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Influencia del tipo de respiracin en la proporcin esqueletal frontal de la cara

Nerina Ingaramo *, Elida Ciola *, Alicia Picco * Summary This study relates how breathing influences proportions in the facial skeletal structures. Research was based on the biotype comparison between a group of mouth breathers (Group I) and a group of nose breathers (Group II). Analysis was carried out in 39 frontal teleradiographies taken from the skull of both male and female patients at an average age of 11.6 years, who had been selected on the basis of skeletal abnormalities in the nasal fossae and on medical histories with mouth breathing records. The data collected was compared to that of the 20 nose breathers, who were clinically and radiologically normal. The difference between the means in the samples analyzed [(I) and (II)] was statistically significant (p=0.035). Based on the samples behavior, it can be concluded that breathing is related to facial skeletal structures (biotype)s morphology and frontal growth and development processes. Introduccin Gran parte de los trabajos ortodncicos que analizan la dimensin y posicin en el espacio de las estructuras faciales han sido realizados sobre radiografas laterales de crneo menor nfasis se ha puesto en el estudio de cefalogramas que consideran el aspecto frontal del mismo.1 La escasa investigacin reportada sobre este tema, de tan profundo inters en el rea Ortodncica, ha constituido la motivacin primaria de este trabajo, el cual pretende establecer cmo influye el tipo de respiracin en el desarrollo frontal de la cara y maxilares. Los resultados aportarn a la estructura conceptual que apoya el diagnstico, planificacin de tratamiento y pronstico de problemas de desarrollo dentomaxilares y faciales. Marco terico
* Carrera de Especializacin de Ortodoncia y Ortopedia Funcional. FOR, UNR

La relacin entre la permeabilidad de las vas areas superiores y la morfologa crneo-facial es muy intima, por lo que la alteracin de la respiracin parecera influir en el desarrollo armnico de toda la cara2, 3, 4, 5, 6,7, 8, 9, y por ende, en el de los maxilares .y la oclusin. El aire penetra por las fosas nasales, pasa por la faringe, laringe, bronquios y llega a los pulmones donde a travs de la superficie de los alvolos realiza el intercambio gaseoso que finaliza con la oxigenacin de la sangre. Solamente en casos de emergencia o de gran demanda ventilatoria, el aire penetra por la boca. Para una respiracin normal, todos y cada uno de los componentes del sistema respiratorio deben estar en ptimas condiciones anatomofisiolgicas para lograr una funcin adecuada10. El flujo de aire a travs de la boca durante tiempos prolongados influye inadecuadamente en el desarrollo morfofuncional de la zona implicada, en especial, en el de la cara9. La cavidad oral representa un nexo entre la oclusin dentaria y la morfologa crneo-facial. Para lograr una intermediacin eficiente, necesita poseer un desarrollo armnico. Cuando la cavidad nasal no puede cumplir con su funcin especfica, pide colaboracin al rgano bucal, el cual responde permitiendo la entrada de aire. Si esa situacin se prolonga o perpeta, tanto la morfologa como el funcionamiento de ste ltimo, sufren alteraciones. Algunas de ellas irreversibles11, 12 La respiracin bucal puede originarse en problemas funcionales y / o a causas orgnicas (obstruccin por hipertrofia de los tejidos blandos, alteraciones morfolgicas locales, etc.) o bien responder a desordenes orgnicos generales o de malformaciones que integran diferentes Sndromes que afectan al sistema estomatogntico. Por lo general, ella va acompaada por un cambio de postura; indirectamente, esta razn puede variar el patrn de crecimiento13, 14

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Catherine y Vig en el ao 2000 estudiaron la relacin entre la obstruccin nasal y el crecimiento facial. Estos autores afirman que el problema de la obstruccin nasal, a nivel clnico, es suficientemente significativo como para afectar el crecimiento facial y ser causa de maloclusiones15 Desde el punto de vista ortodncico, estas alteraciones son importantes de evaluar, pues tienen un considerable valor diagnstico16, 17, 18 La respiracin a travs de la cavidad bucal genera numerosos cambios en la postura corporal, la que, directa o indirectamente, influye en la funcionalidad de la musculatura peribucal. Los labios, pierden la capacidad de realizar el cierre oral anterior mientras que la lengua abandona su posicin normal y desciende para dar lugar al pasaje del aire. Al acompaar la lengua el descenso de la mandbula, se pierde su funcin matricial (matriz funcional) sobre el paladar lo que explica la aparicin de maxilares superiores angostos, facies adenoideas y asimetras faciales. Estas alteraciones reflejaran lo enunciado por Moss (1968 y reiterado dcadas ms tarde) quin afirma que el crecimiento se da a partir de matrices funcionales, entendiendo por tal, al conjunto de tejidos blandos y cavidades asociadas a una funcin19, 20 Ricketts ha enfatizado que es ms importante la dimensin de la nasofaringe que el volumen de adenoides que se encuentra en ella. Un paciente con pequeo volumen de la nasofaringe est ms predispuesto a la obstruccin respiratoria que un paciente con buen volumen de ella.16 En la Ctedra de Ortodoncia de la FOR, M. S. Miloslavich ha demostrado la enorme importancia de la disminucin de la estructura esqueletal de la misma como causa de respiracin bucal21 Segn Woodside y Linder-Aronson el grado de obstruccin nasal debe ser evaluado tanto en radiografas laterales como en radiografas frontales.2 La mayora de los trabajos que tratan este tema relaciona el modo de respirar del paciente con la morfologa craneofacial lo hacen a partir de evaluaciones clnicas y de telerradiografas laterales; pocos lo hacen con el biotipo desde el punto de vista frontal.5, 6, 21, 22, 23 Ricketts dise un protocolo para el anlisis cefalomtrico de la Rx frontal e ide el ndice MandbuloFacial para determinar el biotipo a partir del ancho y el alto de la cara24. Ambos fueron empleados en este estudio.

El objetivo de la presente investigacin es evaluar la influencia del tipo respiracin en el desarrollo facial, comparando el biotipo de un grupo seleccionado de respiradores bucales con el de un grupo de nios considerados normales. Preguntas: 1.-El tipo de respiracin influye en el biotipo facial -segn el ndice M.F.- del paciente cuando ste es apreciado desde una telerradiografa frontal? 2.- Cul es el biotipo facial frontal ms frecuente en los pacientes respiradores bucales? Objetivo general -Comparar el biotipo facial frontal de respiradores bucales y nasales. -Determinar el biotipo frontal ms frecuente en respiradores bucales. Materiales y mtodos El trabajo se realiz siguiendo un diseo observacional, retrospectivo, comparativo y transversal. Poblacin/muestra La poblacin estuvo constituida por pacientes de ambos sexos que concurrieron a la Ctedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontologa de Rosario y a una Clnica privada a partir de1990. La muestra comprendi 39 nios y jvenes de edad media de 116, seleccionados siguiendo criterios de conveniencia a partir de la poblacin accesible de pacientes respiradores bucales. El grupo control estuvo constituido por 20 pacientes respiradores nasales. El tamao de los grupos de estudio se estableci en funcin de la posibilidad de poder reunir unidades de anlisis que cumplieran estrictamente los criterios de inclusin y exclusin previamente fijados, y que fueran suficientes para garantizar la posibilidad de aplicar tcnicas estadsticas para su anlisis e interpretacin. Se seleccionaron radiografas frontales con alteraciones morfolgicas nasales en las que las historias clnicas correspondientes atestiguaban que pertenecan a pacientes respiradores bucales. Para el grupo control, se tomaron pacientes cuyas Rx que mostraban cavidades nasales normales, y

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que poseen historias clnicas que no registraban alteracin del tipo de respiracin Fueron excluidos los pacientes con malformaciones esqueletales, que se manifiesten en el crneo y la cara (Sndrome de Cruzn, Pierre Robin, fisurados, etc.) Variables Biotipo facial Definicin conceptual Es un conjunto de caractersticas antropolgicas relacionadas entre s que determinan la direccin de crecimiento y comportamiento funcionales del macizo craneofacial. El mtodo utilizado para conocer el biotipo de cada paciente es el INDICE MANDBULO-FACIAL utilizado por el Dr. Ricketts, quien clasifica el biotipo o patrn facial en: braquifacial, dlicofacial y mesofacial Patrn Mesofacial: Son individuos de perfil armnicos con tercios de cara la equilibrados, proporcionadas, cuya direccin de crecimiento facial es hacia abajo y adelante. El ancho y el alto de la cara guardan cierta relacin. Patrn Dlicofacial: Son individuos en quienes el ancho y el alto de la cara no guardan proporcin, apareciendo una imagen alta y estrecha debida a la direccin de crecimiento (predomina el componente vertical). El tercio inferior de la cara esta aumentado, el perfil es convexo y las arcadas dentales triangulares. Poseen musculatura dbil y generalmente tienen problemas funcionales. Patrn Braquifacial: Son individuos con dimetros mandibulares y bicigomtico superiores a la norma (caras mas anchas); su musculatura es fuerte y en la direccin del crecimiento facial, predomina la componente horizontal postero-anterior. Definicin operacional: Se determin por el clculo del ndice de biotipologa facial de Ricketts, consistente en relacionar AG/GA con Na/Me y multiplicarlo por 100 (ancho x 100) alto El resultado puede ser Entre 75 a 80 % (NORMO) Menor de 75% (DLICO) Mayor de 80% (BRAQUI) Tipo de variable: cuantitativa Unidad de medida: %

Escala de intervalo Esta variable puede tambin analizarse como cualitativa estableciendo las siguientes modalidades: BRAQUIFACIAL (+80%) MESOFACIAL (75 - 80%) o normofacial DOLICOFACIAL (- 75%) Tipo de variable: Cualitativa. Escala de medicin: Nominal a- Ancho de la mandbula: Indica el desarrollo transversal del maxilar inferior o dimetro transversal de la base mandibular. Se toma entre los puntos AG/GA (escotadura antegonial derecha e izquierda). El valor normal es de 76.1mm + -3 a los 9 aos de edad y aumenta 1.4mm por ao. Tipo de variable cuantitativa Escala de cociente, intervalo Unidad de medida mm. b- Altura desde nasion a mentoniano: Definicin operacional: Distancia entre Me/Na. Mentoniano: punto medio inferior de la snfisis, est ubicado en el centro del borde inferior del trgono Mentoniano, por debajo de las apfisis geni. Nasin: base de la apfisis crista galli. Tipo de variable: cuantitativa Escala de cociente, intervalo Unidad de medida: mm Analisis de los resultados

Los valores de las mediciones se volcaron en fichas individuales y luego fueron asentados en una planilla de base de datos. (Ver cuadros adjuntos) Se calcul el ndice Mxilo-Mandibular (ndice de biotipologa facial frontal de Ricketts) para cada grupo y sus respectivos estimadores.

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Se aplic test de comparacin de medias, suponiendo que el ndice promedio para el grupo en estudio no presenta diferencias con el del grupo control. Los valores obtenidos se muestran en la tabla siguiente: Comparacin del ndice Mxilo_Mandibular en Grupo de Estudio y Grupo Control
ndice Mxilo_ Mandibular Grupo de Estudio Mxilo_ Mandibular G r u p o Control Promedio D e s v i o Standar CV% Test de HIP

tercio facial inferior en el respirador bucal. Si bien, en este caso, la comparacin de los ndices refleja diferencias entre grupos, stas no se originaran en el aumento de la dimensin vertical de la cara sino que podra resultar de la mayor variabilidad en los datos relevados para el Grupo de Estudio. Se verifica que en valores absolutos no se encuentran diferencias significativas en las medidas individuales de base, AG-GA y N-M, sin embargo en las relaciones entre ambas se generan diferencias significativas (valores promedios del Grupo Control versus Grupo de Estudio), proporciones que hacen a las particularidades de cada rostro. Con respecto al segundo objetivo el biotipo ms frecuente en respiradores bucales es el biotipo dlicofacial, con la presencia de 38 entre 39 pacientes en el grupo de estudio (97,4%). Debido al alto nmero de pacientes con dicho tipo biotipo no se realizaron anlisis inferenciales. Los datos sobre la mayor frecuencia del biotipo dlicofacial, confirma la hiptesis de que el tipo de respiracin influye sobre el desarrollo facial. Discusin En este estudio se ha pretendido establecer la relacin entre morfologa esqueletal y funcin respiratoria en el aspecto frontal de la cara adems de valorar y comparar las dimensiones esqueletales entre ambos grupos. El empleo de una de las herramientas creadas a tal fin por el Dr. R Ricketts, result valiosa en cuanto a la determinacin de la proporcionalidad entre la altura facial y el mximo ancho mandibular, principales determinantes del balance facial esttico de la misma. Sin embargo, cabe considerar para un prximo trabajo, la necesidad de otro tipo de evaluacin, a partir de la inclusin del ancho facial, considerado a la altura del zigoma. La lectura de los resultados evidencia que las apreciaciones clnicas y radiolgicas reportadas por diferentes autores respecto a la relacin entre respiracin y desarrollo facial (observadas en telerradiografas de perfil) 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 21, 22, 23 estn tambin presentes y son estadsticamente comprobables en los aspectos frontales del rostro. Creemos de importancia sealar que la compara-

66.49

5.53

8.3 p = 0.035

69.04

3.48

5.0

Se rechaza la igualdad de promedios entre los ndices comparados (p < 0.05). Se concluye que existe diferencia estadsticamente significativa Comparacin de la lnea media N-M en Grupo de Estudio y Grupo Control
ndice Linea mediaNM Grupo de Estudio Linea mediaNM Grupo de Control Promedio D e s v i o Standar CV% Test de HIP

12.33

1.09

8.1 p = 0.34

12.12

0.63

5.2

No se rechaza la igualdad de promedios entre las lneas medias N-M comparados (p > 0.05). Se concluye que no existe diferencia estadsticamente significativa Comparacin de la lnea media GA-AG en Grupo de Estudio y Grupo Control
ndice Linea media AG-GA Grupo de Estudio Linea media AG-GA Grupo de Control Promedio D e s v i o Standar 0.80 CV% Test de HIP

8.18

9.8 p = 0.28

8.36

0.47

5.6

No se rechaza la igualdad de promedios entre las lneas medias AG-GA comparados (p > 0.05). Se concluye que no existe diferencia estadsticamente significativa. Se debe destacar que los promedios obtenidos no se corresponden con criterios ortodncicos preestablecidos, los que plantean el aumento del

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cin de los promedios de dimetros transversales mandibulares de ambos grupos, no mostr diferencias, al igual que la de los dimetros verticales A partir de estas cifras se puede afirmar, que la respiracin bucal influencia la proporcionalidad de la cara segn se demuestra en la comparacin de promedios de ndice. Sin embargo, en la lectura de los estadsticos individuales para AG-GA se aprecia una leve disminucin en el promedio del dimetro transversal, que podra representar slo un comportamiento particular de la muestra. En trminos generales, la presencia de 38 entre 39 (97,4%) pacientes con biotipo dlicofacial en el grupo de estudio confirma la hiptesis de que el tipo de respiracin influye sobre el desarrollo facial. Bibliografa
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