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Nutr Hosp. 2008;23(6):536-540 ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ S.V.R.

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Artculo especial

Documento SENPE-SEDOM sobre la codificacin de la desnutricin hospitalaria


J. lvarez1, J. Del Ro2, M. Planas1, P. Garca Peris1, A. Garca de Lorenzo1, V. Calvo1, G. Olveira1, J. A. Irles1, G. Pieiro1; Grupo de Documentacin de SENPE
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Miembros de SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral). 2Miembro de SEDOM (Sociedad Espaola de Documentacin Mdica). Espaa.

Introduccin y aspectos generales La desnutricin contina siendo la causa ms frecuente de mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial, a un colectivo concreto como es el de los sujetos hospitalizados, donde la incapacidad y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominacin de desnutricin hospitalaria. El pasado 6 de noviembre de 2004 se celebr en Granada el 2 Foro de la Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral (SENPE) con un tema central de debate: Valoracin del estado nutricional en el mbito hospitalario. Herramientas y GRDs. La SENPE y la Sociedad Espaola de Documentacin Mdica (SEDOM) adquirieron el compromiso de llegar a acuerdos para poder definir de una forma ms precisa y acertada los tipos de desnutricin y su correspondiente codificacin, como se expresa en las conclusiones del Foro dada su trascendencia en la gestin hospitalaria1. Definir la desnutricin no es fcil como lo demuestra el hecho de los mltiples intentos que se han realizado, no existiendo una definicin universalmente aceptada. Los ltimos avances en estudios de composicin corporal y especialmente el conocimiento de los efectos negativos que la desnutricin tiene en la evolucin de los pacientes han permitido actualizar algunas de estas definiciones2. Probablemente una de las ms aceptadas sea la propuesta por M Elia como la desnutricin es el estado de nutricin en el que una deficiencia de energa, protenas y otros nutrientes causa efectos adversos medibles en la composicin y funcin de los tejidos/rganos y en el resultado clnico. En los ltimos aos se han implementado diversos mtodos de cribaje como primer paso para detectar sujetos en riesgo nutricional que, posteriormente, deben ser
Correspondencia: Julia lvarez. E-mail: julia.alvarez@telefonica.net Recibido: 8-IX-2008. Aceptado: 12-IX-2008.

sometidos a una valoracin nutricional exhaustiva, para llegar a un diagnstico concreto de la misma que implique un plan teraputico nutricional evaluable. La desnutricin afecta al 30%-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quirrgicas como mdicas aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. El diagnstico de desnutricin su comorbilidad, mortalidad asociada y el procedimiento teraputico utilizado para revertirla, implican un problema asistencial y un coste econmico para los centros hospitalarios que en ocasiones no es bien informado3,4. De la importancia y trascendencia de la situacin baste resear la resolucin del Consejo de Europa al respecto, de la que extraemos: La evaluacin del estado nutricional en el mbito hospitalario es importante por la elevada incidencia de desnutricin (30-50%) y el efecto negativo que sta tiene sobre la evolucin de los pacientes. Permite conocer qu paciente est desnutrido y en qu grado, detecta los pacientes que requieren nutricin artificial y evala la eficacia del soporte nutricional. De acuerdo con las Recomendaciones del Comit de Ministros del Consejo de Europa (Resolucin ResAP (2003)3 sobre alimentacin y asistencia nutricional en los hospitales); la valoracin nutricional debe ser una herramienta imprescindible en la evaluacin completa del paciente hospitalizado. Esta deber ser universal, precoz, sencilla de aplicar, basada en la mejor evidencia cientfica disponible y adaptable a las diversas circunstancias clnicas de los pacientes como edad, sexo, gravedad de la enfermedad. La deteccin de un paciente en riesgo nutricional deber seguirse de una evaluacin nutricional completa, un plan teraputico nutricional individualizado y una monitorizacin de la evolucin5. En esta circunstancia entendemos que estn implicadas varias causas, entre las que podramos destacar la falta de formacin e inters de los profesionales sanita-

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rios de los servicios finalistas para incluir el diagnstico de desnutricin y el procedimiento utilizado para su tratamiento y las dificultades con las que nos encontramos para ajustar los cuadros de desnutricin hospitalaria en las definiciones planteadas en el CIE-9-MC (Clasificacin Internacional de Enfermedades-9 revisin-Modificacin Clnica)5,6. La CIE-9-MC es la herramienta universal base utilizada en la clasificacin de diagnsticos y procedimientos. Entre sus grandes ventajas destaca permitir que todo el mundo sanitario hable el mismo lenguaje, para definir la patologa, independientemente de su lugar de actividad. Sin embargo esta misma circunstancia que universaliza las patologas se convierte en un obstculo en el caso de la desnutricin, ya que fue diseado como un sistema universal asignndose los principales cdigos de desnutricin proteica (Kwashiorkor), calrica (marasmo) o mixta a los criterios de definicin de desnutricin en el grupo de edad peditrica en los pases menos desarrollados, no considerando especficamente el caso de la desnutricin hospitalaria del adulto (tabla I). La mayora de los pacientes atendidos en nuestros centros hospitalarios presentan desnutricin energtico-proteica de diferentes grados de gravedad. Probablemente las dos excepciones dignas de mencin sean los cuadros marasmticos de las pacientes con anorexia nerviosa y la situacin de desnutricin aguda proteica de un paciente previamente sano que de forma inesperada sufre una agresin. Una valoracin nutricional exhaustiva requiere la realizacin de una correcta historia clnica y diettica, cuestionarios estructurados subjetivos (Valoracin Subjetiva Global (VSG), Mini Nutritional Assessment (MNA) y otros), mediciones antropomtricas, estudios analticos (albmina, linfocitos, pruebas de funcin heptica, etc.) y otros mtodos de composicin corporal7-10. Es imprescindible que los clnicos responsables de la elaboracin de los informes al alta hospitalaria, sean conscientes de la importancia de incluir en el mismo el diagnstico de desnutricin y los procedimientos teraputicos relacionados. Conscientes de la dificultad que supondra cualquier modificacin al patrn establecido actualmente en su codificacin por la CIE-9-MC, pero sensibles a la necesidad de establecer criterios que nos permitan hablar el mismo lenguaje a todos y poder intercambiar nuestros datos proponemos:

Tabla I Definiciones de desnutricin de la CIE-9-MC 260. Kwashiorkor: edema nutritivo con despigmentacin de la piel y del pelo. 261. Marasmo Nutritivo: atrofia Nutritiva. Carencia calrica grave. Desnutricin grave. 262. Otras desnutriciones proteico-calricas graves: edema nutritivo sin mencin de despigmentacin de piel y pelo. 263. Otras formas de malnutricin energtico proteica no especificada. 263.0. Desnutricin de grado moderado. 263.1. Desnutricin de grado leve. 263.2. Detencin del desarrollo consecutivo de desnutricin proteino-calrica. Enanismo nutritivo. Retraso fsico por desnutricin. 263.8. Otras desnutriciones proteico-calricas. 263.9. Desnutricin proteico-calrica no especificada. Distrofia por desnutricin. Desnutricin (calrica) NEOM. Excluye carencia nutritiva NEOM (269.9)

se hallan alterados. Los valores de albmina y de protenas plasmticas suelen ser normales o poco alterados. Desnutricin proteica o predominantemente proteica (equivalencia: Kwashiorkor) Asimilada en los pases desarrollados al concepto de desnutricin aguda por estrs que aparece cuando existe disminucin del aporte proteico o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y ciruga mayor. El panculo adiposo est preservado, siendo la prdida fundamentalmente proteica, principalmente visceral. Los parmetros antropomtricos pueden estar en los lmites normales con protenas viscerales bajas.

Desnutricin mixta Desnutricin proteico-calrica grave o Kwashiorkor-marasmtico, que mezcla las caractersticas de los dos cuadros anteriores, disminuye la masa magra, grasa y las protenas viscerales. Aparece en pacientes con desnutricin crnica previa tipo marasmo (generalmente por enfermedad crnica) que presentan algn tipo de proceso agudo productor de estrs (ciruga, infecciones). Es la forma ms frecuente en el medio hospitalario. Se puede evaluar la gravedad del componente ms afectado, predominio calrico o proteico. Estados carenciales Deficiencia aislada de algn nutriente (oligoelementos o vitaminas), por disminucin de su ingesta o pr-

Criterios de clasificacin de la desnutricin hospitalaria Desnutricin calrica (equivalencia: Marasmo) Desnutricin crnica provocada por falta o prdida prolongada de energa y nutrientes. Se produce una disminucin de peso importante, caracterizada por prdida de tejido adiposo, en menor cuanta de masa muscular y sin alteracin significativa de las protenas viscerales ni edemas. Los parmetros antropomtricos

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Tabla II Parmetros diagnsticos en desnutricin hospitalaria Desnutricin calrica IMC Porcentaje de peso habitual % Prdida de Peso/Tiempo 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses Pliegues y otras medidas antropomtricas Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) RBP (mg/dl) Linfocitos (clulas/mm3) Colesterol (mg/dl) Valoracin subjetiva global NRS MUST parmetro de valor calrico parmetro de valor proteico parmetro general ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Normal Normal Normal Normal + ++ B-C + + Desnutricin proteica Normal No No No No No No ++ ++ ++ ++ ++ No B-C + + Desnutricin mixta + + + + + + + + + + + + + B-C + +

dida aumentada. Generalmente se asocia a alguno de los tipos anteriores. Quedan fuera del tema que tratamos. Tal y como se ha expresado anteriormente no existen criterios diagnsticos unnimes. Tampoco existe ningn parmetro diagnstico salvo, tal vez, la valoracin subjetiva global, que por si slo nos aporte un diagnostico de desnutricin11-13. En la tabla II se recogen los parmetros diagnsticos ms frecuentes con indicacin del tipo de desnutricin del que son ms especficos. Cada uno de los tipos definidos (calrica, proteica o mixta) se subdivide, segn su severidad, en leve o de primer grado, moderada o de segundo grado y grave o de tercer grado. Los valores de los parmetros diagnsticos correspondientes a estos estadios se recogen en la tabla III. Criterios de codificacin Constatacin documental Para la asignacin de un cdigo de desnutricin ser necesario un diagnstico establecido de la misma, con su reflejo documental correspondiente. Fuentes documentales La fuente documental preferente ser el Informe de Alta, siendo tambin vlida la consignacin, por el

mdico responsable o por el Equipo de Soporte Nutricional, del diagnstico de desnutricin en la historia clnica, independientemente del soporte de la misma. Diferentes estadios Cuando en un mismo episodio el paciente pase por diferentes grados de desnutricin se recoger el ms severo que haya padecido. Procedimientos de soporte nutricional La realizacin de un procedimiento nutricional no conlleva la presuncin del diagnstico. Ante la presencia de soporte nutricional sin diagnstico de desnutricin, se deber constatar la existencia del mismo y si no existe se registrarn slo los cdigos de procedimiento14,15. El soporte nutricional debe ser mayor a 1.000 kcal/da para su toma en consideracin a la hora de codificar. Pautas a seguir Se seguirn las pautas habituales de codificacin, por lo que nos guiaremos por el alfabtico: Desnutricin (calrica) 263,9 abandono

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Tabla III Parmetros diagnsticos en desnutricin hospitalaria segn grado de severidad Valor normal IMC Porcentaje de peso habitual % Prdida de Peso/Tiempo 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses Pliegues y otras medidas antropomtricas Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) RBP (mg/dl) Linfocitos (clulas/mm )
3

Desnutricin leve 17-18,4 94,9-85 1-2% < 5% 5% < 10% < p15 2,8-3,5 150-200 15-18 2-2,6 1.200-2.000 140-179 B Posible riesgo 1-2 1

Desnutricin moderada 16-16,9 84,9-75% 2% 5% 5-10% 10-15% < p10 2,1-2,7 100-150 10-15 1,5-2 800-1.200 100-139 C

Desnutricin severa < 16 < 75% > 2% > 5% > 10% > 15% < p5 < 2,1 < 100 < 10 < 1,5 < 800 < 100 C

18,5-25 > 95% < 1% < 2% < 3% < 7,5% > p15 3,6-4,5 250-350 18-28 2,6-7 > 2.000 180 A Sin riesgo

Colesterol (mg/dl) Valoracin subjetiva global

Riesgo nutricional 3 2

NRS MUST

0 0

Nota: Los sistemas de NRS y MUST aunque suponen aproximaciones diagnsticas no tienen validadas las puntuaciones de desnutricin levemoderada o grave, por lo que han de complementarse con otros datos. Cuando un paciente rene dos criterios con grados de severidad diferentes se toma el mayor de ellos.

grado grave 261 proteino-calrica 262 leve 263,1 moderada 263,0 primer 263,1 segundo 263,0 tercer 262 grave 261 proteino-calrica NCOC 262 leve 263,1 maligna 260 moderada 263,0 protenica 260 proteino-calrica 263,9 grave 262 tipo especificado NCOC 263,8

Grado no especificado: 263,9 Desnutricin proteica o protenica: En cualquier grado: 260 Desnutricin mixta o proteico-calrica o proteinocalrica: Leve: 263,8 Moderada : 263,8 Grave o severa: 262 Grado no especificado: 263,9 Desnutricin no especificada: Leve: 263,1 Moderada: 263,0 Grave o severa: 261 Grado no especificado: 263,9 Codificacin de procedimientos de soporte nutricional: Nutricin parenteral: 99.15. Se deber codificar la insercin del catter correspondiente, siempre que se realice durante el ingreso. Nutricin enteral: 96,6. Se reflejarn aquellos soportes superiores a las 1.000 kcal/da.

Por lo tanto los diferentes tipos de desnutricin hospitalaria se codificaran de la siguiente forma: Desnutricin calrica: Leve: 263,1 Moderada: 263,0 Grave o severa: 261

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