ESTRATEGIAS PARA LA ELECCIN DEL MEJOR CUIDADO MDICO

Metaanlisis: una valiosa tcnica de investigacin

Dr. Guillermo Carroli, Dr. Roberto Lede Centro Rosarino de Estudios Perinatales

As como las prcticas mdicas novedosas tienden a difundirse con rapidez, aun cuando falte la ntima comprensin de sus propiedades, lo mismo sucede con algunas tcnicas de anlisis epidemiolgico. Tal es el caso del metaanlisis, al cual se hace referencia con frecuencia creciente, sin que todos aquellos que lo mencionan tengan una acabada comprensin de sus virtudes y deficiencias. Es por esta razn que juzgamos interesante y oportuno repasar la definicin, los fundamentos, los objetivos y los mtodos de esta tcnica de investigacin, para contribuir a su difusin y adecuada interpretacin.

Evaluar la consistencia entre ICCA de diferentes intervenciones realizadas con el mismo fin y generar un estimador del efecto de esos cuidados. Identificar con mayor precisin subgrupos de pacientes que tendran mayor probabilidad de verse afectados por la intervencin, ya sea en sentido favorable o desfavorable.

CUL ES LA IMPORTANCIA DEL METAANLISIS PARA EL CONOCIMIENTO MDICO? El efecto de una ICCA tiende, por azar, a mostrar similar direccin que el obtenido en otra, aunque resulte improbable que sean de similar magnitud. Para la constitucin del conocimiento mdico resulta beneficiosa la posibilidad de resumir en un anlisis conjunto las evidencias presentadas por estudios independientes, para as reducir la probabilidad de que el azar conduzca a conclusiones errneas. Esto ocurre dado que los efectos de las intervenciones suelen ser slo moderados, que la probabilidad de apreciarlos equvocamente es notoria. La gran mayora de las intervenciones que hoy se prueban para el cuidado o restablecimiento de la salud poseen efectos menores al 50% de reduccin de los daos o de incremento del beneficio. Lo habitual es que, como mximo, se hallen en el orden del 30 al 15%, por lo que la apreciacin de sus efectos debe ser meticulosamente analizada y cautelosamente expuesta. Todas aquellas situaciones capaces de originar sesgos en la estimacin de los efectos pueden llegar a tener capacidad como para inducir a severos errores en la apreciacin, ya que con efectos de escasa magnitud, stos fcilmente pueden pasar inadvertidos o ser artificiosamente magnificados.
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QU ES EL METAANLISIS? El metaanlisis (MA) es la sntesis formal, cualitativa y cuantitativa de diferentes investigaciones clnicas controladas aleatorizadas (ICCA) que poseen en comn una misma intervencin y un mismo punto final de resultado y que se agrupan con la intencin de sintetizar la evidencia cientfica con respecto a la direccin del efecto producido por la intervencin en anlisis.

CULES SON SUS OBJETIVOS? La ejecucin del MA persigue los siguientes objetivos generales: Comprobar la hiptesis relacionada con el efecto (en particular, su direccin) de la intervencin bajo anlisis. Aumentar la precisin de los estimadores del efecto de intervencin bajo anlisis, en particular su magnitud. Los siguientes son sus objetivos especficos: Evaluar la consistencia entre las ICCA de similares intervenciones inherentes al tema.
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Al igual que lo que podra ocurrir en una ICCA, las conclusiones del MA estn expuestas a contener errores originados, principalmente, en sesgos de seleccin y por azar. El sesgo de seleccin surgir al incluir en el MA slo algunas de las ICCA efectuadas, como consecuencia de no haber llevado a cabo una exhaustiva bsqueda bibliogrfica o haberla limitado tendenciosamente. Tambin puede originarse en que no todas las ICCA se publican, sobre todo las que no han arrojado resultados llamativos o porque los mismos contradicen las tendencias de moda. Son responsables de esto tanto los autores, que no los envan a publicar, como los editores, que suelen rechazarlos (sesgo de publicacin). Se entiende por error por azar al que produce que el efecto informado de una intervencin resulte distinto del real dada una insuficiencia en la cantidad de pacientes involucrados en los anlisis. Si no se incluyen todas las ICCA, se est en una situacin ms propicia para que esto ocurra. Al ser el MA un estudio retrospectivo, conlleva todos los problemas que stos poseen, ya que en conocimiento de los resultados es fcil introducir sesgos. Si la disponibilidad de publicaciones con respecto al tema sobre el que se desea construir un MA es reducida, se pueden llegar a incluir poblaciones dismiles y, en ocasiones, intervenciones diferentes (en sus procedimientos, dosis, intencin, etc.), resultando de ello severas criticas al mtodo. Sin embargo, en su defensa se puede argumentar que lo que ms interesa es conocer la direccin de los efectos y no su magnitud. Es poco probable que la direccin se altere por la aplicacin de la intervencin en diferentes poblaciones o por algunas condiciones de la intervencin misma. El MA tiene la propiedad de extraer del conjunto de estudios algunas tendencias que, en ocasiones, no han podido revelarse por separado. ETAPAS DE LA CONSTRUCCIN DEL METAANLISIS El MA es un proceso de investigacin equivalente al que se lleva a cabo con pa28

cientes y por ello exige la mayor dedicacin en su preparacin. Se debe redactar un protocolo de investigacin similar al que se efecta en cualquier estudio, estableciendo prospectivamente todos los tem del proyecto. Ello destaca la necesidad de que sean conducidos con verdadero rigor cientfico, pues de lo contrario se convierten en una peligrosa arma capaz de distorsionar la evidencia cientfica. Las siguientes son las etapas por cumplimentar para su elaboracin: Establecer la hiptesis Establecer los datos por considerar Establecer la metodologa de bsqueda Establecer los criterios de elegibilidad Confeccionar la sntesis cualitativa Confeccionar la sntesis cuantitativa Elaborar las conclusiones y recomendaciones para el futuro de la investigacin sobre el tema Describiremos a continuacin en qu consiste cada etapa.

Establecer la hiptesis Obviamente, sta ser compatible con la del conjunto de las ICCA que se incluirn en el MA. Establecer los datos por considerar Fuente: aunque no es corriente, los datos publicados pueden contener algn error, por lo que es conveniente confirmarlos mediante correspondencia dirigida a los autores. Puntos finales: son los criterios con los cuales se medirn los resultados de las intervenciones. Primordialmente, los MA apuntarn a considerar puntos finales duros, es decir aquellos que no son susceptibles de subjetividad por parte de los evaluadores. Un punto final clsico es: muerte. Slo despus de haberlos considerado, se tomarn en cuenta puntos finales blandos (los pasibles de mayor subjetividad). Ejemplo de ellos son: dolor y satisfaccin. Participantes: para reducir los sesgos se deben incluir todos los pacientes que han sido aleatorizados, sin importar si recibieron o no la intervencin asignada.
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Establecer la metodologa de bsqueda Se deber puntualizar qu requisitos se le exigirn a una ICCA para ser incluida en el MA. Sera deseable que la ICCA sea analizada en desconocimiento de los resultados obtenidos desde la seccin de material y mtodos de la misma. Esto conduce a la sntesis cualitativa de las ICCA que cumplen una serie determinada de condiciones que el investigador establece. Se debe efectuar una bsqueda sistemtica y exhaustiva de toda la bibliografa a fin de evitar el sesgo de publicacin, al cual ya hicimos mencin, y el sesgo de referencia. ste es el que se introduce por considerar solamente las publicaciones que figuran en los listados bibliogrficos de los artculos publicados. Los all citados tienden a perpetuarse en las bibliografas posteriores, introducindose as una influencia manifiesta en las conclusiones. La estrategia de bsqueda debe cumplimentar los siguientes pasos: Investigacin en un archivo sistemtico de publicaciones mdicas. P. ej.: Medline, Index Medicus, etc. Deben elegirse meticulosamente los descriptores (palabras claves) para que el pedido bibliogrfico resulte acertado. Revisar bases de datos focalizados. P. ej.: Oxford Data Base of Perinaltal Trials. Bsqueda manual sistemtica en publicaciones. Deben revisarse las publicaciones de la especialidad y las de medicina general. Descubrimiento informal en conversaciones, conferencias, etc.

reclama a un estudio para calificar para su inclusin. Tambin puede intentar una escala de valores en los cuales calificar el mtodo aplicado, decidiendo slo la incorporacin de aquellas ICCA que alcancen una determinada calificacin. Por ejemplo: Asignacin telefnica y droga precodificada. Sobre cerrado. Alternativo, par, impar. Frecuentemente se observa que la nica referencia al respecto es que la asignacin ha sido aleatorizada, sin aclarar el mtodo utilizado. Esta falencia tiene potencial como para sugerir la exclusin del estudio. Control del sesgo en la evaluacin de la variable dependiente. Al igual que en el tem anterior, deben definirse las exigencias. Un ejemplo de escala de calidad podra resultar el siguiente: Enmascaramiento completo. Punto final duro. Enmascaramiento incompleto. Sin enmascaramiento. Punto final blando. Control de sesgo en el anlisis de los resultados Anlisis de todos los participantes segn asignacin. Anlisis habiendo poca prdida de participantes. Otros tipos de anlisis. Todos estos criterios y aquellos otros que el investigador crea oportuno incluir sern el tamiz para la seleccin de las ICCA que integrarn el MA. Puede advertirse fcilmente que si no se procede con estricto rigor cientfico, es posible fabricar el resultado que se desee. Por ello destacamos que si bien el MA es una herramienta de gran valor para el progreso del conocimiento mdico, tiene el potencial como para distorsionarlo. Slo debe prestarse atencin a MA que ofrezcan todas las garantas exigibles. Por otro lado, es relevante destacar que como sucede en una ICCA en la cual el ndice de reclutamiento de participantes se prevea muy lento, podrn reducirse las exigencias de elegibilidad si la disponibilidad de publicaciones con tamaos muestrales y metodologa adecuada es reducida. Obviamente, las conclusiones alcanzadas sern tam29

Establecer los criterios de elegibilidad Tal como se efectuara al planear una ICCA, el investigador debe establecer de antemano las caractersticas y exigir que stas se cumplan para ser incluidas en su MA. Los requisitos primordiales que un MA debe exigir de una ICCA se refieren a: Control de sesgo en la asignacin. Debern tener aclarado cul ha sido el mtodo empleado. Hay mtodos con diferente grado de confiabilidad y el investigador podr decidir qu mnimo
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bin de reducido valor. Hay temas que han sido poco tratados y en los que slo existen ICCA de baja calidad, que obligan a su inclusin. Si bien el procedimiento puede efectuarse, es deber del investigador destacar las falencias y advertir sobre las limitaciones de las conclusiones.

Sntesis cualitativa de los resultados El investigador debe discutir las caractersticas de las ICCA halladas y puntualizar las que determinaron la inclusin de unas y la exclusin de otras, as como analizar la consistencia de los resultados entre las ICCA incluidas. Este anlisis tiene por finalidad alertar al lector sobre la calidad de la informacin disponible y por ende de la solidez de las conclusiones a las que se arriben.

Sntesis cuantitativa de los resultados Para cada punto final considerado, los resultados de cada estudio estarn expresados en trminos de sus razones de ocurrencia (odds ratio) y sus intervalos de confianza. Luego, mediante un procedimiento conocido como mtodo de Maentel-HaenzelPeto, se calcula una medida de resumen, conocida como Razn Tpica de Ocurrencia (RTO o Typical Odds Ratio). Los intervalos de confianza habitualmente aplicados son aquellos que corresponden al 95%. La RTO (IC 95%) obtenida sintetiza la expresin del efecto que la intervencin en anlisis posee sobre el punto final elegido, proveniente del conjunto de las ICCA realizadas al efecto.

ASPECTOS RELATIVOS A LA PUBLICACIN DE UN METAANLISIS Se sugiere siempre publicar primero y presentar personalmente despus, para que quede protegida la autora intelectual del MA. Se intentar la publicacin en revistas mdicas de amplia difusin y con comit de revisores. La aceptacin prestigiar el trabajo realizado y facilitar el reconocimiento de sus conclusiones. Los siguientes prrafos pretenden servir como gua para la publicacin de los MA, ya que la sistematizacin en la presentacin de
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las publicaciones propender a mejorar su difusin e interpretacin: El ttulo del artculo debe contener la palabra Metaanlsis, para agilizar las bsquedas bibliogrficas futuras as como indicar la intervencin evaluada y su intencin. El contenido del resumen expresar lo siguiente, en aproximadamente 200 palabras: Objetivo del MA. Mtodo de bsqueda empleado. Cantidad de ICCA identificadas, cantidad de incluidas y excluidas, sntesis de las razones de esas decisiones. Mtodos de anlisis empleados. Conclusiones alcanzadas. El cuerpo del artculo presentar las siguientes secciones con estos contenidos: Introduccin. Razones para requerir la sntesis de la evidencia. Disenso existente. Material y mtodos. Tipificacin de las ICCA en riesgo de seleccin (criterios de elegibilidad). Mtodos de bsqueda empleados. Listado de las ICCA halladas, aclarando incluidas y excluidas. Razones para su seleccin. Caractersticas de diseo y operacionales de las ICCA incluidas, aclarando y tabulando: * criterio de elegibilidad de los participantes, * caractersticas demogrficas de los mismos, * tamao muestral alcanzado, * caracterstica de las intervenciones, * cumplimiento del protocolo, * datos faltantes, * control del sesgo de seleccin, * evaluacin del punto final (enmascaramiento empleado), * acciones para certificar los datos presentes o lograr los faltantes en las publicaciones. Mtodos de anlisis empleados. Anlisis, resultados y discusin. Evaluacin cualitativa de las ICCA incluidas. Evaluacin cuantitativa de las ICCA incluidas.
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Conclusin: Sobre la seguridad y eficacia de la intervencin analizada. Sobre las limitaciones y problemas de las conclusiones referidas en el punto anterior. Recomendaciones para el futuro de las investigaciones al respecto.

COMENTARIOS SOBRE EL METAANLISIS El MA resulta un procedimiento de investigacin que incrementa la calidad de las revisiones bibliogrficas, dado que provee los elementos para realizarlas metdicamente y arrojar resultados claramente nterpretables. Los resultados del MA son tiles a la hora de planificar futuras ICCA sobre temas similares, ya que proveen la videncia de los efectos que es dable esperar, permitiendo por ello mejores clculos del tamao muestral. Tambin aportan los elementos de juicio necesarios para generar nuevas hiptesis o pa-

ra decidir si es necesario practicar nuevas ICCA sobre la misma cuestin. Si ninguna de las mejores ICCA incluidas mostrara un efecto relevante de la intervencin y el MA s, recomendar su aplicacin slo sobre la base del resultado de ste puede resultar temerario. Si esta es la situacin, la conclusin es que se requieren ms ICCA bien diseadas y conducidas que disipen la duda. Los MA son aplicables para la aprobacin del uso de intervenciones por parte de organismos reguladores y en la docencia, ya que poseen la capacidad de mostrar sintticamente la evidencia cientfica disponible. Finalmente, el metaanlisis es un procedimiento de investigacin que demanda una utilizacin consciente, ya que de lo contrario se desacreditar, privando a la Epidemiologa Clnica de un instrumento til. Luego de haber presentado estos artculos le proponemos aplicar los conceptos que se han desarrollado hasta aqu a travs de una actividad.

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