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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DO RIO DOCE REA DE CINCIAS BIOLGICAS DA SADE CURSO DE ENFERMAGEM

Keila Renata Reis Mendes Las Francis Dutra Assuno Marta Dias dos Santos Viviane Pereira de Oliveira

AMAMENTAO DA CRIANA PORTADORA DE FISSURA LABIOPALATINA

Governador Valadares 2009

KEILA RENATA REIS MENDES LAIS FRANCIS DUTRA ASSUNO MARTA DIAS DOS SANTOS VIVIANE PEREIRA DE OLIVEIRA

AMAMENTAO DA CRIANA PORTADORA DE FISSURA LABIOPALATINA

Monografia de Concluso de Curso para obteno do grau de Bacharel em Enfermagem, apresentado rea de Cincias Biolgicas da Sade da Universidade Vale do Rio Doce. Orientadora: Barbosa Enf. Andria Eliane Silva

Governador Valadares 2009

KEILA RENATA REIS MENDES LAIS FRANCIS DUTRA ASSUNO MARTA DIAS DOS SANTOS VIVIANE PEREIRA DE OLIVEIRA

AMAMENTAO DA CRIANA PORTADORA DE FISSURA LABIOPALATINA

Monografia de Concluso de Curso apresentado como requisito para obteno do grau de Bacharel em Enfermagem pela rea de Cincias Biolgicas da Sade da Universidade Vale do Rio Doce.

Governador Valadares, 24 de novembro de 2009.

Banca Examinadora:

_______________________________________________________ Enfermeira Andria Eliane da Silva Barbosa Orientador Professora da Universidade Vale do Rio Doce

_______________________________________________________ Enfermeira Denise Dias Cardoso Professora da Universidade Vale do Rio Doce

_______________________________________________________ Enfermeira Patrcia Carvalho do Canto Professora da Universidade Vale do Rio Doce

______________________________________________________ Enfermeira Tatiana Heidi Oliveira Professora da Universidade Vale do Rio Doce

Dedicamos este trabalho a Deus, que sempre ser o nosso eterno e grande Mestre, que com sua infinita bondade, compreendeu nossos anseios e nos deu coragem e fora necessria para atingirmos nosso objetivo.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus, que nos agraciou de sabedoria e pacincia para construo deste trabalho e nos deu perseverana para sua concluso.

nossa orientadora, Andria Eliane Silva Barbosa, pelo apoio e incentivo e por ter acreditado em nossa capacidade nos indicando o caminho correto a ser percorrido em busca do saber.

A todos os nossos familiares, mes e pais, presentes, porque vivos, vivos, porque presentes na memria e na saudade; aos amigos, irmos e maridos, pelo companheirismo, mesmo perante nossas ausncias, pela confiana em ns depositada e por no terem medido esforos para a concretizao deste sonho.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho, a nossa imensa e mais profunda gratido.

No conseguimos lembrar o sabor do leite materno, mas jamais esqueceremos sua fonte. Walter Grando

RESUMO

O aleitamento materno, alm das vantagens conferidas s mes e ao vnculo que se estabelece entre me e filho, essencial para o desenvolvimento da criana, porm em crianas portadoras de fissuras labiopalatinas esta prtica encontra-se prejudicada devido ineficaz suco, conseqente desta malformao. O presente estudo, portanto, tem por objetivo discutir a questo do aleitamento materno em crianas portadoras de fissuras labiopalatinas, considerando os fatores que interferem na realizao desta prtica, a importncia das orientaes iniciais aos pais e a forma mais adequada de alimentao destes bebs, quando na impossibilidade da amamentao pelas vias naturais. Buscou-se por meio de vasta reviso bibliogrfica identificar a influncia que a fissura labiopalatina provocara na suco e na formao da presso intra-oral negativa e quais os tipos de fissura comprometem mais o aleitamento materno. Por meio dos resultados obtidos, podese concluir que a malformao lbio-palatal a principal causa de interferncia na amamentao, de acordo com sua complexidade. As orientaes precoces aos pais, e profissionais da sade, tm sido decisivas para o estabelecimento de uma alimentao adequada, assegurando o bom desenvolvimento do beb e proporcionando apoio e segurana aos familiares. Em relao aos outros mtodos de alimentao do beb, observa-se que a mamadeira foi o artifcio mais utilizado, com bicos de formas e orifcios variveis e que a sonda nasogstrica foi o mtodo menos indicado para o aleitamento materno artificial.

Palavras-chave: Amamentao. Dificuldades. Mtodos de amamentao. Fissura labiopalatina.

ABSTRACT

Breastfeeding beyond the benefits conferred upon the mothers and the relation established between parent and child, and essential for the development of children, but in children with cleft lip and palate this practice is impaired due to ineffective suction, resulting in this malformation. This study therefore aims to discuss the issue of breastfeeding in children with cleft lip and palate, considering the factors that influence the realization of this practice, the importance of the initial parents and the best way of feeding babies, when in impossibility of breastfeeding by natural means. Was sought through extensive literature review to identify the influences that the cleft lip and palate had caused the suction and pressure in the formation of intra-oral negative and what types of cleft undertake more breastfeeding. Through the results can be concluded that the congenital lip and palate and the leading cause of interference in breastfeeding, according to its complexity. The early orientations for parents and health professionals has been instrumental in the establishment of adequate feeding, ensuring the proper development of the newborn and provide support and security for families. Compared with other methods of feeding the baby, it is observed that the bottle was the most used fireworks, nozzle shape and variable orifices and the nasogastric tube was the least suitable method for the artificial breast.

Keywords: Breastfeeding. Difficulties. Methods of feeding. Cleft lip and palate. Cleft lip. Cleft palate.

SUMRIO

1 INTRODUO 2 REVISO BIBLIOGRFICA 2.1 FISSURAS LABIOPALATINAS 2.1.1 Consideraes gerais 2.1.2 Classificao 3 ALEITAMENTO MATERNO 3.1 ALEITAMENTO MATERNO EM CRIANAS COM FISSURAS LABIOPALATINAS 3.1.1 Dificuldades especficas 3.1.2 Medidas facilitadoras para o aleitamento materno 4 MTODOS DE ALIMENTAO E MANEJO CLNICO DE BEBS COM FISSURAS LABIOPALATINAS 4.1 MTODOS PARA O ALEITAMENTO MATERNO ARTIFICIAL 4.1.1 Sonda nasogstrica 4.1.2 Mamadeira 4.1.3 Placas obturadoras de palato 4.1.4 Copinhos e/ou xcaras 5 METODOLOGIA 6 CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS ANEXO NICO

9 11 11 11 13 16

18 21 25

27 28 28 29 31 33 36 37 39 48

9 1 INTRODUO

Constitui-se tema desta pesquisa o estudo sobre a amamentao da criana portadora de fissura labiopalatina. O objetivo geral da pesquisa determinar a eficcia da suco da criana portadora de fissura labiopalatina. So objetivos especficos: detectar o grau de influncia e dificuldades que os diversos tipos de fissuras podem causar durante a amamentao; proporcionar informaes teis na assistncia s mulheres com filhos com tal malformao que desejam amament-los; colaborar com a prtica clnica, oferecendo subsdios para atuao dos profissionais da rea da sade. Justifica-se esse estudo porque a importncia do leite materno para a criana amplamente reconhecida e discutida, bem como as dificuldades de amamentao em bebs que nascem com malformaes craniofaciais como as fissuras labiopalatinas. A conscientizao sobre as vantagens do aleitamento materno para as crianas com fissura labiopalatina e a escassez de pesquisas sobre esta prtica nestas crianas, fizeram nascer o interesse em pesquisar este tpico. Acredita-se que o conhecimento das dificuldades das mes para amamentar crianas fissuradas seria importante para um melhor manejo desta situao, principalmente nos primeiros dias de vida do beb, por ser um perodo difcil na adaptao do binmio me-filho. Este estudo tem a inteno, sobretudo, de colaborar com a prtica clnica nos casos de crianas com fissuras labiopalatinas e/ou outras malformaes craniofaciais que dificultem a execuo de funes orofaciais. Mais do que obter dados, pretende-se com a elaborao deste, abrir a discusso em torno dos obstculos prtica do aleitamento materno em crianas fissuradas, desfazendo o paradigma da impossibilidade da amamentao nestes casos e gerar informaes teis na assistncia s mulheres com filhos com tal malformao que desejam amament-los, observando assim que a criana fissurada, segundo Thom (1990), pode ser amamentada adequada/satisfatoriamente mesmo que haja dificuldades durante a suco do leite materno, [seja no seio materno ou por mtodos artificiais]. A pergunta orientadora do estudo foi no sentido de investigar se a criana portadora de fenda labiopalatal teria uma amamentao satisfatria e adequada devido a sua suco dificultada.

10 Trata-se de uma pesquisa do tipo bibliogrfica, iniciada a partir do stimo perodo, para a qual foram feitas pesquisas em livros, artigos e revistas cientficas, trabalhos tcnicos cientficos, sites da internet, conforme constam nas referncias. Para a compreenso deste tema dividiu-se este trabalho em seis sees: a seo um apresenta a introduo; na seo dois so apresentadas informaes sobre fissuras labiopalatinas; na seo trs, o aleitamento materno apresentado; na seo quatro, os mtodos de alimentao das crianas fissuradas so detalhados; na seo cinco, a metodologia utilizada na pesquisa apresentada; e, na seo seis, so elaboradas as consideraes finais sobre o estudo. Apresentam-se por ltimo, as referncias que embasaram a pesquisa e o anexo nico.

11 2 REVISO DA LITERATURA

2.1 FISSURAS LABIOPALATINAS

2.1.1 Consideraes gerais

As fissuras labiopalatinas esto entre as malformaes congnitas mais frequentes (STYER; FREEH, 1981; DANNER; WILSON-CLAY, 1986; CROSSMAN, 1998; PINTO et al., 1990: LUZ-LPEZ et al., 2000) e, certamente, so as anomalias craniofaciais mais comuns. Seu surgimento se d na vida pr-natal, entre a oitava e a dcima segunda semana de gestao (PERALTA; TORRES, 1992; CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994). Capelozza Filho et al. (1987) esclarecem que das malformaes de cabea e face, as fissuras so as que tm merecido maior ateno dos pesquisadores e clnicos. A fissura-labiopalatal definida por Capelozza Filho e Silva Filho (1994), pela ruptura do lbio, palato ou ambos, representando a mais comum malformao craniofacial. A embriologia das fissuras palatinas descrita por Altmann et al. (1994) como erro de fuso dos processos embrionrios devido a uma alterao da velocidade migratria das clulas da crista neural, encarregada de comandar o fenmeno de fuso das proeminncias. J Tabith (1986) detalha que as fissuras de lbio so resultantes da falha de fuso entre os processos fronto-nasal e maxilar por volta da 6 semana do desenvolvimento embrionrio e que as fissuras de palato resultam na falha de fuso das placas palatinas no processo maxilar, que ocorre por volta da 9 semana de desenvolvimento.
Qualquer desvio que possa ocorrer no processo de formao e desenvolvimento dos seres humanos determinar malformaes de causas diversas. No caso das estruturas craniofaciais, as fissuras que acometem as estruturas do palato primrio ou secundrio ou ambos so as mais frequentemente encontradas (VICENTE et al., 1994, p. 207).

12 Em relao etiologia destas malformaes, Modolin e Cerqueira (1994) acreditam na ocorrncia do padro hereditrio multifatorial, assim como nos erros de desenvolvimento e subdividem as deformidades em congnitas, quando h influncia ambiental, e hereditrias, quando se caracteriza o estigma gentico. Entre os fatores ambientais e agentes teratognicos mais citados esto mencionados os relacionados me, as infeces virais, epilepsia, uso de drogas e medicamentos, deficincia nutricional e carncias alimentares, irradiao ionizante, estresse emocional, fumo e alcoolismo. Como fator etiolgico, Tabith (1986) cita a ocorrncia de fatores mecnicos que obstruem a unio dos tecidos embriognicos como a possibilidade de um punho ou dedo penetrar na rea oral durante o perodo crtico do desenvolvimento e assim manter os tecidos separados. Modolin e Cerqueira (1994) relatam ainda que os fatores ambientais, associados ocorrncia da deformidade, foram identificados por informao dos familiares de portadores de fissura labiopalatina e confirmado em estudos experimentais em animais cujo comportamento embriolgico semelhante ao do homem no incio da morfognese. No Brasil, ainda no possvel saber o nmero exato de fissurados, estimase existirem cerca de 180.000 portadores, sendo a ocorrncia da ordem de 1 para cada 650 nascimentos, e a mortalidade no primeiro ano de vida em torno de 35%. (LOFFEDO e THOM, 1990 apud ARARUNA e VENDRSCULO, 2000, p. 100)
A hereditariedade considerada fator etiolgico das fissuras labiopalatinas apenas em 25 a 30% dos casos. Dos casos em que os fatores genticos parecem intervir, apenas 5 a 10% do total se adaptam aos conhecidos modelos mendelianos de hereditariedade, sendo geralmente acompanhados de sndromes. A maioria dos casos de fissuras em que no aparece um modelo gentico como fator causal considerada como tendo uma etiologia multifatorial (CAPELOZZA FILHO et al., 1988, p. 234).

Capelozza Filho e Silva Filho (1994) referem que as fissuras labiopalatais acometem todos os grupos raciais e tnicos, independente de sexo e classe scioeconmica e que as fissuras que aparecem com maior frequncia so as que envolvem lbio e palato unilateral do lado esquerdo. Quanto ao sexo, de um modo geral as fissuras ocorrem com maior frequncia no masculino, aproximadamente 60% dos casos. No entanto, nas fissuras isoladas do palato, h uma predileo pelo sexo

13 feminino, enquanto as fissuras labiopalatais ocorrem mais frequentemente no sexo masculino e a maioria das fissuras unilaterais acometem o lado esquerdo da face do paciente. Entre as raas, o amarelo, mais especificamente o japons, exibe maior suscetibilidade. Capelozza Filho et al. (1987) confirmam que a maior incidncia ocorra na raa amarela e a menor na raa negra, enquanto a raa branca apresenta uma incidncia intermediria.

2.1.2 Classificao

Vrias so as classificaes utilizadas para as fissuras labiopalatinas, porm poucas tm aplicao clnica. As fissuras so classificadas conforme o acometimento das estruturas envolvidas (SILVA FILHO et al., 1992). Quanto classificao das fissuras, Davis e Ritchie (1923) usaram o rebordo alveolar, ou forame, como referencial anatmico para distinguir os trs grupos de fissuras:
Grupo I fissuras pr-forame, unilaterais, medianas e bilaterais; Grupo II fissuras ps-forame, sendo as submucosas registradas neste grupo; Grupo III fissuras transforame completas, com subdiviso para as unilaterais e bilaterais (DAVIS; RITCHIE, 1923, p.661).

Em relao ao tipo de fissura, os estudos de Fogh-Andersen (1942) apresentam: 25% - fissuras de lbio isoladamente, 80% unilateral, 20% bilateral; 50% - fissuras lbiopalatinas e 25% - fissuras de palato isolado. Na classificao de Veau (1971), quatro so os tipos:
Tipo I: Fissuras de palato mole. Tipo II: Fissuras de palato duro e palato mole at o limite no forame incisivo Tipo III: Fissuras de palato duro e palato mole at o limite no forame incisivo na linha mdia, estendendo at ao alvolo na posio do futuro dente incisivo lateral de um dos lados. Tipo IV: Fissura bilateral completa. semelhana do tipo III, envolvendo os dois lados e mantendo uma poro mediana pr-maxila, suspensa ao septo nasal (VEAU, 1971, p. 80).

14 Kernahan e Stark (1958) e Harkins (1962) propuseram classificaes que na sua modificao foram adotadas pela Associao Americana de Fissura Palatina, as quais Spina (1973) conseguiu simplific-las da seguinte maneira:
Grupo I: Fissuras pr-forame incisivo: Fissuras de lbio com ou sem envolvimento alveolar. Podendo ser bilateral ou unilateral, completa ou incompleta. Grupo II: Fissuras transforame incisivo: so as de maior gravidade, atingindo lbio, arcada alveolar e todo palato. Podendo ser unilateral ou bilateral. Grupo III: Fissuras ps forame incisivo: so em geral medianas, que podem situar-se apenas na vula, palato e envolver todo palato duro. Podendo ser completa ou incompleta. Grupo IV: Fissuras raras de face (KERNAHAN; STARK, 1958, p. 449; HARKINS, 1962, p. 12).

A classificao de Spina acima citada mais bem exemplificada na figura 1 a seguir e tambm pode ser visualizada nas imagens do anexo nico, ao final deste estudo.

Figura 1 Classificao das fissuras labiopalatinas de acordo com Spina et al. (1973). FONTE: Silva EB; Fria CLB; Di Ninno CQMS. 2005

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Considerando a diversidade morfolgica das fissuras, Silva Filho et al. (1992), enfatizam a dificuldade de reunir em um nico sistema de classificao todas as possveis manifestaes destes defeitos. Acreditam que um bom sistema de classificao deve incluir uma terminologia simples, clara e precisa, facilidade para comunicao entre os profissionais e uma linguagem universal que permite anlise e compreenso de diferentes centros de reabilitao. De acordo com Silva Filho et al. (1992)1 apud Cavalheri (1999), a classificao mais aceita atualmente nos grandes centros especializados em tratamento de fissuras, como o Hospital de Reabilitao das Anomalias Craniofaciais (HRAC) de Bauru/SP, a de Spina (1973), que tem como referncia anatmica o forame incisivo, alm dos referidos autores elegerem sua classificao a mais objetiva e de melhor terminologia, baseados na literatura. Como se v, muitas tm sido as discusses a respeito das questes relativas s fissuras labiopatalinas, razo pelas quais algumas delas foram apresentadas nesta seo com o objetivo de contextualizar o tema desta pesquisa. Na sequncia, sero apresentadas informaes a respeito do aleitamento materno para que, se possa discutir o aleitamento das crianas portadoras de fissuras labiopalatinas.

SILVA FILHO, O.G. et al. Classificao das fissuras lbio-palatais: breve histrico, consideraes clnicas e sugestes modificadas. Revista Brasileira de Cirurgia. 1992. v. 82, p. 59-65.

16 3 ALEITAMENTO MATERNO

O aleitamento materno uma prtica mundialmente reconhecida e discutida. entendida como o momento mgico, em que a distncia entre me e filho se torna tnue. Por isso, a Organizao Mundial de Sade (GIUGLIANI; VICTORIA, 1997) recomenda que a amamentao seja exclusiva por seis meses e complementada at dois anos ou mais, definindo quatro categorias para o aleitamento materno:
- Aleitamento materno exclusivo: o beb recebe somente leite humano, direto da mama ou extrado, e nenhum outro lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. - Aleitamento materno predominante: alm do leite humano, a criana recebe gua ou bebidas base de gua (sucos ou chs). - Aleitamento materno complementado: a criana recebe leite materno e outros alimentos slidos, semi-slidos ou lquidos, incluindo leites de outras espcies. - Aleitamento materno: o lactente recebe leite humano, diretamente do peito ou extrado, independente de estar recebendo qualquer alimento ou liquido, incluindo leites de outras espcies (GIUGLIANI; VICTORIA, 1997, p. 40).

A promoo do aleitamento materno deve ser vista como uma ao prioritria, para a melhoria da sade e da qualidade de vida das crianas e de suas famlias. As estratgias de promoo da amamentao devem variar de acordo com a populao, sua cultura, seus hbitos, suas crenas, sua posio scio-econmica, entre outras caractersticas (GIUGLIANI, 1994). O leite humano destaca variaes na sua composio, relacionado ao seu aspecto nutricional, quando comparado ao de vaca, considerando-se as diferentes necessidades nutritivas de cada espcie para o crescimento e desenvolvimento adequados, alm das propriedades antiinfecciosas, do primeiro, com relao s crianas at os seis meses de vida, segundo afirma Pernetta (1969). Alm da proteo contra infeces, o aleitamento materno preenche todas as necessidades nutricionais da criana pequena. A composio do leite nos mamferos varia em cada espcie:
[...] por isso, o leite homlogo (da prpria me) o mais adequado, produzido para atender s necessidades imunolgicas, fisiolgicas e nutricionais do recm-nascido e do lactente. Mais de 150 substncias compem o leite humano, que, sob observao microscpica, apresenta-se em trs fraes: emulso, suspenso e soluo. A emulso a fase lipdica (leos, gorduras, cidos graxos, vitaminas e outros constituintes lipossolveis); a suspenso a que contm protenas, clcio e fsforo e a

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frao soluo a que rene todos os constituintes hidrossolveis (vitaminas, minerais, carboidratos, enzimas, hormnios) e principalmente a gua (LAMOUNIER; VIEIRA; GOUVEA, 2001, p. 49).

Outro destaque para a amamentao, segundo Barbosa e Schonberger (1996) a suco, pois o exerccio mais eficaz e natural que proporciona a criana desenvolver sua linguagem oral e que o esforo realizado pela musculatura perioral do recm-nascido bem maior quando este suga o seio materno do que a forma com que suga o bico de uma mamadeira. Limongi (1987) acrescenta ainda que a alimentao atravs da mamadeira provoca uma desarmonia no crescimento da mandbula e maxila, o que seria agravado ainda mais num paciente portador de fenda labiopalatina. Aps a apresentao de generalidades a respeito do aleitamento materno, para uma melhor compreenso do tema em discusso, na prxima seo as questes relacionadas amamentao das crianas fissuradas sero apresentadas.

18 3.1 ALEITAMENTO MATERNO EM CRIANAS COM FISSURAS

LABIOPALATINAS

A amamentao importante sob o ponto de vista nutricional, imunolgico, psquico, fisiolgico e emocional, alm de promover o desenvolvimento das funes e estruturas orofaciais (VALDS; PREZ SANCHES; LABOOK, 1996; GIUGLIANE, 2000; MURAHOVSCHI et al., 2001). Revisando a literatura nacional, foi possvel encontrar cinco estudos que defendem a prtica da amamentao em crianas com fissuras labiopalatinas, dois realizados por Thom (1990 e 2003), um por Dalben (2003), todos trazendo alguns dados sobre a prevalncia do aleitamento materno em crianas com a malformao, em amostras selecionadas de um centro de referncia para atendimento de malformaes craniofaciais (HRAC USP/Bauru), um estudo por Garcez (2004) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e um estudo por Cavalheri (1999) pelo Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica - CEFAC. No foi encontrado, portanto, nenhum estudo de mbito nacional ou internacional sobre incidncia e durao do aleitamento materno nessas crianas. Como citado anteriormente, apesar do aleitamento materno e das fissuras labiopalatinas serem temas atualmente bastante explorados, so escassos os estudos que descrevem a prtica do aleitamento materno em crianas que nascem com essa malformao. Atravs da deteco precoce do grau de influncia e dificuldades que os diversos tipos de fissuras podem causar durante a amamentao e por meio da observao do aporte nutricional destas crianas quando inseridas prtica do aleitamento materno exclusivo, possvel avaliar a capacidade e a eficincia da suco no seio materno da criana portadora de fenda labiopalatina, contribuindo assim para a promoo do aleitamento materno em crianas fissuradas. O aleitamento materno confere ainda proteo contra algumas infeces, dentre elas as de orelha mdia, considerando que as crianas com fissuras de palato frequentemente contraem otite mdia aguda secretora, uma vez que a disfuno da tuba auditiva relatada como um dos fatores de risco mais importantes da otite mdia. As otites ocorrem em funo da falta da presso para funcionamento adequado da tuba auditiva e da alterao anatmica e funcional dos msculos

19 tensor e elevador do vu palatino. A tuba auditiva aberta e dilatada pela contrao do msculo tensor do vu sustentado pelo msculo elevador do vu. Em pacientes com fissura palatina, a insero mdia de tais msculos est ausente, prejudicando a funo da tuba. H aumento de presso na mesma durante a deglutio, exacerbada pelo uso da mamadeira e minimizada com a amamentao (BIANCUZZO, 1998). Assim, para os bebs portadores de fenda, a melhor posio para a amamentao a vertical, pois favorece a diminuio de presso na tuba. Alm disso, o leite materno pode diminuir a incidncia da otite mdia por possuir alguns componentes antimicrobiais, como imunoglobulinas com anticorpos, contra

Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae, e contra vrus como rotavrus. Existem ainda os componentes antimicrobiais no-imunoglobulnicos do leite, como lisozima, lactoferrina e peroxidase (ANIANSSON et al., 2002). Sob essa tica, o aleitamento materno oferece ainda vantagens adicionais para as crianas que nascem com fissura labiopalatina. Uma delas a preveno de inflamao da mucosa nasal devido ao refluxo nasal, j que o leite humano um fluido natural e no irritativo. Quando h preenchimento da cavidade nasal por leite de outra espcie, a mucosa responde com processo inflamatrio edematoso, pois est preparada para receber ar e no leite, comprometendo ainda mais a rea intranasal (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994). Outra importante vantagem do aleitamento materno para tais bebs a relacionada promoo do desenvolvimento da musculatura orofacial. Alm do equilbrio esttico e funcional, estruturas como boca, lbios e lngua tm relao direta com a dentio e a fala. Crianas que nascem com fissura tm propenso a apresentar problemas de dentio e fala, principalmente quando o palato est envolvido (BZOCH, 1979; MARQUES; MARTINELLI, 1992; ALTMANN et al.,1994). Alm das vantagens j citadas, o aleitamento materno promove o vnculo me-filho, muitas vezes ameaado pelo defeito da criana, que comum, nesse caso, a me evitar consciente ou inconscientemente o contato face a face com o filho (TISZA; GUMPERTZ, 1993). Os objetivos a serem alcanados, na alimentao do beb com fissura labiopalatina, so os mesmos de um beb no fissurado. Altmann et al. (1994) relatam que as crianas, portadoras de fissura pr-forame incisivo, no tm problemas alimentares; porm, aquelas com fissura ps-forame ou transforame

20 podem apresentar dificuldades alimentares por no conseguirem uma presso intraoral adequada. Consideram ento que a primeira prioridade do beb fissurado est relacionada manuteno da nutrio; e, a segunda, uma tcnica de alimentao que se aproxime o mximo possvel do normal.
A desnutrio torna-se o grande fantasma da criana portadora de fissura labiopalatal, pelas dificuldades prprias da leso, tais como suco insuficiente, deglutio excessiva de ar com reflexos nasais e engasgos, fadiga para alimentar-se, com consequente ingesto inadequada (NBREGA, 1981, p. 181).

Capelozza Filho e Silva Filho (1994, p.202) concordam que [...] a suco dificultada pelas condies bucais inerentes fissura, aliada desorientao da me para alimentar a criana, pode conduzir a graus variados de m nutrio. Quando a fissura somente de lbio e/ou gengiva, a dificuldade para amamentao menor, e o ndice do sucesso maior. Por outro lado, nas leses palatais, a suco mais difcil, mas no impossvel, em funo da dificuldade em criar presso intra-oral negativa (ELSTER, 1981; CLARREN; ANDERSON; WOLF, 1987; CHASE et al., 1990; OLIVER; JONES, 1997; ARARUNA; VENDRSCULO, 2000; NEWMAN; PITMAN, 2000; MURAHOVSCHI et al., 2001). Apesar da presso intra-oral reduzida, o beb que no apresenta outras malformaes associadas fissura tem condies de sugar o seio materno (THOM, 1990; PINI; PERES, 2001, REDFORD-BADWALL et al., 2003). O sucesso da amamentao, para Danner e Wilson-Clay (1986, p. 5), depende do tipo de malformao, de fatores socioeconmicos, culturais e emocionais e de experincias com lactaes anteriores. J para Lawrence e Lawrence (1999), o prognstico para um aleitamento materno bem sucedido depende do tamanho e da posio da fissura, bem como de malformaes associadas. Em geral, h desconhecimento sobre a possibilidade da efetivao do aleitamento materno em crianas com fissuras de lbio e/ou palato. No entanto, de maneira unnime, os especialistas acreditam ser possvel a amamentao satisfatria de bebs com fissuras, apesar dos diferentes graus de dificuldade (THOM, 1990; BIANCUZZO, 1998). Existe um nmero expressivo de estudos sobre alimentao de crianas com fissuras labiopalatinas, mas poucos abordam a amamentao. Alguns chegam a relacionar e comparar os mtodos de alimentao utilizados, sem se quer citar o

21 aleitamento materno, como no estudo de Kelly (1971) que se limita a comparar os tipos de bicos de mamadeiras para alimentao das crianas fissuradas. Da mesma forma, o estudo de Shaw et al., (1999), compara o uso de mamadeiras flexveis com rgidas na alimentao de 35 bebs com fissura de lbio e/ou palato, no faz qualquer aluso ao aleitamento materno ou se quer menciona o fato de o seio ser mais flexvel que os bicos de borracha, moldando-se melhor cavidade oral de forma a ocluir a fissura, o que promove ao beb maior controle do fluxo de leite e da posio do seio em sua boca (MOHRBACHER; STOCK, 1991). Embora o aleitamento materno ao seio seja mais trabalhoso que a mamadeira, recomendado pelo seu valor nutritivo e emocional, alm das qualidades antibacterianas, auxiliando na preveno de infeces, sobretudo a do ouvido mdio, comuns nos portadores dessa malformao, como j discutido anteriormente. Enfim, a amamentao importante para qualquer criana. Para as portadoras de fissuras labiopalatinas, ser amamentado to necessrio quanto difcil, pois muitos so os fatores que interferem nesse momento de alimentao. Alguns deles sero descritos na prxima seo.

3.1.1 Dificuldades especficas

Amamentar um beb com fissura de lbio ou palato pode ser um desafio. Crianas com fissuras de lbio e/ou palato ou outras malformaes craniofaciais apresentam dificuldades para sugar o seio materno e, por isso, necessitam de ajuda (COUTINHO; FIGUEIREDO, 2001, p. 209). Acredita-se que o fato de amamentar funciona como um alicerce no estabelecimento do vnculo me-filho. Porm:
[...] quando uma me d luz a um filho malformado, h uma sequncia hipottica de reaes que correspondem s etapas de choque / impacto / comoo, negao / incredulidade, tristeza / ansiedade, equilbrio / conformidade e reorganizao / integrao (DROTAR et al.,1975, p. 712).

A capacidade da me em superar a fase inicial de aceitao do problema depende de mltiplos fatores, entre eles a extenso da deformidade da criana, a

22 forma com que o beb reage aos cuidados maternos e o suporte profissional no perodo ps-parto (TISZA; GUMPERTZ, 1962; DAR; WINSTER; TAL , 1974; CAMPIS; DEMASO; TWNTE, 1995; SLUTSKY, 1996). Valds, Prez Sanches e Labook (1996) acreditam que o problema anatmico que mais interfere na amamentao a fissura de lbio e/ou palato. No entanto, essa malformao no impede o aleitamento materno, pois a extrao do leite se d por ordenha e no por suco ou vcuo.
extremamente aflitivo para uma me no conseguir alimentar seu filho, pois o leite, o seio, ou at a mamadeira, representam no apenas a nutrio em si, mas, tambm, todo o amor e ligao da me com o seu beb; portanto, uma dificuldade inicial no processo de alimentao pode tornar-se abrangente, se no for bem trabalhada, e, assim, prejudicar todo o desenvolvimento da relao me RN; e, a partir da, o desenvolvimento global do beb (XAVIER, 1998, p. 374).

Os autores Danner e Wilson-Clay (1986); Thom (1990); Valds et al. (1996); Biancuzzo (1998); Wilton (1998); Lawrence e Lawrence (1999); Coutinho e Figueiredo (2001); Pini e Peres (2001) e Redford-Badwall et al. (2003) entram, portanto, em concordncia entre si quando relacionam as diversas causas e fatores dificultadores do sucesso da amamentao, porm so unnimes quanto possibilidade desta criana ser amamentada. Vrias so as dificuldades mais comumente encontradas durante a prtica da amamentao na criana portadora de fissura labiopalatina e/ou outras malformaes craniofaciais. Os autores Zickefoose (1957), Paradise e Mc Williams, (1974), Danner e Wilson-Clay (1986), Redford-Badwall et al. (2003) citam as dificuldades apresentadas a seguir como as mais frequentes: Suco ineficiente / falta de presso intra-oral: a alterao morfolgica

no permite a formao de presso negativa, necessria para o bom desempenho da suco. O palato mole, responsvel pelo fechamento velofarngeo no momento da deglutio, est ausente nos casos de fissura palatina. H uma incoordenao das funes de suco / respirao / deglutio, fazendo com que o beb tenha dificuldade em fixar-se na mama; entrada de ar excessiva: alm de dificultar a pega, faz com que o beb

necessite realizar um nmero maior de movimentos, o que gera desgaste fsico e insatisfao; engasgos frequentes / pneumonias aspirativas: os engasgos ocorrem

em funo da falta de coordenao das funes orais, associadas ao ar

23 ingerido em excesso e ao ritmo desorganizado. Situaes de engasgo repetidas esto ligadas a um mau funcionamento das estruturas protetoras das vias areas, tendo como resultado pneumonias aspirativas; escape de leite pelo nariz: nas fissuras de palato h comunicao

direta da cavidade bucal com a nasal. Mesmo nas fissuras labiais, se h rompimento do rebordo alveolar, pode haver refluxo de leite pelo nariz; ingurgitamento mamrio / volume de leite inadequado: gerados pelo

esvaziamento incompleto e/ou pouco estmulo das mamas; ganho de peso insuficiente: a ingesto insatisfatria de leite resulta,

muitas vezes, em um quadro nutricional desfavorvel; infeces de orelha mdia: em razo do mau funcionamento de tuba

auditiva; medo e desconhecimento das mes; falta de orientao profissional.

Quanto falta de orientao profissional Amorin et al. (1999) reforam a importncia do preparo da equipe de sade, visto que a notcia do nascimento de uma criana com problemas ao invs do filho idealizado, principalmente quando o profissional no est preparado para inform-la, pode causar srios transtornos ao equilbrio emocional da me, com repercusses nos cuidados e na alimentao da criana. Conforme documento da UNICEF (1978)2, a importncia do suporte emocional, das orientaes e esclarecimentos quanto s dvidas e do aprendizado da mulher quanto amamentao, por parte dos profissionais, so fatores relevantes para o xito da mesma, uma vez que dificuldades psicolgicas, culturais e sociais so fatores que, com grande frequncia, levam a purpera a posicionar-se, desfavoravelmente, frente ao aleitamento natural. Uma das dificuldades enfrentadas durante a amamentao a interrupo desse processo. No estudo de Aniansson et al. (2002), todas as crianas que receberam leite materno foram alimentadas com leite ordenhado, uma vez que a maioria das mes abandonou o aleitamento materno em funo de problemas prticos relacionados ordenha do leite, entretanto, a diminuio da produo do
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United Nations Children's Fund (Fundo das Naes Unidas para a Infncia).

24 leite materno tambm contribui para a no manuteno do aleitamento materno. O mesmo autor destaca ainda que as principais dificuldades para alimentar uma criana com fissura labiopalatina so o tempo prolongado das mamadas, a tendncia em ingerir menores quantidades de leite materno e, principalmente, o escape de leite pelo nariz e a deglutio excessiva de ar. Apesar das dificuldades, reforam que as mes de crianas com fissura labiopalatina devem ser encorajadas a amamentar, o que nem sempre acontece por parte dos profissionais, que na maioria das vezes, no receberam capacitao para lidar com tal situao. Nos estudos de Bauru (THOM, 1990; DALBEN et al., 2003), as razes para a interrupo do aleitamento materno mais referidas pelas mes estavam relacionadas ao desconhecimento de como agir com a dificuldade da criana para sugar ou fixar-se na mama. Outros motivos bastante citados foram produo insuficiente de leite, ingurgitamento mamrio, choro/nervosismo do beb e insegurana da me. Em um estudo realizado por Thom (1990), sobre a prtica do aleitamento materno e tempo de permanncia inseridas essa prtica, foram avaliadas 105 crianas na faixa etria de um dia a dezoito meses, nascidas com fissura labiopalatina, cadastradas no Hospital de Pesquisa e Reabilitao das Leses Labiopalatais (hoje HRAC) de Bauru, SP. Entre os resultados, destacam-se: (1) desmame precoce (mediana na terceira semana de vida); (2) 18,1% das crianas que participaram do estudo nunca receberam leite materno; (3) apenas 36,2% delas sugaram no peito; (4) prevalncia do aleitamento materno de 14,5% no primeiro ms, 6,1% no terceiro ms e 2,4% no sexto ms, entre as 83 crianas (de um total de 105) que j haviam sido desmamadas na poca da entrevista; e (5) quanto mais complexa a fissura, mais precoce o desmame medianas na primeira, segunda e sexta semanas de vida para crianas com fissura transforame, ps-forame e prforame, respectivamente. Em outro estudo brasileiro3, Dalben et al. (2003) observaram que:
[...] somente 3% dos bebs estavam sendo amamentados aos sete meses, poca da entrevista inicial, e 81% nunca haviam sido amamentados. Das crianas amamentadas por pelo menos um ms, 82% no tinham fissura de palato, o que sugere uma relao entre tipo de fissura e prtica do aleitamento materno (DALBEN et al., 2003, p. 82).

Estudo realizado em Bauru/SP, pelo Hospital de Reabilitaes de Anomalias Crnio-faciais, referncia em fissuras labiopalatinas.

25 As baixas incidncias e durao da amamentao, encontradas nos dois estudos brasileiros citados, podem estar relacionadas com o fato de a populao estudada ter sido selecionada em um centro de referncia nacional para tratamento de crianas com anomalias craniofaciais. possvel que esse centro concentre casos mais complexos, com maiores dificuldades para efetivar o aleitamento materno. O perodo transcorrido entre os estudos (mais de 10 anos no caso de Thom, 1990) pode tambm ter influenciado nas diferenas encontradas. Uma pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em 20014 mostrou que existe uma tendncia ascendente nas taxas de aleitamento materno no Brasil. A durao mediana da amamentao, que era de 2,5 meses em 1975, subiu para 5,5 meses em 1989, para 7 meses em 1996 e para 10 meses em 1999. Como o movimento pr-amamentao vem crescendo no pas, muito provavelmente o suporte que as mes recebem atualmente dos profissionais de sade, em especial as mes com crianas com fissuras, maior do que o oferecido na poca em que os outros estudos foram realizados. Alm disso, sabe-se que o suporte dos profissionais de sade bastante varivel de local para local. O aleitamento materno sempre recomendado antes de ser descartado pelas mes de portadores de fissuras labiopalatinas, pois ele traz melhor desenvolvimento das estruturas bucais, benefcios nutricionais e vantagens do contato ntimo entre beb e me trazendo segurana e estreitando os laos de carinho (GARCEZ, 2004). Depois de discutidas as dificuldades especficas em amamentao, apresentar-se-o na prxima seo as medidas que proporcionam melhores condies de amamentao para os portadores infantis de fissuras labiopaltinas.

3.1.2 Medidas facilitadoras para o aleitamento materno

As estratgias para auxiliar na alimentao dos bebs com fissura de lbio e/ou palato devem ser executadas com cautela. Como citado por Kelly (1971), a amamentao, que deveria ser um momento prazeroso, relaxante, proveitoso para

Informaes contidas em prevalncia de aleitamento materno, nas capitais brasileiras e no Distrito Federal.

26 me e beb, nesses casos, frequentemente, torna-se uma fonte de grande ansiedade, fracasso e derrota. Alguns autores estabeleceram medidas que facilitam o desempenho da amamentao em crianas com fissura labiopalatina. Dentre elas, podem-se destacar as seguintes: Ordenha do leite materno de modo a deixar a mama mais flexvel e a arola mais macia; massagens ou compressas mornas para estimular a descida do leite, o que pode ser mais gratificante para o beb por exigir menos esforo; estimulao frequente da suco do beb quando o seio estiver cheio; posio do beb a mais ereta possvel, para dificultar a passagem de leite para a cavidade nasal e para a tuba auditiva, prevenindo assim otites que podem ocasionar sequelas auditivas graves; estimulao dos lbios do beb com o mamilo para que ele abra bem a boca, a fim de em seguida, com um movimento rpido, trazer o beb ao seio; direcionamento do mamilo para o lado oposto ao da fissura. Para isso, em algumas circunstncias pode-se utilizar a posio de futebol americano (criana apoiada com o brao do mesmo lado da mama a ser oferecida, posicionada lateralmente ao corpo da me, abaixo do brao) ou posio tradicional invertida (criana apoiada com o brao do lado oposto da mama a ser oferecida, colocada em frente ao corpo da me), usando travesseiro para apoio, se necessrio; apoio da mama com a palma da mo, comprimindo a mama para facilitar a pega do beb e a ejeo do leite, ao mesmo tempo permitindo a ocluso da fissura com o polegar, tendo o cuidado de deixar espao livre para as narinas; pescoo flexionado (no hiperflexionado), ao invs de estendido; incio precoce do aleitamento materno, assim que possvel; incio da ordenha, se o beb no conseguir extrair leite suficiente direto da mama, oferecendo-o por outra tcnica (copinho, translactao, colher); esvaziamento da mama por meio de ordenha aps as mamadas, para estimular a produo do leite (CHASE et al., 1990, p. 830; BIANCUNZZO, 1998, p. 47; MURAHOVSCHI et al., 2001, p. 190).

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Diversos autores (LAWRENCE, 1980; THOM et al., 1980; THOM, 1990; SPERI, 1996) afirmam que o recm-nascido fissurado pode e deve ser levado ao peito materno, pois este contato me-filho de suma importncia para o equilbrio emocional. O aleitamento natural possvel em crianas com fissura de lbio e/ou palato, sendo que a tcnica da alimentao vai depender da complexidade da fissura e condies da criana.

28 4 MTODOS DE ALIMENTAO E MANEJO CLNICO DE BEBS COM FISSURA LABIOPALATINA

Aps a apresentao das informaes sobre algumas dificuldades e medidas facilitadoras da amamentao das crianas portadoras de fissuras labiopalatinas, esta seo discute sobre os procedimentos que devem ser adotados pelas instituies de sade quando da assistncia a tais clientes. Existe uma grande diversidade de pontos de vista dos servios que atendem a crianas com fissuras, com relao alimentao, e ainda a falta de consistncia para justificar a variedade de mtodos utilizados, que vo desde uso de obturadores de palato, tipos de mamadeira e bicos at a posio do beb durante a alimentao, segundo Shaw et al. (1999). Observam, ainda, que so comuns as re-internaes hospitalares quando as dificuldades alimentares persistem. Segundo Biancuzzo (1998) e Wilton (1998), havendo entendimento sobre fissuras e tcnicas de alimentao especficas, em geral as mes podem amamentar seus bebs com essa malformao somente aps orientaes do profissional de sade, pois, de acordo com Altmann et al. (1997), em crianas com fenda labiopalatal, o aleitamento materno mais difcil, pois alm das complicaes geradas pela ausncia do palato, a fenda labial dificultar o posicionamento correto do bico e arola na boca da criana, dificultando ainda mais a extrao do leite. De acordo com Silva, Fria e Di Ninno (2005), comparadas s crianas com fenda palatal, as crianas com fenda pr-forame apresentam melhores condies para serem alimentadas no seio materno, alm de se alimentarem por um tempo maior. A combinao do aleitamento materno direto e o fornecimento do leite materno ordenhado em casa ou no hospital - para completar a quantidade de leite ingerida, assim como somente a ingesto do leite materno ordenhado, so os melhores mtodos para alimentar a criana com fenda labiopalatal, mas, para levlos a cabo, necessrio um amplo suporte de profissionais especializados (WYSZYNSKI, 2002). Apesar do empenho em enfatizar o aleitamento natural, necessrio o complemento da alimentao por outro recurso, pois, devido s dificuldades apontadas, o tempo de mamada muito prolongado, causando ao beb um elevado

29 gasto energtico. Isto resulta em um baixo ganho de peso, em aumento do risco de desidratao e em distrbios do desenvolvimento e crescimento da criana, de acordo com Wide (1996). Mesmo que o beb no consiga receber pelo aleitamento natural toda a quantidade de leite que lhe necessria, o tempo que ele se mantm em contato fsico com o seio da me tanto contribui para o estabelecimento e desenvolvimento dos reflexos motores que garantiro mais tarde uma alimentao adequada, como influencia o estabelecimento de um relacionamento afetivo positivo entre a me e o beb (ALMEIDA, 2002).

4.1 MTODOS PARA O ALEITAMENTO MATERNO ARTIFICIAL

4.1.1 Sonda nasogstrica

Segundo Thom (1990), as crianas portadoras de fissura labiopalatina nascidas a termo e sem nenhuma outra anormalidade associada podem ser alimentadas normalmente desde as primeiras horas de vida, no necessitando do uso de sondas nasogstricas.
As primeiras horas de vida representam um perodo importante para adaptao do reflexo de alimentao. Assim, se a criana fissurada for bloqueada atravs do uso de sonda aps o nascimento, os seus mecanismos prprios para realizar os movimentos de suco e deglutio sero prejudicados; portanto, as experincias de vida dessas crianas passam a ser diferentes das crianas normais. Isso significa que a criana no se utiliza da suco para se alimentar, limitando sua participao ativa no processo de deglutio (THOM, 1990, p. 59).

A alimentao por sonda nasogstrica em crianas portadoras de fissuras de lbio e/ou palato uma experincia desagradvel e desconfortvel, tanto para me, como para a criana, especialmente durante os primeiros meses, sendo vrios os fatores que interferem no processo de alimentar a criana por sonda nasogstrica e no relacionamento da me com o filho (ZICKEFOOSE, 1957; SANTOS et al., 1980; THOM, 1990).

30 Ainda, de acordo com Altmann et al. (1997)5 apud Amstalden-Mendes e Lopes (2006):
Do ponto de vista fisiolgico, a alimentao por via oral prepara a fase oral da digesto, estimula os reflexos de suco e o desenvolvimento proprioceptivo de toda a cavidade oral. Deste mesmo ponto de vista, o uso da sonda nasogstrica um mtodo de alimentao invasivo e desconfortvel para o recm-nascido; pois a introduo da sonda na narina provoca obstruo nasal, dificuldade na vedao labial e prejuzos nos movimentos de suco e deglutio, alm de acarretar a imaturidade do complexo orofacial. O uso desse recurso dever limitar-se queles portadores de fenda de lbio e/ou palato que realmente apresentem dificuldades extremas para alimentar-se por via oral, e que, portanto, no estejam ganhando peso suficiente, ou que possuam algum outro distrbio associado.

4.1.2 Mamadeira

Um recurso alternativo, comumente utilizado para o aleitamento [materno] artificial, a mamadeira apresenta bicos variados, os quais devero ser selecionados de acordo com as condies clnicas da criana (THOM, 1990). Segundo ALTMANN et al. (1997), o crescimento e o desenvolvimento normal da face podem ser prejudicados pela forma dos bicos de mamadeira utilizados, por no serem desenhados de acordo com a fisiologia do aleitamento. Alguns cuidados devem ser tomados na escolha de um bico adequado como: comprimento, flexibilidade, tamanho do furo e posio adotada na cavidade oral. O bico da mamadeira deve ter um comprimento tal que no interfira na direo do crescimento da face. Bicos longos demais podem interferir no desenvolvimento facial. Estes devem ser flexveis o suficiente para permitirem fcil adaptao na boca da criana e o furo deve permitir um adequado fluxo de leite. H tambm diferentes modelos de mamadeiras sendo algumas, maleveis, o que permite introduzir o leite na cavidade oral da criana, sem que esta necessite fazer esforo para sugar (REDFORD-BADWAL et al., 2003). Para alguns autores os bicos de mamadeira mais adequados so os ortodnticos por serem curtos e anatmicos. O furo deve ser graduado de acordo com o poder de suco de cada criana, sendo um tamanho regular usualmente indicado para intensificar o movimento de suco. O bico posicionado na regio
5

Fissuras labiopalatinas. In. Aspectos peditricos. 1997. cap XX, p.331.

31 anterior da boca com o furo voltado para cima de forma similar ao posicionamento do peito materno na cavidade oral da criana. Com o furo nessa posio o fluxo de leite no direcionado para a cavidade nasal devido postura vertical que favorece a ao da fora gravitacional e simula a fisiologia da amamentao natural (ALTMANN et al., 1997). O tipo de fenda pode determinar qual o bico artificial e a mamadeira a serem utilizados. Para o portador de fenda labial que, por algum problema, no pode ser amamentado no seio materno, preconiza-se o uso de bico de base larga, o qual auxilia a vedar a fenda e impedir o escape de ar durante a suco. Para isto, constatou-se maior efetividade na utilizao do bico ortodntico da NUK, o qual gera maior presso negativa e proporciona melhores movimentos fisiolgicos da lngua e dos lbios do que o da mesma marca confeccionado especificamente para a fenda (CHOI et al., 1991). Nos casos de fenda palatal, recomenda-se o bico de ltex, mais flexvel que o de silicone, e com um furo maior, j que, frequentemente, esta associao permite ao beb movimentar a lngua, extraindo assim uma maior quantidade de leite (CLARREN et al., 1987). Para as crianas com fenda labiopalatal, a mamadeira de bico ortodntico contendo vlvula possibilita melhor suco. A vlvula deste bico impede a sada de leite quando a criana no est sugando e permite que a quantidade de leite extrada seja adequada aos movimentos de deglutio, minimizando os riscos de regurgitao. Neste caso, o orifcio do bico deve estar na parte pstero-inferior, ou seja, em contato com a lngua, diminuindo a regurgitao do leite para a cavidade nasal (MIZUNO et al., 2002). No existe mamadeira especial para alimentao da criana portadora de fissura, mas sim uma adaptao com bico ortodntico e com vlvula que favorece a suco e posicionamento dos rgos fonoarticulatrios. Estudos cinefluogrficos mostram a semelhana do posicionamento dos rgos fonoarticulatrios, tanto na amamentao ao seio materno, quanto na suco do bico ortodntico, favorecendo a mesializao da mandbula em relao ao maxilar, devido aos movimentos de amplitude para a retirada do leite, com os lbios funcionando como um esfncter. O bico ortodntico deve estar sempre formando um ngulo de 90 em relao face, isso devido ao furo que para cima, forando a suco ser eficiente (KUDO et al.,

32 1980). O processo de suco atravs do (a) seio materno, (b) do bico de mamadeira e (c) bico ortodntico mais bem esclarecido na Figura 2.

Figura 2 - O processo de suco atravs do (a) seio materno, (b) do bico de mamadeira e (c) bico ortodntico. Fonte: KUDO, A.M. et al. 1980.

Outras tcnicas de alimentao so introduzidas como mtodos alternativos para garantir o desenvolvimento e crescimento normal da criana, sendo a mamadeira, porm o mais utilizado (THOM et al., 1980; BACHEGA et al.,1983; THOM, 1990).

4.1.3 Placas obturadoras de palato

O uso de placas palatinas obturadoras tem sido defendido por alguns profissionais, que afirmam que tais placas funcionariam como um palato artificial que forneceria um apoio contra o qual a criana poderia pressionar o bico [ou o mamilo do seio] com a lngua durante a suco (REDFORD-BADWALL et al., 2003). Neste caso, a placa teria como funo vedar a fenda palatal, permitindo que o beb gere presso intra-oral negativa e consiga extrair o leite de uma forma mais efetiva e em maior quantidade. O seu uso impede a regurgitao do leite para a cavidade nasal e melhora o ganho de peso (OSUJI, 1995; LANG, 1997; REDFORD-BADWALL et al.,

33 2003). O uso destas placas, com a finalidade de auxiliar na alimentao, tem sido muito discutido. Em contraposio, h autores que as contra-indicam, pois elas poderiam deformar e direcionar o crescimento da maxila se no forem modeladas e substitudas com o desenvolvimento do beb (ALMEIDA et al., 1986; MORENO et al., 2005; BANNISTER, 2005). Existem situaes especiais em que, mesmo com uma pega adequada, a fenda no consegue ser ocluda pela mama, em funo de sua amplitude. Nesses casos, est indicado o uso de placas obturadoras de palato, feitas de acrlico, que tem a finalidade de bloquear a subida do fluxo areo em direo cavidade nasal quando a lngua a pressiona (GARCEZ, 2004). A placa HOTZ-TYPE usada para alimentao em mamadeira no tratamento precoce de neonato com fenda palatal, foi modificada, para permitir sua utilizao pelo beb durante o aleitamento natural. Os resultados demonstraram um melhor padro de suco no seio materno e maior ingesto de leite, embora em quantidade ainda insuficiente. No entanto, apesar de ser necessrio o complemento alimentar, mes e bebs vivenciaram o aleitamento natural (KOGO et al., 1997). A combinao entre o uso da placa e o seguimento das orientaes fornecidas s mes, propicia uma reduo no tempo da alimentao, um aumento do volume de leite ingerido e est associada a um bom desenvolvimento da criana. Mes que desejavam o aleitamento materno e usaram o obturador como suporte proporcionaram ao beb, alm da nutrio especfica oriunda do leite materno, um aumento da ingesto desse alimento e o decrscimo da fadiga da criana (TURNER et al., 2001). Em muitos casos, o fechamento velofarngeo, importante no processo alimentar, est comprometido e a placa no atinge essa regio (CHOI et al., 1991). Apesar da placa proporcionar um suporte para facilitar a compresso do bico, ela ocupa grande poro do espao intra-oral. Por este motivo, estaria contraindicada em casos de crianas com retrognatia - as quais tm a lngua posicionada mais posteriormente - pelo risco de ocluso da passagem area (LANG et al., 1994). Alguns autores como Kogo et al. (1997) e Turner et al. (2001) realizaram estudos para avaliar o desempenho do aleitamento materno associado ao uso da placa. No estudo de Kogo et al. no foram observadas diferenas de ganho de peso nos bebs amamentados, quando comparados aos que usaram a placa e receberam leite pela mamadeira. Na experincia da Pashayan e Mc Nab (1979), os obturadores no so efetivos o suficiente para promover ganho de peso adequado, alm de

34 promover uma falsa sensao de segurana para aqueles que os usam. Para Trenouth e Campbell (1996), a placa significativamente mais efetiva nos casos de fissuras completas do que nos casos de fissuras posteriores (de palato). Em outra anlise sobre a efetividade das placas, Shaw et al. (1999) concluram que:
Elas no conferem qualquer benefcio em termos de frequncia, tempo gasto na alimentao ou ganho nutricional nas primeiras 24 horas de vida. Alm disso, foi verificado que a presena da placa no altera a habilidade dos bebs fissurados gerarem presso negativa intra-oral (SHAW et al., 1999, p. 365).

Para os autores, a ausncia de evidncias concretas sobre os benefcios da placa, somados ao alto custo financeiro, justificam um posicionamento contrrio ao seu uso como auxiliares na alimentao. De acordo com Garcez (2004), no Brasil no h relatos especficos sobre a utilizao das placas em recm-nascidos com fissura labiopalatina. Tal limitao deve-se, provavelmente, ao seu alto custo de manuteno, pois as placas devem ser moldadas periodicamente de acordo com o crescimento da criana. Para Valds et al. (1996), no se recomenda o uso das prteses palatinas durante a mamada, porque, em geral, elas interferem na amamentao, ao invs de ajud-la.

4.1.4 Copinhos e/ou xcaras

Mtodos artificiais de aleitamento infantil, tais como cuias, xcaras com abas, bicos tipo bule, copos e mamadeiras existem desde pocas prhistricas. Embora muitos destes artefatos tenham desaparecido, as mamadeiras e bicos dominaram a cultura ocidental nos ltimos anos, fazendo que outros mtodos sejam pouco considerados como, por exemplo, o uso da xcara. A alimentao atravs de xcara utilizada em muitos pases em desenvolvimento como um fator cultural, no apenas por mes que tm dificuldades de acesso a servios de sade, mas tambm nas unidades neonatais e de pediatria (FILDES, 1986 apud LANG et al., 1994). O uso de copo trata-se de um mtodo simples, prtico e com baixo custo para alimentao. Apresenta muitas vantagens, tais como: promover uma experincia oral positiva, com conforto e fortalecimento do vnculo entre o beb e os

35 pais, pois estes participam [ativamente] da alimentao do filho; permitir um menor gasto de energia em comparao ao gasto resultante da alimentao por mamadeira, minimizando a fadiga do beb e o risco de perda de peso; favorecer o aumento da produo de saliva e enzimas digestivas, j que estimula receptores orais, resultando em uma digesto mais eficiente; e tambm, promover os movimentos da mandbula, da lngua e dos msculos da face (LANG et al., 1994). Sua funo primria e mais importante proporcionar um mtodo artificial seguro, at que a criana esteja forte e/ou madura, o suficiente para mamar exclusivamente no peito. Outra funo importante da xcara evitar o uso da mamadeira, fator de aumento da morbidade e mortalidade, particularmente nos locais em que a higiene precria, a esterilizao de mamadeiras difcil, e as sondas gstricas no esto facilmente disponveis. Nestes ambientes, a xcara proporciona um mtodo de alimentao simples, prtico e barato. Alm disso, a alimentao com xcara proporciona o contato entre a me e o filho familiarizando o recm-nascido com o peito, permitindo-o experimentar pequenas quantidades de leite ordenhado manualmente (LAWRENCE, 1980). O tempo gasto na alimentao com xcara pode variar tanto quanto a alimentao com mamadeira ou sonda gstrica. Em situaes onde se necessita de uma alternativa mamadeira ou sonda gstrica, a alimentao com xcara proporciona uma soluo simples e efetiva. Ela oferece benefcios potenciais porque no invasiva e o beb pode regular sua prpria ingesta quando a xcara mantida, de maneira que o leite somente toque seus lbios e no seja despejado dentro da boca. Alm disso, como a regulao de lambida/tragada dependente exclusivamente do beb, a respirao torna-se mais fcil de ser controlada e a deglutio ocorre quando o beb est apto para essa funo. Como resultado, evitase a aspirao, to comum entre as crianas portadoras de fissuras de lbio e/ou palato (MOODY, 1993 apud LANG et al., 1994). A alimentao com xcara um mtodo alternativo que amplia as opes disponveis, tanto aos pais quanto aos profissionais, os quais podem necessitar de mtodos no convencionais para solucionar situaes difceis de alimentao, e que, segundo Lawrence (1980), deve ser seriamente levada em considerao para uso em unidades neonatais e de cuidados intermedirios, considerando que o mtodo estreita a relao me e filho, o seu custo bem menor, comparado com outros mtodos alternativos.

36 Um estudo de Lang et al. (1994), realizado na unidade neonatal de Exeter, no Reino Unido, evidenciou que a alimentao com xcara era apropriada para seis grupos especficos de bebs:
1. bebs prximos alta que j estavam mamando no peito, mas cujas mes no permaneciam todo o tempo na unidade; 2. bebs prematuros que estavam para ser amamentados e que no se satisfaziam somente com alimentao por sonda gstrica. Incluem-se aqui os bebs que se mantinham despertos e alertas aps o trmino da refeio, mas que eram muito imaturos para mamar no peito ou incapazes de completar uma mamada no peito, ou aqueles cujas mes no estavam presentes na hora da mamada; 3. bebs com fenda labial e/ou palatina, cujas mes desejavam estabelecer a amamentao, mas que era provvel a necessidade de um mtodo adicional de alimentao at que fosse feita uma reparao cirrgica do defeito; 4. bebs com um padro incoordenado de suco, deglutio e respirao, causado por asfixia ou por qualquer outra condio neurolgica que tenha interferido com o sucesso em estabelecer a alimentao ao peito ou com mamadeira; 5. bebs nascidos de parto cesrea, quando a amamentao no era possvel dentro das primeiras poucas horas aps o parto ou cujas mes no se encontravam bem inicialmente mas que pretendiam amamentar; 6. bebs de termo e pr-termo no perodo de alta que ficavam cansados antes de serem capazes de completar a mamada (LANG et al., 1994, p. 367).

Ainda, segundo os mesmos autores, existem algumas contra-indicaes para o uso do copo nos casos de fendas. Dentre elas, destacam-se os casos de recm-nascidos com riscos para aspiraes, como nos casos de reflexos de engasgos diminudos, letargia geral e dficit neurolgico. Estudos ainda precisam ser realizados para detalhar o uso do copo, suas vantagens e desvantagens, com recm-nascidos portadores de anomalias craniofaciais.

37 5 METODOLOGIA

O presente estudo baseia-se na reviso bibliogrfica de publicaes que contemplaram temas sobre a dificuldade de alimentao das crianas portadoras de anomalias craniofaciais. Para a captao dos dados tericos deste estudo foi realizada uma vasta pesquisa, com mtodo de abordagem qualitativa exploratria indireta, de natureza bsica, com o objetivo de descrever a amamentao da criana portadora de fissura labiopalatina. As fontes no utilizadas assunto, tiveram revistas, embasamento peridicos e em livros de autores

especializados

informaes

relevantes

disponibilizadas em artigos cientficos, monografias e dissertao de mestrado alm de consultas em sites de busca onde foram realizadas pesquisas com os seguintes descritores: amamentao, fenda labiopalatina, lbio leporino, fissura labiopalatal, dificuldades de amamentao em fenda palatina e aleitamento materno em fissura labiopalatina. Como instrumento de coleta de dados foram utilizados sites com contedo confivel e de cunho cientfico como SCIELO, LILAC, BIREME e MEDLINE, dos quais foram utilizados estudos publicados entre os anos de 1923 a 2006, buscando assim dar sustentao e credibilidade ao trabalho desenvolvido. Foram encontrados um total de 31 artigos, sendo 18 artigos de mbito nacional e 13 internacionais, dos quais 04 so de autores brasileiros e j publicados em lngua portuguesa, que abordaram temas relacionados alimentao da criana com fissuras crnio-faciais, destes, porm, apenas 05 so especficos prtica do aleitamento materno. Aps criteriosa leitura, classificao e seleo das bibliografias encontradas, foram utilizados 2 livros, 5 artigos cientficos, 1 monografia de concluso de curso, 1 dissertao de mestrado e 2 pesquisas do Ministrio da Sade para que os objetivos deste estudo fossem alcanados.

38 6 CONSIDERAES FINAIS

Para a compreenso deste tema, procurou-se, inicialmente, rever o conceito de fissuras labiopalatinas. Teve-se que este conceito aplica-se abordagem da amamentao da criana portadora de fissura labiopalatina analisada neste estudo, conforme o que preconiza Thom (1990). Na fundamentao terica do estudo os determinantes tericos tais como a amamentao da criana portadora de fissura lbiopalatina e suco ineficaz revelaram-se pertinentes aos resultados obtidos por meio da anlise da questo no sentido de investigar se a criana portadora de fenda labiopalatina teria uma amamentao satisfatria e adequada devido a sua suco dificultada. Buscou-se por meio de vasta reviso bibliogrfica identificar a influncia que a fissura labiopalatina provoca na suco e na formao da presso intra-oral negativa e quais os tipos de fissura comprometem mais o aleitamento materno. Verificou-se atravs dos resultados obtidos que a malformao labiopalatina a principal causa de interferncia na amamentao, de acordo com sua complexidade. Os portadores de fissura pr-forame no apresentam problemas alimentares; j os portadores de fissura ps-forame e transforame, obtm baixo ndice de permanncia ao seio materno. As orientaes precoces aos pais, e aos profissionais da sade, tm sido decisivas para o estabelecimento de uma alimentao adequada, assegurando o bom desenvolvimento do beb e proporcionando apoio e segurana aos familiares. A interveno iniciada na maternidade, sempre que possvel, deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar. A orientao bsica compreende o incentivo ao aleitamento materno, durante o maior perodo possvel. Caso este ideal no seja possvel, o leite materno deve ser oferecido na mamadeira, com bico de forma e orifcio adequados. As intervenes de enfermagem precoces junto aos bebs fissurados e s mes so fundamentais para estabelecer o diagnstico das alteraes das funes de deglutio e suco e realizar orientaes quanto s formas de alimentao a serem empregadas ainda no alojamento conjunto. importante ressaltar que o mtodo de administrao alimentar no deve ser padronizado para todas as crianas portadoras de fissura labiopalatina, pois o

39 uso de colher, conta-gotas ou copo prejudicam o desenvolvimento dos msculos da face e do palato; devendo ser indicados apenas em casos mais raros ou como suplementao outros mtodos. Quanto ao uso da sonda nasogstrica, est contra-indicada em bebs com fissura labiopalatina, por comprometer as funes de suco e deglutio, alm de dificultar o estabelecimento da alimentao por via oral. necessrio que cada criana seja analisada individualmente e que a tcnica de alimentao a ser adotada na impossibilidade da amamentao natural, deve se aproximar o mximo possvel do normal, respeitando as fases do desenvolvimento global da criana. Desta forma, conclui-se que os objetivos formulados para a pesquisa foram alcanados no sentido de que as crianas portadoras de fissura labiopalatina, nascidas a termo, sem problemas associados, podem e devem ser alimentadas normalmente, por via oral, desde as primeiras horas de vida de acordo com suas possibilidades, pois o reflexo de suco destes bebs est preservado e deve ser exercitado.

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49

ANEXOS

50 ANEXO NICO TIPOS DE FISSURAS6

GRUPO I FISSURA PR-FORAME UNILATERAL COMPLETA

Fonte: Revista CEFAC

Fonte: Revista CEFAC

As fotos apresentadas foram extradas de CAVALHERI V.A.N. Revista CEFAC - Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica. 2000; 2(1);p.35-65.

51 GRUPO I PR-FORAME UNILATERAL INCOMPLETA

Fonte: Revista CEFAC

Fonte: Revista CEFAC

52 GRUPO I - PR-FORAME BILATERAL INCOMPLETA

Fonte: Revista CEFAC

Fonte: Revista CEFAC

53 GRUPO I PR-FORAME BILATERAL COMPLETA

Fonte: Revista CEFAC

Fonte: Revista CEFAC

54 GRUPO I PR-FORAME MEDIANA

Fonte: Revista CEFAC

55 GRUPO II TRANSFORAME INCISIVO UNILATERAL

Fonte: Revista CEFAC .

Fonte: Revista CEFAC

56 GRUPO II TRANSFORAME INCISIVO BILATERAL

Fonte: Revista CEFAC

Fonte: Revista CEFAC

57 GRUPO III PS-FORAME COMPLETA

Fonte: Revista CEFAC .

Fonte: Revista CEFAC

58 GRUPO III PS-FORAME INCOMPLETA

Fonte: Revista CEFAC

Fonte: Revista CEFAC

59

GRUPO IV FISSURAS RARAS DA FACE

Fonte: Revista CEFAC