ACTUALIZACIONES

Microcirculación coronaria: anatomía, fisiología y fisiopatología. Su implicancia en el estudio de la perfusión miocárdica con eco-contraste
EDUARDO M. ESCUDERO, RICARDO RONDEROS, DIOMEDES CORNELI Magister de Ultrasonido en Cardiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de La Plata. Instituto de Cardiología. La Plata. Direcci ón postal : Eduardo M. Escudero. Calle 6 Nº 212. 1900 La Plata. Pcia de Buenos Aires. Argentina.
Index - Summary

La presencia de dolor anginoso con evidencias de isquemia miocárdica sin encontrar lesiones definidas en vasos epicárdicos en un significativo número de pacientes, llevó a varios investigadores a considerar que la enfermedad o disfunci ón de la microcirculación coronaria puede ser la base fisiopatológica que permita interpretar esas alteraciones. En los últimos años, los conocimientos de la fisiología de la circulación coronaria, principalmente los relacionados con la microcirculación, han avanzado sustancialmente, aportando nuevos fundamentos en esa dirección. La necesidad de conocer el estado de la perfusión miocárdica para la resolución de problemas cl ínicos concretos ha determinado el desarrollo de diversas metodologías que permiten su estudio, comprendiendo un amplio rango que va desde las que se aplican para estudios in vitro hasta las utilizadas en el hombre. La reciente incorporación de sustancias ecorrealzadoras que, inyectadas por vía endovenosa, atraviesan el capilar pulmonar y llegan a las cavidades izquierdas, ha generado un significativo interés en la aplicación del estudio de ecocontraste para el análisis de la perfusi ón miocárdica. Si bien clásicamente se considera que el principal factor de regulación del flujo a nivel de la microcirculaci ón se basa en factores metabólicos, en la actualidad se sabe que diferentes sustancias provenientes del endotelio vascular juegan también un significativo rol en esos mecanismos. Es así que la liberación de adenosina, dióxido de carbono o protones por parte del miocito se asocia a la síntesis de factor de relajaci ón endotelial, óxido nítrico, prostaglandinas o factor natriurético por parte de las células endoteliales en respuesta a cambios en las fuerzas que la sangre ejerce sobre las paredes del vaso (tensil-stress y/o shear stress) para la regulación del flujo. El empleo del eco-contraste para el análisis de la perfusión miocárdica tiene sobradas evidencias experimentales y en su aplicación en el hombre. Sin embargo, la opacificaci ón del miocardio generada a partir de la administraci ón de ecorrealzadores depende de varios factores que no son solamente el estado de la microcirculación coronaria. Varios interrogantes no han sido aún resueltos como que las imágenes obtenidas pueden representar solamente el volumen de sangre en los vasos y no el flujo. Por otra parte, evidencias experimentales han demostrado que a través del análisis de la intensidad de la señal generada cuando la sustancia de contraste llega a determinadas regiones en función del tiempo, se puede cuantificar el flujo regional. En el futuro las investigaciones basadas en los avances tecnológicos en las diferentes áreas deberán integrar los estudios de biología molecular, la realizaci ón de mediciones de parámetros fisiológicos y la utilización de técnicas no invasivas para dilucidar diferentes aspectos de la fisiología y la fisiopatología de la microcirculación coronaria. En este escenario el eco-contraste se constituye en una importante herramienta que posiblemente, en un futuro no muy lejano, se transforme en la técnica de elección para evaluar perfusi ón en forma no invasiva en el hombre. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 53-61 La presencia de dolor anginoso con evidencias de isquemia mioc árdica sin encontrar lesiones significativas en vasos epicárdicos en un significativo número de pacientes, llevó a varios investigadores a considerar que la enfermedad o disfunción de la microcirculación coronaria, puede ser la base fisiopatológica que permita interpretar esas alteraciones 1,2 . En los últimos años los conocimientos de la fisiología de la circulaci ón coronaria, principalmente los relacionados con la microcirculación, han avanzado sustancialmente, aportando nuevos fundamentos en esa direcci ón 3 . Para estudiar la microcirculaci ón coronaria se utilizan diferentes metodologías a nivel experimental in vitro e in vivo 3 . Por otra parte se han propuesto estudios radioisotópicos, angiográficos y, más recientemente, la opacificación miocárdica por inyección de ecorrealzadores, para la evaluación de la perfusión miocárdica en el hombre 4-6 . El objetivo de este análisis está enfocado en establecer un nexo entre los elementos básicos de la fisiología normal y la fisiopatología de la microcirculación coronaria con la informaci ón obtenida al utilizar estudios de ecocontraste en el análisis de la perfusión mioc árdica. Esta relación debe servir para mejorar la interpretación de estos estudios, teniendo en cuenta el creciente interés por los mismos y la cercanía de la posibilidad de aplicación a los estudios de rutina. Bases estructurales de la microcirculación coronaria Anatómicamente, el árbol coronario está conformado por arterias epicárdicas de conducción, arteriolas, capilares, vénulas y venas. Esta base estructural, que define el continente de la sangre que circula por el coraz ón, puede ser representada por dos compartimientos con sus respectivos análogos físicos: conductos rígidos (los vasos epicárdicos) y una cámara de mezcla (el segmento de la circulación, con vasos de diámetro menor de 300 micrones, definido como microcirculación) como se refleja esquemáticamente en la Figura 1.

12 . a nivel de las arteriolas. que difiere a lo largo de los diferentes segmentos vasculares. Por ejemplo. Por otra parte. arteriolas. La sangre contenida en la circulaci ón coronaria tiene una distribución similar en los segmentos arteriales. miogénicos y de las fuerzas ejercidas por la sangre sobre el endotelio vascular que inducen mecanismos de vasoconstricción o vasodilataci ón. los factores nerviosos. capilares. El esquema representa las principales secciones del árbol circulatorio coronario que pueden dividirse fundamentalmente en un sistema de conductos. se deben puntualizar ciertos fenómenos que identifican a la circulaci ón coronaria y la diferencian de la circulaci ón sanguínea en otros órganos. de las fuerzas que impulsan el desplazamiento de la sangre [diferencia de presión entre la presión de entrada (aórtica) y la de salida (seno coronario)] y de la resistencia encontrada por el flujo para su circulaci ón 13 . v énulas y venas) aproximadamente 12 ml de sangre cada 100 g de masa ventricular izquierda.8 ml/100 g en el capilar. como lo representa la analogía de la parte inferior. mientras que la resistencia vascular reside. Figura 2 .Figura 1 . obtenidas de segmentos de arterias coronarias 11. a su vez. metabólicos. estando más del 60% en la microcirculación (vasos de diámetro menor de 300 micrones).5 ml/100 g en el compartimiento arterial. puede ser modulada estirando células musculares lisas aisladas.9 ml/100 g en el venoso. En el miocardio se encuentran 4. el sistema coronario contiene en su totalidad (arterias epicárdicas de conducción.5 ml/100 g y reside principalmente (> 60%) en la microcirculaci ón 7-9 . podemos destacar. regulando la resistencia al flujo. cambios de diámetro en los . Características funcionales de la microcirculación coronaria La circulaci ón coronaria depende. cuyo árbol coronario es muy similar al del hombre. 3. y una cámara de mezcla que estaría representada por la microcirculación. El volumen de sangre en los vasos intramiocárdicos es aproximadamente de 4. En la Figura 2 se puede ver una representación esquemática de esta distribución. con importante desaturaci ón a nivel de la sangre del seno coronario. las arterias. El transcurrir de vasos a través del propio músculo cardíaco genera. Para entender esa significación. la expresión de receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2. capilares y venosos. y 4. como la del resto de los circuitos del organismo. La organización de estos vascular microdomains estar ía determinada por factores que inducen a una especialización fenotípica de células endoteliales y musculares lisas. De todas maneras. Este hecho implica la necesidad de generar aumentos del flujo ante cualquier adaptación que incremente la actividad metabólica del miocardio 14 . En el cerdo. que el intercambio de agua y solutos se lleva a cabo únicamente en la región capilar y las vénulas postcapilares. principalmente. Tope Las diferentes características anatómicas y funcionales de los vasos en las distintas áreas del miocardio han sido denominadas pequeños dominios o pequeños imperios (microdomains) por su similitud con ciertas características de los componentes de una proteína (protein microdomain) en la determinaci ón de sus funciones 3. por ejemplo. act úan cada uno en sitios específicos de la microcirculación 10 .5 ml/100 g. Debido a la actividad metabólica del miocardio se produce una significativa extracción de oxígeno de la sangre arterial. 3.

correctamente ajustada para obtener un adecuado equilibrio entre oferta y demanda a trav és de complejos mecanismos de regulación vascular altamente desarrollados. principalmente a través de la liberación de adenosina que. Figura 3 . óxido nítrico) que generan. por ejemplo. La Figura 4 pone en evidencia que ante cambios en la presi ón arterial o en la magnitud y/o velocidad del flujo. De acuerdo con las caracter ísticas particulares de la circulaci ón coronaria es necesaria la existencia de precisos mecanismos de regulaci ón a nivel de la microcirculaci ón. liberados desde el miocito o desde el endotelio de la microcirculación actúan sobre la musculatura lisa de los vasos de resistencia modific ándola para regular el flujo. a su vez. péptido natriur ético. Los efectos mec ánicos de la contracci ón mioc árdica sobre la pared de los vasos son mayores en las capas internas (endocardio) donde. Las variaciones espaciales de perfusi ón no est án absolutamente resueltas. Por otra parte. Recientes investigaciones han demostrado que múltiples moléculas producidas localmente a partir. a su vez. la demanda metabólica es mayor 15. determinando un menor o mayor grado de contracción del mismo. actuando sobre receptores específicos en las fibras musculares lisas. aunque pareciera que pueden atribuirse a variaciones regionales en el metabolismo. el endotelio libera distintas sustancias (prostaglandinas. a punto de partida del miocito. factor de relajación endotelial. distintas observaciones experimentales han demostrado que la distribución regional del flujo coronario en el m úsculo cardíaco no es realmente azarosa. Tope Clásicamente se ha considerado que las señales metab ólicas. Esa heterogeneidad es también evidente en aspectos estructurales. Figura 4 . Esta interpretación se basa en resultados que evidencian una estrecha correlación entre el flujo y la capacidad de transporte en las diferentes regiones del miocardio 19 .mismos. señales intracelulares en el m úsculo liso del vaso. La producción de adenosina. capilares y vénulas) de las diferentes regiones 15 . Sin embargo no es la adenosina el único agente que interviene en la regulación del flujo coronario 21 . de iones hidr ógeno o de dióxido de carbono por parte del miocito también interviene en estos mecanismos de regulación.18 . de variaciones de presión (tensil-stress ) y/o de las fuerzas longitudinales sobre el endotelio generadas por el flujo sanguíneo ( shear-stress ) son liberadas actuando como señales modificadoras del diámetro de los vasos 22 . La respuesta miogénica ha sido demostrada directamente en la microcirculación coronaria y se produce en vasos que afectan significativamente la resistencia 21 .16 . independientemente de las necesidades metabólicas. teniendo como base lo analizado. como se esquematiza en la Figura 3. En este esquema se representan los diferentes factores que. arteriolas. son las encargadas de generar el ajuste entre oferta y demanda. produce la dilatación del vaso 20 . bioquímicos y funcionales de las células endoteliales a nivel de los distintos sectores vasculares (arterias. La correcta interacción mecanoenergética entre los vasos coronarios y el miocardio debe estar. Aparentemente existe cierta regla que determina una mayor similitud de la misma en territorios vecinos en relación con las regiones m ás alejadas 17. . con la consiguiente modificación de la resistencia coronaria. como se ha señalado.

Estas modificaciones determinan un aumento del flujo en las arteriolas de mayor calibre (120 a 150 micrones). en la matriz extracelular. impidiendo de esa forma la producción del edema de miocardio. Figura 5 . como queda representado en la Figura 5. una dilatación de las mismas. no ha podido ser todavía comprobado. contribuye a disminuir la presión en el lecho capilar. regularía la resistencia coronaria a trav és de esos mecanismos. Otro hallazgo reciente en la microcirculación general. En un evento isquémico agudo. en esta situación. contribuyendo significativamente a los mecanismos de autorregulación 24 . la circulación colateral puede proveer suficiente flujo como para mantener al músculo viable o prevenir el infarto o la muerte súbita 31 . En efecto. los vasos de mayor diámetro por encima (porción inferior) al aumentar el flujo t erminarían de integrar la regulaci ón. Cuando se analizan las características de la distribución del flujo o de la perfusión en determinada área del miocardio no debe olvidarse la importancia de la circulación colateral. Este último hecho incrementa el flujo y la presión en dirección descendente. las m ás sensibles a los requerimientos metabólicos. basados en los microdomains señalados se puede desarrollar una hipótesis para entender los principios de esa integraci ón 25.La disminución de la presión arterial (tensil-stress ) dentro de esos vasos. cuando se produce una caída de las resistencias por dilatación arteriolar. es la posible vinculación entre las células endoteliales y las musculares lisas. An álisis de la inte gración longitudinal de los mecanismos de regulación del flujo coronario. parecería que las variaciones del shear-stress tienen cierto papel en el condicionamiento de las respuestas a los cambios metabólicos 22. permite entender la real integraci ón de diferentes estímulos y mecanismos para la adaptación del flujo a los cambios metabólicos.28 .23 . generando ante ese aumento de presión (tensil-stress) un ligero estímulo vasoconstrictor que permitir ía a las arteriolas pequeñas recuperar su posibilidad de volver a responder ante nuevas necesidades metabólicas. Ante la caída de presi ón como consecuencia de esa dilatación. Las colaterales se hacen angiográficamente visibles cuando se produce una oclusión completa o al menos muy significativa de un vaso mayor 30 . dependiendo de la caída de flujo. generando a su vez una dilataci ón flujo-dependiente (aumento del shear-stress ) de las mismas. El aumento de la actividad metabólica actuaría sobre las arteriolas pequeñas (< 30 micrones). son otros de los factores a considerar en estos mecanismos de adaptaci ón 29 . a través de la propagación de señales eléctricas. en las células endoteliales y en factores moduladores de la producci ón de óxido nítrico.26 . Si bien el exacto mecanismo de integración actividad metabólica-flujo no est á totalmente dilucidado. produciendo sustancias endoteliales en respuesta al shear-stress. Si bien este esquema. disminuyendo la resistencia y aumentando la perfusión. en los vasos de mayor diámetro que se encuentran en los segmentos previos a las pequeñas arteriolas. como si fuera un verdadero sincicio funcional 27. Tope Metodología de estudio de la microcirculación coronaria — In vitro . esto genera una disminución de la presión en los de mayor diámetro que están ubicados previamente a los anteriores (en el medio) liberándose sustancias desde el endotelio que generan su dilatación. las arteriolas de mediano tamaño (30 a 60 micrones) sensibles a cambios de presi ón también se dilatan. Todavía hay muchos interrogantes sobre la forma en que se ponen en funcionamiento los vasos existentes o qué estímulo determina la aparición de nuevos vasos colaterales. Producido un aumento de la demanda metabólica los vasos de menor diámetro (en la porción superior de la figura) se dilatan. Si bien no se ha podido comprobar todavía que las modificaciones del flujo (shear-stress) determinen cambios en el diámetro de los vasos de resistencia. La variación en la permeabilidad de los pequeños vasos coronarios. secundaria a una oclusión de la arteria que alimenta esa parte de la microcirculaci ón o al aumento de la actividad metabólica de la célula mioc árdica. determinada probablemente por cambios en diferentes tipo de proteínas localizadas a nivel de los complejos de unión entre las c élulas. disminuyendo aún más la resistencia. la participación de las venas en la resistencia a la circulación aumenta entre un 10% y un 30%. que se est á investigando a nivel coronario. Por otra parte se ha corroborado que la disminución de ese estrés provoca una dilatación de las vénulas.

— En el hombre La informaci ón sobre algunos aspectos de la microcirculación coronaria en el hombre ha sido obtenida empleando diferentes m étodos. refleja a su vez el volumen relativo de sangre dentro de los vasos mioc árdicos. — In vivo El estudio a nivel experimental de la microcirculación coronaria tiene una significativa limitación debido al permanente movimiento de los vasos dentro del músculo cardíaco. Los vasos epicárdicos han sido estudiados desde 1980 utilizando microscopios con sistema de video.33 . identificadas por el aumento del brillo determinado por la mayor cantidad de superficies reflectantes. por un lado. se ha demostrado un aumento en la intensidad de las señales reflejadas desde el miocardio.38. La única técnica experimental no invasiva que puede ofrecer imágenes de la microcirculación coronaria in vivo es la tomografía microcomputarizada utilizando rayos X (micro-TAC). En esta figura se representa. la raíz aórtica o. El avance en las técnicas de aislamiento celular ha permitido la obtención de células endoteliales de diferentes tejidos. La utilización de los ultrasonidos para su detección permite obtener imágenes con una definici ón especial (< 1 mm). no todas dependientes de la microcirculación 41 . Sin embargo.22 . El agregado de sistemas de video de alta resolución y alta velocidad ha aumentado el rendimiento de esta metodología de estudio invasivo 35 . pudiendo de esa forma ser analizados aspectos aislados de la función de esas células 32. el ventrículo izquierdo. En las Figuras 7 y 8 mostramos una imagen de un estudio de perfusión utilizando ecorrealzadores y un an álisis de videodensitometría para cuantificación del flujo sobre la misma imagen. m ás recientemente.39 . Eco-contraste en la evaluación de la microcirculación coronaria La opacificaci ón del miocardio a trav és de la inyecci ón intracoronaria de agentes que tengan la capacidad de reflejar los ultrasonidos (ecorrealzadores). lo cual permite detener la imagen y eliminar parte del efecto del movimiento 34 .37 . como la angiografía. Los trazadores utilizados fluyen libremente en la sangre con una reología similar a la de los glóbulos rojos. la resonancia magnética nuclear. y se desplazan hacia la microcirculaci ón. Ambos corresponden a un estudio realizado en nuestro laboratorio a un paciente con infarto de miocardio. a través de una vena superficial. fenómeno referido como efecto de contraste miocárdico con eco. el eco-contraste ofrece la posibilidad de evaluar parte de la perfusi ón mioc árdica en el nivel en el que se genera la transferencia de oxígeno a los miocitos 43 . la tomografía axial computada y el eco contraste 4-6. aunque de menor significación que la de la RMN. Subsecuentemente. superior a la obtenida utilizando PET y/o SPECT. una imagen ecocardiográfica del corazón con el realce de intensidad de ecos en el miocardio como consecuencia de la llegada de las burbujas inyectadas en la circulación. La distribuci ón espacial de este efecto dentro de la pared ventricular y el cambio de intensidad en función del tiempo (Figura 6) constituyen las bases para el estudio de la perfusión mioc árdica con esta metodología. Recientemente se ha desarrollado un método similar pero utilizando una aguja como transductor para poder obtener información de la circulaci ón en el endocardio. Teniendo en cuenta que la mayor proporción de la microvasculatura miocárdica son capilares (cerca del 60%). En el recuadro inferior se observa la relación intensidad de señal en función del tiempo en el área de interés marcada sobre el ecocardiograma. fue obtenida por primera vez en 1980 40 .Han sido desarrolladas varias metodologías para aislar segmentos de la circulación coronaria a los efectos de analizar la vasomotilidad en forma independiente del efecto del músculo cardíaco 21. Figura 6 . superpuesto en la imagen del eco. Esos ecorrealzadores alcanzan el árbol coronario. superior a la ofrecida por otras técnicas . el eco-contraste es una técnica que permite obtener información anatómica y funcional de la microcirculaci ón con significativa confiabilidad 42 . la cual llega a identificar 1 ml de volumen con resoluci ón de 10 micrones 36. con una resoluci ón temporal de 30 a 120 Hz. durante la inyecci ón de diferentes tipos de contraste en la aurícula izquierda. La relativa concentración de los mismos en las diferentes regiones del miocardio. sin abandonar el compartimiento vascular. El efecto de contraste en el miocardio parecería depender de una serie de variables. la utilizaci ón de radioisótopos. . como se puede ver en el corte histológico del recuadro de la derecha.

otra de la regi ón con buena perfusión y la restante de la región mal perfundida. fisiológicos y de biología molecular han proyectado a la microcirculación coronaria como una nueva área de interés dentro del estudio de la circulación coronaria. Imagen correspondiente a un estudio realizado en un paciente de 56 años que cursó un infarto de miocardio anteroapical. IMPLICATIONS TO ECHO PERFUSION IMAGING . es necesario. y las potenciales utilidades cl ínicas de esta t écnica aún están en etapa de estudio. Es importante considerar la necesidad de orientar las investigaciones clínicas para seguir interpretando el cada vez más significativo rol de la microcirculaci ón coronaria en la fisiopatología de los episodios isquémicos y la vinculación que puede existir entre la disfunción de la microcirculación y el desarrollo de isquemia. el eco-contraste es un recurso muy interesante porque por su versatilidad. Diversas investigaciones realizadas en los últimos años sobre aspectos anatómicos. el significado de la intensidad regional del contraste permanece aún en terreno de discusi ón. puede transformarse en la metodología ideal para la evaluación de la perfusión en el hombre. intensidad en funci ón del tiempo. Sobre el estudio anterior se efectuó un análisis off-line de la intensidad de la señal (videodensitometría) seleccionando diferentes áreas de interés: una del interior de la cavidad del ventrículo izquierdo. entre otras cosas. y a pesar de la importante y útil información que brinda el eco-contraste para el estudio de la perfusión mioc árdica y del creciente interés observado en este campo de la ecocardiografía. En los gráficos correspondientes. se puede ver la diferencia en la morfolog ía de las curvas según el área. Para lograr esos objetivos. La vista está tomada desde la ventana apical (cuatro cámaras). Tope CONCLUSION Si bien la mayoría de los síndromes coronarios agudos y crónicos se asocian con la presencia de lesiones coronarias en arterias epicárdicas. En este aspecto. últimamente ha sido destacado el papel de la microcirculaci ón coronaria en la interpretación de algunos de esos episodios. su alto rendimiento y su relativo bajo costo. como resultado de la ausencia de flujo en esa zona por oclusi ón de los vasos. Por último se debe enfatizar que las investigaciones deberían utilizar todos los recursos posibles. aún ante la ausencia de lesiones limitantes del flujo. De todas formas. Se administró constraste de primera generación (levovist) por vía endovenosa y a trav és de la técnica de gatillado 1/3 se obtuvo esta imagen. SUMMARY CORONARY MICROCIRCULATION: ANATOMY. Se aprecia cómo la escasa llegada de ecorrealzadores en la región apical produce una curva de configuración plana. Se puede ver la falta de contraste en la región apical. pudiendo visualizarse la presencia de contraste en la cavidad ventricular y en las paredes del miocardio. Figura 8 . mejorar los métodos no invasivos que con su alta resolución y sensibilidad se constituyen en herramientas esenciales para la documentación de las alteraciones de perfusión y su posterior interpretaci ón fisiopatológica.Figura 7 . para el estudio de la regulaci ón de la microcirculaci ón. PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY. desde la biología molecular hasta las mediciones o la cuantificación de flujos.

38. Epstein SE: Pathophysiological dilemma of syndrome X. such as metabolic hyperemia. Ronderos R. Yada T. Circ Res 1993. Bassingthwaighte JB: Regional myocardial flow and capillary permeability: surface area products are nearly proportional. Am J Physiol 1992. Chilian WM: Myogenic activity in isolated subepicardial and subendocardial coronary arterioles. 259: H1063 H1070.Although acute and chronic coronary syndrome are commonly due to coronary flow-limiting atherosclerotic plaque in epicardial coronary arteries. Science 1987. Bommer WJ. Kaul S: Myocardial contrast echocardiography. 24. significant anatomical. Kajiya F. 65: 1296 -1305. Klocke FJ: Coronary blood flow in man. Lin DH. Kelley RA. 25. are still poor understood. Am J Physiol 1995. Chilian WM: Functional distribution of alpha 1. 19. 39. Chilian WM: Endothelium-dependent. 17. 92: 518-525. 35. Camping KG. Jap J Physiol 1999. Adv Cell Culture 1988. 255: H1558 H1562. Circulation 1997. Am J Physiol 1995. 267: H2100 -H2113. Duling BR: Cellular pathways of the conducted electrical response in arterioles of hamster cheek pouch in vitro. Circulation 1995. it is necessary to emphasize that investigations should incorporate the many technological advances of molecular biology in conjunction with physiological measurements to best elucidate the regulation or the coronary microcirculation in health and disease. Lin DH. 32. 13. 6: 35-66. Fugiwara H. Basic Res Cardiol 1995. 18. .0pt. Davis MJ. functional and molecular biological observations have been made regarding coronary microcirculation. Kuo L. Lahiri A: Detection of coronary artery disease with myocardial contrast echocardiography. 43. Boskis M. Dellsperger KC. (Abstract). Kuo L. Circulation 1997. Kimura A y col: In vivo observation of subendocardial microvessels of the beating porcine heart using a needle -probe videomicroscope with a CDD camera. contrast-echo. De Fily DV.y alpha 2. Glover DK.and alfa 2. Pfaff JM. There is an strong need for further refinement of non invasive methodologies. 28. 26. Duling BR: Conexin 43 and conexin 40 gap functional proteins are present in arteriolar smooth muscle and endothelium in vivo. 34. 261: H1706 H1715. Circ Res 1981. Kassab GS. 75: 1130-1139. Eastham CL. Carley W. 77: 622-631. Whitessell L: Small coronary vessel pressure and diameter in an intact beating rabbit heart using fixed -position and freemotion techniques. Finally. 49: 342-353. Kuo L. Circulation 1993. Circ Res 1995. Chilian WM: Endothelial modulation of arteriolar tone. 36. J Am Coll Cardiol 1995. Gerritsen ME. 22. 1983. En: Schaper W. Nishida M. Martin GV. Nellis SH. 267: H319-H325. Chilian WM. Dittrich H. Kassab GS. 40. Rovai D. Schapper J (eds): The coronary circulation in health and disease. 15 years of research and development. Eigler N. 44. 264: H639 -H652. Fung YB: Morphometry of pig coronary arterial trees. 11. 6. Gu S: Digital angiographic impulse response analysis of regional myocardial perfusion. Camini PG. 35 (suppl A): 425 A.adrenergic constriction in the coronary microcirculation. 90: 103-111. Gonzalez F. 29: 429-464. Am J Physiol 1990. Caldwell JH. Davis MJ. Circulation 1992. 263: H641 -H646. 72: 939-946. Whiting JS. Hoffman JIE: Transmural myocardial perfusion. Riggs K: Echocardiographic visualization of myocardial perfusion by left heart and intracoronary injections of echo contrast agent. Yuan Y. Am J Physiol 1993. and hearts with hypertrophic cardiomyopathy. Khattar R. During the past decade. It cannot be emphasized strongly enough that many important fundamental mechanisms. 15. Zawieja DC. New York. 85: 883-892. lang=EN-US style='font-size:8. Am J Physiol 1993. Hoffman JIE: Heterogeneity of myocardial blood flow. Circulation 1995. Am J Physiol 1994. 42. Circ Res 1993. Schühlen H. Circ Res 1989. Circulation 1995. Chilian WM: Longitudinal gradients for endothelium-dependent and -independent vascular responses in the coronary circulation. Davies MJ. 23. Chilian WM: Interaction of pressure-and flow-induced responses in porcine resistance vessels. will be central to documenting clinical consequence of coronary microvascular pathology conditions and establishing the relationship between heterogeneity of flow and metabolism in humans. 96: 719-724. 26: 12-17. Zeiher A. van der Wall EE: Evaluation of ischemic heart disease by magnetic resonance imaging and spectroscopy. Circulation 1987. New York. McGraw-Hill. 87: 1264-1274. Kaul S. Davis MJ. Chung N y col: Correlation between myocardial perfusion abnormalities detected with intermittent imaging using intravenous perfluorocarbon microbubbles and radioisotope imaging during high dose dypiridamol stess echo. Fung YB: Topology and dimensions of pig coronary capillary network. Kuo L. Elsevier. Patterson J. Milici AJ: Microvascular endothelial cells: isolation. 29: 117-165. Prog Cardiovasc Dis 1976. Cannon RO. 258: H1012 H1024. Granger HJ. Chilian WM: Flow modulates coronary venular permeability by a nitric oxide-related mechanism. 14. Beyer EC. Xia J. J Am Coll Cardiol 2000. Schaper J (eds): The collateral circulation of the heart. Little TL. Kuo L. En: Schaper W. Hiramatsu O. Kuo L. 2. Davis MJ. Flannery BP. 96: 785-792. Bassingthwaighte JB: Heterogeneity in regional volumes of distribution and flows in the rabbit heart. 68: 870-880. Circulation 1991. Buchtal SD. 72: 607-615. Supple III: III-143. Kimura A: Direct in vivo observation of subendocardial arteriolar response during reactive hyperemia. (Abstract). 269 (Heart Circ Physiol 38): H2020-H2038. Circulation 1980. Marcus ML: Comparison of the effects of increased myocardial oxygen consumption and adenosine on the coronary microvascular resistance. Edwards NC y col: Comparison between thallium-201 and 99m Tc-sestamibi uptake during adenosine -induced vasodilatation as a function of coronary stenosis severity. Raval U. Senior R. Am J Physiol 1988. 268: H729-H739. Tanaka M. Bibliografía 1. 90: 103 -111. In this scenario the echo-contrast is a very interesting tool and it is possible than in the future will become the leading for assessing myocardial perfusion in humans. Marcus ML: The coronary collateral circulation. Fung YB: Morphometry of pig coronary venous system. Raymond GM. Ellingsen O. Hoffman JIE: Profound spatial heterogeneity of coronary reserve: discordance between patterns of rating and maximal myocardial blood flow. Arko F. 12. Davis MJ. 27. Am J Physiol 1994. from integrative techniques to decipher complexities of gene expression at all levels of the coronary vasculature. Chilian WM: Longitudinal gradients for endothelium-dependent and -independent vascular responses in the coronary circulation. 37. L’Abbate A: Myocardial contrast echo effect: the dilemma of coronary blood flow and volume. 10. 20. Am J Physiol 1991. Roberge WG. NY. Conversely clinically oriented investigations will be indispensable to understand the role of microcirculation in human disease and determining whether is a link between coronary microvascular dysfunction and inducible myocardial ischemia. Radiol Clin North Am 1994. Merz CN y col: Abnormal myocardial phosphorus -31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms. Noninvasive tools to assess the coronary microcirculation? Circulation 1997. D ’Amico KL: Three-dimensional X-ray micro tomogrpahy. such as PET. DAvis MJ: Coronary venular responses to flow and pressure. Hiramatsu O. 7. 91: 813-820. Onodera T y col: Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts. Smith TW: Isolation and characterization of human and rat cardiac microvascular endothelial cells. 92: 518-525. 96: 3745-3760. hypertensive hearts. Am J Physiol 1990.color:windowtext'>Prog Cardiovasc Dis 1977. There is a great need for inquiry into basic mechanisms at a variety of scientific levels. De Maria A. Future research needs to encompass both basic and clinical investigation. den Hollander JA. De Maria AN. 16. identification and activation. Kassab GS. N Engl J Med 2000. Flynn AE. Kuo L. DeFily DV. Chilian WM: Endothelium-dependent relaxation competes with alfa 1 . Kaul S. Little TL. 67: 319-331. 41. These techniques with higher resolution and greater sensitivity. Dickman HW. 30. 84: 2108-2122. Kanatsuka H. flow induced dilatation of isolated coronary arterioles. 9. Circulation 1997. Aldea GS. 237: 1439 -1444. MRI. Chilian WM: Coronary microcirculation in health and disease: summary of and NHLBI workshop. Coggins DL. Am J Physiol 1994. Jones CH. 342:829-835. Schaper W: Comparative arteriography of the collateral circulation. integrated physiology of the coronary microcirculation has emerged as a new area. 8. 49: 229 -241. Ruiz M. Circ Res 1991. 7: 5 -9. Circ Res 1990. Goto M: Integrative physiology of coronarymicrocirculation. 4. 95: 522 -528. 5. 32: 581 -592. News Physiol Sci 1992. Gerritsen ME. Carely WW. Lin DH. NY. Austin RE Jr. de Roos A. 265: H350-H365. 1971. Jayaweera AR: Coronary and myocardial blood volumes. Yada T. Liedtke AJ.receptors in the coronary microcirculation. the participation of coronary microcirculation in the pathophysiology of myocardial ischemia is important. 3. 29. 31. On the basis of these multidisciplinary investigations. 33. 21.

" ALDOUS HUXLEY Tope © CETIFAC Bioingenier ía UNER 1994-2001."La experiencia no es lo que a un hombre le ocurre. sino lo que el hombre hace con las cosas que le ocurren. . Reservados todos los derechos.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful