ANESTESIA EN LA OBESIDAD MÓRBIDA

Dr Pere VILA
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Course : 6 Year : 2005 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 1095 kb Related text : no

Es realmente un problema?
    

33% población adulta afecta de sobrepeso 5% de los obesos = OM (EEUU) En nuestro entorno (Estudio SEEDO-97): 14% Epidemia sociedad del siglo XXI !!! Población cada vez más joven

Diabetes Mellitus .Varón . Cintura-Cadera alto .Edad <40 a .m-2 .HTA .I.IMC > 55 kg.Dislipemia .NOMOGRAMA (Bray) FACTORES de RIESGO: .

VÍA AÉREA DIFÍCIL y OBESIDAD MÓRBIDA NO ES LO MISMO!!!  Dificultad Ventilación Mascarilla Facial Dificultad en la Laringoscopia Dificultad Intubación traqueal   .

muchos falsos positivos y gran variabilidad interobservador. Anesth Analg 2003) – Circunferencia del cuello y Test Mallampati >3 son los únicos predictores de IOT difícil: Circunferencia: > 40 cms: probabilidad 5% IOT difícil 50-60 cms: probabilidad 20% IOT difícil > 60 cms: probabilidad 35% IOT difícil (Brodsky JB et al. Anesth Analg 2002) . sólo test Mallampati pero muy < especificidad y poco valor predictivo positivo (Juvin P et al.Dificultad en la Intubación traqueal (IOT) – Ningún factor de riesgo clásico de IOT es satisfactorio.

Elevado riesgo de Aspiración Ácida: Acidez H.6 – No diferencias entre obesos mórbidos y no obesos . 2001 – IMC = 46 kg.m-2 // Vgr=26 ml y pH=2.I Presión  Vaughan et al. y volumen gástrico aumentados ??? intra gástrica aumentada hiato frecuente: incontinencia E. Anesthesiology.E. 1975 – IMC > 40 kg. Anesth Analg.5 – 75% obesos cumplen criterios de Roberts & Shirley  Juvin P et al.m-2 // Vgr>25 ml y pH<2.

.M 1.9 2.4 maniobras a Capacidad Vital .IMC y SatO2 inicial .3-4 minutos a VT: más efectivo ..Preoxigenación en O.CPAP: 5-8 cmH2O (Magnusson et al..Técnica desnitrogenación: .Tiempo “apnea segura”: caída SatO2 < 90% rápida: < 2 min dSatO2/dt .A que FIO2 ???: 0.8-1 = FETO2 0. Anesth) 3.

Volúmenes y mecánica respiratoria     Disminución de la CPT. CVF y VEMS Disminución de la Compliancia respiratoria(CRS) Aumento trabajo respiratorio (WBR) . CV. CRF y VER Disminución de VMM.

2003) No ventajas respecto al Anti-Trendelenburg  Anti-trendelenburg 25°: (Dixon et al. Anesthesiology.M  D.1989) Descenso CRF y ventilación dentro CC  D.2005) Mejoría CRF. prono: (Pelosi P et al. mejoría compliancia pulmonar y oxigenación  Trendelenburg: (Sprung J et al. Anesth Analg. Obes Surg.Efectos de la posición en el O.1996) Aumento CRF. Anesth Analg. Anesthesiology. preoxigenación y tiempo apnea seguro . supino: (Damia M et al. Qs/Qt e hipoxemia  Fowler (Semi-flex): (Boyce JR et al.2003) Descenso CRF.

pulmonar .Aumento presión a.Deterioro F.Aumento Pr de llenado . Trendelenburg .Arritmias i muerte súbita . Ventricular .Efectos hemodinámicos debidos al cambio de posición: D.Supino.Aumento del gasto cardiaco .

Aconsejable: FIO2 no inferior a 0.M durante el intraoperatorio?? .Deseable: mínima FIO2 posible .Cuál es la FIO2 idónea en el O.5 .

. IMC > 46.3 cmH2O 21..9 cmH2O * 27.81:385-8) 8 OM.05 vs VT bajos VT ALTOS: NO MEJORÍA OXIGENACIÓN Y RIESGO DE HIPOCAPNIA SEVERA .4 mm Hg  VT :22 ml/kg 37.4 mm Hg * 28.PaO2: 5. Anest Analg 1995.4 mm Hg 34.1 mm Hg * P < 0.7cmH2O * 48.Compliancia (TSR): 4. CMV: Fr 10.PaCO2:  VT :13 ml/Kg 26.8 ml/cmH2O 153.Presión plateau (va): 3. (Bardoczky et al.Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. TI 2 s. I:E constantes y PEEP 0 VT 1.5 cmH2O 39..Presión pico (va): 2...5 ml/cmH2O 169.

Ningún cambio en el VT y la FR mejora la oxigenación arterial . gastroplastia por laparoscopia (30·Anti-Tren) VMC: VT= P. Anesth Analg 2003.5) y PETCO2 1. ASA II. I:E=1:2 (FIO2=0.m-2.97:268 OBM > 40 kg.M ?? The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratoy mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients. Sprung J et al.Grupo 2 y 3 valores de PETCO2inferiores .VT: 1200 y FR 10 x’ 3.VT: 600 y FR 10 x’ 2...VT: 600 ml y FR 20 x’ .Y durante la laparoscopia en el O.ideal..

Monitorización ETCO2 siempre .Evitar la hipocapnia .Gases arteriales: sospecha gradiente A-a de CO2 alto !! Furgerson Cl et al.Modificar parámetros durante la Laparoscopia . . Ventilator settings to mitigate hypocarbia in the obese patient. Anesth Analg 1986.Cuál es el Volumen minuto idóneo?? -Cálculo del Volumen minuto según PESO IDEAL !!!! VT: 10-12 ml.Kg y/o FR 8-12 x’ .

¿Por qué se colapsa el pulmón? Mecanismo Atelectasias en el OM    Por compresión del pulmón Por reabsorción del gas alveolar Por deterioro del surfactante Duggan M. Anesthesiology 2005 .

> colapso de vías aéreas y alveolar : ..> desplazamiento cefálico del diafragma 2..¿Por qué se colapsa el pulmón en O.M?  Atelectasias compresivas: Mayor compresión abdominal respecto no-obeso 1.

.FIO2 más alta que no-obeso 2.Volumen pulmonar menor .¿Por qué se colapsa el pulmón en el O...Más desigualdad VA/Q 3.M?  Atelectasias reabsortivas Reabsorción del gas empeora el colapso alveolar En el O.M depende: 1.

.Antes de la inducción: 2.2.Tras la extubación: . •AG: VT 10ml/Kg(P.1% .9% 3. O2/aire a 50%.6%# .95:1788-92 Control por TAC: (%) área atelectasiada área pulmonar total  / No-Obeso:  Obeso: (IMC < 30 kg.1.7.Morbid Obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem Eichenberger et al.01. PEEP 6 cmH2O .7%* 1.ideal).2.05 •Preoxigenación: O2 100% durante 5 min..1%* .9. Anest Analg.m-2) .A las 24 h cirugía: *p<0. 2002. #p<0.m-2) .8% (IMC > 35 kg..

18: 319 Objetivos: Reclutamiento Volumen Mejorar Aplicar Evitar alveolar hasta establecer una CRF óptima de insuflación ideal a la menor presión en vias la redistribución del volumen insuflado PEEP para mantener el pulmón distendido el Volutrauma .“Open Lung”: Reclutamiento alveolar Abrir el pulmón y mantenerlo abierto Concepto: Lachmann et al. Intensive Care Medicine 1992.

Maniobras reclutamiento Métodos (Rothen et al.M: Inflación mecánica series 3 ciclos con pr.Maniobras manuales de insuflación sostenida: pr. Anesthesiology 1999. pico 40 cmH2O (Tusman et al.PEEP de 10 cmH2O efectiva en OM y no en el no-obeso. Br J Anaesth 1993) .17:300-5) modo ventilatorio: presión controlada (VCP) ajustar la PEEP para mantener el pulmón abierto repetir la serie con PEEP creciente hasta 10 cmH2O . (Pelosi et al. AJRCCM 1999)-56 . 40 cmH2O durante 15 seg . 159: 872)-5 -En pacientes O.Suspiros: 3 suspiros consecutivos/min mejora oxigenación (Pelosi et al. Rev Esp Anestesiol 2002.

e Pflex.i PEEP: evitar el “des-reclutamiento” . alvéolos abiertos y perfundidos – Shunt mínimo (< 10%) – Optimizar intercambio gases con mínimo efecto hemodinámico – Como calcularla? = Pflex.i.PEEP “ideal”: Cual y como calcularla???? – Máx. + 2 cmH2O ????  Ideal por I. Oxigenación y Compliancia Pflex. (Bucle P/V) o Pflex.e.

VMC difícil: ↑ PaCO2. VEMS y FEFm . ↑PrVA y compliancia .Posición paciente: Tren vs Anti-T .Duración intervención !! >PETCO2 .LAPAROSCOPIA EN EL O.< dolor postop.Mejores valores de PaO2 y SpO2 .: < 50% opiáceos .Menor incidencia de SIRP .NEUMOPERITONEO-CO2 .< reducción de CRF.Recuperación más rápida .M  Ventajas postoperatorias:  Desventajas intraoperatorias: .

I:E=1:2 (FIO2=0.sin cambios     Retirada neumoperitoneo: retorno a la normalidad de las variables .50 % .m-2. gastroplastia por laparoscopia (30·Anti-Tren) VMC: VT=13 ml (P.aumento .17 % .Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients.aumento . Acta Anaesthesiol Scand 1997. FR=12-17x’.47 % . Dumont L et al. ASA II-III.sin cambios .5) y PETCO2 (35-40 mmHg) Instauración neumoperitoneo:  (17 mmHg)  Obeso:  No-Obeso: descenso de la compliancia(SR) aumento de la Pva pico aumento de Pva plateau PET CO2 y PaCO2 PaO2 y PaO2/FiO2 .32 % .ideal).31 % .61 % .41:408-13 15 OBM > 45 kg.

distribución por masa magra .FARMACOCINÉTICA/DINAMIA Y OBESIDAD  Fármacos poco Lipofílicos:  Fármacos muy Lipofílicos: .dosificación según peso ideal .cinética bastante predecible .cinética impredecible .dosis inicial según peso total o.margen terapéutico amplio .poco riesgo acumulación .OjO: índice terapéutico estrecho .no correlación entre los > lipofílicos y su distribución masa magra/grasa .mantenimiento según clearance .ajustar más (% exceso peso) . peso ideal más (% exceso peso) .

J Clin Anesth. A. 2005 .Cálculo de la dosis inicial (carga) y la de mantenimiento en el Obeso Mórbido Casati.

Loco-Regional y/o sedación ..VIMA-Inhalatoria 3.Recomendaciones “ANESTESIA IDEAL” .rápido control de via aérea .permita recuperación rápida “TÉCNICA ANESTÉSICA IDEAL” 1.estabilidad hemodinámica .Balanceada 2...Combinada: AG+regional 5.TIVA-endovenosa 4..suave y rápida ..

Lumbar: sólo para analgesia postoperatoria?? C.Balanceada: No estudios asociación opiáceos y halogenados 2. Torácico: IDEAL..Mantenimiento: Hipnosis y analgesia 1..VIMA-Inhalatoria: Larga duración = DESFLURANO 4.TIVA: Propofol (Servin F.. Anesthesiology 1998) 3.. Anesthesiology 1991) Remifentanilo (Egan TD. pero MUY DIFÍCIL!! .Combinada: C.

15 (0.7 1.50) 2 6 104 (1.9 1.3) (2.45 0.3 1.68 (0.83) .5 1.1 51 42 45 47 27 2.3 1.6 1. 2005 SANGRE: GAS CEREBRO:SANGRE GRASA:SANGRE CAM (%) EN O2 (70%N2O) HALOTHANE ENFLURANE ISOFLURANE SEVOFLURANE DESFLURANE N2O 2.No diferencias Sevoflurano vs Desflurano en el OM Arain SR et al.8 1. J Clin Anesth.47 1.57) 1.75 (0.4 0.65 0.29) 1.3 0.

SAS.A severa .R. Anesth Analg. Pickwick y/o I. 2004) PSV – VCA + tubo en”T” VNI: Mascarilla facial completa Integral: “Helmet” OjO!! SOH. S.POSTOPERATORIO:    Incorporación: 45 -60º Oxigenoterapia: método???? Fisioterapia respiratoria precoz: Inspiraciones-VC Espirometria incentiva    CPAP – BIPAP (Squadrone V et al. JAMA. 2005) (Pelosi P et al.

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