, en un 15% los episodios se iniciaron despus de los tres aos y en otro 15% de los nios en seguimiento la obstruccin bronquial estuvo presente en forma precoz y se mantuvo a la edad de seis aos. Los nios con sibilancias precoces y buena evolucin, tenan una funcin pulmonar disminuida en la evaluacin de lactantes y no presentaban factores de riesgo de asma. En cambio los nios que persistieron con sibilancias a los seis aos tuvieron antecedentes familiares de asma, elevacin de IgE a los nueve meses de vida y alteracin en los valores de funcin pulmonar a los seis aos de edad. Estos y otros investigadores concluyen que solo en una minora de pacientes los episodios de sibilancias en el primer ao de vida estan relacionados a predisposicin asmtica. En los ltimos aos existen publicaciones que proponen la hiptesis que las infecciones respiratorias frecuentes en los lactantes pueden influenciar el proceso de seleccin clonal de linfocitos T. Es as como las infecciones virales se acompaan de niveles altos de interfern gama y bajos niveles de interleuquina 4, lo que estimula al linfocito B a la produccin de IgM, IgG, IgA, y suprime la IgE. Al contrario, los linfocitos T con mayor exposicin a alergenos, o con bajo nivel de interfern gama, provee al linfocito B para la produccin de una mayor cantidad de IgE. Del balance de estos factores depender el nivel de IgE y el componente alrgico futuro que tendr influencia en los cuadros obstructivos. En resumen, en la actualidad varios estudios sugieren que los lactantes con funcin pulmonar disminuida, ya sea por factores congnitos o adquiridos, estn en riesgo de presentar obstruccin bronquial grave durante los episodios de infeccin viral, y a pesar de esto la gran mayora no presenta sntomas obstructivos a los 5 aos de vida. No existen evidencias que sugieran que infecciones respiratorias virales precoces en la vida puedan por s mismas desencadenar el cuadro de asma bronquial. En los casos de lactantes sibilantes con predisposicin alrgica, sensibilizados precozmente en la vida, tienen mayor riesgo de tener sntomas obstructivos recurrentes y desarrollar asma, la que se correlaciona en forma significativa con los niveles de IgE srico y con pruebas cutneas positivas. Es necesario destacar que la gran mayora de los lactantes obstruidos superarn este problema en los dos primeros aos de vida sin dejar secuelas a largo plazo (alrededor del 70%), solo el 30% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento (2/3 de ellos slo hasta los primeros 5 a 6 aos de vida) y es el resto el grupo que persistir presentando sntomas y signos de obstruccin bronquial compatibles con asma bronquial. Sera necesario pues, lograr identificar a este grupo para poder tratarlo en forma ms enrgica y prolongada y poder as evitar las complicaciones a largo plazo.

TABLA 1.

Condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en nios pequeos Frecuentes Infecciones virales (SAIV) Bronquiolitis: 1er episodio Episodios recidivantes Asma bronquial Poco frecuentes
Fibrosis qustica

Raras
Masas

Displasia broncopulmonar
Cardiopatas

mediastnicas (tumores, TBC)

congnitas va area

Inmunodeficienci as Disquinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Bronquiectasias

Sndromes

Cuerpo extrao en

aspirativos Anillo vascular Malf. adenomatoide qustica broncgenos

Malformaciones:

Quiste

TABLA 2 Causas de Sndrome bronquial obstructivo secundario y algunas caractersticas orientadoras en su etiologa Etiologa Displasia broncopulmonar Caractersticas prematurez SDRI del RN ventilacin mecnica perodo RN dependencia de oxgeno > 28 das Laboratorio radiografa de trax

Fibrosis qustica

desnutricin sndrome de malabsorcin neumopatas a repeticin

electrlitos en sudor

Cardiopata congnita

soplo

radiologa

insuficiencia cardaca ECG ecocardiografa, doppler Aspiracin cuerpo extrao episodio asfctico brusco signos pulmonares asimtricos Reflujo gastroesofgico en pacientes predispuestos vmitos recurrentes radiologa broncoscopa rgida radiologa pH metra Trastornos de la deglucin neumopata recurrente cintigrafa de o prolongada aspiracin pulmonar dao neurolgico Malformaciones pulmonares hallazgo radiolgico ecografa prenatal radiografa de trax TAC angiografa resonancia magntica Malformacin vascular estridor radiologa, esofagograma endoscopia eco doppler angiografa resonancia magntica

Disquinesia ciliar

patologa sinusal situs inverso

radiologa biopsia epitelio respiratorio

TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDA: MANEJO DE URGENCIA Y EN EL HOSPITAL Existe consenso en el enfrentamiento peditrico del manejo de la crisis de obstruccin aguda del lactante en nuestro pas. La estandarizacin de puntajes de gravedad de Tal con modificacin nacional (tabla 3), permite evaluar el grado de manejo inicial y post tratamiento, lo que ayuda a decidir su hospitalizacin o alta a su domicilio. TABLA 1. Puntaje clnico modificado de Tal y cols. (modificacin nacional) Punta Frec. resp. Sibilancias* je < 6 m. > 6 m. 0 1 <40 > 30 41-55 3145 56-70 4660 No Slo final espiracin Cianosis Uso musculatura No (+) Subcostal (++) Sub e intercostal (+++) Supraesternal Sub e intercostal * Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave. Obstruccin Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12 -----------------------------------------------------------------------------------------------------La valoracin adecuada de los signos y sntomas de gravedad de la crisis obstructiva, permitir racionalizar su tratamiento para disminuir la morbimortalidad por este sndrome, as como programar junto a los padres la prevencin y reconocimiento precoz de nuevos episodios obstructivos. Se debe considerar en forma especial a los pacientes del grupo de riesgo.

No Peri oral Con llanto Peri oral En reposo

Esp Insp. con estetoscopio

> 70 > 60

Esp Insp sin estetoscopio o ausentes

Generalizada En reposo

Grupo de Riesgo Menor de 3 meses Hospitalizacin previa por SBO severo Antecedentes de ventilacin mecnica por SBO Prematurez Paciente con SBO secundario Requerimiento previo de curas con esteroides sistemticos Falta de cumplimiento del tratamiento, o conflicto entre los padres y el equipo mdico en relacin al tratamiento. I.- MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA: Objetivos: Corregir la hipoxemia. Corregir rpidamente la obstruccin bronquial. Indicar claramente el manejo ulterior en domicilio y derivacin apropiada. Tratamiento Inicial A) Oxigenoterapia: el objetivo es lograr una Sa02 > 95%. El oxgeno debe administrarse desde el principio con puntaje > 6, incluso cuando no se dispone de oximonitor de pulso, con mascarilla, naricera o halo segn la tolerancia individual. B) Broncodilatadores: Salbutamol: en aerosol de dosis medida 2 puffs (200 mcg) cada 10 min. 3 veces o en nebulizacin con solucin al 0.5%, 0.05 ml/kg (0.25 mg/kg), (mnimo 0.25 ml, mximo 1 ml) cada 20 min. por 3 veces. En episodios leve y moderado se debe privilegiar la aerosolterapia. Preferir la nebulizacin en pacientes graves o con Sa02 < 90% respirando aire. 1.- Tcnica de Aerosolterapia Debe utilizarse aerocmara de aproximadamente 450 ml de volumen y 18 cms de longitud. Agite el inhalador presurizado y colquelo en posicin vertical en la parte posterior de la aerocmara. Aplique la aerocmara sobre la boca y nariz, con el nio sentado.

Administre un puff y permita que el nio respire 5 a 6 veces o espere 10 segundos sin retirar la aerocmara. Espere 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff. 2.- Tcnica de Nebulizacin Nebulizador tipo Hudson o similar. Gas: Oxgeno Flujo: 6 8 lt/min Duracin o volumen total: completar a 4 ml con suero fisiolgico. 3.- Esteroides sistmicos: deben prescribirse: Si el episodio es grave (hospitalizacin UCI, Intermedio) Si el episodio forma parte de un cuadro obstructivo frecuente. Se usa prednisona o prednisolona 2 mg/kg/dosis, oral, por 1 vez, dosis mxima 40 mg o Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis o metilprednisolona 2 mg/kg/dosis, por va intravenosa. Privilegiar los corticoides por va oral, ya que son tan eficaces como los administrados por va intravenosa. Criterios de hospitalizacin Hospitalizar de inmediato a pacientes con: Puntaje > 10 Insuficiencia respiratoria global Compromiso de conciencia Convulsiones o sospecha de agotamiento Cuadro clnico asociado a apneas Persistencia de una obstruccin grave o saturacin que no mejora post tratamiento inicial. Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento. Condiciones adversas en el hogar que determinan falla en la accesibilidad a la atencin mdica de urgencia frente a un agravamiento, o falla en el cumplimiento del tratamiento.

II.- MANEJO INTRAHOSPITALARIO Al igual que en el manejo en la unidad asistencial deber realizarse una evaluacin que contemple datos anamnsticos, examen fsico y medicin de saturacin de oxgeno. TRATAMIENTO 1. Oxigenoterapia 2. Hidratacin adecuada 3. Broncodilatadores: Medicamento preferido: Salbutamol (agonista B2 adrenrgico): Nebulizacin de 0,05 ml/kg (0.25 mg/kg), (mximo 1 ml) cada 20 minutos por 3 veces o aerosol de dosis medida 2 puff cada 10 minutos hasta 3 veces. Posteriormente, continuar con administracin horaria establecida, con reduccin progresiva de la frecuencia de administracin segn la respuesta clnica. Medicamentos alternativos: Bromuro de Ipratropio: asociado a B2 agonista, se aconseja utilizar 0,025 ml/kg/dosis. Frecuencia mxima cada 6 horas. Adrenalina Racmica (adrenrgico no selectivo): Nebulizacin con bronquiolitis, debido al mejor efecto que posee sobre el edema y la hipersecrecin bronquial en este grupo etario. Dosis de 0,02-0,05 ml/kg/dosis, (mnimo 0,25 ml y mximo 1 ml). Puede repetirse con igual frecuencia que el salbutamol nebulizado. 4.- Esteroides sistmicos: Debe preferirse la va intravenosa. si se dispone de ella, si se trata de un paciente grave o si existe un posible compromiso de la absorcin intestinal. Usar esteroide de accin corta : hidrocortisona intravenosa, en dosis de 10 ml/kg (1 dosis) y luego 5 ml/kg cada 6 horas, o metilprednisolona intravenosa en dosis de 2 ml/kg (1 dosis) y luego 1 ml/kg cada 6 horas, por 24-48 horas y completar 5 a 7 das con corticoides orales. Su indicacin est presente en episodios obstructivos recurrentes y en casos de obstruccin aguda grave. 5.- Kinesiterapia Respiratoria: En la crisis aguda no se recomienda, aunque en el perodo de recuperacin puede ser til, contraindicndose las percusiones o

clapping. CRITERIOS DE INGRESO A UTI Cuadro clnico o gases arteriales compatibles con insuficiencia respiratoria global o riesgo de fatiga muscular. Crisis de apnea. Episodio grave que no responda al tratamiento inicial hospitalizado. TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS RECURRENTES: Evitar el contacto con pacientes que presentan infecciones respiratorias (salas cunas, jardn infantil). Tratamiento broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso slo durante los das en que el paciente se mantenga sintomtico. Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicacin en los episodios obstructivos recurrentes, en los que la hipersecrecin bronquial es un factor muy importante. Su indicacin es ms frecuente en los lactantes menores y en los pacientes con factores agregados que les condicione dificultad en la movilizacin de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotona, etc). Los ejercicios ms ampliamente utilizados incluyen Masoterapia, Drenaje postural, ejercicios respiratorios (bloqueos), y tambin los Kinesilogos realizan una importante labor educativa en terapia inhalatoria y nebulizacin. Uso de corticoides inhalatorios: el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstruccin bronquial recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposicin frecuente a infecciones virales), con un uso regular de agonistas B2, y a pesar de esto persistencia de signologa obstructiva. En lactantes las opciones teraputicas incluyen Beclometasona en dosis de hasta 300 ug/da, y en caso de mantener sintomatologa la indicacin incluye cambio a Budesonida 200 ug/da o Fluticasona 200 ug/da. Es importante destacar que si bien estos tratamientos son los ms utilizados en asma bronquial del nio, en numerosas oportunidades se utilizan en lactantes sin el diagnstico de asma, como tratamiento de su cuadro de hiperactividad bronquial. Lo importante es que el mdico sepa el diagnstico del lactante en tratamiento, para as poder planificar su duracin, y la informacin que se le entregar a los padres en cuanto a evolucin y pronstico a mediano y a largo plazo. Otros medicamentos: el uso de mucolticos no est indicado, como tampoco el de descongestionantes como tratamiento de episodios obstructivos. En relacin al uso de antibiticos, stos slo se indican en casos de neumona agregada, compromiso tico o sinusal, y en casos especficos de rinobronquitis purulenta de duracin mayor a una semana. Es importante recalcar que el uso

rutinario de antibiticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional.