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Dr. Sergio Granados-Tinajero*, Dr. John Domnguez**, Vctor M.

Whizar-Lugo+

Informe de Casos Colocacin de Mascarilla Larngea en Prono

*Anestesilogo Coordinador de los Centros Afiliados en Mxico al Proyecto Comit Europeo para la Enseanza de la Anestesiologa-Federacin Mexicana de Colegios de Anestesiologa, A.C. Clnica LEDA de Ciruga Plstica y Medicina Hiperbrica. Tijuana B.C., Mxico. granadosts@prodigy.net.mx ** Facultad de Medicina Universidad Autnoma de baja California Tijuana B.C., Mxico +Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor Centro Mdico del Noroeste Tijuana B.C., Mxico

Resumen
Los pacientes en posicin prona son un reto para el aseguramiento de la va area durante ciruga. Se describe el caso de una mujer de 38 aos de edad a la cual se le termin el efecto de la anestesia raqudea cuando estaba en posicin prona. Su va area se asegur insertndole una mascarilla larngea sin cambiarla de posicin y terminando la ciruga con anestesia general. Palabras clave: Mascarilla larngea, posicin prono.

Abstract
Patients in the prone position are a challenge for airway management during surgery. We report the case of a 38 year old female in whom spinal anesthesia wore off during surgery in the prone position. The airway was protected through the insertion of a laryngeal mask without changing her position, and surgery proceeded under general anesthesia. Key words: Laryngeal mask, prone position.

Introduccin
esde la introduccin de la mscara larngea (ML) por Brain,1 artculo en el cual describi su estudio piloto con tan solo 23 pacientes bajo ventilacin espontnea o con presin positiva, y propuso su uso como una alternativa segura del tubo endotraqueal o de la mascarilla facial. Este dispositivo supragltico adquiri una gran popularidad en el manejo de la va area normal o difcil, tanto en pacientes durante la anestesia general, como en la sala de urgencias y en la unidad de cuidado intensivo. Tiene una curva de aprendizaje muy rpida debido a la facilidad de colocarla.2,3 En la actualidad hay una gran variedad de opciones de ML que se han ido introduciendo a travs del tiempo y han aparecido otras novedosos diseos e indicaciones.4,5,6,7,8 Ante
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tantas y variadas indicaciones, se ha cuestionado su seguridad en diversos escenarios clnicos como son los obesos sometidos a procedimientos baritricos, los trasplantes renales, la ciruga oral, en los pacientes con gastroparesia, entre otros.9,10,11,12 Otras prcticas que han sido reportadas y conocidas en nuestro medio, como es el uso de ML en procedimientos oftalmolgicos, otorrinolaringolgicos, neuroquirrgicos, en colecistectoma laparoscpica, como laparoscopia ginecolgica. Los diversos modelos de ML se insertan con el paciente en decbito dorsal y se han publicado algunos artculos donde se refiere la posibilidad de colocar la ML en decbito prono, ya sea como una tcnica planeada, o como un recurso en situaciones especiales no planeadas.13-19 El objetivo de este artculo es describir una paciente a la cual 139

se le coloc una ML en decbito prono cuando se termin en efecto de la anestesia subaracnoidea, mientras aun se encontraba en ciruga.

Descripcin del caso


Femenina de 38 aos de edad, ASA 2, con historia de sobrepeso que requiri de gastroplasta vertical, por lo que perdi 15 kg en tres aos. Otros datos de importancia mostraron hiperlipidemia, diabetes mellitus secundaria hipertensin arterial controlada, tabaquismo leve durante 5 aos. La exploracin fsica con presin arterial 130/85, frecuencia cardiaca 67, respiratoria 22, talla 168 cm, peso 74 kg, oximetra en aire ambiente de 98%. Mallampati 2, distancia tiromentoniana de 5 cm. Resto de la exploracin fsica fue irrelevante. Se program para abdominoplasta circular. Se premedic con lorazepam 2 mg sublinguales y clonidina 0.1 mg orales 90 minutos antes de la anestesia. En sala se canaliz una vena perifrica con 1000 mL de solucin salina 0.9%, se hizo monitoreo tipo 1. Bajo condiciones de asepsia y antisepsia y con la paciente en decbito lateral izquierdo se realiz anestesia raqudea en el espacio L2-3, con aguja Whitacre 27, inyectndose 20 mg de bupivacana hiperbrica 0.5% y clonidina 300 g. Se coloc a la paciente en decbito dorsal y se inici la abdominoplasta. A los 180 minutos despus del bloqueo subaracnoideo la paciente fue colocada en decbito ventral (Figura 1) para continuar la ciruga en la regin lumbar baja lo cual toler sin incidentes hasta los 260 minutos, cuando refiri dolor en el sitio operatorio, aproximadamente en el dermatoma L1-L2, y empez a movilizar sus extremidades inferiores, por lo que se decidi continuar con anestesia general. Se le explic a la paciente la necesidad de dormirla por completo para continuar su ciruga lo cual acept. Se le administraron 0.5 mg/kg de peso de propofol (dosis total de 40 mg) mesclado con 20 mg de lidocana para disminuir la posibilidad de dolor venoso y con la enferma en posicin prona, se le rot la cabeza discretamente hacia la izquierda y se insert la ML sin dificultad, inflndola con 35 mL de aire (Figura 2). El mantenimiento de la anestesia se hizo con desfluranooxgeno sin incidentes. Al trmino de la ciruga la paciente

Figura 2. Secuencia fotogrfica de la colocacin de ML en posicin prono.

se coloc en posicin dorsal, se suspendi el desflurano y se retir la ML. Su evolucin postanestsica fue normal y tuvo amnesia completa para el evento de colocacin de la ML.

Discusin
El uso de ML ha sido reconocido en terrenos que inicialmente no se haban dado, hacindola parte del algoritmo en acceso de la va area difcil, cuando la intubacin traqueal fall.20 En anestesiologa se usa en muchos escenarios clnicos ya que tiene una facilidad de manejo, la caracterstica de disminuir la respuesta hemodinmica secundaria a la intubacin endotraqueal, la tasa de infecciones es ms baja comparada con la intubacin de la trquea, adems de su versatilidad en otras situaciones como apoyo al paso del fibrolaringoscopio y de otros sistemas para intubacin.4-12 El abordaje de la va area cuando el paciente se encuentra en ciruga en posicin prono es un reto poco frecuente para el anestesilogo. Este desafo fue comentado recientemente,13 al compararla contra la posibilidad de volver a bloquear a este tipo de pacientes a los cuales la anestesia neuroaxial previa no es suficiente para la ciruga vs. cuando los pacientes estando en posicin de decbito ventral el tubo endotraqueal deja de funcionar y hay que sustituirlo. Los autores dejan ver en su discusin que ambas posibilidades son correctas. En nuestro caso no era posible volver a bloquear a la paciente ya que la zona lumbar era parte del campo quirrgico en el preciso instante cuando la paciente refiri su dolor operatorio. La insercin de la ML fue fcil, si bien se requiri de una dosis baja de propofol, lo cual ha sido recomendado. Existen pocos estudios prospectivos diseados para la insercin de la ML teniendo al paciente en decbito ventral, tcnica que es posible y ha sido demostrado que bsicamente es ahorradora de tiempo y personal, al evitar el paso de anestesiar a los pacientes en la posicin dorsal habitual y posteriormente rotarlos al decbito prono para que se realicen las cirugas que requieren de esta particular posicin.15,17,18,19 Hay varios reportes en los que por diversas

Figura 1. Paciente en prono durante abdominoplasta circular bajo anestesia raqudea.

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Figura 3, Algoritmo para asegurar la va area cuando el paciente est en posicin prono. Modificado de Hung.24

razones el paciente ha perdido la seguridad de su va area durante ciruga y se ha logrado insertar una ML sin cambiar de la posicin prona, para continuar con xito la ciruga. Dingeman14 report un infante con Arnold-Chiari tipo I que se extub accidentalmente estando en posicin prona durante neurociruga el cual fue rescatado con una ML sin necesidad de colocarlo en decbito dorsal. En una carta al editor, Brimacombe y Keller16 describieron un paciente obeso en el cual disfuncion el tubo endotraqueal estando en prono durante ciruga; el tubo trquea fue remplazado con facilidad con una ML ProSeal, continundose la anestesia sin incidentes. La presin de la va area se mantuvo e 25 cm H2O. Otro caso fue publicado por Agrawal y cols.21 quienes manejaron una mujer con lesiones extensas en la espalda y fractura de pelvis que requera manejo operatorio en prono. Los autores pudieron intubar la trquea a travs de una ML colocada con la enferma en posicin ventral. Otro paciente que se extub accidentalmente durante ciruga de columna en prono se asegur su va area con una ML, sin modificar su posicin operatoria.22 El uso de la ML en posicin prona ha sido controvertido ante la posibilidad de que se facilite broncoaspiracin, incidencia que ha sido informada entre 0.09% y 0.023%,11 sin que se hayan informado muertes por esta complicacin.23 Posibles contraindicaciones para el uso de la ML en pacientes en decbito ventral seran las patologa esofagogstricas que favorecen reflujo, la obesidad, estmago lleno, diabetes con gastroparesia, embarazo. En esta posicin prona es recomendable no pasar de 25 a 30 cm de H2O en la presin de la va area para evitar insuflacin progresiva del estmago y del esfago. Cuando no se pueda o se contraindique LM en decbito ventral, la alternativa publicada en una situacin prono es la intubacin con fibroscopio, tcnica que requiere de un experto, de ms tiempo y equipo.24 Tambin se ha sugerido realizar cricotiroidotoma. La figura 3 muestra un algoritmo de manejo de la va area cuando el paciente est en decbito ventral. Otra posible eventualidad es que estando el paciente en

posicin lateral durante ciruga se pueda perder el acceso a la va area o se termine el bloqueo neuroaxial. En esta condicin especial tambin es posible insertar una ML. Komatsu y cols.25 estudiaron 50 pacientes programados para ciruga de columna en posicin lateral, a los que anestesiaron en posicin lateral, les colocaron una ML y los intubaron a travs de ella (ILMA) en forma ciega, con xito en el 96%. En conclusin, se informa una paciente a la que se le termin el efecto de anestesia neuroaxial cuando estaba en prono y se rescat mediante la instalacin de ML y anestesia general.

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