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ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES Fecha de Nacimiento: Lugar de Das Nacimien to: N Telfono Telfono Celular Comuna Comuna Ao de ingreso: Maana Curso: Jornada Tarde Completa Nombre del nio: Edad: Meses: Domicilio: Poblacin: Procedencia Direccin::

Edad al 31 de Marzo

Aos

Meses

Particular Colegio: Subvencionado Municipal II. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE

Nombre: Domicilio:
Observaciones: III. ANTECEDENTES PERSONALES DEL NIO

Parentesco Telfono

A. HISTORIA PERI-NATAL: Edad de la madre N de Lugar del ___ hijos cuando naci Embarazos hijo Sntomas de Si Observaciones: prdida No Hospitalizacin Si Observaciones No Enfermedades Madre Si No Enfermedades Madre Si Hijo deseado Cadas o traumatismos Rubola 3 en los Infecciones urinarias primeros meses no tratadas Vmitos incohersibles Ingestin de frmacos Intento de aborto Trastornos emocionales Ingestin de txicos Desnutricin materna Mtodos anticonceptivos Duracin del embarazo: Meses ______ Cmo se sinti, embarazo: Semanas ______ B. PERINATAL

Control Si mdico

No

No

Observaciones:

de Trmino Pretrmino Postrmino

Parto Parto Normal o Euttico Cesarea Sufrimiento Fetal Presentacin de cabeza Frceps

Si

No Observacione Parto s Parto Distcico Coronado Presentacin transverso Parto seco nalgas,

Si

No

Observaciones

Parto seco normal

Tuvo problemas? C. POST NATAL (Recin Nacido) Pes o C.C kg. Tall a m. Llor al nacer c Test Apagar ____ 1` Asfix ia Incubadora: Color piel ____ Observaciones: _____ 5` ____ 10` Malformaciones:

Observaciones: Lactan Natura Observaciones: cia l Artifici al Mixta Problemas del sueo: Primer mes de vida: Uso de chupete D. DESARROLLO PSICOMOTOR Edad Observacin Sostn ceflico Sedestacin sin apoyo Se par slo Marcha sin apoyo E. DESARROLLO DEL LENGUAJE Edad Observacin Gorjeo Laleo Frase de dos palabras Alteraciones:

Apetito

Edad Observacin Sedestacin con apoyo Se par con apoyo Marca con apoyo Camin

Edad Observacin

Sonrisa Comprensin del NO Oraciones completas Tartamudez, mala pronunciacin, inexistencia de estimulacin familiar, otros:

F. CONTROL DE ESFINTER Control Vesical Edad Observacin Diurno Enuresis Nocturno IV. ANTECEDENTES MORBIDOS Enfermedade Eda Observacin s d Peste cristal Sarampin Escarlatina Parsitos

Control Anal Diurno Encopresis Nocturno

Edad

Observacin

PERSONALES DEL NIO Enfermedades Edad Observacin Reumatismo Criptorquidia Rubola Convulsiones

intestinales Parlisis Tifoidea T.B.C. Parotiditis Onicofacias Accidentes Sensoriales: Otro: Vista

Ataques Meningitis Anorexia Fiebres altas Intervenciones quirrgicas Traumas Odo

Olfat o

V. HISTORIA ESCOLAR Nivel o curso Nombre

Edad (desde)

Edad (hasta)

Adaptacin, estudios

hbitos

Quin apoya al alumno en tareas: Observaciones Repitencias y sus causas, rechazo al medio escolar, rendimiento, relacin con profesores y compaeros, asistencia, cimarra, responsabilidad escolar espontnea o presionada.

VI. HISTORIA FAMILIAR Enfermedades: Problemas de enseanza de la lectura, escritura, calculo Problemas de lenguaje Alcoholismo Si No Observaciones: Drogadiccin Si No Observaciones: CONVIVENCIA FAMILIAR Nombre

Parentesco

Eda d

Escolarida d

Trabajo

sueldo

Observaciones:

Ausencia del Jefe de hogar u otro miembro de la familia, existencia de otros grupos familiares, convivencia, relaciones intrafamiliares o interpersonales, situacin socio econmica Observacin

1. Cmo se lleva el nio con los familiares? Parentesco / Hijo Observacin Parentesco / Hijo (a) (a)

2. Cuntos dormitorios tiene la casa? Dormitorio Cocina Living Comedor Ingreso Casa Propia Econmico Observaciones:

Living comedor Total Allegado

3. Quin es la persona que castiga y como es castigado el nio en la casa?

Cmo es su hijo? Emocionales Si No Sociales Tranquilo Obediente Inquieto Desobediente Ansioso Independencia Autoritario Comunicativo Emotivo Introvertido Seguro Extrovertido Alegre Retrado Miedoso Sociable Indiferencia, rechazo, pasividad, angustia, vagancia, otros, Si No

VII.

Actividad Tiene amigos de su edad Juega con amigos en la escuela Prefiere jugar con nios ms grandes de su edad En situaciones nuevas atiende a: Observar Aislarse Participar rpidamente VIII.

Si

N o

Actividad Juega con amigo en el barrio o su casa Prefiere jugar con nios de su edad Prefiere jugar con adultos Cuando entra en conflicto con sus compaero u amigos: Es capaz de defenderse por si mismo Recurre a los adultos No lo comunica y se asla

S No i

RESUMEN ANAMNESIS: