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PELVIMETRIA.

El estudio de la pelvis sea es importante pues este representa el canal duro del parto que debe atravesar el feto en el expulsivo. La pelvis est formada por 4 huesos: sacro, los coxales que a su vez estn formados por el ileon por arriba, el pubis por nfero anterior y el isquion por inferoposterior. Estos a su vez se relacionan por 4 articulaciones: articulacin sacroiliaca (derecha e izquierda que es una snfisis de escasa movilidad aunque en el embarazo son facilitados la nutacin y contranutacion), la articulacin interpubica que es una snfisis con fibrocartlago que durante el embarazo tiene extensibilidad importante de 3 a 4 cm aprox y la articulacin sacrococcigea que es una anfiartrosis que tiene una serie de ligamentos que adquieren mayor movilidad en el embarazo. Anatoma. Son importantes el sacro, coxis, los ilion, ramas del pubis, adems por atrs se observan accidentes anatmicos como la tuberosidad isquitica y la espina citica muy importantes, donde adems se insertan ligamentos que contribuyen a formar la excavacin y estrecho inferior: ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso respectivamente, los cuales forman agujeros citico mayor y menor. Tenemos adems la lnea innominada o ileopectinea con la cual se separa la pelvis mayor que no es importante para obstetricia de la pelvis menor que es la importante y que est compuesta por: Sacro por detrs que es una pirmide de base antero superior, con 5 vertebras y a veces 6 lo cual da mal pronstico obsttrico. Sinfisis pubica por delante que representa el pivote de la guagua alrededor del cual se va a encajar y luego desprender. Paredes laterales con una altura de 8 a 11,5 cm y que pueden ser paralelas, divergentes o convergentes dos cosas muy importantes. Estrecho superior que limita por arriba que va desde el promontorio, alerones del sacro, lnea innominada hasta llegar a la snfisis del pubis, con una inclinacin respecto a la horizontal de 55 a 70 Estrecho inferior con el sacrocoxis por detrs, las espinas citicas por los lados es un rombo limitado por las ramas isquipubianas por el triangulo anterior y por los ligamentos sacrociatico y musculo isquiocoxigeo por atrs. Y la excavacin plvica que es lo que queda entremedio de todo lo anterior. Estrecho superior. Dimetros anteroposteriores que se vern despus todos juntos. Dimetros oblicuos que van de la articulacin sacroiliaca a la tuberosidad iliopubiana contralateral y mide 13 cm aprox. Y los dimetros transversos, el transverso mximo va entre las lnea innominadas y mide 13,5 cm y el transverso til que lo es porque la presentacin se ve limitada por el es el equidistante entre pubis y sacro a la altura de las espinas citicas y mide 12 cm Excavacin. Dimetro transverso que es interespinosos midiendo 10,5 cm. La excavacin se figura como un cilindro con cara anterior ms corta, pero no siempre es as y se ve porque la presentacin no siempre puede usar el arco subpubiano para desprender el polo presentado, por lo que la altura anatmica puede ser la misma pero la funcional es diferente. Estrecho inferior. Dimetro transverso que va entre las tuberosidades isquiticas y mide 11 cm y el dimetro sagital posterior que da desde la mitad del anterior hasta el extremo del coxis, que mide 7,5 cm Dimetros anteroposteriores: Del estrecho superior. Conjugada anatmica dimetro promontosuprapubico que mide 11 cm, la conjugada vera o promontoretropubico que mide 10,5 cm medido a partir de la conjugada diagonal o prontosubpubico midiendo 12 cm aprox. En la excavacin: dimetro AP del subpubis a 4 vertebra sacra midiendo 12,5 cm En el estrecho inferior que va del subpubis al coxis y mide de 9,5 normalmente y en el embarazo parto 12,5 cm.

Eje plvico. Imaginariamente se traza una lnea perpendicular a cada estrecho plvico en el medio. El del estrecho superior coincide con la lnea umbilicocoxigea. El del estrecho inferior toca el promontorio saliendo por delante del ano y el eje de la excavacin se deberan trazar infinitos ejes que daran la llamada curva de Carus o lnea de conduccin del parto recta al inicio y luego se quiebra hacia delante formando el codo, es ms o menos el trayecto de la presentacin en el expulsivo. Planos plvicos Tienen importancia porque nos permiten seguir la altura de la presentacin a lo largo del canal del parto. Hodge describe 4 todos paralelos, los cuales se describen segn el vrtice de la presentacin: 1: coincide con el estrecho superior, 2 inferior a la snfisis del pubis, 3 a la altura de las espinas citicas y el 4to el en extremo caudal del coxis. Lee describe estadios de los cuales el punto de reparo son las espinas citicas, denominndose espinas cero al momento en que el vrtice o ecuador (segn autores) est en este lugar y en centmetros negativos si esta hacia arriba o positivas si las sobrepasa. Siendo objetivo. Clasificacin biotipica de la pelvis. Segn Cadwell y Moloy los tipos puros de pelvis que despus formaran los mixtos son los 4 que ac aparecen, las diferencias se ven a simple vista la pelvis ginecoide tiene un estrecho superior redondeado, con espinas citicas que no sobresalen demasiado, un arco subpubico ancho y paredes laterales paralelas, es la ms frecuente. El tipo androide tiene un estrecho superior angosto con espinas citicas prominente, ngulo subpubico estrecho y paredes laterales convergentes es la de peor pronstico. La platipeloide es achatada AP con arco subpubico muy ancho y sacro corto, la menos frecuente. Y la antropoide es ovalada transversalmente con paredes laterales convergentes con sacro recto frecuentemente de seis vertebras lo que la hace ms profunda. Si se dibuja un crculo dentro de cada pelvis se aprecia mejor la diferencia entre todas y la influencia que ejerce sobre el polo de la presentacin. Pero los tipos mixtos son los ms frecuentes esto quiere decir que la parte posterior de una pelvis de combina con la arte anterior de otra dando por permutacin 12 tipos pero en verdad son 10 porque la unin platipeloide antropide resulta un tanto amorfo por las diferencias en el estrecho superior. Es todo caso esto solo es una ayuda para diagnosticas una desproporcin cfalo plvica porque todo depende del tamao de la presentacin. Es por eso que se dice que la mejor pelvimetria es el propio feto. Pelvimetria. Es el mtodo semiolgico mediante el cual conocemos forma dimensiones e inclinacin de la pelvis. Puede medirse clnicamente o por pruebas complementarias. La pelvimetria clnica puede ser interna o externa. Pelvimetria externa: da medida de los dimetros de la pelvis a travs de los relieves seos por palpacin a travs de la piel y posterior medicin con pelvmetros como el boudeloqe y de budn. Tienen un valor limitado, pues son aproximaciones con grandes variaciones. En general sirven bastante en la evaluacin de la marcha, para ver anomalas de esta como una displasia de caderas o fracturas mal consolidadas as como tambin posturas viciosas como hiperlordosis . Podemos medir dimetros biespinoso, bicrestal, bitrocantereo entre otros y trazar adems el rombo de Michaellis donde el vrtice est en la apfisis espinosa de la 5ta lumbar el vrtice inferior en e surco intergluteo y los dos laterales en las EIPS. Si el triangulo superior es corto la pelvis seria plana y si fuera deforme la pelvis tambin. Pelvimetria interna es por tv y tiene alta utilidad. Medimos la conjugada diagonal con dedo ndice y medio, con este ultimo palpamos el promontorio y con el extremo proximal del ndice tocamos la snfisis pubiana y marcamos este punto con un dedo de la otra mano. Si a esto le restamos 1,5 obtenemos la conjugada vera. Medimos el arco subpubico con dedo pulgar e ndice en abd max el angulo se hace coincidir con el subpubis, con el otro ndice introducido en la vagina comprobamos si coinciden con las ramas isquiopubianas. Si es as el ngulo tipo normado si le falta es ancho (platipeloide). Si es ms angosto en abd max con ndice y medio por fuera y palpamos dentro nuevamente y si coincide es estrecho o gtico (androide). Medimos dimetro biciatico introduciendo dedo ndice y medio en la vagina, ubicando espinas citicas y se recorre la distancia entre ellas, pudiendo ser normal, amplio o reducido, lo que da aproximacin a si las espinas son o no prominentes y de la convergencia de las paredes laterales. Medimos la articulacin sacrocoxigea, con dedo ndice y medio en la vagina ubicamos coxis y con la otra mano por fuera movemos en vaivn esta articulacin

y vemos movilidad. Dependiendo de si se mueve o no se toma en cuenta coxis como lmite de estrecho inferior o sacro (en caso de que sea mvil). Medimos paredes laterales, ubicando la tuberosidad isquitica con el pulgar y con el ndice la lnea innominada se recorre sin tomar en cuenta el musculo obturador, lo que nos da la impresin de la inclinacin de estas paredes. Medimos adems el dimetro ap del estrecho inferior que se mide igual que la conjugada diagonal solo que el dedo ndice palpa el coxis. Pelvimetria por imagenologia. En general no son muy usados por los peligros de radiaciones ionizantes, la RNM es buena pero muy costosa. ATENCIN DE PARTO. El parto tiene tres fases en las cuales hay un manejo diferente: dilatacin, expulsivo y alumbramiento, adems tienen tiempos de duracin distintos para la primpara que para la multpara. Lo primero a realizar en el ingreso de una embarazada es constatar que efectivamente estamos en tdep. Primer signo de que el tdep ha comenzado es el dolor, este es inevitable y siendo ms fuerte mientras ms se aproxima el parto, siendo el efecto inmediato de la dinmica uterina, ubicndose en regin lumbar e hipogastrio. Las contracciones verdaderas para tdep son rtmicas, de intensidad y frecuencia que aumentan gradualmente. Todo esto lo obtenemos con la interrogacin. Estas contracciones caractersticas adems llevan a que termine de formarse el segmento inferior que es un adelgazamiento del istmo del cuello uterino (en primparas comienza antes de la dilatacin y en multparas son ambos procesos al mismo tiempo como aparece aca), que a su vez produce cambios en el cuello uterino que es el segundo signo de tdep, el cual se valora con el tv y define: dilatacin desde cerrado a 10 cm (se puede hacer de dos formas, midiendo lo que falta para que se dilate o con los dedos entre el cuello se mide cuanto se ha dilatado, para esto hay que saber cunto miden nuestros propios dedos y adems tener cuidado de no estirar nosotros mismos el cuello lo que dara una falsa medida de dilatacin; consistencia dura, media o blanda, borramiento en % >70% es borrado, en primparas de borra antes que la dilatacin mientras que en multparas es al revs o al mismo tiempo; la posicin que al inicio es posterior avanza con el parto a central; y la altura de la presentacin que es en relacin al canal del parto. Y todo esto se relaciona en el test de bishop que es pronstico sobre cul va a ser el manejo de la embarazada en tales condiciones. Todos estos mismos procesos llevan a que el corion que se encuentra delante de la presentacin se separe de la decidua por lo que las membranas ovulares se asoman por el cuello uterino. Estas pueden romperse, lo que seria otro indicio de tdep o de su proximidad y podemos comprobarlo con inspeccin, exploracin con especulo, tomando pH vaginal el cual cambia a alcalino o por la cristalizacin secado al aire. Otro signo seria el desprendimiento del tapn mucoso el cual es una sustancia mucosa espesa a veces sanguinolenta y es lo que nos relata la paciente o lo que podramos inspeccionar. Pero en general se dice que el parto ha comenzado cuando: tenemos Dinmica uterina regular 2-3 contracciones en 10` moderadas a fuertes. Dilatacin cervical 3 cm. Maduracin CU blando, centrado y borrado. Otro paso en la recepcin de la gestante es la evaluacin materna, debemos tener su historia obsttrica y de la gestacin actual con la EG y todos los antecedentes que podran ser importantes para el parto. Debemos efectuar una exploracin general y obsttrica con mensura uterina y tv. Ecografa si fuese necesario y analtica elemental si es que no se dispone de ella recientemente. En la recepcin tambin debemos conocer el estado fetal mediante la historia gestacional para discriminar gestaciones de riesgo, auscultar los lcf con un estetoscopio de pinard o si se le va a hacer us mediante este y la monitorizacin de la dinmica uterina y los lcf por un registro de unos 30 min. Con carditocograma. Si tenemos una guagita de riesgo entonces podemos hacer amnioscopia para descartar tincin meconial como signo indirecto de bienestar fetal anteparto. Con estos datos emitimos un diagnostico del estado de parto y decidimos si ingresa o no.

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