REVISIONES

Hipertensin arterial y embarazo

R. Marn-Iranzo
Unidad de Hipertensin. Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa

La hipertensin arterial (HTA) complica el 10 % de las gestaciones y es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y fetal. La preeclampsia es una forma de HTA inducida por el embarazo, con etiopatogenia todava no aclarada, presencia de vasoespasmo generalizado y expresividad clnica variable que puede traducirse simplemente en HTA ligera y proteinuria o alcanzar cuadros muy graves con trombopenia, anemia hemoltica, disfuncin heptica, edema pulmonar y convulsiones (eclampsia). Muchos casos de HTA inducida por el embarazo cursan sin proteinuria y reciben el nombre de HTA gestacional. La HTA crnica es casi siempre de origen esencial, se asocia con mayor morbilidad fetal y puede complicarse con preeclampsia. El tratamiento de este tipo de HTA viene limitado por la tolerabilidad fetal a los agentes antihipertensivos. Las indicaciones sobre su uso slo estn bien reconocidas en los casos de HTA grave. La -metildopa sigue siendo el frmaco de eleccin. Hoy da se admite que la HTA en el embarazo constituye un marcador precoz de HTA esencial y tambin de enfermedad cardiovascular futura. Palabras clave: preeclampsia, hipertensin en el embarazo, hipertensin gestacional, eclampsia.

High blood pressure and pregnancy

High blood pressure (HBP) complicates 10 % of pregnancies and is a significant cause of maternal and fetal morbidity and mortality. Preeclampsia is a form of hypertension induced by pregnancy, with a still unclarified etiopathogeny, presence of generalized vasospasm and variable clinical expressiveness that may simply be translated into mild HBP and proteinuria or reach very serious clinical pictures with thrombopenia, hemolytic anemia, hepatic dysfunction, pulmonary edema and seizures (eclampsia). Many cases of pregnancy-induced hypertension occur without proteinuria and receive the name of gestational HBP. Chronic HBP almost always has an essential origin, is associated with greater fetal morbidity and may be complicated with preeclampsia. Treatment of this type of hypertension is limited by fetal tolerability to antihypertensive agents. Indications on its use are only well recognized in the cases of serious BHP. a-methyldopa is still the drug of choice. Currently, it is admitted that HBP in pregnancy is an early marker of essential HBP and also of future cardiovascular disease. Key words: preeclampsia, high blood pressure in pregnancy, gestational high blood pressure, eclampsia.

Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es la complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo; puede presentarse hasta en el 10 % de todas las gestaciones y es la causa ms frecuente de morbimortalidad perinatal y la principal causa de mortalidad materna en el mundo1-3. La importancia de su estudio radica en que, por un lado, una atencin mdica prenatal adecuada puede prevenir o atenuar las alteraciones hipertensivas de la gestacin y, por otro, que la HTA en el embarazo tiende a considerarse hoy
Correspondencia: R. Marn Iranzo. Unidad de Hipertensin. Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo Correo electrnico: rmarini@senefro.org Recibido: 19 de julio de 2006. Aceptado: 24 de julio de 2006.

da como un marcador precoz de HTA esencial y de enfermedad cardiovascular en el futuro. Su reconocimiento brinda la oportunidad de proponer precozmente modificaciones en el estilo de vida4-5. La forma de presentacin mejor estudiada es la preeclampsia (PCP), que adems de expresarse como una elevacin del nivel de presin arterial (PA) puede acompaarse de patologa multisistmica grave. La PCP es una enfermedad de causa desconocida. Su aparicin y su curso evolutivo son impredecibles. La teraputica antihipertensiva disminuye los riesgos maternos, pero no mejora el pronstico fetal. La nica posibilidad de curacin es la terminacin de la gestacin2,4. En la prctica clnica el seguimiento de la mujer gestante corre a cargo del mdico gineclogo. Desde el punto de vista del mdico especialista o del mdico generalista la HTA del embarazo plantea una situacin que merece su atencin. Qu riesgos debe asumir una mujer con HTA crnica (esencial o secundaria) que desea quedar embarazada?

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Definiciones. Clasificacin
La definicin de HTA ms aceptada es la misma que la admitida fuera de la gestacin: PA sistlica 140 mmHg y/o PA diastlica 90 mmHg en dos o ms ocasiones consecutivas y separadas por un perodo de 4-6 horas. En el inicio de la gestacin se produce un descenso fisiolgico del nivel de PA que no retorna a los valores previos hasta el final de la misma. Por esta razn se acepta que cifras de PA diastlica > de 75 mmHg en el segundo trimestre o > de 85 mmHg en el tercero son ya altas y se asocian con un peor pronstico fetal. La HTA durante la gestacin se considera grave si la PA sistlica es 170 mmHg y/o la PA diastlica 110 mmHg. Los procesos hipertensivos del embarazo han sido clasificados en el ltimo Documento de Consenso de EE.UU. en: a) PCP-eclampsia; b) HTA gestacional; c) HTA crnica, y d) PCP-eclampsia aadida a HTA crnica (tabla 1)1. La propuesta clasificatoria de los grupos australianos acepta que el trmino PCP debe incluir tambin a los casos con HTA que asociadamente tienen alteraciones hepticas, neurolgicas o de la coagulacin, aunque no est presente la proteinuria6. Este concepto tiende a admitirse de forma mayoritaria.

Medida de la presin arterial

El registro de la PA, fuera del embarazo, se obtiene correctamente en decbito supino o en sedestacin. Sin embargo, en la segunda mitad de la gestacin la posicin de decbito supino puede causar compresin del tero sobre la cava, originando reduccin del retorno venoso, cada del gasto cardaco y descenso de la PA. Por este motivo la medida de la presin debe hacerse con la mujer en posicin de sentado o de decbito lateral. En ambas situaciones se obtienen cifras similares. En el pasado se plante una intensa controversia acerca de si la fase IV era la idnea para reflejar el valor de la PA sistlica. La Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensin en el Embarazo ha estimado que debe ser la fase V la que defina dicha presin diastlica. Slo en los casos infrecuentes en que los ruidos sean audibles hasta el cero se elegir la fase IV1. Aunque la PA sistlica es un marcador de riesgo ms importante que la PA diastlica y su registro durante el embarazo es siempre ntido, apenas ha merecido consideracin para definir los distintos estados hipertensivos de la gestacin. Mediante la monitorizacin arterial de la PA (MAPA) durante 24 horas se ha podido confirmar que en el segundo trimestre la PA es significativamente inferior a la de normotensas de la misma edad no embarazadas y que en las semanas finales de la gestacin la PA se eleva progresivamente, de modo que sus valores tienden a igualarse con los obtenidos en las no gestantes. En la PCP varios trabajos han ratificado que el descenso nocturno de la PA est ausente o es menor que en embarazadas normotensas, a veces incluso varias semanas antes de que el cuadro clnico se haga patente. La MAPA podra ser una tcnica til para alertar precozmente sobre la posibilidad de sufrir HTA7.

TABLA 1 Clasificacin de la hipertensin en el embarazo* Hipertensin crnica Hipertensin ya conocida antes del embarazo o que aparece antes de la semana 20. Hipertensin que persiste 12 semanas despus del parto Preeclampsia-eclampsia Hipertensin que se presenta despus de la semana 20 y se acompaa de proteinuria > 0,3 g/24 horas. En las formas graves pueden presentarse manifestaciones a otros niveles (hepticas, coagulacin, cerebro, pulmn). Cuando se asocia con convulsiones no atribuibles a otras causas se habla de eclampsia Preeclampsia aadida a hipertensin crnica Preeclampsia que aparece en gestantes previamente hipertensas HTA gestacional Es la hipertensin que aparece despus de la semana 20 y que no se acompaa de proteinuria ni habitualmente de otras manifestaciones orgnicas. Si persiste despus de la semana 12 del parto se considerar una HTA crnica
* Adaptada del Documento de Consenso de EE.UU1.

Fisiopatologa de la preeclampsia
La gestacin normal se caracteriza por una vasodilatacin del sistema circulatorio materno y por un descenso de la reactividad vascular a los agentes vasoconstrictores. Esta situacin ocasiona una reduccin de la PA media de aproximadamente 10 mmHg. El descenso de la PA ocurre de un modo continuo a lo largo de los dos primeros trimestres. A partir de la semana 22-24 la PA se eleva lentamente hasta poco antes del parto en el que vuelve a las cifras previas al embarazo. Es importante reconocer este hecho, pues algunas mujeres con HTA ligera previa, no reconocida, pueden mostrar niveles de PA normal en el primer y segundo trimestre. La vasodilatacin est relacionada con el shunt arteriovenoso que supone la placenta y con la 223

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sntesis aumentada de prostaciclina y de xido ntrico desde el endotelio vascular. El flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular estn aumentados en un 50 % desde las fases iniciales del embarazo. Por esta razn el nivel de creatinina plasmtico es ms bajo de lo habitual. Una cifra a 0,90 mg/dl puede ser ya indicativa de insuficiencia renal8. Las condiciones hemodinmicas en la PCP son opuestas a las del embarazo normal, pues existe un aumento de las resistencias perifricas, hipoperfusin en muchos lechos vasculares, elevacin de la PA y activacin de la cascada de la coagulacin. La etiopatogenia de la PCP, que es la forma de HTA ms especfica del embarazo, sigue siendo desconocida. En los ltimos 30-40 aos de forma recurrente han aparecido nuevas hiptesis (es la enfermedad de las teoras) o nuevos factores que parecan implicados de forma decisiva en su patogenia. Tras perodos de 5-6 aos de vigencia los hallazgos no eran finalmente reproducidos por otros investigadores o su importancia se desvaneca por la ausencia de aplicacin clnica. La gnesis del proceso reside en una implantacin anmala del trofoblasto placentario mediada, probablemente, por mecanismos inmunolgicos (reaccin materna a nivel de la placenta frente a antgenos paternos) y genticos9. En el embarazo normal la invasin trofoblstica permite que las arterias espirales uterinas aumenten su dimetro 4-6 veces, constituyndose as un sistema de alto flujo capaz de subvenir las elevadas necesidades metablicas de la unidad fe-

toplacentaria. Este proceso de placentacin, que finaliza alrededor de la semana 22, fracasa parcial o totalmente en la PCP y provoca una perfusin deficiente del rgano placentario que es cada vez mayor conforme avanza la gestacin. Esta primera fase conocida como sndrome placentario permite la aparicin de una segunda fase o sndrome maternal: la hipoperfusin uteroplacentaria favorecera la liberacin de sustancias citotxicas, de naturaleza no bien conocida, que daaran difusamente su endotelio vascular y permitiran la sntesis de factores procoagulantes, mitgenos y vasoactivos que facilitaran el aumento de sensibilidad a los agentes presores y provocaran como resultado final el estado de vasoconstriccin generalizada caracterstico de la PCP. Uno de los hallazgos ms recientes para explicar la patogenia implica a una protena antiangiognica denominada tirosn-kinasa soluble fms like (sFlt-1), que acta inhibiendo o neutralizando dos protenas proangiognicas bsicas, el factor de crecimiento placentario (PlGF) y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)10, 11. Levine et al han demostrado que el aumento en el suero del sFlt-1 y la disminucin del PlGF en suero y orina son caractersticos de la PCP. Esta alteracin no slo est presente durante la fase activa del proceso preeclmptico, sino que lo precede durante varias semanas y podra convertirse, si posteriores estudios lo confirman, en un marcador precoz de la misma12-13 (fig. 1). La presencia de un disbalance entre la sntesis de factores vasodilatadores como la prostacicli-

Factores genticos

Factores ambientales

Factores inmunolgicos

Placentacin anmala

Trimestres 1.o y 2.o

Fig. 1. Patognesis de la preeclampsia. El proceso tiene lugar en dos fases: en la primera (1.o y 2.o trimestres) acontece la alteracin placentaria. En la segunda (tercer trimestre) se instala el sndrome materno. La hipertensin arterial es una consecuencia ms y no la causa del mismo. sFlt-1: factor soluble circulante tirosn kinasa-1 fms-like; PIGF: factor angiognico de crecimiento placentario; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular; PGI2: prostaciclina; NO: xido ntrico; TBX: tromboxano A2; AII: angiotensina-II; RCV: riesgo cardiovascular; insulino-R: insulinorresistencia.

Isquemia placentaria

Aumento de factores antiangiognicos (sFlt-1). Disminucin de factores angiognicos (PIGF y VEGF) PGI2 y de NO. TBX y sensibilidad AII. Otros factores maternos de RCV (obesidad, insulino-R, etc.)

Disfuncin endotelial difusa Vasoespasmo generalizado

Trimestre 3.o

Sndrome materno

Vasos Hipertensin arterial Edemas

Rin Proteinuria Hiperuricemia

Coagulacin Trombopenia Hemlisis

Hgado Necrosis Citlisis

Sistema nervioso central Convulsiones Hemorragia cerebral

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na y el xido ntrico (se ha referido en la PCP un aumento de la dimetilarginina asimtrica, un inhibidor endgeno de la sintasa del xido ntrico) y otros vasoconstrictores como tromboxano A2 ha servido de base para la utilizacin de la aspirina en la prevencin de la PCP. Las arteriolas del lecho placentario de las mujeres con PCP muestran signos de necrosis fibrinoide y clulas espumosas. Estas alteraciones se conocen con el nombre de aterosis placentaria y son similares a los cambios que se aprecian en los vasos de los pacientes con aterosclerosis. Se ha visto que en PCP hay un aumento del estrs oxidativo y tambin de la respuesta inflamatoria. En el embarazo normal ya existen signos compatibles con una respuesta inflamatoria incrementada. Dicha respuesta sera mucho ms intensa en la PCP, habindose comprobado que existe activacin de los granulocitos y monocitos y tambin de algunas citokinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-) y la interleucina (IL)-6 e IL-2. La PCP no sera un estado intrnseco y diferenciado del embarazo, sino slo la representacin ms extrema de la respuesta inflamatoria que tiene lugar durante el mismo. El embarazo normal representa una transitoria excursin al sndrome metablico, pues se asocia con un ligero grado de insulinorresistencia, hiperlipemia, aumento de factores procoagulantes y el citado incremento de la respuesta inflamatoria. En la PCP los citados hallazgos estn claramente sobredimensionados (tabla 2) y adscritos a un genotipo especfico que a largo plazo se manifestar en las mujeres que la han
TABLA 2 Preeclampsia: factores de riesgo Nuliparidad Edades extremas Gestacin mltiple PCP en embarazo previo Trombofilia previa Embarazo tras inseminacin. Transferencia de ovocitos o de embriones Deficiente cuidado antenatal Mola Hydrops fetal Hipertensin arterial Diabetes mellitus Diabetes gestacional Obesidad Insulinorresistencia Dislipidemia Aumento de homocistena Historia familiar de PCP, HTA, diabetes o ECV precoz Nefropata previa
PCP: preeclampsia. HTA: hipertensin arterial. ECV: enfermedad cardiovascular.

padecido por una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular. La PCP tiende a considerarse como un marcador precoz de enfermedad cardiovascular futura14-17.

Aspectos clnicos
Preeclampsia-eclampsia Es un proceso hipertensivo especfico del embarazo que aparece despus de la semana 20 y ms frecuentemente en el tercer trimestre. Adems de la HTA, existe proteinuria de 0,3 g/ 24 horas, o de al menos 2 ++ con la tira reactiva en una muestra de orina aislada. El tercer componente clsico de la trada sintomtica tpica es el edema. Este dato es muy inespecfico, pues pueden presentarlo hasta el 70 %-80 % de las gestantes normales y por esta razn ha dejado de incluirse en el cuadro clnico. La prevalencia de la PCP oscila entre el 2 % y el 8% de todos los embarazos y su gravedad tiene relacin directa con el grado de desarrollo sanitario. En los ltimos aos, en los pases con nivel ms avanzado, la PCP grave y la eclampsia son cada vez menos frecuentes. Los casos de PCP grave ocurren habitualmente en momentos precoces de la gestacin (antes de la semana 33) y se presentan de modo repentino, sin signos premonitorios. La PCP leve suele presentarse por encima de la semana 37 y tiene un buen pronstico fetal. El principal factor predisponente para la aparicin de la enfermedad es la nuliparidad. Otros factores importantes vienen descritos en la tabla 2 adjunta. Algunos tienen relacin con la propia gestacin, pero la mayora, al menos en los pases desarrollados, son los mismos que los descritos en la enfermedad cardiovascular. La salvedad es el tabaco que parece prevenir el riesgo de PCP18. La HTA y la proteinuria forman siempre parte del cuadro. En los casos graves puede presentarse, adems, coagulopata de consumo, edema pulmonar y dao funcional renal y/o heptico. La magnitud de la proteinuria guarda relacin directa con la gravedad del proceso. Revierte pocas semanas despus del parto, por lo que su persistencia pasados tres meses debe hacernos pensar en nefropata de otro origen. La hiperuricemia es un hallazgo tpico de la PCP. Suele preceder a la aparicin de la proteinuria y puede servir como marcador precoz de la enfermedad, teniendo en cuenta que cifras > de 5,5 mg/dl ya son altas en la gestacin. Al igual que la mayora de los signos de la PCP no es un hecho constante, pero su nivel suele guardar relacin con la gravedad del proceso y sigue siendo uno de los datos de laboratorio ms prctico19. 225

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La trombopenia es la alteracin hematolgica ms frecuente. El dolor epigstrico y el aumento de las transaminasas revelan alteracin heptica y suelen acompaar a los cuadros graves. En ocasiones mnimas alteraciones de las transaminasas o una ligera trombopenia pueden ponernos en alerta sobre la presentacin del sndrome HELLP (hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y descenso de las plaquetas), siempre de graves consecuencias para la madre y el feto. Requiere la urgente finalizacin del embarazo. Este cuadro clnico junto a la eclampsia y la abruptio placentae constituyen las formas ms graves de la HTA en el embarazo18, 20. La PCP casi siempre se asocia a retraso en el crecimiento fetal y son frecuentes los partos prematuros (< semana 37). La mortalidad perinatal est aumentada, dependiendo su prevalencia del perodo ms o menos precoz en que se presente la enfermedad. En los ltimos aos se ha reducido notablemente en relacin con los mejores cuidados antenatales y el eficaz soporte de las nuevas unidades de cuidados intensivos neonatales. La eclampsia (del griego eklampsis, relmpago) se diagnostica cuando se aaden crisis convulsivas generalizadas. Las convulsiones suelen dejar a la paciente en estado de coma. Pueden precederse de sntomas como cefalea, diplopa y dolor epigstrico o presentarse bruscamente sin signos premonitorios. Ocasionalmente puede complicarse con coagulacin intravascular, fracaso renal agudo y, como cuadro ms grave, hemorragia cerebral, que sigue siendo una de las causas ms frecuentes de muerte en el embarazo. Hasta un 40 %-50 % de los casos de eclampsia se presentan intrapartum o en las primeras 24-48 horas del posparto. La posibilidad de una recurrencia de la PCP en un nuevo embarazo es del 10 %. Esta cifra se eleva hasta 40 % si se asoci un sndrome de HELLP o si la PCP se present antes de la semana 30. Puede llegar hasta el 70 % en los casos de PCP grave aadida a HTA crnica grado 3 (PA 180/110 mmHg) o a HTA con trastorno clnico asociado21. En estos casos debera desaconsejarse la gestacin. Hipertensin arterial crnica Este trmino es utilizado slo por los mdicos de Obstetricia y define a la HTA ya conocida previamente al embarazo o que se descubre antes de la semana 20. Las mujeres con HTA crnica tienen una cifra de cido rico en sangre normal y ausencia de proteinuria. Con frecuencia existen antecedentes familiares de HTA. La mayora tienen una historia compatible con HTA esencial. Sin embargo, debe descartarse HTA secundaria, particularmente la estenosis de arte226

ria renal (la displasia fibromuscular es ms frecuente en mujeres durante la tercera y cuarta dcadas de la vida) y tambin el feocromocitoma, por su pronstico especialmente sombro durante la gestacin1, 3, 22. Las mujeres con HTA esencial de grado ligero-moderado tienen un riesgo discretamente aumentado de presentar complicaciones. Hasta un 75 % de los embarazos pueden transcurrir sin problemas, aunque debern extremarse los cuidados y aumentar la frecuencia de las visitas prenatales. Los problemas pueden surgir en los casos donde la HTA ya ha producido dao visceral (tabla 3). Las complicaciones ms frecuentes son el retraso del crecimiento fetal, la prematuridad y, la ms grave de todas, la PCP sobreaadida. El riesgo de PCP es de 3 a 7 veces mayor que en grvidas normotensas. En las ltimas series publicadas todava un 25 % de gestantes con HTA crnica se complican con una PCP aadida22, 23. Es aconsejable la gestacin en presencia de nefropata previa? La mayora de los autores estiman que la enfermedad renal probablemente no afectar al embarazo (ni viceversa) si la funcin renal es normal o slo est ligeramente reducida (creatinina plasmtica < 1,3 mg/dl y/o aclaramiento de creatinina > 60 ml/min/1,73 m2), la proteinuria es leve (< 1 g/24 horas) y no existe

TABLA 3 HTA crnica: riesgos materno-fetales* Riesgo ligero HTA esencial estadio 1** (PAS: 140-159 mmHg, o PAD: 90-99 mmHg) y sin dao orgnico HTA que mejora espontneamente en la primera mitad de la gestacin Riesgo moderado-alto HTA estadio 2** (PAS: 160-179 mmHg, o PAD: 100-109 mmHg) con dao en rganos diana Nefropata crnica con creatinina srica < 1,5 mg/dl o proteinuria < 1 g/24 horas Riesgo muy alto HTA estadio 3** (PAS: 180 mmHg, o PAD: 110 mmHg) o con enfermedad clnica asociada HTA grado 3 con preeclampsia grave sobreaadida en gestacin previa HTA secundaria a feocromocitoma Nefropata crnica con creatinina srica 2,0 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/ 1,73 m2 o proteinuria de rango nefrtico (> 3 g/24 horas)
* El riesgo hace referencia a la probabilidad de morbimortalidad materna o fetal. ** Estos estadios hacen referencia al Informe Europeo 2003 sobre hipertensin arterial21. HTA: hipertensin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.

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HTA. Estas consideraciones son ms importantes que el tipo de nefropata subyacente. Con insuficiencia renal moderada (creatinina > 1,5-2 mg/dl) existe riesgo importante de deterioro no reversible de la funcin renal. Las mujeres con una creatinina > 3 mg/dl o funcin renal < 30 ml/ min/1,73 m2 deberan ser disuadidas de intentar una gestacin. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida Un 20 %-25 % de mujeres con HTA crnica se complican con PCP sobreaadida. El cuadro suele manifestarse por una rpida elevacin de las cifras de PA (sobre los niveles previos, ya altos) junto a la aparicin de proteinuria (o aumento de la misma si ya exista), hiperuricemia y edemas generalizados. Es una situacin siempre grave que comporta riesgos maternos y una acrecentada morbimortalidad fetal. Sibai et al verificaron que la frecuencia de esta temible complicacin es mayor en mujeres con una antigedad de su HTA de al menos 4 aos. Tambin en aquellas que ya haban tenido una PCP previa o en las que las cifras de PA diastlica eran 100 mmHg. Con niveles de uricemia 5,5 mg/dl se multiplica por 2,5 la posibilidad de la complicacin preeclmptica24. Hipertensin arterial gestacional Este tipo de HTA no se acompaa de proteinuria, ni de hiperuricemia y muestra unos niveles de PA slo discretamente elevados. Aunque las cifras se normalizan tras el parto, la HTA tiende a recurrir con los embarazos sucesivos. Hoy da constituye la forma ms frecuente de HTA durante el embarazo. Su significado no est bien determinado. Quiz no represente por s misma un proceso definido de HTA en el embarazo. Algunos autores consideran que puede ser una forma leve o incompleta de PCP. Otros estiman que sera una forma de HTA esencial latente desenmascarada precozmente con la gestacin y que su presencia es un marcador precoz de HTA esencial en el futuro. El pronstico materno en la HTA gestacional suele ser bueno y la morbilidad fetal menor que en la PCP o en la HTA crnica, pero superior a la registrada en el embarazo normal1, 4, 25.

ciales es decidir sobre la necesidad de su ingreso hospitalario. La indicacin ms clara es la presencia de proteinuria o de cifras de PA 150/100 mmHg pese al reposo domiciliario. Tambin la presencia de trombopenia, o la alteracin grave de las pruebas de funcin heptica26. Principios generales La actitud inicial depender del tiempo de gestacin y de la gravedad del proceso hipertensivo. Si el embarazo ha cumplido las 36-37 semanas y los indicadores de madurez fetal son correctos puede adelantarse el parto. Este pone fin a todos los problemas. En gestaciones < 33 semanas se intentar prolongar el embarazo al menos 48 horas con el fin de administrar corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal. No obstante, si la PA sistlica es 170 mmHg y/o la diastlica es 110 mmHg y persiste tras 12-24 horas de tratamiento, lo mejor ser finalizar el embarazo. Debe finalizarse tambin, cualquiera que sea el momento de la gestacin, si aparecen eclampsia, alteraciones de la coagulacin, disfuncin heptica grave o insuficiencia renal. En todos estos casos la vida de la madre corre un riesgo importante y el feto tiene mejores oportunidades de supervivencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Dado que el volumen plasmtico ya est reducido en la PCP, es importante que no se reduzca el consumo de sal. Utilizacin de frmacos No est definido el nivel de PA que precisa inexcusablemente del tratamiento con frmacos, ni tampoco el tipo de agente antihipertensivo ideal1, 18, 26, 27. Los casos con PA 160-170/110 mmHg suponen un riesgo inequvoco para la madre y todos los autores aceptan el uso de frmacos antihipertensivos (tabla 4). Esta situacin debe ser considerada como una emergencia hipertensiva. El objetivo teraputico ser disminuir las cifras progresivamente hasta un nivel de alrededor de 140/90 mmHg y de este modo prevenir en la madre la encefalopata y la hemorragia cerebral. En los casos de PCP leve-moderada la oportunidad del tratamiento con frmacos es polmica, pues no est demostrado que dicho tratamiento mejore el curso de la enfermedad. En la prctica no pocos autores se inclinan por tratar la HTA ligera-moderada (PA 150/100 mmHg) que se presenta antes de la semana 36, cualquiera que sea su etiologa. De este modo se reduce la ansiedad de las enfermas y de los mdicos y, adems, se ha comprobado que disminuye la estancia hospitalaria. Los agentes que pueden administrarse por va oral se comentarn en el apartado de la HTA crnica. 227

Tratamiento
Debe contemplar dos tipos de actuaciones concomitantes: primero, proteger a la madre de las complicaciones agudas de la HTA, y segundo, prevenir la morbimortalidad fetal y neonatal. Ambos propsitos son compatibles en la inmensa mayora de los casos. Una de las cuestiones ini-

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Teraputica anticonvulsivante La eclampsia es siempre un proceso muy grave, con una tasa de mortalidad materna del 1,8 %. Requiere una terapia multidisciplinar, el soporte de unidades de cuidados intensivos y la utilizacin, junto a los agentes antihipertensivos, de frmacos anticonvulsivantes tales como el sulfato de magnesio, fenitona o diazepam. En los ltimos aos ha quedado plenamente establecida la superioridad del sulfato de magnesio. Su indicacin profilctica en todos los casos de PCP debe circunscribirse a los pases en vas de desarrollo donde todava la complicacin eclmptica es muy alta1, 18, 28. Tratamiento de la hipertensin arterial crnica Muchas pacientes con HTA leve-moderada previa a la gestacin pueden suspender la medicacin, pues la PA se normaliza coincidiendo con el descenso fisiolgico que tiene lugar en los

dos primeros trimestres. La ausencia de este descenso debe contemplarse como un signo de mal pronstico para el resto del embarazo. Existe controversia sobre la oportunidad de prescribir frmacos en HTA crnica grados 1 2. Algunos estudios han comprobado que la teraputica reduce la prevalencia de abortos en el segundo trimestre, los partos prematuros y el ndice de cesreas. En el informe del Consenso de EE.UU. se recomienda el empleo de agentes antihipertensivos con cifras de PA diastlica 100 mmHg o incluso ms bajas (90 mmHg) si existe dao visceral previo1 (tabla 4). Apenas se han publicado ensayos para determinar la efectividad y seguridad de los nuevos agentes antihipertensivos. Por esta razn, un agente tan antiguo como la -metildopa (ya en desuso en la HTA esencial) sigue siendo el frmaco de eleccin. Existe una amplia experiencia sobre su eficacia y ausencia de toxicidad en estudios de seguimiento de hasta ocho aos con hijos de embarazadas que lo tomaron en cual-

TABLA 4 Tratamiento de la hipertensin arterial en el embarazo Reposo Domiciliario: con cifras de PAD: 90-99 mmHg y/o, PAS: 140-149 mmHg Hospitalario: con PAD: 100 mmHg, y/o PAS: 150 mmHg, con proteinuria y/o hiperuricemia Indicacin de frmacos antihipertensivos* Si pese al reposo existe PAD 100 mmHg y/o PAS 150 mmHg Frmacos de eleccin Primera etapa Alfa-metildopa (0,5-2 g/24 horas en 2 3 tomas) Segunda etapa, aadir Nifedipino retard**: 10-60 mg/24 horas en 2 tomas Atenolol (25-100 mg en toma nica) o Labetalol (400-1.200 mg/24 horas en 2 3 tomas) Frmacos que no se deben usar Diurticos (excepto si hay fallo cardaco asociado) IECA. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Emergencias hipertensivas (PA 160-170/110 mmHg) Nifedipino de accin corta**: 10 mg oral. Puede repetirse a los 20-30 minutos, hasta un mximo de 30 mg Labetalol IV: perfusin (2 ml/minuto) de una solucin con 200 mg en 200 ml de dextrosa al 5 % Hidralazina IV: 5 mg en bolo y luego si es preciso bolos de 5-10 mg cada 20-30 minutos hasta un mximo de 20 mg Nitroprusiato de sodio: 0,25-5 g/kg/minuto en perfusin IV. Es txico fetal. Slo usar si fracasan las medidas previas y por un perodo breve de tiempo (4 horas) Furosemida IV: 20-100 mg si edema agudo de pulmn Sulfato de magnesio (como anticonvulsivante en eclampsia. O en preeclampsia muy grave como teraputica preventiva de las convulsiones) Dosis inicial: 4 g diluidos en 100 ml de salino y perfusin en 20 minutos Dosis de mantenimiento: perfusin IV 1 g/hora durante 24 horas Debe monitorizarse cifra de magnesio srico (2-4 mmol/l)
* La seguridad para el feto en los trimestres 1.o y 2.o slo est plenamente demostrada con la -metildopa. ** Existe riesgo de hipotensin si se prescribe junto a sulfato de magnesio. PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; IV: por va intravenosa.

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quier poca de la gestacin1, 29. Los betabloqueantes (atenolol, metoprolol) son tambin eficaces y seguros a partir del tercer trimestre de la gestacin. Su uso en fases ms precoces del embarazo se ha asociado a placentas de bajo peso y a retraso en el crecimiento fetal intrauterino, por lo que deben ser evitados por debajo de la semana 26-27 de la gestacin30. El labetalol (alfa y betabloqueante) ha demostrado ser tan til como la -metildopa en el control de la HTA moderada y grave, aunque su perfil de seguridad en etapas precoces no est bien reconocido3, 26. La utilizacin de las dihidropiridinas (fundamentalmente el nifedipino) ha experimentado un aumento progresivo desde que se sugiri su uso hace 20 aos. Puede indicarse, sobre todo, en el ltimo trimestre como agente de primera o segunda etapa31. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) estn formalmente contraindicados, pues su uso se ha asociado a anuria neonatal, hipoplasia pulmonar y muerte neonatal. Muy recientemente tambin ha sido descrito el mayor riesgo de malformaciones fetales que comporta el uso de los IECA en el primer trimestre32. Por esta razn deben ser evitados en mujeres hipertensas en edad frtil si no utilizan medidas eficaces de anticoncepcin. Los diurticos se desaconsejan (excepto con edema pulmonar por fallo cardaco) porque pueden reducir an ms el volumen plasmtico. El Grupo de Consenso de EE.UU. admiti que se podran continuar administrando en hipertensas crnicas que ya los estuviesen recibiendo antes de la gestacin1. Las mujeres con HTA crnica deben ser reevaluadas clnicamente tras el parto con el fin de asegurar el diagnstico etiolgico y ajustar el tratamiento farmacolgico. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial durante la lactancia La lactancia materna es la forma ms natural y efectiva de satisfacer las necesidades nutritivas del recin nacido. Tradicionalmente se ha indicado la supresin de la lactancia natural en mujeres con embarazos complicados con HTA. Aunque apenas existen estudios que hayan abordado el tema, es posible que la utilizacin de agentes antihipertensivos pueda recomendarse en algunos casos (tabla 5). En las mujeres con PCP la PA se suele normalizar espontneamente en las primeras 2 semanas tras el parto. Con algunas limitaciones puede indicarse, durante este plazo de tiempo, la lactancia natural. En HTA crnica, si es ligera y sin repercusin visceral, puede tambin indicarse durante algunas semanas. Si bien todos los agentes antihipertensivos se eliminan por la leche es posible

TABLA 5 Lactancia: indicaciones de tratamiento farmacolgico antihipertensivo Preeclampsia y HTA gestacional La PA suele normalizarse entre 2 y 14 das posparto HTA estadio 1* y sin repercusin visceral: lactancia natural**. Evitar frmacos antihipertensivos HTA estadio 2 3* PA < 160/110 mmHg: lactancia natural** y hasta que se normalice la PA agentes antihipertensivos, sobre todo labetalol (200-600 mg/da) o propranolol (10-80 mg/da)***. Es preferible utilizar la menor dosis eficaz posible. No prolongar ms all de 2-3 semanas. Monitorizar respuesta fetal PA 160/110 mmHg o HTA con repercusin visceral previa: lactancia artificial y seguir con frmacos antihipertensivos HTA crnica HTA estadio 1* y sin repercusin visceral: lactancia natural** y evitar frmacos antihipertensivos HTA estadio 2 3* PA < 160/110 mmHg: lactancia natural** y tratamiento antihipertensivo, bsicamente con propranolol o labetalol, durante 2-3 semanas como mximo***. Monitorizar respuesta fetal PA 160/110 mmHg: lactancia artificial y seguir con tratamiento antihipertensivo
*Estos estadios hacen referencia al Informe Europeo 2003 sobre hipertensin arterial21. **En cada caso deber contarse con la opinin favorable de la paciente. ***Otros frmacos posibles: atenolol, captopril, enalapril, nifedipino y -metildopa. Los diurticos es preferible evitarlos. No obstante, puede administrarse hidroclorotiazida puntualmente. HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

usar algunos durante la lactancia. Esta actitud necesita de una monitorizacin estricta del lactante33, 34.

Prevencin de la preeclampsia
En las ltimas tres dcadas las mejores condiciones sanitarias y nutricionales de las embarazadas han posibilitado una marcada disminucin de los casos graves de PCP. En los pases en vas de desarrollo estos casos son todava frecuentes y con una elevada morbimortalidad materno-fetal. Como han demostrado Lpez-Jaramillo et al en dichos pases la ingesta de calcio durante la gestacin suele ser insuficiente, al menos para subvenir a las elevadas necesidades del desarrollo fetal. Slo en mujeres con dicha 229

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deficiencia el suplemento por va oral de al menos 1 g/da de calcio se ha mostrado eficaz para reducir la incidencia de PCP35, 36. Tampoco las esperanzas previamente depositadas en la utilizacin de dosis bajas de aspirina (50-150 mg/da) se han visto plenamente reconocidas en los diferentes ensayos realizados en los ltimos 15 aos37. Sin embargo, en el metaanlisis de Duley et al con 32 ensayos y 29.300 mujeres se pudo comprobar una reduccin de un 15 % en el riesgo de aparecer PCP (riesgo relativo [RR]: 0,85; intervalo de confianza al 95 % [IC 95 %]: 0,78-0,92) en los casos que haban utilizado aspirina38. En nuestro pas, Hermida et al han demostrado su eficacia preventiva con dosis de 100 mg/da, administracin nocturna y comienzo en la semana 12-16 de la gestacin39. Con estos datos tiende a admitirse que el cido acetilsaliclico podra ser til en los casos de PCP precoz (antes semana 33) en embarazo previo y tambin en las mujeres con HTA crnica estadio 2 321 que deciden intentar una gestacin.

Pronstico remoto de la hipertensin arterial en el embarazo

Es un hecho bien demostrado que la HTA en el embarazo selecciona a un grupo de mujeres con elevado riesgo de padecer HTA esencial a largo plazo. Sibai et al compararon 406 primigrvidas etiquetadas de PCP grave con 409 normotensas en su primer embarazo y pudieron comprobar que a medio plazo (6 aos) la prevalencia de HTA crnica en mujeres con PCP era mayor que en normotensas (14,8 % frente al 5,6%; p < 0,001). El estudio sirvi, adems, para confirmar lo que ya se haba descrito muchos aos antes: las mujeres con gestaciones sucesivamente normotensas muestran a largo plazo una prevalencia de HTA inferior a la poblacin general de la misma edad40. Nuestro grupo estudi a 273 mujeres con PCP o HTA gestacional vistas entre 1973 y 1991 y las compar con 86 controles de normotensas embarazadas observadas durante el mismo perodo. Transcurrido un plazo medio de 14 aos fueron reexaminadas, siendo entonces la edad media en ambos grupos de 42 aos. Se verific HTA en el 45 % de los casos y slo en el 14 % de los controles (RR: 5,1; IC 95 %: 2,5-9,8; p < 0,001). La prevalencia de HTA fue significativamente ms alta en las mujeres con HTA gestacional o con PCP previa y similar en los casos de eclampsia41. En los ltimos aos diversos trabajos han reconocido de modo casi constante que la HTA en el embarazo se acompaa tambin, a mediolargo plazo, de una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular42-44. Irgens et al en un es230

tudio epidemiolgico retrospectivo realizado en Noruega con 626.722 primparas y con un seguimiento medio de 13 aos comprobaron que la mortalidad total y cardiovascular en mujeres con PCP previa y parto prematuro era 8 veces mayor que la de mujeres con embarazo normal. La mortalidad de los casos con PCP que se haba presentado por encima de la semana 37 era notoriamente inferior. Dicha mortalidad era dos veces superior en mujeres slo con parto prematuro17. Es probable que la PCP que aparece en las ltimas semanas del embarazo corresponda a un genotipo distinto. O tambin que otras condiciones de embarazo adverso (adems de la PCP), como el parto prematuro, el crecimiento intratero retrasado con recin nacido de bajo peso (< 2.500 g) y la diabetes gestacional, compartan con la PCP precoz (< semana 37) rasgos genticos similares que predisponen a una mayor prevalencia de enfermedad coronaria a largo plazo45, 46. Estos hechos tambin fueron verificados en el estudio retrospectivo realizado en Escocia por Smith et al con 129.920 primparas. Tras un seguimiento de 15-19 aos comprobaron que la morbimortalidad por enfermedad coronaria fue siete veces mayor en las mujeres que haban padecido una PCP antes de la semana 37 y asociadamente tuvieron un recin nacido de bajo peso. La prevalencia de cardiopata isqumica fue 2 veces superior en los casos que aisladamente presentaron PCP, parto prematuro o fetos con peso reducido47. Todas las condiciones incluidas en el trmino embarazo adverso muestran una respuesta inflamatoria sobredimensionada y se han descrito en ellas genes candidatos para la trombofilia y la hiperlipemia semejantes. Si el fenotipo de estas mujeres (factores ambientales, obesidad, vida sedentaria, tabaco, etc.) es favorable, las posibilidades de que la enfermedad vascular se exprese a medio-largo plazo aumentarn considerablemente. Por esta razn las mujeres que han padecido HTA durante el embarazo deben recibir consejos relacionados con hbitos de vida saludables (ejercicio fsico, prevencin del sobrepeso, supresin del tabaco, etc.) y deben programar con sus mdicos de familia revisiones, al menos cada 2-3 aos, para chequear la aparicin de factores de riesgo cardiovascular, sobre todo HTA y dislipidemia. La HTA en el embarazo constituye un marcador precoz de HTA esencial y tambin de enfermedad cardiovascular futura. Bibliografa
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