ISBN 978-85-334-1536-2 9 788533 415362

MINISTRIO DA SADE Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN na assistncia sade Braslia 2008 DF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN na assistncia sade Srie B. Textos Bsicos de Sade Braslia 2008 DF

 2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, de sde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Bibliotec a Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www. saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio - 2008 - 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio SAF Sul, Quadra 2 Lote 5/6, Bloco II Sala 8 - Auditrio, Edifcio Premium CEP: 70070 - 600, Braslia-DF Tel.: (61) 3306-8012 E-mail: sisvan@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/nutricao Superviso geral: Ana Beatriz Vasconcellos (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Equipe de elaborao: Janine Giuberti Coutinho (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Kathleen Sousa Oliveira (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Natacha Toral (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Patrcia Chaves Gentil (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Clio Luiz Cunha (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) tAntnio Fagundes (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Colaboradores especiais: Andra Bonilha Bordin (SESA/ Paran) Elyne Engstrom (CECAN- Sudeste) Maria Alice Lantmann (CEAN RS) Maria Teresa Gomes de Oliveira Ribas (PUCPR/ FESAN-PR /CECAN-Sul) Patrcia Sens (SESA/ Paran) Regina Maria Ferreira Lang (UFPR/CECAN-Sul) Renilsa S. Amorim Souza (CMAN- Vitria/ ES) Slvia Maria Bittar (CECAN-Sul) Slvia Saldiva (Instituto de Sade/ SP) Snia Francisca Costa (SESA/ BA) Projeto grfico e capa:

Alexandre Soares de Brito (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional e / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. SISVAN na assistncia sad

Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 61 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1536-2 1. Sistema de Informaes sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional. 2. Vigilncia nutric ional. 3. Administrao de servios de sade. 4. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie. CDU 35:614 5 SUMRIO 1. INTRODUO 2. MARCOS LEGAIS DA ATENO BSICA 3. ABRANGNCIA DOS PROTOCOLOS DO SISVAN 4. PROTOCOLOS DO SISVAN POR FASE DA VIDA REFERNCIAS ANEXOS APNDICE Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS

OS 2008/

Ttulos para indexao: Em ingls: Protocols of Feeding and Nutritional Surveillance System SISVAN in heal th care (Brazil) Em espanhol: Protocolo del Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional SISVA N en la atencin a la salud (Brasil)

6 7 1. INTRODUO 2. MARCOS LEGAIS DA ATENO BSICA 7 1. INTRODUO 2. MARCOS LEGAIS DA ATENO BSICA Nos ltimos anos, tm-se observado uma mudana na orientao dos servios de sade, rompendo com a hegemonia do cuidado curativo centrado na ateno hospitalar e redire cionando

o atendimento para a ateno bsica. Dessa forma, so cada vez mais valorizadas as estra tgias de promoo e de preveno em sade, visando alcanar um grau de resolubilidade de aes para ev r o agravamento de situaes mrbidas e reduzindo a evoluo de agravos que possam demandar uma ateno de maior complexidade.

O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) foi regulamentado como at ribuio do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da Portaria n 080-P, de 16 de outubro de 1990, do Ministrio da Sade e da Lei n 8080/ 1990, captulo I, artigo 6, inciso IV Lei Orgnica da Sade. An es desse momento, existiam inmeras experincias locais em diversas partes do Pas, sem uma art iculao estadual e nacional.

Alm do exposto e baseado na terceira diretriz da Poltica Nacional de Alimentao e Nut rio, que se refere avaliao e ao monitoramento da situao alimentar e nutricional da populao brasileira, faz-se necessrio destacar que as aes de vigilncia alimentar e nutricional realizadas com os usurios do SUS devem ser incorporadas s rotinas de atendimento na rede bsica de sade. O obj etivo a deteco precoce de situaes de risco nutricional e prescrio de aes que possibilitem p ir agravos sade e reverter ao quadro de normalidade quando possvel.

Mais recentemente, com o movimento nacional em direo discusso da temtica da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) na gesto pblica, o fortalecimento das aes de alimentao e nutrio em todos os nveis de ateno sade tem constitudo o elenco de diretrizes estratgicas para a consolidao dessa poltica. Nesse campo, a ampliao da cobertura do SISVAN para grupos populacion ais especficos, a capacitao de profissionais para as aes de VAN, bem como a disponibilizao dos indicad ores nutricionais como base para a formulao e implementao de polticas pblicas de SAN figura m entre as principais exigncias para o cumprimento dessa diretriz (BRASIL 2007a). Para tanto, necessrio a padronizao dos indicadores de diagnstico do estado nutricion al em diferentes fases da vida, bem como as rotinas de monitoramento nutricional co m base em critrios epidemiolgicos. Dessa forma, visa-se sistematizar, por meio de protocolos, a aval iao do estado nutricional do pblico que busca atendimento na rede bsica de sade. Por ltimo este ma terial

destina-se principalmente aos profissionais de sade que fazem parte da ateno bsica e da mdia complexidade ambulatorial; portanto, no constitui um protocolo de atendimento em nvel hospitalar, seja de mdia ou alta complexidade hospitalar. So apresentados os protocolos de atendimento que devem ser aplicados em cada situ ao nutricional diagnosticada dentro das competncias dos profissionais de sade, inclui ndo o nutricionista, que atuam na ateno bsica. Os protocolos do SISVAN fundamentam-se na nova lgica da Pr ogramao Pactuada e Integrada (PPI) da Assistncia Sade (BRASIL 2006a). Trata-se de um mater ial elaborado coletivamente pelo Grupo de Trabalho do SISVAN, estabelecido pela Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio em parceria com Coordenaes Estaduais e Municipais de Alimentao Nutrio e Centros Colaboradores de Alimentao e Nutrio. Os marcos legais da ateno bsica so os arcabouos tericos que do sustentao s aes de vigilncia alimentar e nutricional, incluindo aquelas previstas nos protocolos de assistncia sade. Dentre os principais espaos da ateno bsica que compem esse embasamento, destacam-se a s leis e portarias relacionadas s aes da referida vigilncia. 2.1. Leis: Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1999: Lei Orgnica do SUS: dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Define-se como campo de atuao do Sistema nico de Sade SUS a vigilncia nutricional e a orientao alimentar. Lei n 11.346, de 15 de setembro de 2006: Lei Orgnica de Segurana alimentar e Nutricional (LOSAN): cria o Sistema Nacional d e Segurana Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas em assegurar o direito humano aliment ao adequada. Destaca-se que o SISAN tem como base, entre outras diretrizes, o monitoramento d a situao alimentar e nutricional, visando a subsidiar o ciclo de gesto das polticas para a rea nas dif erentes esferas de governo.

8 9 9 2.2. Portarias: Portaria n1.156, de 31 de agosto de 1990: Institui o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN e seus objetivos: -manter o diagnstico atualizado da situao do pas, no que se refere aos problemas da r ea de alimentao e nutrio que possuem relevncia em termos de sade pblica; -identificar as reas geogrficas e grupos populacionais sob risco, avaliando as ten dncias temporais de evoluo dos problemas detectados; -reunir dados que possibilitem identificar e ponderar os fatores mais relevantes na gnese desses problemas; - oferecer subsdios ao planejamento e execuo de medidas para a melhoria da situao ali mentar e nutricional da populao brasileira. Portaria n080-P, de 16 de outubro de 1990: Constitui o Comit Assessor do SISVAN para oferecer apoio tcnico-operacional implem entao do SISVAN.

Portaria n 710, de 10 de junho de 1999: Aprova a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN). Dentre suas diretrizes, a PNAN abrange a promoo de prticas alimentares saudveis e a preveno e o controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio, a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no Pas, o desenvolvimento de pesquisas e recursos humanos e o estmulo s aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos. Alm disso, destaca-se a terceira diretriz como importante espao da ateno bsica para as aes de vigilncia, a qual se refere ao monitoramento da situao alimentar e nutricional. Portaria n 2.246, de 18 de outubro de 2004: Institui e divulga as orientaes bsicas para a implementao das aes de vigilncia alimen e nutricional no mbito das aes bsicas de sade no SUS, em todo o territrio nacional. Dest acam-se os objetivos do SISVAN, como o fornecimento de informao contnua e atualizada sobre a situao alimentar e nutricional dos municpios e dos Estados, a identificao de grupos popula cionais sob risco de agravos nutricionais e a promoo do diagnstico precoce destes agravos, possibilit ando aes preventivas s suas conseqncias. Portaria Interministerial n 2.509, de 18 de novembro de 2004: Trata-se de portaria estabelecida entre o Ministrio da Sade e do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Dispe sobre as atribuies e normas para a oferta e o monitoramento das aes de sade relativas s condicionalidades das famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia. Determina que caber ao setor pblico de sade a oferta de servios para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, da assistncia ao pr-natal e ao puerprio, da vacinao, bem como da Vigilncia Alimentar e Nutricional de crianas menores de sete anos. Determina as competncias das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e dos ministrios no Programa Bolsa Famlia para a vigilncia alimentar e nutricional, que prover as informaes sobre o acompanhamento de sade das famlias do Programa Bolsa Famlia.

Portaria n 2.608/ GM, de 28 de dezembro de 2005: Define recursos financeiros da vigilncia em sade para incentivar a estruturao de aes d e vigilncia e preveno de doenas e de agravos no-transmissveis por parte das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade das capitais brasileiras. Dentre as aes para as quais podem se r transferidos tais recursos, destacam-se as que envolvem o estmulo a uma alimentao saudvel e prtica de atividade fsica, a implementao da vigilncia de sade por meio de instrumentos de monit oramento, preveno e vigilncia da morbimortalidade e dos fatores de risco relativos s doenas e a gravos notransmissveis. Para tanto, so utilizados os sistemas de informao existentes na anlise da situao de sade e no planejamento das aes de promoo da sade e preveno das doenas e agravos no-transmissveis. Portaria n 399/ GM, de 22 de fevereiro de 2006: Contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. O Pacto pela Vida o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Entre as seis prioridades pactuadas, destacam-se a sade do idoso, a reduo da mortalidade infantil e materna e a promoo da sade, com nfase na atividade fsica regular e na alimentao saudvel.

10 11 11 Portaria n 648/ GM, de 28 de maro de 2006: Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Ressalta-se que o SISVAN est listado entre os bancos de dados nacionais de informao que podem ocasionar corte do Piso da Ateno Bsica (PAB) dos municpios ou o Distrito Federal caso estes no realizem uma alimentao regular do sistema. Portaria n 687 MS/GM, de 30 de maro de 2006: Aprova a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com o objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes. Entre as aes voltadas alimentao saudvel para o binio de 2006-2007, destaca-se a implementao das aes de vigilncia alimentar e nutricional para a preveno e controle dos agravos e doenas decorrentes da m-alimentao.

Portaria Interministerial n 1.010, de 08 de maio de 2006: Trata-se de portaria estabelecida entre o Ministrio da Sade e da Educao, que institu i as diretrizes para a promoo da alimentao saudvel nas escolas de educao infantil, fundamental e nvel mdio das redes pblicas e privadas, em mbito nacional. Define-se a referida promoo com base no monitoramento da situao nutricional dos escolares, entre outros eixos prioritrios. Portaria n 1.097, de 22 de maio de 2006: A Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade um processo institudo no mbito do SUS onde so definidas as aes de sade para a populao residente em cada territrio e efetuados os pactos intergestores para a garantia de acesso da populao aos servios de sade. Baseia-se em diversos parmetros assistenciais, dos quais se destacam: sade da criana (incluindo o crescimento e desenvolvimento), do adolescente, da mulher (incluindo o pr-natal), do adulto (incluindo os casos de diabetes mellitus e hipertenso arterial), do idoso, do trabalhador e sade nutricional (incluindo desnutrio, anemia, hipovitaminose A, obesidade em adultos e em crianas). Portaria n 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008: Estabelece prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indic adores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e as orientaes, prazos e diretrizes para a sua pactuao. Um dos indicadores principais da prioridade de fortalecimento da ateno bsica referese definio de metas para a reduo do percentual de crianas menores de cinco anos com b aixo peso por idade, com base nos dados do SISVAN. Como indicador complementar, desta ca-se tambm o aumento da cobertura de acompanhamento das famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia com perfil sade. 2.3. Decreto Decreto n 6.286, de 5 de dezembro de 2007: Institui o Programa Sade na Escola, cujas aes de sade devem ser desenvolvidas com a rede de educao pblica bsica, em conformidade com os princpios e diretrizes do SUS, compreende ndo,

entre outras aes, a avaliao nutricional dos escolares.

12 13 3. ABRANGNCIA DOS PROTOCOLOS DO SISVAN: 4. PROTOCOLOS DO SISVAN POR FASE DA VIDA 13 3. ABRANGNCIA DOS PROTOCOLOS DO SISVAN: 4. PROTOCOLOS DO SISVAN POR FASE DA VIDA Tendo como base, em primeiro lugar, a Lei Orgnica do SUS, que destaca o papel da Sade na realizao da vigilncia nutricional e orientao alimentar, e tambm os outros marcos legai s da ateno bsica que garantem potenciais aes de vigilncia alimentar e nutricional, foram desenv olvidos os protocolos de atendimento que se destinam a todas as fases da vida, abrangendo c rianas, adolescentes, adultos, idosos e gestantes, de forma a atender aos princpios do SUS de universal idade, integralidade e eqidade na ateno sade. Considerando que no pas as situaes de insegurana nutricional perpassam todas as fase s da vida em diferentes magnitudes, recomenda-se a ampliao da cobertura da vigilncia alimentar e nutricional para todos os grupos populacionais. Devem ser adotados os seguintes critrios, baseados no perfil epidemiolgico nacional, para definir e evidenciar os grupos populaciona is mais vulnerveis a agravos de nutrio e sade, associados ao diagnstico antropomtrico que detecta a vulner abilidade nutricional: vulnerabilidade etria: abrange crianas menores de dois anos, gestantes adolescente s e idosos com mais de 80 anos; vulnerabilidade por morbidade: abrange casos de indivduos com diagnstico de doenas crnicas no-transmissveis, com especial ateno para portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus e obesidade; vulnerabilidade social: corresponde aos beneficirios de programas sociais, de doao de alimentos ou de transferncia de renda, como o Programa Bolsa Famlia, povos e comunidades tra dicionais, moradores sem teto, pessoas em situao de rua, acampados e assalariados rurais e mo radores de reas favelizadas. CRIANAS Pblico: Compreende todas as crianas menores de 10 anos, com diferentes parmetros e orientaes por faixas etrias. Conceitos especficos para esta fase da vida: Classificao do estado nutricional: Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes critrios, segundo os ndices antropomtricos:

VALORES CRTICOS NDICES ANTROPOMTRICOS CRIANAS DE 0 A 5 ANOS INCOMPLETOS CRIANAS DE 5 A 10 ANOS INCOMPLETOS Peso para idade Peso para estatura IMC para idade Estatura para idade Peso para idade IMC para idade Estatura para idade < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Muito baixo peso para a idade Magreza acentuada Magreza acentuada Muito baixa estatura para a idade Muito baixo peso para a idade Magreza acentuada Muito baixa estatura para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Baixo peso para a idade Magreza Magreza Baixa

estatura para a idade Baixo peso para a idade Magreza Baixa estatura para a idade > Percentil 3 e < Percentil 15 > Escore-z -2 e < Escore-z -1 Peso adequado para a idade Eutrofia Eutrofia Peso adequado para a idade Eutrofia Estatura adequada para a idade 2 > Percentil 15 e < Percentil 85 > Escore-z -1 e < Escore-z +1 > Percentil 85 e < Percentil 97 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso adequada para a idade 2 Estatura Sobrepeso > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z

+2 e < Escore-z +3 Peso elevado para a Sobrepeso Sobrepeso Peso elevado para a Obesidade > Percentil 99,9 > Escore-z +3 idade 1 Obesidade Obesidade idade 1 Obesidade grave Fonte: Adaptado de Organizacin Mundial de la Salud. Curso de Capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Versin 1 Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.

14 15 15 1. Uma criana com a classificao de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento, mas este no o ndice antropomtrico mais recomendado para a avaliao do excesso de peso entre crianas. Esta situao deve ser avaliada pela interpretao dos ndices de peso-para-estatura ou IMC-para-idade. 2. Uma criana classificada com estatura para idade acima do percentil 99,9 (Escor e-z +3) muito alta, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endcrin as e tumores. Em caso de suspeitas dessas situaes, a criana deve ser referenciada para um atendimento especializado. * Nota: A Organizao Mundial da Sade apresenta referncias de peso-para-estatura apena s para menores de 5 anos pelo padro de crescimento de 2006. A partir dessa idade, deve ser utilizado o ndice de Massa Corporal para idade para avaliar a proporo entre o peso e a estatura da criana. Para a classificao do estado nutricional de crianas menores de 5 anos, so adotadas c omo referncia as curvas de crescimento infantil propostas pela Organizao Mundial da Sade em 2006 (WHO 2006), e para as crianas de 5 a 10 anos incompletos a referncia da Organizao Mu ndial da Sade lanada em 2007 (WHO 2007), que corresponde a uma reanlise dos dados do Nationa l Center for Health Statistics -NCHS. Para maiores informaes sobre a anlise de dados antropo mtricos na populao infantil, consulte o captulo correspondente na publicao Vigilncia Alimentar e utricional SISVAN: Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade ASIL no prelo). Tipos de aleitamento materno e prticas alimentares: A alimentao de crianas, principalmente daquelas menores de 2 anos, deve ser cuidado samente avaliada, pois esta faixa etria a mais vulnervel para a ocorrncia de desnutrio e defi cincias de micronutrientes. Deve ser investigada a prtica de aleitamento materno e a introduo de alimentos slidos ou semi-slidos. Para se avaliar a prtica de aleitamento materno, so possveis as seguintes classific aes, que so adotadas na Vigilncia Alimentar (Anexo 1): . Aleitamento materno exclusivo: a criana recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extrado, e nenhum outro lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. .

Aleitamento materno predominante: o lactente recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas e chs. . Alimentao complementar: a criana recebe o leite materno, mas tambm recebe alimentos slidos e semi-slidos, incluindo o leite no-humano. . No recebe leite materno: a criana j mantm uma alimentao com alimentos slidos e semi-slidos, sem o aleitamento materno. Anemia ferropriva e falciforme: A anemia pode ser definida como um estado em que a concentrao de hemoglobina no sa ngue est anormalmente baixa, em conseqncia da carncia de um ou mais nutrientes, como fola tos, protenas, vitamina B12, cobre, e principalmente ferro. A anemia por deficincia de ferro, ou anemia ferropriva, atualmente um dos mais graves problemas nutricionais no mundo. Frequ entemente, esta anemia determinada pela ingesto deficiente de alimentos ricos em ferro ou pe la inadequada utilizao orgnica. A populao infantil considerada um dos grupos mais vulnerveis, devido ao rpido cresci mento que ocorre nesse perodo da vida. A distribuio normal da hemoglobina no sangue varia em funo da idade e do sexo da criana. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a criana de 6 a 59 meses de idade considerada anmica quando apresenta hemoglobina srica inferior a 11 ,0 g/dl; para crianas com idade entre 5-11 anos, o ponto de corte de 11,5 g/dl (WHO 2001).

J a anemia falciforme uma doena gentica e hereditria, causada por uma mutao do gene que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A, produzida a hemoglobina S, qu e tem formato arredondado e assume uma forma de meia-lua ou foice, da o nome falciforme . Nesse fo rmato, as hemcias no exercem a funo de oxigenao do corpo de forma satisfatria. A anemia falcifor e causa diversas complicaes em rgos e sistemas: alm da anemia crnica, h episdios de dor steo-articulares, dores abdominais, infeces, enfartes, entre outros agravos. No Brasil, pelo fato de o pas ter recebido uma grande populao de escravos e por apr esentar alto grau de mistura de raas, existem muitas pessoas portadoras da anemia falcifo rme, principalmente os afrodescendentes. Apesar de no ter cura, existe tratamento. O programa de ateno integral uma reivindicao antiga do movimento de homens e mulheres negras e que, alm da vulne rabilidade biolgica, pertencem em grande maioria aos segmentos sociais de maior risco (BRASI L, 2007b).

A anemia falciforme pode ser detectada no recm-nascido por meio do Teste de Pezinh o , realizado na primeira semana de vida nas unidades bsicas de sade. O exame de deteco da doena falciforme foi includo na fase II do Programa Nacional de Triagem Neonatal, insti tudo pela Portaria n 822/ GM, de 6 de junho de 2001. A partir dos 4 meses de idade, a identificao da an emia falciforme realizada por meio da eletroforese da hemoglobina. Deficincia de vitamina A: A vitamina A um micronutriente essencial manuteno das funes fisiolgicas normais do organismo. Ressaltam-se as funes ligadas ao sistema visual, diferenciao celular, crescimento, reproduo e sistema imune. Estima-se que no mundo, aproximadamente 190 milhes de ind ivduos apresentem deficincia subclnica, 13 milhes xeroftalmia, e como conseqncia dessa, 250. 000 a 500.000 crianas sofrem de cegueira irreversvel anualmente (SOMMER, 1996). A qualidade alimentar de extrema importncia para o amadurecimento das estruturas neurolgicas que favorecem o processo de aprendizado. A ingesto inadequada de alime ntos fonte de vitamina A conhecida como principal fator etiolgico desta carncia, e a excluso dos alimentos fonte da vitamina ou o baixo consumo esto mais relacionados a questes culturais e hbitos alimentares do que a fatores econmicos (RAMALHO, 2000). Segundo a OMS, a prevalncia de nveis sricos de retinol = 0,70 mo/L em 2% a < 10% da populao infantil de 6 a 71 meses de idade indica problema de sade pblica leve, de 10 % a < 20%,

16 17 17 problema moderado e = 20%, grave (WHO, 1996). O ponto de corte < 1,05 mo/L tem si do adotado mais recentemente para a identificao da carncia subclnica no grupo materno-infantil (FAO/ WHO, 1998). Presso arterial: Os valores limites de presso arterial normal para crianas so avaliados por tabelas especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra ( BRASIL 2006b). Glicemia: Entre os principais testes laboratoriais utilizados para a triagem do diabetes, destacam-se a glicemia de jejum e o teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g) (BRASIL 2006c). A glicemia de jejum identifica o nvel de glicose no sangue aps a realizao de um jejum de 8 a 12 horas. O TTC-75g apre senta o nvel de glicose no sangue aps uma carga de 75g de glicose que administrada ao indivduo em jejum. Os critrios dessa avaliao para crianas so os mesmos adotados para adultos: Classificao Glicemia em jejum (mg/dl) Glicemia 2hrs aps TTG-75g (mg/dl) Normal < 110 < 140 Hiperglicemia intermediria (Glicemia de jejum alterada ou Tolerncia glicose diminuda) 110-125 140-199 Diabetes mellitus > 126 > 200

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B Diabetes Mellitus. Cadernos de Ateno Bsica 16. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da Sade, 2006c Instrumentos para a operacionalizao do SISVAN: Equipamentos antropomtricos: balana peditrica e de plataforma; infantmetro (estadimet ro infantil ou horizontal) e estadimetro vertical; Calculadora, planilha ou disco para a identificao do ndice de Massa Corporal (IMC); Declarao de nascido vivo e/ou Caderneta de Sade da Criana do Ministrio da Sade; Grficos ou tabelas de crescimento infantil; Mapa de acompanhamento do SISVAN para a criana; Formulrio de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional: a) Calcular a idade da criana em meses, fazendo as aproximaes necessrias (para maiores

informaes sobre a avaliao da idade, consulte o captulo de crianas na publicao Vigil Alimentar e Nutricional SISVAN: Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtr icos em servios de sade (BRASIL no prelo). b) Pesar e medir a criana segundo procedimentos apresentados no mdulo de antropometri a do SISVAN; c) Avaliar os ndices antropomtricos a partir dos grficos ou tabelas de crescimento inf antil; d) Avaliar a orientao da curva de crescimento, segundo os ndices antropomtricos utiliza dos (ascendente, horizontal ou descendente) e) Registrar os dados na Caderneta de Sade da Criana; f) Investigar a prtica de aleitamento materno ou a introduo de alimentos ou ainda a al imentao habitual da criana, dependendo de sua idade (Anexos 1 e 2); . Para crianas at 2 anos incompletos , investigar a introduo de alimentao complementar e consumo de grupos de alimentos, como leite e derivados, acares e doces, cereais e derivados, espessantes, frutas, razes, tubrculos e derivados, car nes e ovos, leguminosas, verduras e legumes, entre outros. Recomenda-se que a investig ao do consumo alimentar seja realizada por meio do instrumento especfico do SISVAN (Anexo 1). No caso da identificao de risco de anemia ferropriva, deve-se avaliar a necessidade de solicitao de exames para o diagnstico. . Para crianas a partir de 2 anos, investigar o consumo habitual de alimentos dos d iferentes grupos e a adoo de comportamentos relacionados a um aumento do risco para desvios nutricionais, incluindo possveis carncias de micronutrientes. Recomenda-se que a investigao do consumo alimentar seja realizada por meio do instrumento especfico do SISVAN (Anexos 1 e 2). No caso da identificao de risco de anemia ferropriva, devese avaliar a necessidade de solicitao de exames para o diagnstico. g) Avaliar os hbitos alimentares da criana, a disponibilidade e variedade de alimento s na famlia e o recebimento de benefcios provenientes de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); h) Avaliar resultados de exames bioqumicos, incluindo hemoglobina srica quando identi ficada a presena de anemia ferropriva ou falciforme;

i) Avaliar outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes (sinais clnicos de deficinc ias de micronutrientes, funcionamento intestinal, etc); j) Avaliar a prtica de atividade fsica e o nmero de horas que a criana passa em frente a vdeos (televiso, computador, vdeo-game, etc) por dia; k) Avaliar a alimentao da criana no ambiente escolar e as possveis influncias nas suas e scolhas alimentares. Anlise dos dados encontrados: a) Orientaes para cada situao de diagnstico antropomtrico: Apresentar o diagnstico encontrado me ou responsvel pela criana no momento do

18 19 19 atendimento, explicando o que este representa com as devidas orientaes para cada c aso. So situaes QUADRO DE ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA CRIANAS: de alerta entre crianas: peso elevado para idade, com curva de crescimento ascendente; curvas de crescimento horizontal ou descendente entre crianas eutrficas; muito baixo peso; dficit de altura. Para menores de 2 anos, o dficit de altura pode ser recuperado na maioria dos cas os com uma interveno adequada e imediata. b) Orientaes a partir dos achados clnicos e bioqumicos: Orientar a me ou responsvel quanto aos resultados dos exames clnicos e bioqumicos (anemia, dislipidemias, etc) realizados com a criana. Avaliar a necessidade de nova solicitao de exames e de encaminhamento para consult a de um profissional de sade de outra especialidade (ver periodicidade recomendada para cada caso).

c) Orientaes a partir da avaliao de consumo alimentar: Avaliar a necessidade de solicitao de exames clnicos e bioqumicos (anemia, dislipidemias, etc) e oferecer orientao alimentar. Orientar a me ou responsvel quanto adoo de uma alimentao adequada com o objetivo de que a criana supra suas necessidades nutricionais e garanta crescimento e dese nvolvimento adequados, com base nas diretrizes dos Guias Alimentares do Ministrio da Sade.

Caso a criana j esteja com a alimentao adequada para a idade, reforar as orientaes quanto oferta de acordo com a freqncia recomendada para a idade. Se a famlia tiver problemas de acesso alimentao e se a criana no estiver inscrita em programa de suplementao alim ntar ou de transferncia direta de renda, relatar o problema ao supervisor de equipe pa ra que este possa orientar a me sobre como proceder para ter acesso a esses programas. importante f azer contato com a Secretaria de ateno Social ou similar do Municpio e do Estado, para buscar solues e m conjunto e dar encaminhamento dificuldade vivenciada pela famlia. - Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes; - Verifique sempre a existncia de condies alimentares pouco saudveis; -Oriente a me para uma alimentao mais adequada de acordo com recomendaes para crianas sadias,

excetuando-se bebs em aleitamento materno exclusivo. Fundamente sua orientao de aco rdo com os 10 passos para a alimentao saudvel de crianas menores de 2 anos (Anexo 3) e os 10 passos para a alimentao saudvel de crianas de 2 a 10 anos (Anexo 4). Os princpios da alimentao saudvel, aprese tadas no Guia Alimentar para a populao Brasileira e as recomendaes para crianas com 2 anos aplicam-s e a todas as crianas com 2 anos ou mais, devendo ser ajustadas s suas necessidades individuais; - Para as crianas entre 6 e 18 meses, oriente sobre a suplementao de ferro, segundo o Programa Nacional de Suplementao de Ferro do Ministrio da Sade; - Para as crianas entre 6 e 59 meses que residam em rea de risco da deficincia, ori ente sobre a suplementao de vitamina A, segundo o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A do Ministrio da Sade. No Brasil, so consideradas reas de risco a regio Nordeste, Vale do Jequitin honha em Minas Gerais e Vale do Ribeira em So Paulo; - Oriente a me sobre vacinao, cuidados gerais, higiene e estimulao de acordo com a id ade da criana; - Verifique e estimule a prtica de uma atividade fsica regular, principalmente ent re crianas acima de 4 anos; - Registre sempre as informaes sobre o estado nutricional da criana na Caderneta de Sade da Criana e no se esquea de apresentar a avaliao do crescimento da criana me ou responsvel; - Parabenize a me ou responsvel quando o crescimento da criana e sua alimentao estive rem adequados. Oriente adequadamente no caso de identificao de risco nutricional; - Reforce as recomendaes alimentares de acordo com a idade da criana, em especial s e houver uma mudana de faixa etria que exija novas condutas, at a data do prximo atendimento. Valorize tambm as referncias favorveis nutrio e sade presentes na cultura alimentar familiar.

20 21 21 Nos casos de baixo peso para idade: Para crianas menores de 2 anos: - Oriente a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade (ou retorno ao aleitamento materno exclusivo, quando recomendado ou possvel); - Se a criana no ganhar peso, oferea os mesmos cuidados de crianas com peso muito ba ixo ou encaminhe para servios de recuperao nutricional e programas de outros setores, ligados assistn cia alimentar (programas da rea de educao, de abastecimento, assistncia social, etc). Deve-se enca minhar a me para ter acesso aos recursos disponveis na rede de proteo social, nos diferentes setores de governo e que podem favorecer a segurana alimentar e nutricional da criana. - Adote as recomendaes apresentadas nos 10 passos para a alimentao saudvel de crianas enores de 2 anos (Anexo 3). Para crianas maiores de 2 anos: - Investigue possveis causas com ateno especial para a introduo da alimentao complemen ar inadequada, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto, higiene, oriente correta mente a me ou cuidador, e oferea o tratamento adequado ou encaminhamento necessrio para que isso ocorra; - Mea a estatura da criana; esteja atento presena de baixa estatura, alm do baixo pe so, j que se trata de um problema relacionado ao atraso na capacidade intelectual, baixo rendimento es colar, menor capacidade fsica para o trabalho, alm de ser considerado como um determinante do maior risco para gerar crianas com baixo peso ao nascer entre as mulheres. - Adote as recomendaes apresentadas nos 10 passos para a alimentao saudvel de crianas e 2 a 10 anos (Anexo 4). Fontes: Brasil. Ministrio da Sade. Sade da Criana: acompanhamento do crescimento e d esenvolvimento infantil. Cadernos de Ateno Bsica n 11. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral da Poltica de ntao e Nutrio. Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar. Sria A. Norma s e Manuais Tcnicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Resumo de informaes coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na ateno bsica deve coletar as seguintes informaes: . Nome completo; . Data de nascimento; . Sexo; . Raa/cor; . Data do atendimento; . Peso; . Estatura; . Classificao segundo ndices antropomtricos;

. Tipo de aleitamento materno/ prtica alimentar; . Presena de anemia ferropriva ou falciforme, quando houver suspeitas desses diag nsticos; . Hbitos alimentares, disponibilidade de alimentos na famlia e recebimento de bene fcios provenientes de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); . Exames clnicos e bioqumicos; . Outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes. Periodicidade de registro no SISVAN Web para crianas: O registro do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar de crianas no SISVAN Web deve seguir o calendrio mnimo de consultas para a assistncia criana, determinado pelo Ministrio da Sade. Isto , deve ser realizado o registro aos 15 dias de vida, 1 ms, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses. A partir dos 3 anos, recomenda-se a realizao de, no mnimo, um registro (acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar) por ano at que a criana complete 10 anos. OBSERVAO: Segundo a Portaria n 648/GM de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nac ional de Ateno Bsica, o SISVAN um dos sistemas que deve ter uma alimentao regular para evitar a suspenso do repass e de recursos do Piso da Ateno Bsica. Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes por 2 meses consecut ivos ou 3 meses alternados no perodo de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente. SADE NA ESCOLA O Programa Sade na Escola, publicado em 6.286 de 5 de dezembro de 2007, um progra ma que envolve os Ministrios da Sade e Educao, e que tem como principal objetivo promove r a sade e a cultura da paz, reforando a preveno de agravos sade, bem como fortalecer a relao ntre as redes pblicas de sade e educao . Prevenindo e promovendo a sade, por meio de avaliaes estado nutricional, incidncia precoce de hipertenso e diabetes, controle de crie, a cuidade visual e auditiva e tambm psicolgica do estudante. De forma a atender ao Programa Sade na Escola, a avaliao do estado nutricional e al imentar de crianas em fase escolar, realizado pelas equipes de Sade da Famlia, poder ser reg istrado no SISVAN Web. Ao registrar o acompanhamento no sistema informatizado, os escolares devem ser vinculados ao Sade na Escola disponvel como Tipo de Acompanhamento. Os escolares dev ero ser mensurados a cada semestre. Esses dados alimentaro o sistema e devem servir de su bsdio para as aes de preveno de doenas crnicas e agravos nutricionais nessa populao.

22 Vigilncia alimentar e nutricional na ateno bsica: proposta de atendimento prevista p ara esta fase da vida. CRIANAS FASE DA VIDA CONSULTAS OBSERVAO Recm-nascido (at 29 dias de vida) com > 2500g at 12 meses 3 consultas mdicas/ ano 4 consultas de enfermagem/ ano 2 atividades educativas/ ano (para me ou responsvel) Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentao e investigar anemia 1 aos 2 anos 1 consulta mdica/ ano 2 consultas de enfermagem/ ano 1 atividade educativa/ ano (para me ou responsvel) Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentao e investigar anemia 2 aos 10 anos 1 consulta mdica/ ano 1 atividade educativa/ ano (para me ou responsvel) Monitorar crescimento, alimentao e investigar anemia CRIANAS SOB CONDIES DE RISCO SADEFASE DA VIDA CONDIO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAO Recm-nascido (at 29 dias de vida) Baixo peso ao nascer Peso ao nascer< 2.500 g 7 consultas mdicas/ 1 ano de vida6 consultas de enfermagem/ 1 ano de vida Monitorar crescimento e aleitamento materno Sem aleitamento materno exclusivo (AME) Oferta de bebidas ou alimentos semislidos (segundo estado nutricional) Investigar causas para o no AME, ver possibilidade de retorno ao AME > 1 ms a < 6 meses Peso muito baixo peso para idade Peso-para-idade ou

IMC-para-idade: < Percentil 0,1 (ou < Escore-z -3) 1 consulta mdica/ ms1 consulta de nutrio/ ms (para crianas < 3 meses) e 1 consulta de nutrio/ bimestre (para crianas de 3-6 meses) Monitorar crescimento, aleitamento materno e investigar anemia. Indicar para alta complexidade. Peso baixo para idade Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 0,1 e< Percentil 3 (> Escore-z -3 e < Escore-z -2) 1 consulta mdica/ ms Monitorar crescimento, aleitamento materno e investigar anemia Peso elevado para idade/ Sobrepeso ou Obesidade Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 97 (> Escore-z +2) 1 consulta de nutrio/ bimestre1 lipidograma completo/ ano Monitorar crescimento, aleitamento materno, presso arterial, glicemia e investigar anemia Anemia falciforme Presena de Hb S (segundo estado nutricional) Orientar quanto preveno de infeces, acompanhamento hematolgico, educao dos pais e da criana. Sem aleitamento materno exclusivo (AME) Oferta de bebidas ou alimentos semislidos (segundo estado nutricional) Investigar causas para o no AME, ver possibilidade de retorno ao AME 23

CRIANAS SOB CONDIES DE RISCO SADE FASE DA VIDA CONDIO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAO > 6 a < 24 meses Peso muito baixo peso para idade Peso-para-idade ou IMC-para-idade: < Percentil 0,1 (ou < Escore-z -3) 1 consulta mdica/ bimestre no 1 ano de vida 1 consulta de nutrio/ bimestre no 1 ano de vida Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentao, e investigar anemia. Indicar para alta complexidade se necessrio Peso baixo para idade Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 0,1 e < Percentil 3 (> Escore-z -3 e < Escore-z -2) 1 consulta mdica/ bimestre Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentao, e investigar anemia Peso elevado para idade/ Sobrepeso ou Obesidade Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 97 (> Escore-z +2) 1 consulta de nutrio/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano Monitorar crescimento, aleitamento materno, presso arterial, glicemia e investigar anemia Sem aleitamento materno Oferta de bebidas ou alimentos semislidos (segundo estado nutricional) Investigar alimentao complementar Anemia ferropriva Hemoglobina < 11,0 g/dl 6 consultas mdicas e de enfermagem / ano (para crianas de 6-18 meses) 1 consulta de nutrio/ ano (para crianas de 6-18 meses) 3 exames de hemoglobina srica/ ano (para crianas de 6-18 meses) Investigar causas para a anemia, orientao

alimentar, ver uso de medicamento Anemia falciforme Presena de Hb S (segundo estado nutricional) Orientar quanto preveno de infeces, acompanhamento hematolgico, educao dos pais e da criana Hipovitaminose A Nveis sricos de retinol < 1,05 mo/L 2 consultas mdicas/ ano Orientar quanto ao consumo de alimentos fontes de vitamina A, ver uso de medicamento, educao dos pais e da criana CRIANAS SOB CONDIES DE RISCO SADE FASE DA VIDA CONDIO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAO > 2 a <10 anos Peso baixo para idade Peso-para-idade ou IMC-para-idade: < Percentil 3 (< Escore-z -2) 1 consulta mdica/ bimestre (para crianas de 2 a 5 anos) Monitorar crescimento, alimentao, e investigar anemia Peso elevado para idade/ Obesidade ou Obesidade Grave Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 97 (> Escore-z +2) 1 consulta de nutrio/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano Monitorar crescimento, presso arterial e glicemia Anemia falciforme Presena de Hb S (segundo estado nutricional) Orientar quanto preveno de infeces, acompanhamento hematolgico, educao dos pais e da criana

26 27 27 ADOLESCENTES Pblico: Compreende todos os indivduos com idade entre 10 e 20 anos incompletos. Conceitos especficos para esta fase da vida: Classificao do estado nutricional: Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes critrios, segundo os ndices antropomtricos: VALORES CRTICOS NDICES ANTROPOMTRICOS PARA ADOLESCENTES IMC-para-idade Estatura-para-idade < Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada1 Muito baixa estatura para a idade > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza Baixa estatura para a idade > Percentil 3 e < Percentil 15 > Escore-z -2 e < Escore-z -1 Eutrofia Estatura adequada para a idade 2 > Percentil 15 e < Percentil 85 > Escore-z -1 e < Escore-z +1 > Percentil 85 e < Percentil 97 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 Sobrepeso > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Obesidade > Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave Fonte: Adaptado de Organizacin Mundial de la Salud. Curso de Capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Versin 1 Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006. 1. Um adolescente classificado com IMC-para-idade abaixo do percentil 0,1 (Escor e-z -3) muito magro. Em populaes saudveis, encontra-se 1 adolescente nessa situao para cada 1000. Contudo, alguns casos correspondem a transtornos alimentares. Em caso de suspeita dessas situaes, o adolescente

deve ser referenciado para um atendimento especializado. 2. Um adolescente classificado com estatura-para-idade acima do percentil 99,9 ( Escore-z +3) muito alto, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos corresponde m a desordens endcrinas e tumores. Em caso de suspeitas dessas situaes, o adolescente deve ser re ferenciado para um atendimento especializado. Para a classificao do estado nutricional dos adolescentes, deve ser adotada a refe rncia da Organizao Mundial da Sade lanada em 2007 (WHO 2007), que corresponde a uma reanlis e dos dados do National Center for Health Statistics NCHS (1977). Para maiores inf ormaes sobre a anlise de dados antropomtricos na populao adolescente, consulte o captulo corresponde nte na publicao Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN: Orientaes para a coleta e anlise dados antropomtricos em servios de sade (BRASIL no prelo). Maturao sexual: A identificao do estgio de maturao sexual do adolescente, realizada por meio da avali ao do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, permite identificar em que fase de seu desenvolvimento puberal o mesmo se encontra. O estagiamento desta maturao foi sist ematizado por Tanner (1989). Dessa forma, devem ser adotadas as planilhas dos critrios de T anner (Anexo 5), identificando o estgio correspondente para o desenvolvimento da genitlia e pilosid ade pubiana no caso dos meninos e mamas e pilosidade pubiana no caso das meninas.

Anemia ferropriva e falciforme: A adolescncia, assim como a infncia, tambm um perodo suscetvel ocorrncia de anemia, pois, alm de ser uma fase de crescimento intenso, entre as meninas h o incio da per da de ferro nos ciclos menstruais e com as possveis gestaes. Logo, a distribuio normal de hemoglobina no sangue nesta fase da vida varia em funo da idade, do sexo e da prtica de tabagismo do adol escente. Segundo a OMS, adolescentes com idade entre 10-11 anos so considerados anmicos quando apre sentam valores de hemoglobina inferiores a 11,5 g/dl. Para adolescentes com idade a par tir de 12 anos, o ponto de corte para anemia 12,0 g/dl (WHO 2001). Quanto anemia falciforme, sua deteco realizada entre adolescentes por meio da eletroforese da hemoglobina (consulte o protocolo de crianas para maiores informaes sobre a anemia falciforme). Lipidograma: As dislipidemias, que correspondem a alteraes nos teores de lipdios ou gorduras no

sangue, tm se manifestado de forma cada vez mais precoce entre os adolescentes. Estas alter aes, frequentemente associadas a uma alimentao desequilibrada, so diagnosticadas por meio do lipidogram a, exame que avalia as diferentes fraes de colesterol e os triglicerdeos no sangue. Os critrios d essa avaliao para adolescentes so os mesmos adotados para adultos: LIPIDOGRAMA RECOMENDAO Triglicerdeos < 150 mg/ dL HDL - colesterol Para homens: > 40 mg/ dL Para mulheres: > 50 mg/ dL LDL - colesterol < 160 mg/ dL Presso arterial: Os valores limites de presso arterial normal para adolescentes so avaliados por ta belas especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encont ra (BRASIL 2006b).

28 29 29 Glicemia: Entre os principais testes laboratoriais utilizados para a triagem do diabetes, destacam-se a glicemia de jejum e o teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g) (BRASIL 2006c). A glicemia de jejum identifica o nvel de glicose no sangue aps a realizao de um jejum de 8 a 12 horas. O TTC-75g apre senta o nvel de glicose no sangue aps uma carga de 75g de glicose que administrada ao indivduo em jejum. Os critrios dessa avaliao para adolescentes so os mesmos adotados para adultos: Classificao Glicemia em jejum (mg/dl) Glicemia 2hrs aps TTG-75g (mg/dl) Normal < 110 < 140 Hiperglicemia intermediria (Glicemia de jejum alterada ou Tolerncia glicose diminuda) 110-125 140-199 Diabetes mellitus > 126 > 200

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B Diabetes Mellitus. Cadernos de Ateno Bsica 16. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da Sade, 2006c Instrumentos para a operacionalizao do SISVAN: Equipamentos antropomtricos: balana de plataforma e estadimetro vertical; Calculadora, planilha ou disco para a identificao do IMC; Caderneta de Sade do Adolescente do Ministrio da Sade; Tabelas de valores de IMC para classificao do estado nutricional do adolescente, segundo sexo; Planilhas de Tanner para identificao do desenvolvimento puberal; Mapa de acompanhamento do SISVAN para o adolescente; Formulrio de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional: a) Calcular a idade do adolescente em anos; b) Pesar e medir o adolescente, segundo procedimentos apresentados no mdulo de antro pometria do SISVAN; c) Avaliar os ndices antropomtricos a partir dos grficos ou tabelas de crescimento do adolescente; d) Registrar os dados na Caderneta de Sade do Adolescente; e) Avaliar os hbitos alimentares do adolescente, a disponibilidade e variedade de alimentos na

famlia, o recebimento de benefcios provenientes de programas de transferncia de ren da e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc), alm do consumo alimentar no amb iente escolar; f) Avaliar resultados de exames bioqumicos, incluindo hemoglobina srica para inves tigao de anemia ferropriva; g) Avaliar outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes (sinais clnicos de defi cincias de micronutrientes, funcionamento intestinal, etc); h) Avaliar a prtica de atividade fsica e o nmero de horas que o adolescente passa e m frente a vdeos (televiso, computador, vdeo-game, etc) por dia. Anlise dos dados encontrados a) Orientaes para cada situao de diagnstico antropomtrico: Apresentar ao adolescente e/ou responsvel o diagnstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientaes para cada caso. So situaes que indicam alerta e ntre adolescentes: excesso de peso; baixo peso; e identificao de prticas alimentares ina dequadas. b) Orientaes a partir dos achados clnicos: Orientar o adolescente e/ou responsvel quanto aos resultados dos exames clnicos (a nemia, dislipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitao de exames. Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de sade (ver periodicida de recomendada para cada caso). c) Orientaes sobre alimentao: Orientar o adolescente e/ou responsvel quanto adoo de uma alimentao adequada para que sejam supridas suas necessidades nutricionais e garantido seu crescimento e desenvolvimento adequados. Trabalhar a estratgia de educao alimentar e nutricional, valorizando ref erncias favorveis nutrio e sade presentes na cultura alimentar do adolescente e/ou de sua famlia.

30 31 31 QUADRO DE ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA ADOLESCENTES:

- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes; - Verifique a presena de condies alimentares pouco saudveis; -Oriente o adolescente e/ ou responsvel para uma alimentao mais adequada de acordo com as recomendaes, segundo seu estgio de maturao sexual e fundamente sua orientao de acordo com os 10 pas sos para a alimentao saudvel (Anexo 6); - Investigue dislipidemias e oferea orientaes pertinentes ao resultado do lipidogra ma; -Oriente o adolescente e/ou responsvel sobre vacinao e hbitos de sade (preveno e comba e ao tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, orientao sexual, etc); - Verifique e estimule a prtica de uma atividade fsica regular sob orientao; -Parabenize o adolescente e/ou responsvel que apresentar crescimento satisfatrio e prticas alimentares adequadas; -No caso de baixo peso: investigue possveis causas com ateno especial para o consum o insuficiente, alto gasto energtico (excesso de atividade fsica), sinais de transtornos alimentares (i nduo de vmitos, uso de laxantes ou medicamentos para emagrecer, preocupao excessiva com a imagem corporal , entre outros); oriente corretamente o adolescente e/ou responsvel quanto prtica alimentar, visand o ao ganho de peso e a garantia do crescimento saudvel; - Registre as informaes sobre o estado nutricional do adolescente na Caderneta de Sade do Adolescente, quando houver, ou em formulrios apropriados. Resumo de informaes coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na ateno bsica realizada com pa cientes adolescentes deve coletar as seguintes informaes: . Nome completo; . Data de nascimento; . Sexo; . Raa/cor; . Data do atendimento; . Peso; . Altura; . Classificao segundo ndices antropomtricos; . Presena de anemia ferropriva ou falciforme, quando houver suspeitas desses diag nsticos; . Hbitos alimentares, disponibilidade de alimentos na famlia e na escola e o receb

imento de benefcios provenientes de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxl io (cesta bsica, leite, etc); . Exames clnicos e bioqumicos; . Outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes.

Periodicidade de registro no SISVAN Web para adolescentes: Recomenda-se a realizao de, no mnimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do adolescente no SISVAN Web at que este complete 20 anos. OBSERVAO: Segundo a Portaria n 648/GM de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nac ional de Ateno Bsica, o SISVAN um dos sistemas que deve ter uma alimentao regular para evitar a suspenso do repasse de recursos do Piso da Ateno Bsica. Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no pero do de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente. SADE NA ESCOLA O Programa Sade na Escola, publicado em 6.286 de 5 de dezembro de 2007, um progra ma que envolve os Ministrios da Sade e Educao, e que tem como principal objetivo promover a sade e a cultura da paz, reforando a preveno de agravos sade, bem como fortalecer a relao en re as redes pblicas de sade e educao . Prevenindo e promovendo a sade, por meio de avaliaes estado nutricional, incidncia precoce de hipertenso e diabetes, controle de crie, a cuidade visual e auditiva e tambm psicolgica do estudante. De forma a atender ao Programa Sade na Escola, a avaliao do estado nutricional e al imentar de adolescentes, realizado pelas equipes de Sade da Famlia, poder ser registrado no SI SVAN Web. Ao registrar o acompanhamento no sistema informatizado, os escolares devem ser vinc ulados ao Sade na Escola disponvel como Tipo de Acompanhamento. Os adolescentes devero ser mensura dos a cada semestre. Esses dados alimentaro o sistema e devem servir de subsdio para a s aes de preveno de doenas crnicas e agravos nutricionais nessa populao. Vigilncia alimentar e nutricional na ateno bsica: proposta de atendimento prevista p ara esta fase da vida ADOLESCENTES FASE DA VIDA CONSULTAS OBSERVAO 10 aos 19 anos 1 consulta mdica/ ano 2 consultas de enfermagem/ ano 4 atividades educativas/ ano Monitorar crescimento, alimentao e investigar anemia

32 ADOLESCENTES SOB CONDIES DE RISCO SADEFASE DA VIDA CONDIO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAO > 10 a < 20 anos Obesidade IMC para idade: > Percentil 97 (ou > Escore-z +2) LDL-colesterol > 160mg/dlHipertenso arterial 6 consultas de nutrio/ ano1 lipidograma completo/ ano Monitorar crescimento, presso arterial, glicemia e investigar prticas alimentares, maturao sexual, anemia e atividade fsica Dislipidemias, hipertenso arterial ou glicemia alterada LDL-colesterol > 160mg/dlValores elevados de presso arterial sistlica e diastlica alterados conforme idadeGlicemia > 110mg/dl (segundo estado nutricional) Investigar causas para a situao, orientao alimentar, ver uso de medicamentos Anemia ferropriva Hemoglobina < 11,5g/dl ou 12,0 g/dl (conforme idade) (segundo estado nutricional) Investigar causas para a anemia, orientao alimentar, ver uso de medicamento Anemia falciforme Presena de Hb S (segundo estado nutricional) Orientar quanto preveno de infeces, acompanhamento hematolgico, educao dos pais e do adolescente 33 ADULTOS Pblico: Compreende todos os indivduos com idade entre 20 e 60 anos incompletos. Conceitos especficos para esta fase da vida: Classificao do estado nutricional: Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes conceitos, segun do o valor do ndice de Massa Corporal do adulto: ndice antropomtrico Pontos de corte Classificao do estado nutricional < 18,5 kg/ m2 Baixo peso IMC > 18,5 e < 25 kg/ m2 Eutrfico

> 25 e < 30 kg/ m2 Sobrepeso > 30 kg/ m2 Obesidade

Os pontos de corte adotados para o IMC seguem a recomendao da Organizao Mundial da Sade (WHO 1995). Para maiores informaes sobre a anlise de dados antropomtricos na pop ulao adulta, consulte o captulo correspondente na publicao Vigilncia Alimentar e Nutricion al SISVAN: Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade (BRASIL no prelo). Circunferncia Circunferncia > 80,0 cm Para > 94,0 cm Para da cintura da Cintura Risco Aumentado para Doenas Cardiovasculares Mulheres Homens

A circunferncia da cintura permite identificar a localizao da gordura corporal, j qu e o padro de distribuio do tecido adiposo em indivduos adultos tem relao direta com o risco de morbimortalidade. Os pontos de corte adotados, que diferem segundo o sexo, seguem as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (WHO 2000).

34 35 35 Lipidograma: Para indivduos adultos, as recomendaes quanto aos teores de lipdios ou gorduras no s angue so apresentadas a seguir: LIPIDOGRAMA RECOMENDAO Triglicerdeos < 150 mg/ dL HDL - colesterol Para homens: > 40 mg/ dL Para mulheres: > 50 mg/ dL LDL - colesterol < 160 mg/ dL Presso arterial : A hipertenso arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 m mHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto faze ndo uso de medicao anti-hipertensiva. O quadro a seguir apresenta a classificao da presso art erial para adultos. Destaca-se que o valor mais alto de presso sistlica ou diastlica estabelec e o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio. Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso Diastlica (mmHg) Normal < 120 < 80 Pr-hipertenso 120-139 80-89 Hipertenso Estgio 1 140-159 90-99 Hipertenso Estgio 2 >160 >100

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B Hipertenso arterial sistmica. Cadernos de Ateno Bsica 15. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da S e, 2006b. Glicemia: No atendimento nutricional, importante avaliar a presena de sintomas clssicos de d iabetes, que so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso. Em associao, os t estes laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada so: glicemia de jejum, t este oral de tolerncia glicose (TTG- 75g) e glicemia casual. O diagnstico do diabetes estabelecido: a) na presena dos sintomas de diabetes e de glicemia casual maior ou igual a 200 mg/dL, seja esta realizada a qualquer hora do dia, i ndependentemente do horrio das refeies; b) na presena dos sintomas de diabetes e de glicemia de jejum ma ior ou igual a 126 mg/dL, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia; ou c) na presena dos sintomas de diabetes e de glicemia de 2 horas maior ou igual a 200 mg/dL no teste de tolernci a glicose, devendo

ser confirmado este exame com nova glicemia. A seguir, apresentada a interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose. Classificao Glicemia em jejum (mg/dl) Glicemia 2hrs aps TTG-75g (mg/dl) Normal < 110 < 140 Hiperglicemia intermediria (Glicemia de jejum alterada ou Tolerncia glicose diminuda) 110-125 140-199 Diabetes mellitus > 126 > 200

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B Diabetes Mellitus. Cadernos de Ateno Bsica 16. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da Sade, 2006c Instrumentos para a operacionalizao do SISVAN: Equipamentos antropomtricos: balana de plataforma, estadimetro vertical e fita mtrica; Calculadora ou disco de antropometria para a identificao do IMC; Mapa de acompanhamento do SISVAN para o adulto; Formulrio de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional: a) Pesar e medir o adulto, segundo procedimentos apresentados no mdulo de antropomet ria do SISVAN; b) Realizar a aferio da medida da cintura do adulto, segundo procedimentos apresentad os no mdulo de antropometria do SISVAN; c) Calcular o IMC do adulto e classificar seu estado nutricional; d) Avaliar os hbitos alimentares do adulto, a disponibilidade e variedade de aliment os na famlia e o recebimento de benefcios provenientes de programas de transferncia de re nda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); e) Avaliar resultados de exames clnicos e bioqumicos; f)

Avaliar outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes (sinais clnicos de deficinc ias de micronutrientes, prtica de atividade fsica, funcionamento intestinal, etc). Anlise dos dados encontrados: a) Orientaes para cada situao de diagnstico antropomtrico: Apresentar ao adulto o diagnstico encontrado, explicar o que este representa e da r as devidas orientaes para cada caso. So situaes que indicam alerta entre adultos: sobrepeso; obe sidade; e baixo peso.

36 37 37 b) Orientaes a partir dos achados clnicos e bioqumicos: Orientar o adulto quanto aos resultados dos exames clnicos e bioqumicos (anemia, d islipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitao de exames e de encaminham ento para consulta com outros profissionais de sade (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientaes sobre alimentao:

Orientar o adulto quanto adoo de uma alimentao adequada que supra suas necessidades nutricionais e garanta a manuteno ou restabelecimento da sade. Fundamentar as orien taes nos 10 passos da alimentao saudvel (Anexo 6) e no Guia Alimentar para a Populao Brasil ira do Ministrio da Sade (BRASIL 2006d). Trabalhar a estratgia de educao alimentar e nutr icional, valorizando referncias favorveis nutrio e sade presentes na cultura alimentar do indi vduo e/ou de sua famlia. QUADRO DE ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA ADULTOS: - Verifique a existncia de condies alimentares pouco saudveis; -Oriente o adulto para uma alimentao adequada de acordo com as recomendaes. Fundamen te sua orientao de acordo com os 10 passos para a alimentao saudvel (Anexo 6); - Investigue dislipidemias, diabetes e hipertenso arterial e oferea orientaes pertin entes aos resultados dos exames. As pessoas com esses diagnsticos devem ser encaminhadas para atendimento por nutricionista e para grupos de educao em sade, conforme orientao da Coordenao Nacional de Hipertenso erial Sistmica e Diabetes Mellitus; - Verifique e estimule a atividade fsica regular sob orientao, seguindo a diretriz especial 1 do Guia Alimentar para a Populao Brasileira; -No caso de baixo peso: investigue possveis causas com ateno especial para o consum o insuficiente, alto gasto energtico (excesso de atividade fsica) e oriente corretamente o adulto quant o alimentao, visando o ganho de peso; -No caso de obesidade: proponha uma reduo moderada da ingesto de energia como estra tgia para reduo da massa corporal, associada a exerccios fsicos e s mudanas nos hbitos cotidianos (BR ASIL 2006e); - Se necessrio, oferea tratamento adequado para as intercorrncias clnicas apresentad as ou encaminhe para atendimento de outra especialidade. Resumo de informaes coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na ateno bsica realizada com pa cientes adultos deve coletar as seguintes informaes: . Nome completo;

. Data de nascimento; . Sexo; . Raa/cor; . Data do atendimento; . Peso; . Altura; . Circunferncia da cintura; . Classificao segundo o IMC; . Hbitos alimentares, disponibilidade de alimentos na famlia e recebimento de bene fcios provenientes de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); . Exames clnicos e bioqumicos; . Outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes. Periodicidade de registro no SISVAN Web para adultos: Recomenda-se a realizao de, no mnimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do adulto no SISVAN Web at que este complete 60 anos. OBSERVAO: Segundo a Portaria n 648/GM de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nac ional de Ateno Bsica, o SISVAN um dos sistemas que deve ter uma alimentao regular para evitar a suspenso do repass e de recursos do Piso da Ateno Bsica. Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes por 2 meses consecut ivos ou 3 meses alternados no perodo de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

38 Vigilncia alimentar e nutricional na ateno bsica: proposta de atendimento prevista p ara esta fase da vida. ADULTOS SOB CONDIES DE RISCO SADEFASE DA VIDA CONDIO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAO > 30 e < 59 anos* Obesidade > 30 kg/ m2 1 consulta de nutrio/ bimestre1 lipidograma completo/ ano Monitorar peso e circunferncia da cintura, presso arterial, glicemia, e investigar prticas alimentares, doenas associadas e atividade fsica Diabetes Mellitus Glicemia > 126 mg/ dl 4 consultas mdicas/ ano6 consultas de enfermagem/ ano4 consultas de nutrio/ ano6 at ividades educativas/ ano4 glicemias em jejum/ ano1 lipidograma completo/ ano Investigar causas para a situao, orientao alimentar, ver uso de medicamentos Hipertenso Arterial Presso arterial sistlica e diastlica > 120mmHge 80mmHgrespectivamente 2 consultas mdicas/ ano6 consultas de enfermagem/ ano2 consultas nutrio/ ano6 ativi dades educativas/ ano4 glicemias em jejum/ ano1 lipidograma completo/ ano Investigar causas para a situao, orientao alimentar, ver uso de medicamentos Circunferncia da cintura elevada > 80 cm para mulheres e > 94 cmpara homens (segundo estado nutricional) Investigar os fatores de risco de doenas crnicas no-transmissveis Dislipidemias LDL-colesterol > 160mg/dl ou outra alterao no lipidograma (segundo estado nutricional) Investigar causas para a dislipidemia, orientao alimentar, ver uso de medicamento Segundo a Programao Pactuada e Integrada (PPI) da Assistncia Sade, as consultas prev istas para a Sade do Adulto so destinadas ao * pblico acima de 30 anos de idade. No h previso de consultas para indivduos sem risco nutricional ou de sade aparente. 39 IDOSOS Pblico: Compreende todos os indivduos com idade igual ou maior do que 60 anos. Conceitos especficos para esta fase da vida:

Classificao do estado nutricional: Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes conceitos, segun do o valor do ndice de Massa Corporal (IMC) do idoso: ndice antropomtrico Pontos de corte Classificao do estado nutricional < 22 kg/ m2 Baixo peso IMC > 22 e < 27 kg/ m2 Eutrfico > 27 kg/ m2 Sobrepeso

Os pontos de corte de IMC adotados para a classificao do estado nutricional de ido sos correspondem recomendao proposta pela Associao Diettica norte-americana (ADA 1994). P ara maiores informaes sobre a anlise de dados antropomtricos na populao idosa, consulte o captulo correspondente na publicao Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN: Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade (BRASIL no prelo). Lipidograma: Para indivduos idosos, as recomendaes para os teores de lipdios ou gorduras no sangu e so as mesmas dos adultos, assim como apresentado a seguir: LIPIDOGRAMA RECOMENDAO Triglicerdeos < 150 mg/ dL HDL - colesterol Para homens: > 40 mg/ dL Para mulheres: > 50 mg/ dL LDL - colesterol < 160 mg/ dL

Presso arterial: A avaliao da presso arterial e a classificao da hipertenso arterial sistmica entre ido os seguem a mesma padronizao adotada para indivduos adultos (BRASIL 2006b).

40 41 41 Glicemia: A avaliao da glicemia e a classificao do diabetes mellitus entre idosos seguem a mes ma padronizao adotada para indivduos adultos (BRASIL 2006c).

Perda de peso: Um importante componente de risco para a fragilidade da pessoa idosa a perda exp ressiva de peso em um curto perodo de tempo. Uma perda de peso no-intencional de, no mnimo, 4, 5kg ou de 5% do peso corporal no ltimo ano so indicativos que exigem medidas para estabiliza r e/ou recuperar seu peso corporal, por meio da promoo de uma alimentao saudvel e da prtica de exerccio fsicos sob orientao. Instrumentos para a operacionalizao do SISVAN: Equipamentos antropomtricos: balana de plataforma e estadimetro vertical; Calculadora, planilha ou disco para a identificao do IMC; Mapa de acompanhamento do SISVAN para o idoso; Formulrio de marcadores do consumo alimentar do SISVAN; Caderneta de sade do idoso. Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional: a) Pesar e medir o idoso, segundo procedimentos apresentados no mdulo de antropometr ia do SISVAN e adaptando a aferio de medidas para aqueles que no conseguem ficar em p ou tem desvios acentuados de coluna; b) Calcular o IMC do idoso e classificar seu estado nutricional; c) Avaliar os hbitos alimentares do idoso, a disponibilidade e variedade de alimento s na famlia e o recebimento de benefcios provenientes de programas de transferncia de re nda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); d) Avaliar resultados de exames clnicos e bioqumicos; e) Avaliar outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes (sinais clnicos de deficinc ias de micronutrientes, prtica de atividade fsica, funcionamento intestinal, etc); f) Outros aspectos importantes a serem avaliados na assistncia ao idoso: Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira;

Perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para se alimentar; Perda de apetite, diminuio da sensao de sede e da percepo da temperatura dos alimentos; Perda parcial ou total da viso que dificulte a seleo, preparo e consumo dos aliment os; Perda ou reduo da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite; Algum motivo que o faa restringir determinados tipos de alimentos, como dietas pa ra perda de peso, diabetes mellitus, hipertenso arterial, hipercolesterolemia; Alteraes de peso recentes; Dificuldade de mastigao por leso oral, uso de prtese dentria ou problemas digestivos. Anlise dos dados encontrados a) Orientaes para cada situao de diagnstico antropomtrico: Apresentar ao idoso ou a seu responsvel o diagnstico encontrado, explicar o que es te representa e dar as devidas orientaes para cada caso. So situaes que indicam alerta entre idosos : sobrepeso; baixo peso; e ocorrncia de perda de peso significativa nos ltimos meses. b) Orientaes a partir dos achados clnicos e bioqumicos: Orientar o idoso ou seu responsvel quanto aos resultados dos exames clnicos e bioq umicos (anemia, dislipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitao d e exames. Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de sade (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientaes sobre alimentao:

Orientar o idoso ou seu responsvel quanto adoo de uma alimentao adequada que supra suas necessidades nutricionais e garanta a manuteno ou restabelecimento da sade. Fu ndamentar as orientaes nos 10 passos da alimentao saudvel e avaliar a necessidade de realizar modif caes dietticas quanto consistncia da alimentao, dependendo da situao de sade do idoso. Tr lhar a estratgia de educao alimentar e nutricional, valorizando referncias favorveis nutri e sade presentes na cultura alimentar do indivduo e/ou de sua famlia. QUADRO DE ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA IDOSOS: - Verifique a presena de condies alimentares pouco saudveis; -Oriente o idoso para uma alimentao adequada de acordo com as recomendaes. Fundament e sua orientao de acordo com os 10 passos para a alimentao saudvel ; - Investigue dislipidemias e oferea orientaes pertinentes ao resultado do lipidogra ma; - Verifique e estimule a prtica de uma atividade fsica regular sob orientao; - No caso de baixo peso: investigue possveis causas com ateno especial para o consu mo alimentar insuficiente e situaes de catabolismo intenso; encaminhe a um servio especializado para orientar quanto ao uso de alimentao especial, visando ao ganho de peso;

42 Resumo de informaes coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na ateno bsica realizada com pa cientes idosos deve coletar as seguintes informaes: . Nome completo; . Data de nascimento; . Sexo; . Raa/cor; . Data do atendimento; . Peso; . Altura; . Classificao segundo o IMC; . Hbitos alimentares, disponibilidade de alimentos na famlia e recebimento de bene fcios provenientes de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); . Exames clnicos e bioqumicos; . Outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes. Periodicidade de registro no SISVAN Web para idosos: Recomenda-se a realizao de, no mnimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do idoso no SISVAN Web a partir dos 60 anos. OBSERVAO: Segundo a Portaria n 648/GM de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nac ional de Ateno Bsica, o SISVAN um dos sistemas que deve ter uma alimentao regular para evitar a suspenso do repasse de recursos do Piso da Ateno Bsica. Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no pero do de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente. Vigilncia alimentar e nutricional na ateno bsica: proposta de atendimento prevista p ara esta fase da vida IDOSOS FASE DA VIDA CONSULTAS OBSERVAO > 60 anos 3 consultas mdicas/ ano 3 consultas de enfermagem/ ano 2 atividades educativas/ ano 1 hemograma completo/ano

1 glicemia em jejum/ano 1 lipidograma completo/ano Monitorar alimentao e alteraes de peso corporal. IDOSOS SOB CONDIES DE RISCO SADEFASE DA VIDA CONDIO DE RISCO INDICADORES NUTRICIONAIS CONSULTAS E EXAMES OBSERVAO > 60 anos Obesidade > 30 kg/ m2 1 consulta de nutrio/ bimestre1 lipidograma completo/ ano Monitorar peso e circunferncia da cintura, presso arterial, glicemia, e investigar prticas alimentares, doenas associadas e atividade fsica. Diabetes Mellitus Glicemia > 126 mg/ dl 4 consultas mdicas/ ano6 consultas de enfermagem/ ano4 consultas de nutrio/ ano6 at ividades educativas/ ano4 glicemias em jejum/ ano1 lipidograma completo/ ano Investigar causas para a situao, orientao alimentar, ver uso de medicamento Hipertenso Arterial Presso arterial sistlica e diastlica > 120mmHge 80mmHgrespectivamente 2 consultas mdicas/ ano6 consultas de enfermagem/ ano2 consultas nutrio/ ano6 ativi dades educativas/ ano4 glicemias em jejum/ ano1 lipidograma completo/ ano Investigar causas para a situao, orientao alimentar, ver uso de medicamento Dislipidemias LDL-colesterol > 160mg/dl ou outra alterao no lipidograma (segundo estado nutricional) Investigar causas para a dislipidemia, orientao alimentar, ver uso de medicamento Perda de peso Perda de peso no intencional > 4,5kgou de 5% do pesocorporal no ltimo ano (segundo estado nutricional) Investigar causas para a situao, orientao alimentar 43

44 45 45 GESTANTES Pblico: Compreende todas as mulheres em idade frtil que estejam grvidas. Conceitos especficos para esta fase da vida:

Classificao do estado nutricional: Para a classificao do estado nutricional, recomenda-se a utilizao do grfico de acompa nhamento nutricional da gestante, sendo identificadas quatro classificaes possveis: baixo pe so, peso adequado, sobrepeso e obesidade. Para tanto, necessrio avaliar o ndice de Massa Corporal (IM C) da gestante e a idade gestacional. Tambm muito importante a avaliao do ganho de peso gestacional, d eterminada segundo o trimestre de gravidez em que se encontra a mulher no momento da consul ta. Para maiores informaes sobre a anlise de dados antropomtricos entre gestantes, consulte o captulo correspondente na publicao Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN: Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade (BRASIL no prelo). Anemia ferropriva e falciforme: A anemia carencial reconhecida como um grande problema de sade pblica em todo o mu ndo especialmente em pases em desenvolvimento alm de ser uma complicao clnica bastante fr eqente e importante na gravidez. As conseqncias da anemia ao longo da gravidez so prejudic iais tanto para a me como para a criana. Quando esta ocorre no incio da gestao, determina o ganho de peso inadequado pela gestante e o aumento de duas vezes ou mais na incidncia de parto prematuro de recm-nascidos de baixo peso. Quando o nvel de hemoglobina encontra-se abaixo de 6 a 7 g/dl, a gestante pode desenvolver insuficincia cardaca de alto dbito, com risco para sua sad e e ainda maior para o feto (RIBEIRO et al. 1995). A deficincia de ferro a causa mais comum de anemia nutricional atualmente, seguid a da anemia megaloblstica por deficincia de cido flico. A distribuio normal da hemoglobina na gest ante varia segundo sua idade, perodo gestacional e prtica de tabagismo. Segundo a Organizao Mun dial da Sade, o ponto de corte para classificao de gestantes com anemia de 11,0 g/d e anemi a grave quando a hemoglobina inferior a 7g/dl (WHO 2001). Quanto anemia falciforme, sua deteco realizada por meio da eletroforese da hemoglo bina (consulte o protocolo do SISVAN de crianas para maiores informaes sobre a anemia fa lciforme).

Lipidograma: Para gestantes, as recomendaes para os teores de lipdios ou gorduras no sangue so as mesmas dos adultos, assim como apresentado a seguir: LIPIDOGRAMA RECOMENDAO Triglicerdeos < 150 mg/ dL HDL - colesterol > 50 mg/ dL LDL - colesterol < 160 mg/ dL Presso arterial: As complicaes relacionadas hipertenso arterial primria ou crnica pr-existente na gestao so a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal (prematuridade e retardo do crescimento fetal) e ocorrem em cerca de 10% de todas as gestaes. Mulheres hipe rtensas que engravidam tm maior risco de desenvolver pr-eclmpsia/eclmpsia. O diagnstico de hipertenso arterial inclusive a gestacional feito pela medida da p resso sistlica (PAS) e diastlica (PAD) conforme os parmetros determinados para adultos (B RASIL 2006b).

Ainda no perodo pr-gestacional recomenda-se avaliar a presso arterial para diagnstic o precoce da hipertenso arterial. Durante a gestao o acompanhamento da presso arterial deve fazer parte da avaliao de rotina durante todas as consultas de pr-natal e deve ser avalia do em conjunto com a verificao do aumento sbito de peso corporal (ganho de peso superior a 500 g p or semana) e/ ou presena de edema, principalmente a partir da 24 semana de gestao. Tal diagnstico u m dos critrios para a determinao de uma gestao de risco, pois fator de risco para pr-eclmp . Para maiores informaes sobre condutas acompanhamento e condutas da gestante consulte a publicao Manual Tcnico: pr-natal e puerprio. Ateno qualificada e humanizada (BRASIL 2006f). Glicemia: Geralmente, as mulheres desenvolvem diabetes gestacional por um defeito funciona l e noimunolgico nas clulas que prejudica sua capacidade para compensar a resistncia insulnica da gravidez. Quando o defeito menos intenso, manifesta-se mais tardiamente; quando mais intenso, manifesta-se precocemente. A macrossomia fetal est associada com complicaes perinatais, tais como: a morbidade materna, traumas de nascimento, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia e mor talidade perinatal. As principais causas do desenvolvimento da criana macrossmica so: a hiperglicemia, que leva ao maior suprimento de glicose ao feto; o aumento dos hormnios adreno-corticais pela me, que favorece a passagem da glicose para o feto; o aumento da secreo de insulina pelo feto; o au mento da produo

de hormnio do crescimento pelo feto; e fatores hereditrios. H evidncias de que filho s de gestantes com diabetes gestacional so mais vulnerveis a desenvolver obesidade e tolerncia dim inuda glicose na vida adulta (ADA, 2004). A avaliao da glicemia e a classificao do diabetes mellitus entre gestantes seguem a mesma padronizao adotada para indivduos adultos. O ponto de corte para o diagnstico do dia betes gestacional a partir da glicemia de jejum de 126mg/dl; para a glicemia de duas h oras de 140mg/dl, assim como realizado para o diagnstico de tolerncia glicose diminuda fora da gestao BRASIL 2006c).

46 47 47 Instrumentos para a operacionalizao do SISVAN: Equipamentos antropomtricos: balana de plataforma e estadimetro vertical. Calculadora, planilha ou disco para a identificao do IMC; Carto da Gestante do Ministrio da Sade; Grficos ou tabelas para avaliao do estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional; Mapa de acompanhamento do SISVAN para a gestante; Formulrio de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional: a) Calcular a semana gestacional; b) Registra o peso pr-gestacional; c) Pesar e medir a gestante, segundo procedimentos apresentados no mdulo de antropom etria do SISVAN; d) Avaliar o estado nutricional da gestante a partir dos grficos, tabelas ou disco d e IMC por semana gestacional (de acordo com a classificao de baixo peso, peso adequado, sobr epeso e obesidade) e o ganho de peso durante o perodo; e) Registrar os dados no pronturio e no Carto da Gestante; f) Avaliar os hbitos alimentares da gestante e a disponibilidade e variedade de alim entos na famlia, o recebimento de benefcio proveniente de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite, etc); g) Avaliar resultados de exames clnicos e bioqumicos, incluindo hemoglobina srica para investigao de anemia ferropriva e a prescrio de suplementos; h) Avaliar outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes (sinais clnicos de deficinc ias de micronutrientes, prtica de atividade fsica, funcionamento intestinal, etc). Anlise dos dados encontrados: a) Orientaes para cada situao de diagnstico antropomtrico:

Apresentar gestante o diagnstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientaes para cada caso. O traado da curva de evoluo do estado nutricional da mulher ao longo da gravidez deve sempre estar ascendente, inclusive nos casos de sobrepeso e obe sidade, indicando ganho de peso adequado na gestao. So situaes que indicam alerta entre gestantes: sobrepeso; obesidade; baixo peso; tr aado horizontal ou descendente na curva de estado nutricional da gestante; ganho de p eso insuficiente para a semana gestacional identificada. Alm disso, gestantes adolescentes devem ser tr atadas como de risco nutricional, por somar o fato de ainda estar na fase de crescimento e desenvolvi mento da adolescncia a todas as modificaes corporais e metablicas da gravidez. b) Orientaes a partir dos achados clnicos e bioqumicos: Orientar a gestante quanto aos resultados dos exames clnicos (anemia, diabetes, d islipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitao de exames e de encaminham ento para consulta com outros profissionais de sade (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientaes sobre alimentao:

Orientar a gestante quanto adoo de uma alimentao adequada que supra suas necessidade s nutricionais e do beb e que garanta um crescimento e desenvolvimento adequados ao feto. Trabalhar a estratgia de educao alimentar e nutricional, valorizando referncias favorveis nutri e sade da me e do beb, presentes na cultura alimentar da gestante e/ou de sua famlia. QUADRO DE ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA GESTANTES: - Verifique a presena de condies alimentares pouco saudveis; - Oriente a gestante para uma alimentao adequada de acordo com as recomendaes nutric ionais. Caso ela no apresente nenhuma restrio alimentar (como diabetes ou hipertenso), trabalhe com a s orientaes do Guia alimentar para a Populao Brasileira, lembrando que a demanda calrica na gestao e lactao maior. Oriente para o aumento da ingesto de gua e outros lquidos, especialmente na lactao e sobre o aleitamento materno. Ateno: dietas com restrio calrica no so recomendadas na gestao, mesmo para stantes com ganho excessivo de peso. Observe tambm a presena de condies como enjo, vmitos, pir ose (azia) ou picamalcia. Nestes casos, siga as orientaes de acordo com Manual Tcnico: pr-natal e pu erprio. Ateno qualificada e humanizada (BRASIL 2006f). - Para as gestantes a partir da 20 semana e mulheres no ps-parto, oriente sobre a suplementao de ferro, segundo o Programa Nacional de Suplementao de Ferro do Ministrio da Sade; - Verifique e estimule a prtica de uma atividade fsica regular sob orientao; - Investigue dislipidemias e oferea orientaes pertinentes ao resultado do lipidogra ma;

-No caso de baixo peso: investigue possveis causas com ateno especial para o consum o insuficiente ou o alto gasto energtico (excesso de atividade fsica, vmitos, etc) e oriente corretamen te a gestante quanto alimentao, visando ao ganho de peso;

48 49 49 -No caso de ganho de peso excessivo: investigue possveis causas com ateno especial ao consumo excessivo de alimentos, sedentarismo, edema. A gestante deve ser acompanhada por uma equip e multidisciplinar para orientao especfica da alimentao, prtica de atividade fsica e cuidados quando diagnosti ada hipertenso arterial em caso de edema; Vigilncia alimentar e nutricional na ateno bsica: proposta de atendimento prevista e sta fase da vida Resumo de informaes coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na ateno bsica realizada com pa cientes gestantes deve coletar as seguintes informaes: . Nome completo; . Data de nascimento; * Segundo a Programao Pactuada e Integrada (PPI) da Assistncia Sade, esto previstas 5 consultas especializadas e GESTANTES* CONSULTAS OBSERVAO 2 consultas mdicas/ gestao** 3 consultas de enfermagem/ gestao** 4 reunies educativas/ gestao 1 exame de hemoglobina / gestao 2 glicemias / gestao Monitorar ganho de peso, presso arterial, glicemia, investigar prticas alimentares e atividade fsica. . Sexo; a realizao de 1 TTG para gestantes de alto risco (BRASIL 2006a). . Raa/cor; ** Segundo o Manual Tcnico do pr-natal e puerprio (BRASIL 2006f), durante o pr-natal , dever ser realizado o nmero . Data do atendimento; mnimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no se gundo trimestre e trs no ltimo . Semana gestacional; trimestre. O acompanhamento da mulher no ciclo gravdico-puerperal deve ser inicia do o mais precocemente possvel e . Peso pr-gestacional; s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter ido realizada a consulta de puerprio. . Peso; . Altura; . Ganho de peso gestacional; . Classificao do estado nutricional;

. Presena de anemia ferropriva ou falciforme, quando houver suspeitas desses diag nsticos; . Hbitos alimentares, disponibilidade de alimentos na famlia e recebimento de bene fcio proveniente de programa de transferncia de renda e outros tipos de auxlio (cesta bs ica, leite, etc); . Exames clnicos e bioqumicos; . Outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes.

Periodicidade de registro no SISVAN Web para gestantes: Recomenda-se a realizao de, no mnimo, um registro durante a gestao do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar da gestante no SISVAN Web. OBSERVAO: Segundo a Portaria n 648/GM de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nac ional de Ateno Bsica, o SISVAN um dos sistemas que deve ter uma alimentao regular para evitar a suspenso do repasse de recursos do Piso da Ateno Bsica. Considera-se alimentao irregular a ausncia de envio de informaes r 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no perodo de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimen tado mensalmente.

50 51 REFERNCIAS 51 REFERNCIAS American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus . Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S5- S10. Brasil. CONSEA. III Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional. Por u m desenvolvimento sustentvel com soberania e segurana alimentar e nutricional - Relatrio Final. Forta leza, 2007a, pp. 49-52. Brasil. Ministrio da Sade. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada tcnico. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos . Braslia : Ministrio da Sade, 2006f.

manual

Caderno n 5

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. H enso

arterial sistmica. Cadernos de Ateno Bsica 15. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Brasl a : Ministrio da Sade, 2006b.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. D es Mellitus.

Cadernos de Ateno Bsica 16. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministrio da S e, 2006c.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. O ade.

Cadernos de Ateno Bsica 12. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministrio da S e, 2006e.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avalia ontrole de Sistemas. Diretrizes para a programao pactuada e integrada da assistncia sade. Srie B . Textos Bsicos de Sade. Srie Pactos pela Sade, vol. 5. Braslia : Ministrio da Sade, 2006a.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. P Nacional de Ateno Bsica. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Pactos pela Sade, vol. 4. Bras : Ministrio da Sade, 2006a.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. C nao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia Alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2006d.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. C nao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN: orienta cas para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministrio da Sade, no prelo.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especiali a. Manual da anemia falciforme para a populao. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministri o da Sade, 2007b. pp 7, 16, 17. FAO/WHO. Expert consultation on human vitamin and mineral requeriments. Chapter 2. Vitamin A. Bangkok, Thailand. 1998. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF. National Center for Health S tatistics NCHS. Growth curves for children. Birth 18 years. Vital Health Stat 1977; 11 (165): i-iv, 1-74.

Le Bihan G, Delpuch F, Maire B. Alimentao, nutrio e polticas pblicas. So Paulo: Instit to Polis, 2003 (Cadernos de Proposies para o sculo XXI, 4). Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentil es of body mass index (wt/ht2) and triceps shinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991; 53: 839-846. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentil es of body mass index (wt/ht2) a correction. Am J Clin Nutr 1991; 54: 773. Ramalho RA, Saunders C. O papel da educao nutricional no combate s carncias nutricio nais. Rev. Nutr. jan/ abr. 2000; 13(1): 11-16. Ribeiro JAC, Soares CB, Janarelli ALD, Ribeiro PC. Anemias na Gestao. Ginecologia e Obstetrcia Atual 1995; 4(1/2): 34. Sommer A, West KP. Vitamin deficiency: healt, survival and vison. New York: Oxfo rd Univesity Press. 1996. 2nd Tanner. JM. Foetus intro men: physical growth from conception to maturity. ed. L ondon: Castlenuad Publications, 1989. The Nutriton Screanning Initiative. Incorporating Nutrition Screening and Interv entions into Medical Practice. A Monograph for Physicians. Washington D.C. US: American Academy of Family Physici ans. The American Dietetic Association. National Council on Aging Inc., 1994. World Health Organization. Indicators for assessing vitamin A deficiency and the ir application in monitoring and

evaluating intervention programs. Geneva. 1996. (Micronutrients series, 10) World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia ontrol. WHO/ NHD/ 01.3. Geneva, Switzerland: WHO, 2001. Assessment, Prevention, and C

World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. WHO Technical Report Series n 894. Geneva, Switzerland: WHO, 2000. World Health Organization. Physical Status: the use and interpretation of anthro pometry. WHO Technical Report Series n 854. Geneva, Switzerland: WHO, 1995. World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, we ight-for-age, weight-forlength, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. WHO (non serial publication). Geneva, Switzerland: WHO, 2006.

52 53 ANEXOS 53 ANEXOS ANEXO 1 Instrumento para avaliao da prtica de aleitamento materno, introduo de alimen tos e alimentao habitual da criana menor de 5 anos. O instrumento a seguir corresponde ao formulrio de marcadores de consumo alimenta r para crianas menores de 5 anos, que proposto para registro no sistema informatizado do SISVAN, o SISVAN Web. Para crianas menores de 6 meses: As questes para esta faixa etria tm como objetivo caracterizar a prtica de aleitamen to materno e identificar o tipo de alimentao que a criana est recebendo. Deve-se enfati zar que o perodo que est sendo avaliado corresponde prtica alimentar de ontem. Para crianas entre 6 meses e menos de 2 anos: O objetivo das questes para essa fase da vida caracterizar a introduo de alimentos, que deve ocorrer a partir dos 6 meses de idade, e a adoo de comportamento de risco tanto pa ra a ocorrncia de deficincia de ferro como para o desenvolvimento de excesso de peso. Novamente, deve-se enfatizar que muitas questes referem-se ao dia de ontem . Observe o tempo verbal da resposta d o responsvel: se estiver no presente (ex: sim, ele come frutas ), reforce se ontem a criana comeu determinado alimento. Para crianas entre 2 anos e menos de 5 anos: Nas questes para crianas nessa fase da vida, visa-se avaliar as prticas alimentares de crianas que j devem ter adotado a alimentao da famlia. Novamente, deve-se enfatizar que muit as questes referem-se ao dia de ontem . Observe o tempo verbal da resposta do responsvel: se es tiver no presente (ex: sim, ele come frutas ), reforce se ontem a criana comeu determinado alimento.

54 55 55 ANEXO 2 nos.

Instrumento para avaliao das prticas alimentares de crianas a partir dos 5 a

O instrumento a seguir semelhante s verses adotadas em pesquisas de monitoramento de prticas de risco sade, como o Levantamento norte-americano de Comportamentos de Ri sco entre Jovens (Youth Risk Behavior Survey - YRBS), realizado pelo Centro de Controle de Doenas e Preveno dos Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention -CDC). Tambm foi co nsiderado o questionrio adotado no VIGITEL (Vigilncia de Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), r ealizado pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade no Brasil. Para crianas, as perguntas devem ser realizadas para a me ou cuidador que tenha co nhecimento sobre a rotina alimentar da mesma. J adolescentes, adultos, idosos ou gestantes p odem responder por si. O objetivo identificar com que freqncia o entrevistado consumiu alguns alimentos o u bebidas nos ltimos 7 dias, que esto relacionados tanto a uma alimentao saudvel (exemplo: cons umo dirio de feijo, frutas, verduras) como a prticas pouco recomendadas (exemplo: consumo fr eqente de alimentos fritos e guloseimas).

56 57 57 Anexo 3 - 10 passos para a alimentao saudvel de crianas menores de 2 anos PASSO 1 - Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou quai squer outros alimentos. PASSO 2 - A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual, outros ali mentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. PASSO 3 - A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrcul os, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno , e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. PASSO 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de r efeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana. PASSO 5 - A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de co lher; comear com consistncia pastosa (papas/ purs) e, gradativamente, aumentar a sua cons istncia at chegar alimentao da famlia. PASSO 6 -Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. PASSO 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. PASSO 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. PASSO 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. PASSO 10 -Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo su a alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. Anexo 4 - 10 passos para a alimentao saudvel de crianas de 2 a 10 anos PASSO 1 Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos trs refeies e dois lanches por dia. Para que a criana aprecie a refeio, ela precisa comer devagar e mastigar bem os alimentos. Faa das refeies um momento de encontro da famlia e evit e alimentar seu filho assistindo TV. PASSO 2 Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubrculos (bata tas), razes (mandioca/macaxeira/aipim), pes e massas, distribuindo esses alimentos nas r

efeies e lanches do seu filho ao longo do dia. D preferncia aos gros integrais e aos aliment os na sua forma mais natural. PASSO 3 Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeies da criana. As frutas podem ser distribudas nas refeies, sobremesas e lanches. Esses alimentos so fontes de vitaminas e minerais que ajudam na preveno de doenas e melhoram a resistncia do organismo. Procure variar, ao longo da semana, os tipos de frutas, legumes e ver duras. PASSO 4 Oferea feijo com arroz todos os dias, ou no mnimo cinco vezes por semana. O pode-se substitui importante asso outros. Vscera criana, pelo menos u

feijo fonte de ferro e auxilia na preveno da anemia. Para variar, r o feijo por lentilha, gro-de-bico ou soja. Para melhorar a absoro do ferro, ciar a alimentos que so fontes de vitamina C, como limo, laranja, acerola e s e midos (fgado, moela, etc) tambm so fontes de ferro; procure oferec-los ma vez por semana.

PASSO 5 Oferea diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e carnes, aves, peixes ou ovos na refeio principal de seu filho. Esses alimentos so boas font es de protenas e clcio, e ajudam na sade dos ossos, dentes e msculos. PASSO 6 Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; prefira alimentos as sados, grelhados ou cozidos. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves ant es da preparao para tornar esses alimentos mais saudveis. PASSO 7 Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, b iscoitos doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia. Esses alimentos podem s er consumidos no mximo duas vezes por semana, em pequenas quantidades. PASSO 8 Diminua a quantidade de sal na comida. Evite temperos prontos, alimentos enlatados, carnes salgadas e embutidos como mortadela, presunto, salsicha, lingia e outros, p ois estes alimentos contm muito sal. PASSO 9 Estimule a criana a beber bastante gua e sucos naturais de frutas durante o dia, de preferncia nos intervalos das refeies, para manter a hidratao e a sade do corpo. PASSO 10 Incentive a criana a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assist indo TV, jogando videogame ou brincando no computador. Saia para caminhar com ela, leve-a para andar de bicicleta, passear com o cachorro, jogar bola, ou seja, fazer algum tipo de a tividade fsica.

59 58

Anexo 5 Critrios de Tanner para a avaliao do desenvolvimento puberal feminino e mas culinoSexo feminino Sexo masculino Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B Obesidade. Cadernos de Ateno Bsica 12. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2006e. Anexo 6 - 10 passos para a alimentao saudvel para adolescentes, adultos e idosos

OS DEZ PASSOS DA ALIMENTAO SAUDVEL PARA ADOLESCENTES PASSO 1 -Para manter, perder ou ganhar peso, procure a orientao de um profissional de sade. PASSO 2 - Se alimente 5 ou 6 vezes ao dia. Coma no caf da manh, almoo, jantar e faa lanches saudveis nos intervalos. PASSO 3 - Tente comer menos salgadinho de pacote, refrigerantes, biscoitos reche ados, lanches de fast-food, alimentos de preparo instantneo, doces e sorvetes. PASSO 4 - Escolha frutas, verduras e legumes de sua preferncia. PASSO 5 - Tente comer feijo todos os dias. PASSO 6 - Procure comer arroz, massas e pes todos os dias! PASSO 7 - Procure tomar leite e/ou derivados todos os dias. PASSO 8 - Evite o consumo de bebidas alcolicas. PASSO 9 - Movimente-se! No fique horas em frente TV ou computador. PASSO 10 - Escolha alimentos saudveis nos lanches da escola e nos momentos de laz er. OS DEZ PASSOS DA ALIMENTAO SAUDVEL PARA ADULTOS PASSO 1 - Faa pelo menos 3 refeies (caf da manh, almoo e jantar) e 2 lanches saudveis por dia. No pule as refeies. PASSO 2 - Inclua diariamente 6 pores do grupo do cereais(arroz, milho, trigo pes e massas), tubrculos como as batatas e razes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. PASSO 3 - Coma diariamente pelo menos 3 pores de legumes e verduras como parte das refeies e 3 pores ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. PASSO 4 - Coma feijo com arroz todos os dias ou , pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato

brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para a sade. PASSO 5 - Consuma diariamente 3 pores de leite e derivados e 1 poro de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis! PASSO 6 - Consuma, no mximo, 1 poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rtulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans. PASSO 7 - Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. PASSO 8 - Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evit e consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer, charque, salsicha, lingia,

60 61 61 presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. PASSO 9 - Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de gua por dia. D preferncia ao co nsumo de gua nos intervalos das refeies. PASSO 10 -Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividad e fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudveis. OS DEZ PASSOS DA ALIMENTAO SAUDVEL PARA PESSOAS IDOSAS PASSO 1 - Faa pelo menos 3 refeies (caf da manh, almoo e jantar) e 2 lanches saudveis por dia. No pule as refeies! PASSO 2 - Inclua diariamente 6 pores do grupo dos cereais (arroz, milho e trigo pes e massas), tubrculos como a batata, razes como mandioca/ macaxeira/ aipim, nas refeies. D prefern cia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. PASSO 3 -Coma diariamente pelo menos 3 pores de legumes e verduras como parte das refeies e 3 pores ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. PASSO 4 - Coma feijo com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para a sade. PASSO 5 - Consuma diariamente 3 pores de leite e derivados e 1 poro de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da prepar ao torna esses alimentos mais saudveis! PASSO 6 -Consuma, no mximo, 1 poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. PASSO 7 -Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. Coma-os, no mximo, 2 vezes por semana. PASSO 8 - Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. PASSO 9 - Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de gua por dia. D preferncia ao co nsumo de gua nos intervalos das refeies. PASSO 10 - Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de ativida de fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Materiais de apoio s aes da vigilncia alimentar e nutricional Cadernos de Ateno

Bsica: Obesidade

n12

Cadernos de Ateno Bsica: Carncias de Micronutrientes

n20

Folder: Saiba como evitar as deficincias nutricionais Manual para os ACS: Alimentao e Nutrio para as Famlias do Bolsa Famlia Dez Passos para uma Alimentao Saudvel Guia alimentar para crianas menores de 2 anos Guia alimentar para a populao brasileira lbum seriado: O que vida saudvel? ESTAS E OUTRAS PUBLICAES SOBRE O TEMA ESTO DISPONVEIS PARA DOWNLOAD NO SITE DA CGPAN: www.saude.gov.br/ COORDENAO-GERAL DA POLTICA DE ALIMENTAO E NUTRIO nutricao