Caso clnico N 49. Dermatosis Familiar.

Micopiel

Presentado por Dr. Eusebio Plasencia, Lcdo. Fernando Gmez Daza. Centro Clnico La Isabelica, Valencia, Venezuela

Paciente: N 1 Tipo de piel: II/VI Fitzpatrick. Antecedentes personales: Mltiples hospitalizaciones por infecciones respiratorias. Asmtico desde hace un ao en tratamiento con Formoterol (aerosoles). Niega contacto con animales domsticos. Antecedentes familiares: Madre y hermano menor asmticos. Resto de la familia no contributorios. Enfermedad actual: Pre-escolar masculino de 3 aos de edad, natural y procedente del Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en regin genital y gltea caracterizada por mltiples ppulas eritematosas las cuales confluyen formando grandes placas irregulares polimrficas circinadas unas de bordes bien delimitadas y otras difusas, descamacin fina y pstulas de configuracin herpetiforme sumamente pruriginosas de 6 meses de evolucin. En regin gltea presenta zonas de ligera atrofia cutnea y acentuada despigmentacin. Al iniciar su enfermedad actual consulta a Pediatra quien le indica Propionato de Clobetasol al 0,05% tpico una vez al da por 10 das con mejora transitoria, por lo cual consulta nuevamente a Pediatra quien le indica crema tpica combinada (Betametasona, Clotrimazol, Gentamicina y Vaselina) 3 veces al da con efmera disminucin de la sintomatologa. Despus de 6 meses de rotacin de diferentes medicamentos tpicos y Pediatras consulta a Dermatlogo.

Estudio micolgico: Fig. 14: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker azul del paciente N 1 (1000x)

Preguntas: 1.-Segn las caractersticas del cultivo cul es el agente etiolgico aislado? 2.-Considera a la tia incognito un ejemplo de iatrogenia? 3.-Segn el tipo de transmisin del dermatofito cules son las medidas higinicas preventivas que ustedes recomendaran? 4.-Cules seran las alternativas teraputicas?

Paciente: N 2 Tipo de piel: II/VI Fitzpatrick. Enfermedad actual: Paciente lactante mayor masculino de 23 meses de edad, natural y procedente del Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en regin lumbo-sacra bilateral caracterizada por placas, la mayor de 7 cm, eritematosas, infiltradas, bordes bien definidos, circinadas, micropustulas en su superficie y muy pruriginosa de 2 meses de evolucin. El paciente es hermano del CASO N 1, por lo cual ha recibido parte del mismo tratamiento sin observar mejora.

Preguntas: 1.-En qu enfermedad sospechara usted? 2.-Qu paraclnicos realizara o indicara para confirmar sus diagnsticos? 3.-Si pensara en una enfermedad infecciosa quin sera la fuente del contagio? 4-Segn sus diagnsticos qu tratamiento elegira?

Estudio micolgico:

Fig. 15: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker azul del paciente N 2 (100x)

Actualizacin: 12 de Noviembre del 2010

Al interrogatorio los padres negaron presentar enfermedades de piel y anexos cutneos. Al examen fsico exhaustivo se evidencia en el padre el foco infeccioso intradomiciliario. Paciente: N 3 Tipo de piel: III/VI Fitzpatrick.

Enfermedad actual: Paciente de sexo masculino de 35 aos de edad, natural y procedente del Edo. Carabobo, Venezuela, quien presenta dermatosis localizada en tercio distal de plantas e interdigital de pies caracterizada por placas descamativas de bordes difusos, pruriginosas con bromohidosis de aos de evolucin.

Estudio micolgic:

Fig. 16: Examen directo con KOH 20% y tinta Parker azul del paciente N 3 (400x)

DISCUSIN
Se presentan estos casos con la finalidad de estimular y sensibilizar el estudio de la micologa mdica para as evitar diagnsticos errados, esto se puede evitar realizando o solicitando los paraclncios respectivos. Voy a responder las ltimas inquietudes. Para Jernimo Rosales Garca: El diagnstico definitivo es Tia Incognito (tia es un tipo de micosis superficial) y su agente etiolgico es Trichophyton rubrum. Las micosis de la piel son dermatosis de alta prevalencia en el cual se reconocen factores que influyen en el curso de la infeccin fngica, stas pueden ser: estado inmune, edad del paciente, enfermedades metablicas, especies fngicas invasoras y el sitio de inoculacin. El incremento de las infecciones fngicas secundarias al SIDA confirman la hiptesis que el resultado de cualquier infeccin es dependiente del husped y de factores inherentes al organismo invasor. Desde la utilizacin de los corticoides tpicos para el tratamiento de las dermatosis, se ha observado un cambio en la patologa ocasionada por dermatofitos, con la aparicin de una nueva forma clnica denominada tia incgnito. Se trata de lesiones en la que la aplicacin iatrognica de cremas esteroideas condiciona una prdida de la morfologa tpica clsica por lo que generalmente se trata de lesiones que tienden a la cronicidad y por lo tanto a la diseminacin. Los esteroides reducen la inflamacin dando la impresin clnica de que la dermatosis esta curando cuando en realidad el hongo esta expandindose presumiblemente debido a los cambios inmunolgicos inducidos por los corticoides. Nuestra experiencia demuestra que casi siempre el hospedador involucrado son infantes y el agente etiolgico es el Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes, dermatofito zooflico que cuando infectan a personas usualmente causan respuestas inflamatorias severas. En este caso se trata de una antroponosis, cuando diagnostiquen una tia por agentes antropoflicos siempre hay que buscar la transmisin intradomiciliaria, casi siempre es un adulto que presenta una tia de la ua o del pie. En conclusin se trata de un caso clnico que demuestra la importancia del diagnstico etiolgico de cualquier dermatosis y fundamentalmente las de causa infecciosa, as como el empleo cauteloso de cremas esteroideas. Para Alberto Reyes: Algunas personas creen que cualquier antimictico es efectivo para cualquier hongo, la realidad es distinta. Conocer el agente etiolgico de una micosis es importante para escoger el antimictico va oral. En este caso se eligi a la Terbinafina por ser el Trichophyton rubrum sensible a este antimictico. En mi Servicio de Dermatologa se indica Ketoconazol va oral solamente para tratar la Pitiriasis Versicolor en protocolo de Borelli (400 mg semanal). En la seccin Farmacologa del Dr. Juan Antonio Chassaigne http://piel-l.org/blog/archives/6364 public un artculo interesante y actual sobre las indicaciones del Ketoconazol y reza as: Ketoconazol: Se reducen las indicaciones La Agencia reguladora de medicamentos del Reino Unido (equivalente a la FDA) ha eliminado varias indicaciones de tratamiento con ketoconazol por el riesgo de hepatotoxicidad grave y la disponibilidad de otros antifngicos ms seguros. La agencia recomienda que el ketoconazol oral se utilice nicamente en casos de foliculitis por Malassezia, dermatofitosis y candidosis crnica que no puedan tratarse con ketoconazol tpico. El ketoconazol solo debe emplearse en pacientes con infecciones resistentes al fluconazol, terbinafina o itraconazol, o en pacientes que no puedan tolerar ninguno de

estos medicamentos. La agencia resalt que el riesgo de hepatotoxicidad aumenta con la duracin del tratamiento oral con ketoconazol y que no se deberan recomendar tratamientos de ms de 10 das sin hacer un anlisis riesgo-beneficio detallado. Adems recomienda que antes de prescribir este frmaco se haga un estudio de la funcin heptica, y que se repita a las dos y cuatro semanas de tratamiento y a partir de ah mensualmente. En el momento en que alguno de los resultados del estudio de la funcin heptica se triplique hay que interrumpir el tratamiento. (Ketoconazole Several Indications Removed, WHO Pharmaceuticals Newsletter2008; N 2:2) Esta semana me refirieron a mi Lab. dos casos similares. Fernando Gmez Daza Valencia-Venezuela